일개 의과대학생의 말기 환자 치료 결정에 대한 태도

오승민,조완제,김종구,이혜리,이덕철,심재용,Oh, Seung-Min,Cho, Wan-Je,Kim, Jong-Koo,Lee, Hye-Ree,Lee, Duk-Chul,Shim, Jae-Yong 한국호스피스완화의료학회 2008 한국호스피스.완화의료학회지 Vol.11 No.3

목적: 말기 암 환자의 증가, 노년인구의 증가, 연명치료기술의 발달 등으로 완치될 수 없는 질환을 가진 말기 환자에 대한 치료 결정(End of life decision making)은 늘어나고 있다. 하지만 이에 대한 의료진의 태도나 환자 및 보호자의 인식은 낮은 상태에 있고 이로 인해서 말기 환자에게 말기진정과 같은 결정이 필요한 경우에 있어서도 그 시행에 많은 제약이 있으며 때로는 잘못된 시행으로 윤리적으로 어긋나는 경우가 발생되고 있다. 이에 의과대학 교육과정을 통하여 말기 환자 치료 결정에 대한 올바른 태도 변화를 가져올 수 있으며, 미래 의료계의 주역이 될 의과대학생들이 말기진정을 포함하여 능동적 안락사, 의사조력자살, 연명치료 유보 및 중단 등 말기 환자 치료결정에 대해 어떠한 태도를 가지고 있는가를 알아보기 위하여 본 연구를 시행하였다. 방법: 2007년 6월 25일부터 6월 29일 사이에 1개 의과대학 본과 1, 2학년 학생과 임상 실습중인 3학년 학생 총 388명을 대상으로 능동적 안락사, 의사조력자살, 연명치료 유보 및 중단, 말기 진정 등 말기 환자 치료결정에 대한 태도와 인구사회학적 자료를 설문 조사하였다. 응답이 완료된 267명을 대상으로 말기 환자 치료결정에 대한 태도와 각 인자들 간의 관련성을 분석하였다. 결과: 일개 의과대학생 267명을 대상으로 시행한 설문 조사에서 능동적 안락사, 의사조력자살, 연명치료의 유보 및 중단, 말기 진정의 시행에 찬성하는 비율은 각각 37.1%, 21.7%, 58.4%, 60.3%, 41.6%였다. 이 비율은 각 항목의 윤리적 타당성에 대한 설문 결과와 유사하였다. 1학년보다는 3학년에서 능동적 안락사와 의사조력자살은 더 반대하였고, 연명치료 유보 및 중단, 말기 진정에 대해서는 더 찬성하였다. 종교 활동 시간이 많을수록 각 항목에 대한 찬성이 적었으며 교육 경험 유무, 특히 임상실습경험이 있는 3학년 학생에서 말기 진정에 더 많이 찬성하였다. 연령, 임종 환자 경험 유무가 태도에 미치는 영향은 없었다. 결론: 말기 환자 치료 결정의 구체적 임상 행위에 대한 의과대학생의 태도에 이전 연구에서처럼 종교 또는 교육이 말기 환자 치료 결정에 영향을 미치는 것으로 나타났으며 특히, 임상실습을 통한 교육경험이 태도 변화에 중요하였다. Purpose: Sooner of later, end-of-life care decision-making will unfold and be settled during the professional lives of medical students. However, there is prevalent ambiguity and uncertainty between the palliative treatment and euthanasia. We conducted this survey to investigate attitudes of medical students towards end-of-life making decisions, and to find out which factors primarily influenced the attitudes. Methods: A study was conducted among medical students at one university, the Republic of Korea. A written questionnaire was sent to all the 1st, 2nd, and 3rd-year medical students. It presented 5 statements on end-of-life decision-making. Students were asked whether they agreed or disagreed with each statement. Results: The response rate was 74.4%, and 267 questionnaires were analyzed. Percentages of agreement with each statements on Voluntary active euthanasia (VAE), Physician assisted suicide (PAS), Withholding life-sustaining management, Withdrawing life-sustaining management, and Terminal sedation (TS) was 37.1%, 21.7%, 58.4%, 60.3%, and 41.6%, respectively. The grade of students, religious activity, and educational experience were determinant factors. Agreement on each statements was higher in the low religious activity group than in the high religious activity group. Agreement on TS was higher among 3rd year students during their clerkship than among 1st and 2nd year students. Age of students and the experience of dying-people care had no significant influence. Conclusion: In end-of-life decision-making, religious and educational factors influenced medical students' attitudes. Especially, the experience of education during clerkship had significant influence on the attitude. Proper teaching on end-of-life decisions should further be considered during medical students' clerkship.

