고혈압 환자에서 좌심실비대가 심실성 부정맥 발생에 미치는 영향

배우형(Woo Hyung Bae),이현국(Hyeon Gook Lee),박융인(Yoong In Park),박용현(Yong Hyun Park),오현명(Hyun Myung Oah),임종훈(Jong Hoon Lim),안병재(Byung Jae An),김성호(Seong Ho Kim),전국진(Kook Jin Chun),홍택종(Taek Jong Hong),신영우(Yung 대한내과학회 1999 대한내과학회지 Vol.56 No.4

N/A Objectives:Left ventricular hypertrophy(LVH) increases the risk of sudden death in hypertensive patients and this is known due to ventricular arrhythmias. Thus, author studied the relationship between LVH as a hypertensive target organ damage and ventricular arrhythmias. Methods:24-hour ambulatory electrocardiographic monitoring, measurement of microalbumin in 24-hour urine and fundoscopic examination were performed on 100 hypertensives (50 patients without LVH and 50 patients with LVH on EKG) who admitted Pusan National University Hospital. Results:In patients with LVH, ventricular extrasystoles occurred more frequently than without LVH(p<0.05) and ventricular couplet and ventricular tachycardia were more common but statistically not different. Microalbuminuria and hypertensive retinopathy were more severe in patients with LVH than without LVH(p<0.05 and p<0.01, respectively). Conclusion:Of the ventricular arrhythmias, ventricular extrasystole but not ventricular couplet and ventricular tachycardia occurred more frequently in patients with LVH than without LVH. Thus, prospective study with long-term follow up should be done to establish the relationship between hypertensive LVH and cardiovascular mortality, especially sudden death. And, further study should be done to make the relationship between reduction in LVH with antihypertensive therapy and reduction in LVH-associated ventricular arrhythmias.

정상 관상동맥조영술시 cardiac troponin 1 상승의 원인

배우형 ( Woo Hyung Bae ),전국진 ( Kook Jin Chun ),오준혁 ( Jun Hyok Oh ),이동원 ( Dong Won Lee ),안병재 ( Byung Jae Ahn ),김성호 ( Seong Ho Kim ),이준상 ( Joon Sang Lee ),김무영 ( Moo Young Kim ),이현국 ( Hyeon Gook Lee ),고우석 ( 대한내과학회 2005 대한내과학회지 Vol.69 No.5

목적 : Cardiac troponin I (cTnI)는 심근 조직에 절대적으로 높은 예민도와 특이도를 보인다. 그러나 심근 손상을 의미하는 cTnI 증가가 항상 관상동맥질환으로 인한 심근경색이나 허혈을 의미한다고 볼 수는 없다. 이에 저자들은 cTnI가 증가되어 있으면서, 관상동맥조영술에서 정상이거나 미소병변을 보이는 경우 그 유발 원인을 알아보고자 하였다. 방법 : 2002년 3월부터 2004년 2월까지 부산대학교병원을 내원한, cTnI가 상승하였으나 관상동맥조영술에서 정상소견 또는 복잡 병변이나 혈전이 관찰되지 않고 50% 미만의 협착소견인 미소병변을 보이는 33명의 환자들을 대상으로 후향적 추적조사를 시행하였다. 결과 : 유발 원인으로는 중증 심부전이 7명, 변이형 협심증이 7명, 심근염이 5명이었다. 빈맥이 유발 원인인 경우가 4명이었는데, 각각 동성 빈맥, 상심실성 빈맥, 발작성 심방세동 그리고 지속성 심실빈맥이었으며, 이들 중 2명에서 혈역학적 장애를 보였다. 그 외에 심외막염이 1명, 중증 심근교가 1명, 횡문근융해증이 1명 그리고 뇌경색이 1명이었다. 대상 환자들을 42±34주 동안 추적관찰 하였는데, 급성 심근경색증이 발생한 경우는 없었다. 결론 : cTnI가 심근손상의 매우 예민하고 특이적인 지표이지만, cTnI 상승은 심근경색이나 허혈 이외의 다른 원인에 의해 일어날 수 있고, 관상동맥조영술에서 특이소견 없이 발생할 수 있으므로 이에 대한 고려가 필요하리라 사료된다. Background : Cardiac troponin I (cTnI) is most recently described and has nearly absolute myocardial tissue specificity, as well as high sensitivity. But an increased value for cTnI that indicates myocardial injury is not always synonym of myocardial infarction or ischemia due to coronary artery disease. Methods : Retrospective follow-up study for whom underwent coronary angiography for suspected coronary artery disease was done if they had an elevated cTnI value and angiographically normal or minimal disease. Results : 33 patients were qualified. Cut-off value for elevated cTnI was 0.06ng/mL. Increased cTnI values were attributed to severe congestive heart failure in 7 patients, variant angina in 7 patients, myocarditis in 5 patients, pericarditis in 1 patient, severe myocardial bridge in 1 patient, rhabdomyolysis in 1 patient and cerebral infarction in 1 patient. Tachycardia was precipitating cause in 4 patients (sinus tachycardia, paroxysmal supraventricular tachycardia, paroxysmal atrial fibrillation and sustained ventricular tachycardia for each), two of whom had hemodynamic compromise. 2 of 33 patients had no identifiable cause for a rise in cTnI value. There was no acute myocardial infarction at 42±34 weeks follow-up. Conclusions : Although cTnI is a sensitive and specific marker of myocardial injury, an elevation of cTnI value may have a cause other than myocardial infarction or ischemia and may occur without significant angiographic coronary artery disease.(Korean J Med 69:487-492, 2005)

