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          뇌동맥 색전술 후 발생한 일과성 사각형 탈모 1예

          권순효,나선재,변상영,박현선,윤현선,조소연 대한피부과학회 2013 大韓皮膚科學會誌 Vol.51 No.7

          뇌혈관 중재적 시술을 위한 투시 방사선은 치료 목적의 방사선과 비교할 때 상대적으로 조사 용량은 낮으나 마찬가지로 털 기질에 작용하여 성장기 탈모를 유발할 수 있다. 하지만 1998년 피부과학 학술지에 처음 보고된 이후 현재까지 10여 예 만이 전 세계적으로 보고되어 있어 아직 질환에 대한 인식이 부족한 실정이다. 이에 원형 탈모증 등으로 오인하여 불필요한 치료를 하는 경우가 종종 관찰된다. 환자는 66세 여자로서 내원 한 달 전부터 후두부에서 시작된 탈모를 주소로 내원하였다. 탈모의 범위는 내원당시의 범위에서 한달 간 더 넓어지지 않았다. 두피의 가려움증이나 통증 등의 증상은 호소하지 않았다. 내원 6주전 MRI에서 우연히 발견된 1.3 cm 크기의 다혈관성의 목종괴에 대해 수술 전 종괴의 크기를 줄이기 위한 술전 색전술을 시행하였다. 왼오름인두동맥에서 기시하는 영양동맥을 목표로 하여 총 80분 동안 시술이 이루어졌고, 총 12시리즈의 전자 디지털 감산 혈관 조영술 이미지를 촬영하였다. 방사선은 뒤앞 방향과 좌우 방향으로 조사되었고, 총조사 방사선 양은 약 2 Gy였다. 시술 2주 후 후두부에 5×5 cm 크기의 사각형 탈모반이 관찰되었다(Fig. 1A). 탈모반 내 완전한 모발의 소실이 있었고, 두피의 염증 소견은 관찰되지 않았다. 머리당김검사(pull test)는 음성이었다. 후두동맥과 얕은 관자 동맥의 맥박은 정상적으로 촉지되었다. 더모스코피에서 위축된 모발이 관찰되었으나 감탄기호털(exclamation point hair)은 관찰되지 않았다(Fig. 1B). 임상 양상과 병력 청취를 통해 뇌혈관 색전술에 사용된 방사선에 의한 탈모로 진단하고 특별한 치료 없이 경과 관찰하였다. 3개월 후 추적관찰에서 완전한 모발의 재성장을관찰하였다(Fig. 2). 치료 목적으로 머리와 목에 방사선을 조사한 후의 탈모는 이미 잘 알려져 있으나 뇌동맥 색전술을 포함한 뇌혈관 중재적 시술을 위한 투시 방사선 조사 후에 발생한 탈모에 대해서는 아직 인식이 부족하다. 이러한 투시 방사선은 총 용량이 5 Gy 이하로 치료 방사선에 비해 매우 낮아 그 동안 모낭에 미치는 영향이 과소평가 되었다. 1998년 피부과학 학술지에 처음 보고된 이후 피부과학 영역에서 관심을 갖게 된지 15년이 채 되지 않았으며 현재까지 10여 예 만이 전 세계적으로 피부과학 학술지에 보고되어 있다. 하지만 한 영상의학과 문헌에 따르면 뇌동정맥기형으로 코일 색전술을 시행한 155명의 환자 중 1.3%에서 이러한 탈모가 발생하여, 그 발생 빈도가 기존의 인식보다 매우 높음을 알 수 있다1. 