활성화되는 시간 ‘말기’와 말기돌봄의 시간성: 서울 한 상급종합병동 말기암 병동의 사례를 중심으로

강지연 ( Kang Jiyeon ) 한국문화인류학회 2021 韓國文化人類學 Vol.54 No.2

서울의 한 상급종합병원의 말기암 병동에서 수행된 민족지적 연구를 바탕으로, 이 글은 말기라는 시간이 어떻게 실현되고 그 시간에 전제되는 도덕적 가치가 병원의 말기돌봄을 어떻게 구성하는지 살펴본다. 2016년에 제정된 연명의료결정법이나 환자자기결정권 확보를 위한 기존의 사회적 논의들에서는 말기가 선험적인 것으로 전제되는 경향이 있다. 그러나 시간은 행위자와 공간과 분리되어 이해될 수 없으므로 말기가 어디에서 누구에 의해 어떤 방식으로 정의되는지 물어야 한다. 이 글에서 나는 상급종합병원의 말기암 병동에서는 말기가 활성화되는 시간적 개념이라고 주장한다. 암 진단을 받은 순간부터 죽음(mortality)에 대해 첨예하게 인식하는 환자와 가족은 물론이고 의료진 역시 질병궤도에 의거하여 암이 결국에는 악화될 것이라 생각하면서도, 그에 대해 누구도 적극적으로 이야기하지 않는다. 현현하기로 정해진, 그러나 아직은 드러나지 않은 힘의 의미로써 말기는 어느 특정한 시점까지 잠재적으로 존재한다. 의사가 종양 치료를 위해 환자에게 제시할 수 있는 치료 옵션이 모두 소진되고 더 이상 케어플랜을 세울 수 없게 되면 의료진 내부에서 우선 환자에 대한 말기가 합의된다. 호스피스 상담이라는 언어 실천을 통해 의료진은 환자의 가족들에게 치료불가능성을 이해시키고, 환자의 가족들이 이를 수용하고 나면 환자 리스트에서 환자는 “항암”에서 “완화”로 재분류된다. 비로소 말기가 활성화된 것이다. 말기가 활성화되고 나면 환자, 가족 의료진이 각자 품고 있는 말기의 시공간에 대한 바람을 수면 위로 끌어올려 이야기를 시작할 수 있다. 호스피스·완화의료팀은 좋은 죽음을 준비하는 시간으로써 말기를 이해하는데, 이 시간은 일부러 단축시키거나 늘리는 것보다는 시간의 질을 높이는 것이 중요하다고 본다. 이를 위해 임종에 편안한 공간을 확보하고, 의미있는 사회적 관계로부터 지지를 받아야 하며, 공격적이고 침습적인 연명의료를 받지 않아야 한다. 이들의 말기돌봄은 이러한 도덕적 시간성을 실현할 수 있도록 말기돌봄 서류를 작성하고 의료기술을 유연하게 사용하는 것까지 포괄하였다. This article explores how a terminal phase is activated in a terminal cancer ward in a tertiary hospital in Seoul, South Korea. Compared to hospices accommodating people who have accepted the terminality of their lives, acute care hospitals, where patients struggle against life-threatening diseases, are places in which terminality is declared, denied, and accepted. In these liminal and transformative places, patients become terminal-stage patients. Drawing upon ethnographic research conducted between 2016 and 2018, I argue that the terminal phase is a temporal notion activated by an assemblage of medical knowledge, medical technologies, speech practices, and documents. In this terminal cancer ward, not only the patients and their families, who are acutely aware of death from the moment of diagnosis, but also the medical staff think that cancer will eventually worsen according to the disease trajectory. However, no one talks about the anticipated prognosis; rather, the terminal phase exists as a potential. When the available treatment options are exhausted and doctors have no care plan for the patient, the medical staff members in the ward agree that the patient is entering the terminal phase. The medical staff explains the incurability to the patient’s family members through a language practice called “hospice consultation,” and the family members understand that there is no treatment option. The patient is then reclassified from “anti-cancer” to “palliative care” on the patient list. The patient’s terminal phase is now activated, and the patient, family members, and medical staff start discussing an end-of-life care plan. The palliative care team members view the terminal phase as a time to prepare for a good death, which entails some ought-to-dos and ought-not-to-dos. The terminal phase should not be shortened or prolonged, and the quality of the end of life matters. The end-of-life care that the palliative care team provides encompasses writing the Physician Orders for Life-Sustaining Treatment or Advanced Directives and using life-sustaining treatment technologies in negotiable and flexible ways so that the moral temporality of the terminal phase can be realized.