말기신부전환자와 고혈압환자에서의 심박수 변이도 비교

오준석 ( Joon Seok Oh ),배우형 ( Woo Hyung Bae ),이화목 ( Hwa Mock Lee ),김현주 ( Hyun Ju Kim ),김남식 ( Nam Sik Kim ),윤성한 ( Sung Han Yun ),이승은 ( Seung Eun Lee ),박용기 ( Yong Ki Park ),신용훈 ( Yong Hoon Shin ),김중경 ( Joo 대한내과학회 2008 대한내과학회지 Vol.75 No.1

목적: 심박수는 운동, 호흡, 대사변화 그리고 육체적 또는 정신적 긴장 등 여러 가지 요인에 영향을 받으며, 기본적인 심박수와 그 조절은 일차적으로 자율신경계의 활성도 즉 교감신경계와 부교감신경계 각각의 균형에 의해 이루어진다. 현재까지 말기 신부전으로 혈액투석을 받고 있는 환자에 있어서 심박수 변이도 변화에 대한 연구는 비교적 드문 실정이다. 이에 저자들은 말기 신부전이 자율 신경계의 기능 장애와 관련이 있는지 알아보기 위해 24시간 활동 심전도를 이용하여 심박수 변이도를 조사하였다. 방법: 2006년 1월 1일부터 2007년 6월 30일까지 김원묵기념 봉생병원 신장내과에 내원한 환자 중 말기 신부전으로 진단받고 혈액투석을 시행받고 있는 30명을 대상으로 24시간 활동 심전도를 시행하고 심박수 변이도를 조사하였다. 당뇨병성 신증으로 말기 신부전에 이른 환자의 경우는 대상에서 제외하였다. 연령과 성별이 유사한 64명의 일반고혈압 환자를 대조군으로 하여 같은 검사를 시행하였다. 심박수 변이도 분석 지표는 시간 계열 분석(time domain analysis)과 주파수 계열 분석(frequency domain analysis)으로 산출 하였다. 결과: 연구대상 환자는 30명으로 남자가 17명, 여자가 13명이었고 평균 나이는 51.17±11.91이고, 범위는 30~75세였다. 또한 연령과 성별이 유사한 대조군은 64명으로 남자는 30명, 여자는 34명이었고, 평균 연령은 55.02±13.72세였으며 범위는 23~77세였다. 심박수 변이도 분석 지표 중 SDNN, HRV index, VLF, LF의 normalized unit 그리고 LF/HF가 환자군에서 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 낮았고(p<0.05), HF의 normalized unit가 높았다(p<0.05). 결론: 말기 신부전으로 혈액투석을 받고 있는 환자들은 일반 고혈압 환자들에 비해 전반적인 자율신경계의 활성이 감소한 가운데 상대적으로 교감신경계의 활성은 감소하였고, 부교감신경계의 활성이 증가했다. Background/Aims: Heart rate variability (HRV) can be used to assess the effects of drugs and other interventions, including exercise, respiration, metabolic changes, and psychological or physical stressors, on cardiac autonomic tone. HRV is regulated by the balance of sympathetic and parasympathetic tone. Few studies pertaining to HRV in end stage renal disease (ESRD) patients have been performed in Korea. Thus, autonomic nervous system activity as indicated by HRV was investigated in patients on hemodialysis due to ESRD. Methods: We compared the pattern of cardiac sympathetic and parasympathetic activity through time- and frequency-domain analyses of HRV with 24-hour Holter monitoring in 30 ESRD patients and 64 hypertensive control subjects. The ESRD patients had undergone hemodialysis therapy at the Bongseng Hospital between January 2006 and June 2007. Results: The mean age of ESRD patients and hypertensive controls was 51.17±11.91 and 55.02±13.72 years, respectively. In the ESRD group, all time- and frequency-domain HRV measures, including the standard deviation of all normal sinus R-R intervals over 24 hours (SDNN), the HRV index, the very low-frequency (VLF) normalized unit of low-frequency (LFnorm), and the ratio of low-frequency power to high-frequency power (LF/HF), were reduced; the normalized unit of high frequency (HFnorm) was increased in the ESRD patients compared with the control group. Conclusion: The autonomic tone in ESRD patients on hemodiaysis was decreased compared with hypertensive patients. The parasympathetic tone in ESRD patients on hemodyalysis was dominant over the sympathetic tone. (Korean J Med 75:54-59, 2008)