이와 같이 본 질환은 피부과에 비해 신경 영상의학과에서는 상대적으로 잘 알려져 있고 그에 따라 활발하게 연구가 이루어지고 있다. 그 결과 시술한 과에서 피부과로 의뢰되는 예가 적어 현재와 같은 인식차이가 발생한 것으로 추측한다. 뇌혈관 중재적 시술 후 발생한 탈모는 대개 시술 2∼3주 후에 발생한다. 대개 방사선 조사량이 가장 많은 후두부, 측두부 또는 두정부에 발생한다2. 탈모의 양상은 원형탈모와 같이 타원형의 반으로 관찰되는 것에서부터 머리선을 따라 미만성으로 발생하여 뱀모양탈모(ophiasis)의 형태를 보이는 것까지 다양하게 나타나며, 본 증례와 같이 직사각형으로 보고된 예도 있었다3. 이는 방사선이 조사되는 모양과 방향에 따라 차이를 보이는 것으로 생각한다. 이학적 검사상 탈모반 내 완전한 탈모가 진행되어 있고, 두피의 염증 소견은 관찰되지 않는다. 머리당김검사(pulltest)는 대개 음성이며, 뒷목과 관자 부위의 동맥 맥박은 정상으로 촉진된다. 치료는 필요하지 않고, 대개 12주에서 14주 사이 자연적으로 회복되는 것으로 알려져 있으나 매우 드물게 흉터 탈모가 보고된 바가 있다. 뇌혈관 중재적 시술 후 발생한 탈모 역시 치료 목적의 방사선 조사 후 발생한 탈모와 유사한 기전으로 이해하고 있다4. 방사선에 민감한 성장기 모낭의 털 기질이 방사선을 조사받음으로써 급성 손상이 유발되어 조기에 퇴행기로 진행한다. Mooney 등은 뇌혈관 중재적 시술 후 탈모가 발생할 위험 인자로 총 100분 이상의 조사 시간, 높은 총 조사 용량, 조사 부위, 그리고 나이, 모발 밀도, 호르몬 상태, 유전 등의 생물학적 요인을 꼽았다5. 이 중 총 조사 용량은 피부에 흡수된 방사선의 양을 기준으로 3∼5 Gy 사이에서는 가역적인 탈모를 유발하지만, 7 Gy 이상에서는 흉터탈모를 유발할 수 있음이 보고되었다. 뇌혈관 중재적 시술 후 발생한 탈모는 원형 탈모와 감별이 필요하다. 하지만 염증의 소견이 관찰되지 않고 모발의 퇴행이 관찰된다는 공통점 때문에 임상 양상만으로 둘을 감별하는 것은 쉽지 않다. 따라서 자세한 병력 청취를 통해 뇌혈관 중재적 시술을 받은 경우 방사선 조사에 의한 탈모를 의심하는 것이 중요하다. 또한 시술시의 두피가 받는 압력으로 유발된 저산소증이 원인인 압력 탈모의 경우 4시간 이상으로 시술이 길어진다면 역시 감별할 필요가 있다. 드물지만 시술 전후 사용하는 carbamazepine과 같은 항경련제에 의한 탈모의 가능성도 고려해야 한다. 보다 덜 침습적인 뇌혈관 중재적 시술은 그 빈도가 점차 늘어감에 따라 시술 후의 탈모로 피부과를 방문할 환자의 수도 증가할 것으로 예상된다. 하지만 이에 대한 보고가 미흡한 상황에서, 이러한 탈모에 대한 인식과 이를 통해 일시적이며, 특별한 치료를 필요로 하지 않는 가역적인 현상임을 환자에게 설명할 수 있는 역량이 요구된다. 나아가 시술 전 피부과적 상담을 통해 시술 후 발생할 수 있는 모발의 변화를 미리 환자에게 주지시킴으로써 갑작스러운 탈모로 발생할 수 있는 환자의 정신적인 충격을 완화할 수 있으리라 기대한다.