초고령사회 고령후기 노인을 위한 생애말기 정책 지원방안 연구

김경래,황남희,정진욱,송기민,양찬미,이수현 한국보건사회연구원 2016 한국보건사회연구원 연구보고서 Vol.2016 No.-

1. 연구의 배경 및 목적 사회환경 변화에 따라 노인 1인·부부가구의 증가 추세가 지속되는 가운데, 점차 80세 이상 노인가구에 대한 사회적 관심도 고조될 것으로 추정된다. 노화가 급속히 진행된 고령후기 노인은 일상생활 동작 수행 곤란과 함께 인지기능 저하에 시달릴 가능성이 높아 각별한 사회적 관심이 필요한 연령층이다. 그러나 현행 노인복지정책은 고령전기·중기 노인을 중심으로 전개되는 양상이며, 고령후기 노인은 정책적 관심에서 소외된 경향이 있다. 초고령사회의 노인복지정책은 전체 노인에 대한 정책 재설계뿐만 아니라, 고령후기 노인을 대상으로 하는 특화된 생애말기 지원정책에 대한 고민도 함께 할 필요가 있다. 이를 통해 고령후기 노인에 대해 `편안한 인생 마무리` 관점에서 스스로 준비하고 마무리할 수 있도록 지원하고 국가·사회·가족의 부담을 완화할 수 있는 방안을 고민해야 한다. 2. 주요 연구 결과 통상적으로 79세~82.4세 연령대는 4대 노인문제에 전부 노출되는 시기로서 이전 연령대와 차별화되며, 4대 노인문제는 독립적으로 작용하기 보다는 교호작용을 일으킨다. 또한, 생애말기(生涯末期)는 `죽음에 임박한 특정 시점`의 분절적 개념이라기보다 임종기(臨終期)를 향해 가는 시간적 과정의 연속적 개념으로 보는 것이 합리적이므로 생애말기 생활기반 안정(Well-Being) 정책과 임종기 생애마무리 지원(Well-Dying)정책이 동시에 지원되어야 한다. 생애말기 정책 수급분석 결과, 고령후기 노인인구 비율이 급증하고, 1 인가구 비율은 60.2%(124만 9천 가구)까지 증가하며, 1인가구 순증분 (연평균 4만 2천 가구)은 사별에 의한 것일 가능성이 높아 관련 정책 수요가 확대될 것으로 보았다. 고령후기 노인인구밀도가 높은 시·군·구는 대폭 확대될 예정으로 정책 결정 시 이를 감안할 필요가 있었다. 고령후기 노인 장기요양 판정자와 관련 예산이 급증하고 고령후기 노인 사망자 수와 비율도 크게 증가하는 것은 물론, 사망 원인별 총재원 일수, 완화의료 수요도 큰 폭으로 증가하는 것으로 ?償ㅅ퓸駭? 공급 기반 측면에서 봤을 때, 공공 의료기관, 지역 의료기관 등은 비교적 고른 지역적 분포를 보이고 있었으나, 공공 요양병원은 내륙ㆍ산간지방에 거주하는 고령후기 노인들에게는 접근성이 상당히 취약한 것으로 나타났다. 도시락 배달은 인구 밀집 지역이 아닌 도서, 산간 지역에 서비스하기에 많은 어려움이 따를 것으로 보았고, 호스피스 병원은 경북이나 강원 내륙지방으로는 전혀 설치되어 있지 않는 등 지역적 편중이 심하게 나타나고 있으며, 화장시설은 향후 화장 수요에 적절히 대처할 수 있을지 의문이 드는 상황이다. 국내 생애말기 지원정책 분석 결과, 80세 이상 고령후기 노인에게 적용하는 부양의무자 기준은 가족 해체의 원인이 되거나 상속보다는 증여를 선택하는 부작용이 발생할 우려와 함께, 고령자용 주택에 관한 구체적 제도가 미비하여 낙상이나 사회적 고립을 가중시킬 우려, 저작·연하 기능 저하에 따른 영양불량, 면역기능 감소, 합병증 발생, 사망률 증가로 연결될 우려, 재택의료 서비스 미진으로 자택에 머물면서 치료하기 어려운 실정 등이 있는 것으로 파악되었다. 또한 말기암 환자와 달리 다른 질환의 호스피스 이용자들에 대한 비용 지원에 관한 구체적 규정은 없고, 존엄사 후속 조치를 마련 중이긴 하지만 고려해야 할 요소가 많으며, 사회적 고립 해소나 사별 가족에 대한 지원 체계도 미흡한 것으로 나타났다. 그리고 죽음 교육·문화 부재로 죽음 준비에 소홀하고, 고독사가 사회문제가 되고 있음에도 불구하고 관련 제도나 통계조차 존재하지 않는 것으로 파악되었다. 해외 생애말기 지원정책 분석 결과, 일본, 영국, 스웨덴 등 해외 주요 국가들의 고령후기 노인들은 지역사회의 보호를 받으며 주로 자신의 집에서 생애마지막을 보내는 것이 공통적인 특징이었다. 일본은 주택정책과 복지정책을 연계하고 있고, 영국은 노인보호주택과 주택수리 지원을 통해, 스웨덴은 보조금 지원을 통해 지역 생활의 계속성을 확보하고 있다. 그리고 저영양 상태 고령자를 위한 영양대책으로 개호식품 개발·보급(일본), 배식 서비스(영국), 반조리식품 배달 서비스(스웨덴) 등이 활성화되어 있고, 통합적 생활지원 서비스로 생활지원사업(일본), 홈케어 서비스(영국), 자립생활지원 서비스(스웨덴) 등이 실시되고 있다. 나아가 일본은 재택의료 서비스로서 개호, 의료, 주거, 생활지원, 예방이 일체적으로 제공되는 지역포괄케어시스템 구축을 위한 정책적 노력을 기울이고 있다. 완화의료 ·호스피스와 관련하여, 일본의 임종기 의료의 결정 프로세스는 몇 가지 기본원칙 하에 진행되고 있으며, 영국은 국민의료보험(NHS: National Health Service)의 돌봄시스템을 통해 존엄과 가치를 유지하면서 삶을 마무리할 수 있도록 정책적 지원을 아끼지 않고 있다. 사회적 고립으로 인한 고독사 방지를 위해 일본은 범정부 차원에서 다각적으로 정책을 추진하고 있으며, 영국은 노노사회 에이전트를 활성화하고 있다. 죽음 준비와 관련하여 미국, 독일은 초·중·고 교과목으로 다양한 죽음 교육을 실시하고 있는 상황이며, `존엄한 죽음을 위한 선언서` 또는 `엔딩노트`는 실생활에서 참고할 만하다. 국민인식조사 결과, 생애말기 정책별로 정책 필요도(최저 87.4%, 최대 97.4%)와 정책 이용 및 추천 의사가 매우 높은 것으로 나타나, 이에 대한 정책적 관심도 제고가 필요한 것으로 파악되었다. 3. 결론 및 시사점 현행 노인복지정책에 대한 근본적 변화 모색이 필요하다. 전체 노인인구수 및 고령후기 노인의 급증에 따른 국가 노인복지 재정 부담을 감안하여 일반 노인을 대상으로 하는 보편주의에서 고령후기 노인에 중점을 두는 중점주의로 노인복지정책의 방향을 전환하는 것을 적극 검토해야 한다. 아울러, 장기요양 등급판정자 추이를 감안할 때, 시설보호가 아닌 재가보호 중심의 노인 장기요양서비스 정책 전환도 모색할 필요가 있으며, 본인이 거주하던 지역사회에 계속 머무를 수 있도록 지원할 필요가 있다. 더불어 고령후기 노인인구밀도를 감안한 지역 간 정책 차별화가 요구된다. 고령후기 노인인구가 2만 5천 명 이상인 시·군·구가 2015년 6개, 2026년 22개, 2037년 75개 등으로 확대되는 상황을 감안하여 시·군·구단위 노인복지정책 관련 민간 이양 사업 및 자체 개발 사업에 대해 고령 후기 노인 중심으로 선택과 집중을 꾀할 필요가 있다. 그리고 급증하는 화장 수요에 대응하여 화장 시설 설치가 시급한데, 님비현상 극복을 위한 중앙 및 지방정부의 고심이 필요한 부분이다. 그 외, 생애말기 생활기반 안정(Well-Being) 정책 및 임종기 생애마무리 지원(Well-Dying) 정책과 관련하여 국내외 정책 분석 결과를 토대로 각각의 정책 방안을 제언하였으며, 개괄적인 분석에 그친 한계점과 개별정책에 대한 심층적인 후속 연구가 필요함을 언급하였다. This study is aimed at looking into ways of improving policy support for those aged 80-plus in the final part of their lives. One`s end-of-life stage should be understood not as some segmented point in time that closely precedes one`s death, but as part of the continuum of one`s life that runs its course toward death. For that reason, policy support for oldest-older persons needs to be designed to help them not only to live well, but also to die well. Unlike oldest-older persons in some countries in the richer part of the world, where they are supported to spend the last days of their lives in the comfort of their own home, oldest-older Koreans, lacking policy support, mostly end up ending their lives in hospitals or long-term care establishments. Welfare policy on the elderly needs reshaping so that it can cover the elderly population in general and at the same time put in place support specific for oldest-older persons in their last phase of life.