신장 ; 복막투석 중인 말기 신부전환자와 고혈압 환자에서의 심박수 변이도 비교

오준석 ( Joon Seok Oh ),배우형 ( Woo Hyung Bae ),전지민 ( Ji Min Jeon ),김성민 ( Sung Min Kim ),손영기 ( Young Ki Son ),신용훈 ( Yong Hoon Sin ),김중경 ( Joong Kyung Kim ) 대한내과학회 2010 대한내과학회지 Vol.78 No.6

목적: 심박수와 그 조절은 일차적으로 자율신경계의 활성도 즉, 교감신경계와 부교감신경계 각각의 균형에 의해 이루어 진다. 심박수는 운동, 호흡, 대사변화 그리고 육체적 또는 정신적 긴장 등 여러 가지 요인에 영향을 받는다. 현재까지 말기 신부전으로 복막투석을 받고 있는 환자에 있어서 심박수 변이도 변화에 대한 연구는 비교적 드문 실정이다. 이에 저자들은 말기 신부전이 자율 신경계의 기능 장애와 관련이 있는지 알아보기 위해 24시간 활동 심전도를 이용하여 심박수 변이도를 조사하였다. 방법: 2006년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지 김원묵기념 봉생병원 신장내과에 내원한 환자 중 말기 신부전으로 진단받고 복막투석을 시행받고 있는 20명을 대상으로 24시간 활동 심전도를 시행하고 심박수 변이도를 조사하였다. 당뇨병성 신증으로 말기 신부전에 이른 환자의 경우는 대상에서 제외하였다. 연령과 성별이 유사한 65명의 일반 고혈압 환자를 대조군으로 하여 같은 검사를 시행하였다. 심박수 변이도 분석 지표는 시간 계열 분석(time domain analysis)과 주파수 계열 분석(frequency domain analysis)으로 산출 하였다. 결과: 연구 대상 환자는 20명으로 남자가 12명, 여자가 8명이었고, 평균 나이는 53.8±13.1이고, 범위는 27~72세였다. 또한 연령과 성별이 유사한 대조군은 65명으로 남자는 31명, 여자는 34명이었고, 평균 연령은 55.1±13.7세였으며 범위는 23~77세였다. 심박수 변이도 분석 지표 중 HRV index, LF norm 그리고 LF/HF가 환자군에서 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 낮았고(p<0.05), HF norm은 높았다(p<0.05). 결론: 말기 신부전으로 복막투석을 받고 있는 환자들은 일반 고혈압 환자들에 비해 전반적인 자율신경계의 활성이 감소한 가운데 상대적으로 교감신경계의 활성은 감소하였고, 부교감신경계의 활성이 증가했다. Background/Aims: Heart rate variability (HRV) is regulated by the balance between the sympathetic and parasympathetic tones. HRV can be used to assess the effects of drugs and other interventions on cardiac autonomic tone, including exercise, respiration, metabolic change, and psychological or physical stress. As few studies have examined HRV in end-stage renal disease (ESRD) patients in Korea, we investigated autonomic nervous system activity reflected in HRV in patients on peritoneal dialysis for ESRD. Methods: We compared the pattern of cardiac sympathetic and parasympathetic activity through time-and frequency-domain analysis of HRV in 20 ESRD patients and 65 hypertensive control subjects using 24-hour Holter monitoring. The patients had been undergoing peritoneal dialysis at the Bongseng Hospital between January 2006 and December 2008. Results: The mean age of the patients and controls was 53.8±13.1 and 55.1±13.7 years, respectively. In the patient group, all of the time-and frequency-domain HRV measures were reduced compared with the control group, including the HRV index, normalized unit of low-frequency (LF norm), and ratio of low-frequency power to high-frequency power (LF/HF), whereas the normalized unit of high frequency (HF norm) was increased. Conclusions: Autonomic tone in ESRD patients on peritoneal dialysis is decreased compared with patients with hypertension. The parasympathetic tone in ESRD patients on peritoneal dialysis dominates over the sympathetic tone. (Korean J Med 78:725-731, 2010)