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          칼슘과 레티노인산이 각질형성세포의 교소체 형성에 미치는 영향

          김수찬,원진형 대한피부과학회 1994 大韓皮膚科學會誌 Vol.32 No.5

          교소체(desmosome)는 세포와 세포를 접착시켜주는 접착장치로서 상피, 심근, 뇌막등의 세포막에 존재하며 전자현미경 소견상 세포질내 판(plaque)과 세포막과 세포막 사이의 코어(core)로 구성된 특징적인 형태를 보인다. 세포질내 판은 중간경 필라멘트(intermediate filament)와 연결되어 있으며 이러한 구조는 과도한 장력을 이겨내는데, 적합한 구조로서 교소체는 피부, 자궁, 방광등 물리적 자극을 많이 받는 조직에 특히 많이 있다. SDS-PAGE를 이용하여 고소체를 생화학적으로 분석해보면 판은 4가지 단백으로, 코어는 4가지 당단백으로 구성되어 있으며 중요구성 성분을 보면 판에는 desmoplakin Ⅰ(250KD), desmoplakin Ⅱ(215KD), plakoglobin(85KD) 등이 있고 코어에는 desmoglein Ⅰ(160KD), desmocollin Ⅰ(130KD), desmocollin Ⅱ(115KD)등이 있다. 교소체는 세포와 세포사이를 접착시켜 줄 뿐 아니라 판은 중간경 필라멘트와 연결되어 있음으로써 조직의 정상구조를 유지시켜주는 역할을 하고 있다. 그러므로 교소체에 이상이 생기는 경우 세포와 세포사이의 접착이 풀어지는 현상 즉 극세포해리증(acantholysis)이 일어나게 된다. 피부과에서 극세포 해리증을 유발하는 대표적인 경우로는 두 가지가 있다. 첫째, 자가면역 수포성 질환인 천포창 환자는 혈청내에 교소체단백에 대한 자가항체를 가지고 있으며 이 자가항체가 교소체단백에 결합함으로써 극세포해리증을 유발한다고 알려져 있다. 둘째, 표피의 분화에 장애를 보이고 이각화증(dyskeratosis)를 초래하는 Darier 병이나 편평상피암의 경우에도 극세포해리증을 보인다. 교소체는 한번 생성되어 변화하지 않는 안정된 구조가 아니고 표피세포가 분화되고 이동됨에 따라 판과 코어가 조립되고 해체될 수 있는 다이나믹한 구조로 생각되고 있다. 칼슘(Ca^+^+)이 표피세포의 분화에 중요한 역할을 하는데 표피세포 배양에서 배양액의 칼슘 농도에 의해서 교소체의 생성이 조절된다는 사실이 알려졌다. Hennings와 Holbrook는 전자현미경 관찰을 통해 저농도의 칼슘이 있는 배양액에서는 교소체가 생성되지 않음을 보았다. 또한 유천포창 항원은 저칼슘농도에서 합성이 증가하는데 반해 천포창항원은 고칼슘농도에서만 합성된다고 하였다. 비타민 A와 그 유도체인 레티노이드는 생체와 배양세포 모두에서 각질형성세포의 분화에 큰 영향을 미치며 분화에 장애를 보이는 여러 피부질환에 치료효과를 가지고 있다. Thivolet등에 의하면 비타민 A가 없는 배양액에서는 각질형성세포의 분화가 증가되고 증층을 이루게 되며 천포창 항원은 감소되는데 반하여 비타민A를 배양액에 다시 첨가하면 분화가 감소되고 천포창 항원의 생성이 증가한다고 하였다. 현재까지 칼슘이나 레티노이드의 각질형성세포 분화와 케라틴 단백에 미치는 영향에 대한 연구는 많이 이루어져 왔으나 교소체 형성에 미치는 영향에 대한 연구는 미흡하며 특히 교소체를 구성하는 각 구성 성분에 대한 연구는 없는 형편이다. 본 실험에서는 대표적인 표피분화 조절물질인 칼슘과 레티노이드의 교소체에 대한 조절기능을 보다 자세히 알아보기 위하여 판에 존재하는 desmoplakin(DP)과 코어에 존재하는 desmoglein(DG)에 대한 단클론 항체를 이용하고 또한 새로운 cadherin으로 알려진 교소체의 130KD 단백에 대한 항체를 가진 심상성 천포창(pemphingus vulgaris;PV) 환자의 혈청 및 desmoglein에 대한 항체를 가진 낙엽상 천포창(pemphingus foliaceus;PF) 환자의 혈청과 최근 새롭게 정의된 질환인 암과 동반되어 피부 점막에 수포를 보이며 desmoplakin에 대한 자가 항체를 가진 부종양 천포창(paraneoplastic pemphigus;PNP) 환자의 혈청을 이용하여 형태학적 및 생화학적 연구를 하였다. Background:Desmosomes are adhesive intercellular junctions that form an important component of the junction complexes of epithelial cells. They provide intercellular links between the intermediate filament cytoskeletons of adjacent cells and are thus involved in maintaining the structural integrity of tissues. Objective:Calcium and retinoids are major regulators of epidermal differentiation regulators on desmosomal somponents, i.e., desmoplakin, desmoglein, and pemphigus antigens. Methods:We used monoclonal antibodies against desmoplakin(DP) and desmoglein(DG), and sera from patients with pemphigus vulgaris(PV), pemphigus foliaceus(PF) and paraneoplastic pemphigus(PNP) to study the effects of calcium and retinoic acids, which are major regulators of epidermal differentation, on desmosomal protein formation in human cultured keratinocytes. We performed immunofluorescence, immunoblotting and immunoprecipitation study using human keratinocytes cultured in high calcium media with or without retinoic acid and in low calcium media with or without retinoic acid. Results: 1. In low calcium(0.15mM) media, PV antigen and DG were produced in a small amount and it appeared that these desmosomal proteins was increased and they were assembled at the desmosomal structures located in cell-cell centact margins. 2. PF antigen, which was identical to the DG, were not produced or expressed in cultured keratinocytes even when cultured in high calcium media. 3. PNP antigen and DP were produced in cultured keratinocytes grown in both high and low calcium media but their production was increased in high calcium media and only in high calcium media they were assembled at the desmosomal structures. 4. Retinoic acids induced loosening of cell-cell contacts of cultured keratinocytes and decreased the production of desmosomal proteins. Conclusion:Our results suggests calcium is a major regulator of the production and assembly of desmosomal proteins including pemphigus antigens, but PF sera and monoclonal antibodies against DG show different antigen binding characteristics. It appears that retinoic acids inhibit production of desmosomal proteins. (Kor J Dermatol 1994;32(5):820~831)