신장 ; 당뇨병성 말기 신부전 환자에서 시행한 신장이식의 단일센터 임상성적

손영기 ( Young Ki Son ),오준석 ( Joon Seok Oh ),오혜주 ( Hyae Ju Oh ),신용훈 ( Yong Hun Shin ),김중경 ( Joong Kyung Kim ) 대한내과학회 2009 대한내과학회지 Vol.77 No.3

목적: 당뇨병성 말기 신부전으로 신대체요법을 시행하여야 하는 환자군이 점차 늘어나고 있는 추세이다. 당뇨병성말기 신부전 환자에서 신장이식이 중요한 치료법으로 자리잡고 있지만 여전히 당뇨 합병증에 따른 여러 가지 문제점으로 인해 여전히 기피되고 있다. 본 연구에서는 단일기관에서 당뇨병성 말기 신부전으로 신장이식을 시행한 환자들의 임상양상과 생존율을 조사하였고, 비당뇨군과 비교하였다. 방법: 1998년 3월부터 2008년 8월까지 본원에서 신장이식을 시행한 425명의 환자 중 당뇨병성 말기 신부전을 이식을 시행한 70명의 환자를 대상으로 임상양상과 이식신 및 환자 생존율을 조사하였고, 이를 비당뇨병성 말기 신부전으로 신장이식을 시행한 355명과 비교하였다. 결과: 수혜자의 평균 연령은 당뇨군에서 50.6±10.5세로 비당뇨군의 39.8±10.8세보다 높았고, 공여자의 연령은 당뇨군에서 33.2±9.0세로 비당뇨군의 37.5±1.3세보다 낮았다. 이식 후 1년 이내의 급성거부반응은 양 군 간에 유의한 차이가 없었다. 이식 후 발생한 심혈관계 질환의 빈도가 당뇨군에서 유의하게 많은 것으로 조사되었다(p=0.00). 당뇨군과 비당뇨군에 있어서 이식신의 평균 생존기간은 각각 124, 120개월로 양 군 간에 유의한 차이가 없었다. Kaplan-Meier 누적 이식신 생존곡선과 환자 생존곡선을 비교해 볼 때 당뇨군과 비당뇨군 사이에서는 유의한 차이가 없었다. 결론: 본 연구에서 당뇨병성 말기 신부전 환자군에서 신장이식 후 이식신 생존율과 환자생존율이 비당뇨병성 말기신부전 환자군과 비교해 볼 때 큰 차이를 보이지 않음을 보여주고 있다. 따라서 당뇨병성 말기 신부전 환자에서 심혈관계 질환 등 합병증에 대한 적극적인 관리가 동반될 때 신장이식이 당뇨병성 말기 신부전 환자에서의 신대체요법의 일환이 될 수 있을 것으로 생각된다. Background/Aims: Diabetic nephropathy is a growing cause of end-stage renal failure, and renal transplantation is considered the best option for survival in patients who experience such renal failure. Patients with diabetes are older and frequently have comorbidity, and only a minority of these patients is considered for renal transplantation. The survival rate of patients having diabetes treated with transplantation has improved, although the long-term prognosis has not been determined. This study examined the clinical outcome of renal transplantation in patients having diabetes compared to that in nondiabetic patients. Methods: We compared diabetic (n=70) and nondiabetic (n=355) groups of patients for whom medical records were available for more than 3 months at our hospital from March 1998 to August 2008. Results: The recipients were significantly older in the diabetic group (50.6±10.5 vs. 39.8±10.8 years), while donor age was significantly younger in that group (33.2±9.0 vs. 37.5±1.3 years). Cardiovascular events occurring after transplantation were more frequent in the diabetic group (11/70 vs. 10/355). Kaplan-Meier curves for cumulative survival of the renal allograft and patient survival revealed no difference between the two groups. The allograft survival rate in the diabetic group was 100% at 5 years and 79% at 10 years posttransplantation. In the nondiabetic group, the renal allograft survival rate was 98% at 5 years and 75% at 10 years. The patient survival rates did not differ significantly: 100% vs. 99% at 5 years and 91% vs. 91% at 10 years for the diabetic and nondiabetic groups, respectively. Conclusions: In our study, the long-term survival of renal transplantation in patients with diabetes equaled that of nondiabetic patients. Graft survival was also comparable between the two groups. Therefore, kidney transplantation may be another therapeutic option for end-stage diabetic nephropathy. (Korean J Med 77:321-327, 2009)