전신성 홍반성 루푸스 환자에서 발병된 크립토코쿠스 뇌막염

이창원 ( Chang Won Lee ),송상헌 ( Sang Heun Song ),배우형 ( Woo Hyung Bae ),안준협 ( Jun Hyup An ),김성일 ( Sung Il Kim ),김명규 ( Myeong Kyu Kim ),이신석 ( Shin Seok Lee ),정대수 ( Dae Soo Jung ),곽임수 ( Ihm Soo Kwak ),나하연 ( 대한류마티스학회 1999 대한류마티스학회지 Vol.6 No.4

Cryptococcal meningitis is rare but, often fatal complication of systemic lupus erythematosus(SLE). It is difficult to differentiate cryptococcal meningitis from neuropsychiatric lupus due to similarity of clinical symptoms and laboratory findings of cerebrospinal fluid(CSF). Earlier diagnosis and effective antifungal therapy improve the prognosis of cryptococcal meningitis in SLE patients. We report a case of cryptococcal meningitis in a patient with SLE who had been medicated with low dose steroid.

간을 침범한 다발성 근염

김태오 ( Tae Oh Kim ),정유석 ( Yoo Suck Jung ),김지영 ( Ji Young Kim ),배우형 ( Woo Hyung Bae ),김성일 ( Sung Il Kim ),이창훈 ( Chang Hun Lee ),곽임수 ( Ihm Soo Kwak ),나하연 ( Ha Yeon Rha ) 대한류마티스학회 1999 대한류마티스학회지 Vol.6 No.4

Polymyositis is non-hereditary, autoimmune rheumatic disease characterized by progressive symmetrical proximal muscle weakness due to chronic inflammation of skeletal muscles. Its definite causes are unknown, genetic and environmental factors including some viral infections such as hepatitis C virus were associated with development of autoimmunity. Clinical symptoms are symmetrical proximal muscle weakness, arthritis, interstitial lung disease, heart failure and gastrointestinal disturbance. We experienced a case of polymyositis which involved liver and developed chronic hepatitis confirmed by liver biopsy.

급성 심근경색증에서 재혈관 개통술 후 심근 수축력의 향상을 예측하는 도구로써 심혈관 자기공명 영상의 유용성

김준홍 ( June Hong Kim ),박용현 ( Yong Hyun Park ),정준훈 ( Joon Hoon Jeong ),고우석 ( Woo Suk Ko ),배우형 ( Woo Hyung Bae ),이현국 ( Hyeon Gook Lee ),김준 ( Jun Kim ),전국진 ( Kook Jin Chun ),홍택종 ( Taek Jong Hong ),신영우 ( Y 대한내과학회 2005 대한내과학회지 Vol.69 No.4