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          “Pigmented Dermatofibrosarcoma Protuberans Presenting as a Faint Blue Macule in a Middle-aged Korean Woman”에 대한 의견

          윤태영 대한피부과학회 2018 大韓皮膚科學會誌 Vol.56 No.6

          편집자에게 Moon 등1이 보고한 ‘Pigmented Dermatofibrosarcoma Protuberans Presenting as a Faint Blue Macule in a Middle-aged Korean Woman'의 논문을 흥미롭게 읽었습니다. Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)는 젊은 성인의 몸통과 팔다리에 주로 발생하며, 단단하게 만져지는 판위에 결절이 발생하는 질환입니다. 선천성으로 발생한 증례도 보고되어있고 흥미롭게도 결절이 아닌 위축성 반으로 나타난 증례도 보고되어 있습니다. Moon 등1이 보고한 증례 역시 융기된 결절이 아닌 반의 형태로서 임상적으로는 DFSP가 아닌 다른 질환으로 오인되기 쉬운 증례로 교육적 가치가 있다고 생각합니다. 그런데 Moon 등1은 본문에서 ‘This report is the first to discuss a case of adult-onset pigmented DFSP in Korea'라고 기술하였습니다. 필자가 대한피부과학회지(대피지)를 검색해본 결과 성인에서 발생한 Pigmented DFSP는 이미 4예가 보고되어 있습니다(Table 1). 이 4예 중에서 김 등2이 2015년 대피지에 보고한 ‘청색모반과 유사한 임상소견을 보인 Bednar 종양'의 증례와 Moon 등1이 보고한 증례는 임상소견이 매우 비슷하다고 할 수 있겠습니다. 그 외에도 이 등3이 1998년 대피지에 보고한 ‘위축성 병변을 보인 Pigmented Dermatofibrosarcoma Protuberans (Bednar Tumor) 1예'의 증례 역시 16세 경에 발병하여 22세에 내원한 증례로서 발병연령이 청소년이라는 것 외에는 Moon 등1이 보고한 증례와 차이가 없고 임상소견이 매우 비슷합니다. 대피지를 읽다 보면 Moon 등1의 경우처럼 최초 보고가 아님에도 불구하고 최초 보고로 기술하는 경우가 종종 발견되곤 합니다. Key Words를 국문 또는 영문(동의어 포함) 한가지로만 검색함으로써 생기는 오류를 Moon 등1의 경우처럼 잘못 보고하는 일이 있어서는 안되겠습니다.