Health Economic Approach to End-of-Life Care in the US : Based on Medicare

Ryan Suk 대한의료법학회 2014 의료법학 Vol.15 No.1

한 자료에 의하면 2011년 미국의 의료비 지출 총액은 국내총생산의 약 18 퍼센트에 달하였으며, 그 비율은 다른 대다수 선진국의 두 배에 해당하는 것이었다. 그중 메디케어 비용은 전체 의료비의 21 퍼센트인 5540억 달러 였는 데, 환자의 최후 6 개월에 들어간 의료비는 그 5540억 달러의 28 퍼센트 (전체 의료비의 5.9 퍼센트)인 1700억 달 러에 달하였다. 이러한 말기의료의 고비용성은 어떤 사유에 기인하며, 그 해소 방안은 무엇인가. 지난 수십 년 간의 의료경제학적 연구는 말기의료가 일반적으로 공급민감성을 지니며 비용대비 효율성이 매우 낮다는 결론에 도달하였다. 의료서 비스 공급의 양은 질병의 정도나 환자의 선호도와는 무관하고, 그보다는 의료서비스 공급자원에 민감하게 반응한 다는 것이다. 이는 말기의료에서는 의료자원이 과용된다는 것을 의미한다. 한편 더 많은 의료처치에 더 나은 효용이라는 일반적인 추론과는 반대로, 많은 의료처치의 결과는 오히려 매우 부정적인 것이었다. 실제 환자들의 선호와 관심사는 격렬한 말기의료가 기도하는 것과는 아주 달랐던 것이다. 이 논문은 먼저 말기의료에서의 공급민감성의 원인을 분석한다. 그 원인으로는 격렬한 치료와 그 효용성에 대한 일반적인 오해, 의사들의 환자에 대한 직업적인 사명의식, 환자 자신의 말기의료 의향결정의 부재, 의사들의 법적 책임에 대한 우려, 의료기관의 경영차원에서의 관리전략 등을 들 수 있다. 다음으로, 논문에서는 말기의료의 공급민감성에서 연유하는 과잉진료에 대한 현실적 해결책을 제시한다. 그 해결 책은 두 가지 측면으로 나누어서 들 수 있는데, 하나는 사전의료의향서 제도의 활성화 방안이고, 다른 하나는 의 료기관 경영관리전략적 관점에서의 방안이다. 우선 사전의료의향서의 활용도를 제고하기 위해서 다음과 같은 구체적 노력이 필요하다. 즉 의사들의 말기의료에 대한 태도를 바꾸도록 하는 새로운 의료윤리 교육 실시, 의사와 환자 간 말기의료에 대한 소통 기회의 강화, 환자 와 말기의료에 대한 대화를 적극적으로 실천하는 의사에 대한 보상제도 도입, 일반 공공에 대한 관련 교육 확대, 온라인 등록시스템과 같은 용이하고도 공식적인 사전의료의향서 등록체제의 구축 확대 등이 필요하다. 경영관리적 측면에서는 대체 전략이 필요하다. 예컨대 불필요한 비용을 절감하고 의료공급자로서의 가치를 재정 립하는 등의 새로운 재무전략과 경영교육계획 등이 고려되어야 할 것이다. 효과적으로 말기의료의 경제적 문제점을 해소하고 환자에게 더 나은 의료경험을 제공하기 위해서는 의료·환자·국 가 등 모든 부문에서 관행과 오해에서 비롯된 신조가 시급히 수정되어야 하고, 그 기초 위에서 제도와 문화가 개 선되어야 하는 것이다. According to one Medicare report, in the US, total federal spending on health care expends almost 18 percent of the nation's GDP, about double what most industrialized nations spend on health care. And in 2011, Medicare spending reached close to $554 billion, which amounted to 21 percent of the total spent on U.S. health care in that year. Of that $554 billion, Medicare spent 28 percent, or about $170 billion, on patients' last six months of life. So what are the reasons of this high cost in EOL care and its possible solutions?Much spendings of Medicare on End-of-Life care for the terminally ill/chronically ill in the US has led health economics experts to assess the characteristics of the care. Decades of study shows that EOL care is usually supply-sensitive and poor in cost-effectiveness. The volume of care is sensitively depending on the supply of resources, rather than the severity of illness or preferences of patients. This means at the End-of-Life care, the medical resources are being overused. On the other hand, opposed to the common assumption, The more care the better utility, the study shows that the outcome is very poor. Actually the patient preference and concerns are quite the opposite from what intense EOL care would bring about. This study analyzes the reasons for the supply-sensitiveness of EOL care. It can be resulted from the common misconception about the intense care and the outcome, physicians' mission for patients, lack of End-of-Life Care Decision which helps the patients choose their own preferred treatment intensity. It also could be resulted from physicians' fear of legal liabilities, and the management strategy since the hospitals are also seeking for financial benefits. This study suggests the possible solutions for over-treatment at the End-of-Life resulting from supply-sensitiveness. Solutions can be sought in two aspects, legal implementation and management strategy. In order to implement advance directive properly, active ethics education for physicians to change their attitude toward EOL care and more conversations about end-of-life care between physicians and patients is crucial, and incentive system for the physicians who actively have the conversations with patients will also help. Also, the general education towards the public is also important in the long run, and easy and official advance directive registry system - such as online registry - has to be built and utilized more widely. Alternative strategies in management are also needed. For example, the new strategic cost management and management education, such as cutting unnecessary costs and resetting values as medical providers have to be considered. In order to effectively resolve the problem in EOL care for the terminally ill/chronically ill and provide better experience to the patients, first of all, the misconception and the wrong conventional wisdom among doctors, patients, and the government have to be overcome. And then there should be improvements in systems and cultures of the EOL care.

일본의 말기의료와 경제적 비용에 관한 연구

오은환 대한의료법학회 2009 의료법학 Vol.10 No.1

일본에서는 임종은 자택에서 맞기를 희망하는 사람이 전체의 80%를 넘고 있지만, 실제로는 10% 정도밖에 실현되지 못하고 있다. 한편, 세계에서 가장 높은 평균수명에도 불구하고 차라리 죽는 것이 낫다고 생각하는 사람의 비율이 재택개호를 받는 65세 이상의 노인 중 30% 정도나 차지하고 있다. 이러한 상황에서 말기의료의 문제가 사회적으로 관심을 받고 있는데, 말기의료는 본인의 자유의사 및 존엄사 등과 같은 윤리적인 문제와 더불어, 의료비 문제에까지 걸친 경제적인 문제의 측면까지 고려하지 않을 수 없게 되었기 때문이다. 본 연구는 말기의료와 관련된 문제의 배경 및 선행연구를 고찰하는 동시에 일본에서의 현황을 알아보도록 한다. 특히, 말기의료에 의한 의료비를 추계하고 총의료비가 절감될 수 있도록 하는 방안을 모색해 보았다. 또한 말기의료의 문제를 의료윤리의 바탕 위에서 환자 본인의 의사 및 경제적 지불능력 및 지원을 통해 해결할 수 있도록 하는 방안을 제시한다. More than 80% of Japanese still want to face death at home, but only 10% of them can have his/her last moments of life at home. On the other hand, the end-of-life care has been a big issue in both ethical and economic aspect because of euthanasia and healthcare costs. It is generally known that the end-of-life care spends much more than the care for nonterminal years. This study approaches the key for the end-of-life care and suggests a desirable solution.