목적 : 심혈관 자기공명영상의 발달은 생존심근의 진단에 많은 도움을 준다고 보고되고 있다. 저자들은 이러한 사실을 직접 규명하고자 본 연구를 시해하였다. 방법 : 급성 심근경색증으로 혈관 재개통술을 시행받은 19명의 환자에서 심혈관 자기공명영상을 얻었다. 자기공명영상은 좌심실을 32분절로 나누어 각각의 심근벽 운동과 후기조영 증강 정도를 결정하였으며 6개월 뒤 추적 관상동맥 조영술과 자기공명영상을 다시 얻어 비교 분석하였다. 결과 : 총 628개의 분절 중 177개의 분절에서 심근벽 운동의 이상을 보였으며 이 분절을 대상으로 분석을 시행하였다. 기저 심근벽 운동의 이상 중 심근벽 운동 이상을 보이는 분절(68분절)에서 심근벽 저운동을 보이는 군(109분절)에서 심근벽 운동의 호전을 보인 심근의 비율은 무운동을 보인 군과 비교하였을 때 의미있는 차이가 없었다(50% 대 41.3%, p=0.26). 자기공명영상의 후기 조영 증강영상에 따른 비교에서는 경색의 심근벽 이환 정도(transmural extent of infarction, TEI)에 따라 각각 TEI grade 0 군에서 60.5%, TEI grade I군에서 58.9%, TEI grade III군에서 51.2%, TEI grade IV군에서 29.4%, TEI grade V에서 8%였으며 이를 경색 정도가 심근벽의 50%를 이환하는 값으로 이분하였을 때 (TEI 50%) TEI가 50% 이하인 군(118분절)은 전체 분절 중 67분절(56.8%)에서 심근 운동의 회복을 보였으며 이는 TEI가 50%를 초과하는 그룹(59분절)의 12분절(20.3%)비하여 의미있는 차이를 보였다(p<0.001). 결론 : 심근경색에서 기저 심근벽 운동의 상태는 심근벽 호전을 예측하는데 도움이 되지 못하였다. 그러나 자기 공명 영상의 후기 조영 증강의 심근벽 이환 정도는 심근 수축력 향상을 예측하는데 유용하였으며 이는 임상에서 치료의 방향을 결정하는데 도움이 될 것으로 사료된다. Background : Cardiovascular MR has recently been reported that it can determine the viable myocardium. We investigated this study to determine the usefulness of cardiovascular MR in prediction of wall motion recovery after revascularization in acute myocardial infarction Methods : Both cardiovascular MR with contrast enhancement and coronary angiogram were performed in 19 patients with acute myocardial infarction who treated with precutaneous intervention or thrombolytic therapy. Six months follow-up angiogram and MR study were also preformed. Thirty two matched segments model of the left ventricle were used to analysis the wall motion change and the grade of transmural extent of hyperenhancement (TEI). Results : Among 628 segments, 177 segments showed wall motion abnormality. In group of segments showing hypokinesia (68 segments), the proportion of segments showing wall motion improvement was not different from that of the akinetic segments group (109 segments) (50% vs 41.3%, p=0.26). The proportion of segments showing wall motion improvement were 60.5% in group of TEI grade 0, 58.9% in TEI grade I, 51.2% in TEI grade III, 29.4% in TEI grade IV, 8% in TEI grade V. If the groups were divided into two according to cut-off value of TEI 50%, In the group of TEI less than 50%, 67 out of 118 segments (56.8%) showed wall motion improvement in contrast with 12 out of 59 segments (20.3%) in the group of TEI above 50% (p<0.001). The status of baseline wall motion abnormality (hypokinesia or akinesia) did not effect on wall motion improvement after revascularization. Conclusions : The baseline wall motion abnormality (hypokinesia or akinesia) did not predict the wall motion improvement. But, TEI grade was significant factor to predict the wall motion improvement.(Korean J Med 69:364-370, 2005)

만성 폐성심의 원인 질환 및 예후 인자에 관한 연구

박융인 ( Yoong In Park ),김상현 ( Sang Hyun Kim ),하재경 ( Jae Kyung Ha ),김성호 ( Seong Ho Kim ),안병재 ( Byoung Jae An ),배우형 ( Woo Hyung Bae ),이현국 ( Hyeon Gook Lee ),전국진 ( Kook Jin Chun ),홍택종 ( Taek Jong Hong ),박순 대한결핵 및 호흡기학회 1999 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol.47 No.5