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          유전자 돌연변이 분석으로 확진한 Muir-Torre 증후군 1예

          유현주,배정민,김시용,김경문 대한피부과학회 2015 大韓皮膚科學會誌 Vol.53 No.1

          Muir-Torre 증후군(Muir-Torre syndrome, MTS)은 피지샘종, 피지샘암, 피지샘 분화를 보이는 각질세포종 등 피지샘 종양 중 하나 이상과 내부 장기암이 동반되어 발생하는 상염색체 우성 유전 질환이다1. 동반되는 내부 장기암은 대장암, 비뇨생식기계 암, 유방암, 혈액암 등이 있다2. MTS는 hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)의 변형으로 이해되며 DNA mismatch repair (MMR) 유전자의 이상이 원인으로 알려지고, 선별 검사로 MMR 단백질에 대한 면역조직화학 염색을 시행하고 유전자 돌연변이 분석을 통해 확진 할 수 있다1.46세 여자 환자가 내원 1년 전부터 두피에 발생한 결절을 주소로 내원하였다. 병변은 무증상의 8 mm 크기의 붉은색에서 황색을 띠는 단발성 결절이었다(Fig. 1). 과거력에서 4년 전 자궁내막암으로 수술 받은 기왕력 있었고, 가족력은 특이사항 없었다. 조직검사결과, 진피 내 다양한 크기와 모양의 피지소엽들로 이루어진 종양이 관찰되고, 이를 구성하는 세포는 성숙된 지방세포와 크고 작은 불규칙한 공포를 가진 미성숙 피지세포, 미분화된 기저양 세포로, 핵의 비정형성과 비정상적인 유사분열은 관찰되지 않았다. 면역조직화학 염색에서 MLH1에 대해 양성, MSH2와 MSH6에 대해 종양을 구성하는 세포는 음성으로 MSH2와 MSH6단백질 발현 소실이 관찰되었다. 유전자 분석결과, MSH2유전자에서 돌연변이가 관찰되었다(Fig. 2). 이상 소견을 바탕으로 피지샘종 및 MTS로 진단하였고, 두피 병변은 절제술 시행하였고 대장암에 대한 평가 위해 내과와 부인과암의 재발 여부 확인 위해 산부인과에서 추적 관찰 중이다. MTS는 DNA MMR 유전자의 이상으로 발생한 microsate llite instability가 종양 형성 과정에 기여하는 것으로 보고 되었는데, 연관된 MMR 유전자는 MLH1, MSH2, MSH6 등이 있다1. 국내 피부과 문헌상 보고된 MTS는 5예3,4가 있으나, 유전자 검사를 통해 MMR 유전자의 돌연변이를 확인한 MTS에 대한 보고는 없었다. 이에 유전자 검사로 확진한 MSH2 유전자 돌연변이를 동반한 MTS 1예를 경험하고, 면역조직화학 검사 및 유전자 검사가 MTS 의심 환자에게서 내부 장기암 발생에 대한 예후를 예측하는데 도움이 될것으로 생각되어 보고한다.

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