말기환자 돌봄 교육 후 의과대학생의 인식과 태도 변화

김현경,남은미,이경은,이순남,Kim, Hyun-Kyung,Nam, Eun-Mi,Lee, Kyoung-Eun,Lee, Soon-Nam 한국호스피스완화의료학회 2012 한국호스피스.완화의료학회지 Vol.15 No.1

목적: 우리나라에서는 의과대학에서 말기환자 돌봄에 대한 교육이 충분치 못하다. 이 연구는 의과대학생에서 말기환자 돌봄 교육이 학생들의 말기환자의 돌봄에 관한 인식과 태도에 미치는 영향을 평가하고 교육에 대한 요구도를 파악하고자 하였다. 방법: 이화여자대학교 의학전문대학원 의학과 4학년 학생 166명을 대상으로 말기환자의 호스피스 완화의료에 관한 설문조사를 교육 전과 후에 조사하여 분석하였다. 결과: 사전의료의향서 작성시기에 관한 질문에 교육 전에는 '임종이 가까운 말기'가 33.6%로 가장 빈도가 높았으나 교육 후에는 '건강할 때'가 58.7%로 가장 많았다. 무의미한 연명치료의 유보나 중지에 관하여는 수업 전과 후에 심폐소생술은 48.1% 대 92.5%, 기관삽관이나 인공호흡기 38.3% 대 92.5%, 혈압상승제 39.1% 대 85.8%, 혈액투석 60.9% 대 94.8%, 총정맥영양공급 27.8% 대 56.0%로 유의한 변화를 보였다. 안락사에 대한 반대 의사는 46.6%에서 82.1%로 현저히 증가하였다. 모든 학생이 말기환자 돌봄 교육이 필요하다고 동의하였다. 결론: 대부분의 의과대학생은 임종환자관리 교육과정을 통해 죽음의 의미에 대해 성찰하는 시간을 갖고 말기환자의 호스피스 완화의료 교육의 필요성을 인식하였다. 또한 말기환자의 돌봄에 관한 인식과 태도의 변화가 컸다. 향후 이러한 교육과정이 모든 의과대학에서 정규교육과정으로 포함되어야 할 것이다. Purposes: Most medical schools in Korea do not provide adequate education in end-of-life care. This study was designed to illustrate the need to improve end-of-life care education and to assess the effect of the education on fourth-year medical students' awareness and attitude towards hospice and palliative care for terminally ill patients. Methods: One hundred sixty six fourth-year medical students were surveyed with questionnaires on end-of-life care before and after they received the education. Results: Before receiving the education, students most frequently answered "at the end of life" (33.6%) was appropriate time to write an advance medical directive. After the education, the most frequent answer was "in healthy status" (58.7%). More students agreed to withholding or withdrawing futile life-sustaining treatment increased after the education (48.1% vs. 92.5% (P<0.001) for cardiopulmonary resuscitation, 38.3% vs. 92.5% (P<0.001) for intubation and mechanical ventilation, 39.1% vs. 85.8% (P<0.001) for inotropics, 60.9% vs. 94.8% (P<0.001) for dialysis and 27.8% vs. 56.0% (P<0.001) for total parenteral nutrition). Significantly more students opposed euthanasia after the education (46.6% vs. 82.1%, P<0.001). All students agreed to the need for education in end-of-life care. Conclusion: After reflecting on the meaning of death through the end-of-life care education, most students recognized the need for the education. The education brought remarkable changes in students' awareness and attitude towards patients at the end of life. We suggest end-of-life care education should be included in the regular curriculum of all medical schools in Korea.