패혈증에 의한 급성 신부전의 예견인자로서의 APACHE III prognostic system과 Liano system의 유용성

신호진(Ho Jin Shin),이수봉(Soo Bong Lee),곽임수(Ihm Soo Kwak),나하연(Ha Yeon Rha),송상헌(Sang Heun Song),정현철(Hyun Chul Jung),배우형(Woo Hyung Bae),안승재(Seung Jae Ahn) 대한신장학회 2000 Kidney Research and Clinical Practice Vol.19 No.2

N/A Uncontrolled infection quite often 1eads to systemic inflammatory response syndrome and multi-organ dysfunction syndrome. Despite advances in medical knowledge and technology, the mortality of patient with sepsis is still 35-60%, and even reach up to 50-90% in septic patients having acute renal failure. The purpose of this study was to examine the characteristics and predictive factors of progression to acute renal failure(ARF) in sepsis. We analyzed the bacteriologic and laboratory data of 54 admitted patients with SIRS(systemic inflam-matory response syndrome) at Pusan National University Hospital from July 1997 to July 1999(ARF 23 vs non-ARF 31). Multiple factor which may influence mortality and progression to AEK in sepsis, were evaluated and measured on admission day. The following of results, 1) Of the 54 patients, 23 were ARF group and 31 were non-ARF group. Mean age were,52 years and 51 years. The mortality of ARF group and non-ARF group were 78% and 23%, Urine output, albumin, cholesterol, mean arterial blood pressure and evidence of underlying disease were not statistically different in each group. 2) Although the sources of sepsis could not identified in 9%(ARF), 23%(non-ARF), the others had the primary site of infections ' gastrointestinal tract(35% vs 29%), lung(30% vs 19%), genitourinary tract(9% vs 13%), skin(17% vs 16%). 3) Although statistically not different, gram-posi-tive bacterial infection was more common in ARF group(mainly staphylococcus aureus). Culture negative results were 4 patients(ARF), 1 patient(non- ARF). 4) APACHE III score in ARF group was higher than non-ARF group(48.1±16.5 vs 30.2±15.6). Liafio score in ARF group was higher than non-ARF group(39.1±13.0 vs 28.9±8.3). 5) APACHE III score and Liailo score in non- survivors were higher than survivors(APACHE III score:48.6±15.3 vs 28.1±14.0, Liaho score:37.9±12.0 vs 29.4±9.2) 6) APACHE lII system was positively correlated with Liaho system(r=0.512, p=0.001). In conclusion, APACHE III system and Liaho system were significant predictors of progression to ARF and mortality in sepsis. In the future, prospec-tive and multicenter studies are required to improve the method of treatment and the prognosis in sepsis.

신장 이식 환자와 말기 신부전 환자의 심박수 변이도 비교

김성민 ( Sung Min Kim ),최승호 ( Seung Ho Choi ),오준석 ( Joon Seok Oh ),홍택종 ( Taek Jong Hong ),신용훈 ( Yong Hun Sin ),배우형 ( Woo Hyung Bae ),김중경 ( Joong Kyung Kim ),이희룡 ( Hee Ryong Lee ),정필 ( Peel Jung ),류태현 ( T 대한내과학회 2012 대한내과학회지 Vol.83 No.5

Background/Aims: Heart rate variability (HRV) is a method for evaluation of autonomic nervous system activity by expressing the balance of sympathetic and parasympathetic tones. Some studies of HRV in patients with end-stage renal disease (ESRD) have been performed in Korea. However, few have examined kidney transplantation (KT) patients. Therefore, we investigated autonomic nervous system activity by means of HRV in patients with KT due to ESRD. Methods: We compared the pattern of cardiac sympathetic and parasympathetic activity by time- and frequency-domain analysis of HRV with 24-h Holter monitoring of 23 KT and 56 dialysis patients. Patients underwent KT between January, 2008 and June, 2011. Results: The mean ages of KT and dialysis patients were 54.2±12.3 and 53.7±12.6 years, respectively. The KT group showed increased time- and frequency-domain HRV (including HRV index), very low frequency (VLF), means and standard deviations of all normal R-R intervals for all 5-min segments of the entire recording (SDNNi), low frequency (LF), LF in normalized units (LF norm), and LF to high-frequency power ratio, compared with the dialysis group. Conclusions: Autonomic tone in patients with KT is higher than that in patients with ESRD on dialysis. (Korean J Med 2012;83:606-612)