‘암흑기’를 넘어 텍스트‘들’의 심층으로 : 일제 말기 박태원 문학의 연구사 검토

오현숙 구보학회 2013 구보학보 Vol.9 No.-

일제 말기 박태원의 작품 활동은 사소설, 대중소설, 역사소설, 소년소설, 동화 등의 창작과 중국고전 번역 등을 포함한 폭넓은 것이었다. 이들 작품들은 공통적으로 근대 시민사회의 문학 양식인 ‘소설(novel)’로 수렴되지 않거나 기존의 문학사 서술에서 상대적으로 소외된 텍스트‘들’이다. 박태원의 경우 좁은 의미의 서구적인 미학의 틀로 한국 근대문학의 성취를 확인하려는 문학사적 구도 아래 반복적으로 모더니스트로 호명되어온 경향이 있다. 또 일제 말기를 ‘암흑기’로 간주하면서 문학적 불모성을 강조하는 문학사 기술에 의해 박태원의 일제 말기 텍스트‘들’은 연구대상에서 배제되거나 과도기의 글쓰기라는 한정된 평가를 받아왔다. 그러나 일제 말기 박태원 문학 연구의 새로운 흐름은 모더니스트로서의 박태원이라는 문학사적 기술의 구도에서 배제되었던 다양한 작품군들에 대한 새로운 의미부여 시도로 요약해 볼 수 있다. 탈식민주의에 대한 비판적 수용과 일상사 연구의 성과를 수용하면서 그 동안 연구의 대상에서 소외되거나 부정적 평가를 받았던 작품들에 대해 새로운 의미를 발견하는 방향으로 나아가고 있다. 또 아동문학과 번역문학에 대한 최근의 연구 성과를 바탕으로 박태원 문학 연구의 지평이 확장되고 있다. 물론 저항과 대일협력의 가치 평가 문제에 대해서는 연구의 쟁점을 형성하고 있지만, 반대로 이는 그만큼 일제 말기 박태원 문학의 다채로운 성격을 반증하는 것이기도 하다. 그러나 박태원의 일제 말기 텍스트‘들’이 신체제담론과의 접속과 동화라는 완료점으로 나아간 것이 아니라, 다양한 가능성을 지니고 분해나갔던 텍스트‘들’이었음을 인식해야만 그의 다양한 서사 양식의 실험과 창작이 온전히 평가받을 수 있을 것이다. 나아가 일제 말기 박태원의 작가의식을 규명하기 위해서는 다양한 서사 양식의 경계를 넘나드는 연구자의 유연한 관점이 요청된다. 이 시기 그의학 창작은 고전문학과 현대문학, 중국문학과 한국문학, 성인문학과 아동문학의 경계를 유연하게 넘나든다. 분과학문체계로 구축된 분절적인 문학 연구를 넘어서 이질적인 작품 간의 내적 연관성을 규명할 수 있는 문학 연구가 앞으로의 연구에 남겨진 시급한 과제이다. 박태원 문학의 역동적인 특성을 살피기 위해서는 다양한 장르의 작품들이 서로 관계 맺는 다양한 방식을 추적하는 것이 필수적이다. 다양한 텍스트‘들’이 만들어 내는 관계의 구조를 통해 일제 말기 박태원의 문학이 갖고 있는 성격을 비로소 총체적으로 가늠해 볼 수 있을 것이다. The works of Park, Tae-won in the end of Japanese colonization era has a wide range activities including the creation of autobiographical novels, popular novels, historical novels, juvenile novels, fair tales and classical Chinese translation. These works are rejected to ‘Novel’, modern civil society’s literary form in common or neglected to the description of the existing literary relatively. In the case of Park, Tae-won, he tends to be called as a modernist repeatedly under literary composition to check the achievement of Korea’s modern literary with western aesthetic framework in a narrow sense. In addition, Park, Tae-won’s texts in the end of Japanese colonization era have been excluded or received limited evaluation of transitional writing by literary techniques to emphasize literary barrenness, regarding the end of Japanese colonization as ‘The Dark Ages’. However, the new trend of Park, Tae-won’s literature research in the end of Japanese colonization era can be summarized as an attempt to give a new meaning to various work groups excluded from the composition of literary description of Park, Tae-won as a modernist. While accepting criticism for postcolonialism and results of researching alltagsgeschichte, it moves toward the direction to find a new meaning for works marginalized from the subject of the study or received negative evaluation in the meantime. The horizon of Park, Tae-won’s literature research has been extended based on the results on children’s literature and translation literature recently. Of course, with respect to the valuation for resistance and cooperation with Japan, an issue of the study has been formed, on the contrary, this disprove various characteristics of Park, Tae-won’s literature in the end of Japanese colonization era. However, regarding texts of Park, Tae-won in the end of Japanese colonization era, experiment and creation of his various descriptive forms can be fully evaluated only if recognizing them as text’s’ decomposed with various potential rather than advancing to access to the discourse of new system and the complete point of collaboration. Further, to investigate consciousness of an author, Park, Tae-won’s literature in the end of Japanese colonization era, flexible point of view of researchers crossing the boundary of a variety of descriptive forms is requested. His literary creation crosses the boundary between classical literature and modern literature, Chinese literature and Korean literature, adult literature and children’s literature flexibly. Beyond segmentally literature study established with discipline system, literary studies to identify intrinsic association among disparate works are urgent tasks left in the future study. To examine Park, Tae-won’s literature’s dynamics, it’s essential to track various ways interrelated with the works of several genres. Park, Tae-won’s literature in the end of Japanese colonization era has features will be able to see in general through the relation structure various texts create.

말기 환자의 수액요법에 대한 간호사의 인식

조현숙,조옥희,유양숙,Jo, Hyeon-Sook,Cho, Ok-Hee,Yoo, Yang-Sook 한국호스피스완화의료학회 2010 한국호스피스.완화의료학회지 Vol.13 No.4

목적: 본 연구는 말기 환자에게 실시하는 수액요법에 대한 간호사들의 인식과 수액요법 실태를 파악하기 위한 서술적 조사연구이다. 방법: 대상자는 서울에 소재한 3개 대학병원의 암 병동 간호사 87명과 보건복지부의 호스피스 시범사업 지원기관으로 선정된 1개 호스피스기관의 간호사 113명, 총 200명이었다. 자료는 구조화된 설문지를 이용하여 2008년 3월 10일부터 3월 31일까지 수집하였으며, 수액요법에 대한 호스피스기관 간호사와 암 병동 간호사의 인식 차이는 $x^2test$와 ANCOVA로 알아보았다. 결과: 호스피스기관의 간호사가 암 병동 간호사에 비해 '말기 환자에게 수액을 주입하면 전신무력감이 호전되지 않는다', '수액을 주입하여도 섬망이나 안절부절함, 의식장애가 완화되지 않는다', '수액을 제한하면 폐부종이 감소되고 기침, 가래, 호흡곤란이 감소된다', '수액을 제한하면 복수가 최소화된다’고 응답한 경우가 많았다. 말기 환자에게 실시하는 수액요법에 대한 심리사회적인 측면의 인식도는 암 병동 간호사가 호스피스기관 간호사보다 높아 긍정적이었다. 호스피스기관이 암병동보다 말기 환자에게 수액을 말초정맥 혈관이나 지속적 피하 점적주사로 주입하는 경우가 많았으며, 주입하는 하루 평균 수액양이 적었다. 말기 환자에게 수액 요법을 하는 이유로 호스피스 기관은 '환자나 가족이 원해서'가 가장 많았으며, '환자 및 가족에게 치료를 지속하고 있다는 안정감을 주므로'와 '수액요법이 기본적인 처방이므로' 순이었으나 종합병원의 암 병동은 '환자나 가족에게 치료를 지속하고 있다는 안정감을 주므로', '환자나 가족이 원해서', '탈수를 교정하기 위해서' 순이었다. 결론: 종합병원의 암 병동 간호사들은 호스피스기관 간호사에 비하여 말기 환자에게 실시하는 수액요법에 대하여 긍정적이었으며, 두 기관 모두 환자나 가족이 원하여 말기 환자에게 수액요법을 시행하는 경우가 많았으므로 불필요한 수액요법을 시행하지 않도록 간호사는 물론 환자와 가족을 대상으로 교육을 하는 것이 필요하다고 생각한다. Purpose: This study was conducted to investigate how nurses who take care of terminal patients perceive fluid therapy and how this therapy is currently being used in hospitals. Methods: This survey included 200 nurses, 87 of whom were working in the oncology units of 3 university hospitals in Seoul, Korea, and 113 were working in 18 hospice centers. The data for this study were collected by means of structured questionnaires and analyzed by using the Statistical Analysis System software. The differences in perception towards fluid therapy between nurses working in oncology units and those working in hospice centers were examined using the $x^2$ test and analysis of covariance. Results: Fluid therapy was perceived more negatively by the nurses from hospice centers than by those from oncology units. Continuous subcutaneous infusion was used in hospice centers, but not in oncology units. In addition, the average amount of fluid infused daily differed significantly between the oncology units and hospice centers. Conclusion: Our results show that there were differences in the perception towards fluid therapy between nurses in different clinical settings. Nurses caring for terminal and palliative care patients should not simply provide or withhold fluid therapy, but rather develop a wider range of views on fluid therapy, focusing on effective alternative interventions.

말기환자를 위한 영적돌봄과 자율성 존중

지영현(Jee, Young Hyun) 가톨릭생명윤리연구소 2011 인격주의 생명윤리 Vol.1 No.1

말기환자는 죽음 앞에서 자신의 존재에 대해 깊은 상념을 지닌 사람이다. 이들은 현대의학으로는 치유가 불가능한 병으로 인해 신체적, 사회 심리적 그리고 영적인 소외를 경험한다. 이러한 경험은 말기환자를 자기상실의 고통과 두려움에 빠뜨린다. 이 같은 상황에 직면한 말기환자들을 위해 할 수 있는 것은 희망을 안겨주는 것이다. 그 희망은 초월에서 찾을 수 있다. 한계와 나약함을 지닌 인간존재를 넘고 시간과 공간을 넘어 구원이라는 영원(永遠)안으로 인도할 때, 인간존재는 새로운 세계에 대한 희망과 꿈을 갖게 될 것이다. 알폰소 데켄은 말기환자에게 희망을 가져다주는 최상의 방법으로 자율성의 존중을 제안한다. 자율성을 잃어버린 환자는 자기존재상실의 위기에 직면하게 된다. 이러한 환자는 스스로 자신의 존재의 필요성을 잃어버려 마치 있으나 마나한 불필요한 존재처럼 자신을 인식하게 되어 우울증적 반응을 보이거나 심지어 자살을 시도하기도 한다. 이처럼 자율성존중이란 인간이 존엄성을 지닌 가치 있는 존재가 되기 위해 가장 중요한 윤리원칙이다. 말기환자들의 자율성을 존중하기 위한 방법으로는 우선적으로 환자를 존엄한 존재로 인식하고 존중하는 자세 곧 전인적인 이해가 필요하다. 환자에 대한 전인적 이해는 영적 돌봄(spiritual care)을 통해 이루어진다. 영적 돌봄은 한 사람의 신체적인 면과 사회심리적인 면 그리고 정신적인 면 모두를 포함한다. 또한 지나온 과거(history)와 앞으로 다가올 미래까지도 포괄한다. 그리고 한 개인이 가지고 있는 삶의 무게, 가치관, 세상과의 관계 그리고 그 안에서 얻게 된 아픔과 상처 그리고 치유까지도 영적 돌봄의 영역이다. 그러므로 영적 돌봄은 한 사람의 존엄성을 존중하며 세상에 존재할 가치가 있는 사람으로 인정하는 사건이다. 이 사건은 말기환자에게 스스로 새로운 힘을 갖게 하고 자신의 존재가치를 인정받음으로서 새로운 삶(구원)으로의 여행을 준비할 수 있게 한다. 이러한 영적 돌봄은 영적 돌봄 전문가-성직자-만의 몫이라기보다 환자를 돌보는 모든 의료인과 봉사자들 그리고 가족들의 몫이기도 하다. 그러므로 말기환자의 자율성을 존중하는 일과 영적으로 돌보는 일은 같은 맥락에서 다루어져야 한다. Terminal patients are the ones who face death and have question on their existence. They experience physical, social, psychological and spiritual isolation because of the disease which modern medicine cannot cure. This experience also leads them to suffering and fear about their self-loss. The kind care to these people is to help them to have hope, which comes from the world transcendental. They can have hope when they see the world which transcends the limits and weaknesses of human conditions and the limits of space and time, and when they see the new reality of eternity which is salvation. Alphonso Decken suggests Respect of Autonomy as the best way to give hope to the terminal patients. The patients who have lost their autonomy face crisis of self-loss. They tend to develop depression or often commit a suicide, feeling themselves unnecessary. That is why this respect of autonomy is one of the basic ethical principles and conditions for dignified human beings. One of the ways to respect autonomy of the terminal patients is to recognize them as dignified human beings, in other words, to understand them as a whole person. This comes from spiritual care. Spiritual care is to care the persons physically, socio-psycologically and spiritually. This includes dealing matters of the past and the future. It also includes dealing with pains and wounds and healing. Thus spiritual care attempts to respect and recognize the terminal patients as dignified, and valuable human beings. This encounter helps them to have courage, and prepares them to continue a journey into eternal life. This spiritual care is not a work only of the clergy, but is a work of those who provide medical treatment, voluntary helpers and the family. Therefore respect of autonomy and spiritual care for the terminal patients need to be dealt in the same context.