국한성 두경부 대세포성(Diffuse Large Cell) 림프종의 적정 방사선 조사선량

금웅섭(Woong Sub Koom),서창옥(Chang Ok Suh),김용배(Yong Bae Kim),심수정(Su Jung Shim),표홍렬(Hongryull Pyo),노재경(Jae Kyung Roh),정현철(Hyun Cheol Chung),김귀언(Gwi Eon Kim) 대한방사선종양학회 2002 Radiation Oncology Journal Vol.20 No.4

목적 : 두경부에 국한된 1기, 2기 대세포성(diffuse large cell) 비호치킨 림프종의 항암화학방사선 병용요법 시 방사선 조사영역 내의 재발을 예방하기 위한 적정 방사선 조사선량을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법 : 1985년 5월부터 1998년 12월까지 국한성 두경부 대세포성 림프종으로 항암화학요법 후 방사선치료를 받은 53명을 대상으로 하였다. 나이는 13세부터 69세까지였으며 중앙값은 49세였다. 남녀 비는 1.65대 1이었고 1기, 2기 환자가 각각 27명, 26명이었다. 종양 크기별로 5cm 미만이 30명, 5cm 이상이 23명이었다. 원발부위는 경부림프절 22명, 편도 20명, 비인두 4명, 설기저부 3명, 부비동 2명, 후두 1명, 연구개 1명이었다. 항암화학요법은 1명을 제외하고 3회 이상 시행되었으며 방사선치료는 48명이 원발부위와 경부임파선을, 5명이 원발부위만 치료하였다. 생존율, 무병생존율, 조사영역 내 무재발생존율과 방사선 조사선량에 따른 방사선 조사영역 내에서의 재발빈도를 조사하였다. 결과 : 항암화학요법 후 44명(83%)이 완전관해 되었고 연이은 방사선치료 후 53명 모두 완전관해 되었다. 12명(23%)이 재발하였고 그중 2명은 방사선 조사영역 내 재발이었고 방사선 조사영역 바깥 재발은 11명으로 복강 및 ㄱ 반 내 림프절이 가장 많았다. 방사선 조사선량 별 조사영역 내 재발은 30~35 Gy에서 7명 중 1명, 35~40 Gy에서 16명중 1명이었고 40 Gy 이상에서는 재발이 없었다. 방사선 조사영역 내 재발은 30~35 Gy에서 7명 중 1명, 35~40 GY에서 16명중 1명이었고 40 Gy 이상에서는 재발이 없었다. 방사선 조사영역 내 재발에 유의한 예후인자는 없었으나 5cm 이상인 종양에서 재발하였고 5cm 미만인 종양은 30 Gy에서도 재발하지 않았다. 10년 방사선 조사영역내 무재발 생존율, 무병생존율, 전체생존율은 각각 96%, 76%, 75%였다. 결론 : 국한성 두경부 대세포성 림프종서 함암화학방사선 병용요법 시 종양의 크기가 5cm 미만은 경우에는 30 Gy의 방사선 조사선량으로도 국소제어를 할 수 있다. 따라서 방사선치료에 따르는 구강건조증을 최소화시킬 수 있을 것이다. 5cm 이상의 종양에서는 30 Gy 이상의 방사선 조사 선량이 필요하리라 생각된다. Purpose : To determine the optimal radiation dose in a localized non-Hodgkin's lymphoma of the head and neck in the treatment setting for combined chemoradiotherapy. Materials and Methods : Fifty-three patients with stage Ⅰ and Ⅱ diffuse large cell non-Hodgkin's lym-phoma of the head and neck, who were treated with combined chemoradiotherapy between 1985 and 1998 were retrospectively reviewed. The median age was 49 years, and the male-to-female ratio was ap-proximately 1.6. Twenty-seven patients had stage I disease and 26 had stage Ⅱ. Twenty-three patients had bulky tumors (≥5 cm) and 30 had non-bulky tumors (<5 cm). The primary tumors arose mainly from an extranodal organ (70%), most cases involving Waldeyer's ring (90%). All patients except one were initially treated with 3~6 cycles of chemotherapy, which was followed by radiotherapy. Radiation was de-livered either to the primary tumor area alone (9%) or to the primary tumor area plus the bilateral neck nodes (91%) with a minimum does of 30 Gy (range 30~60 Gy). The failure patterns according to the radiation field were analyzed, and the relationship between the dose and the in-field recurrence was evaluated. Results : The 10-year overall survival and the 10-year disease free survival rates were similar at 75% and 76%, respectively. A complete response (CR) after chemotherapy was achieved in 44 patients (83%). Subsequent radiotherapy showed a CR in all patients. Twelve patients (23%) had a relapse of the lym-phoma after the initial treatment. Two of these patients had a recurrence inside the radiation field. No clear dose response relationship was observed and no significant prognostic factors for the in-field recur-rence <5 cm in diameter, there were no in field recurrences after a radiation dose 30 Gy. The 2 in-field recurrences encoutered occurred in patients with a tumor ≥5 cm. conclusion : A dose of 30 Gy is sufficient for local control in patients with a non-bulky (<5 cm), lo-calized, diffuse large cell non-Hodgkin's lymphoma when combined with chemotherapy. An additional boost dose in the primary site is recommended for patients with bulky tumors (≥5 cm).

수모세포종의 방사선치료 후 전두엽하방 재발된 환자에서 원인 분석 및 구제 치료

조재호(Jae Ho Cho),금웅섭(Woong Sub Koom),이창걸(Chang Geol Lee),김경주(Kyoung Ju Kim),심수정(Su Jung Shim),박진호(Jino Bak),정경근(Kyoungkeun Jeong),김태곤(Tae-Gon Kim),김동석(Dong Seok Kim),최중언(Joong-Uhn Choi),서창옥(Chang Ok Su 대한방사선종양학회 2004 Radiation Oncology Journal Vol.22 No.3

목 적: 두개척수조사(Craniospinal irradiation) 후 전두엽 하방에서 재발(Subfrontal recurrence) 한 수모세포종 두 예를 경험하고, 방사선치료 측면에서 재발의 원인을 분석하고자 하였으며, 효과적인 구제 치료 방법을 모색하고자 하였다. 대상 및 방법: 두 예 모두 고위험군(T3bM1, T3bM3) 수모세포종으로 수술, 항암화학제 및 방사선 병합요법을 시행 받았으며, CT-Simulation으로 방사선치료계획이 이루어졌다. 한 예는 방사선치료 후 16개월에 재발하여 구제수술을 시행하고, 세기조절방사선치료로 30.6 Gy의 방사선을 재조사하였다. 다른 한 예는 12개월에 재발하여 구제수술만 시행하였다. 재발인자 확인을 위해 초기 방사선치료 시 사용되었던 모의치료사진을 확인하였고, 안구차폐의 과다 여부 및 가능한 원인 인자의 분석과 재발을 방지하기 위한 대안을 찾고자 하였다. 한예에서 방사선재조사에 대한 부담과 주변 중요정상장기의 인접성 때문에 전두엽하방재발 종양에 대한 구제치료로서 세기조절방사선치료를 계획하였으며, 표적체적에 대해서 7문 조사, 평균선량 30.6 Gy (1.8 Gy 분할, 최대선량의 85%)를 처방하고, 주변 정상중요장기인 시신경은 평균선량을 25 Gy, 안구는 10 Gy로 제한하였다. 결 과: 두 예 모두에서 모의치료사진상 정상장기 보호를 위한 안구차폐과다로 인한 전두엽하방 표적체적 일부에서의 저선량점을 확인할 수 있었다. CT-Simulation 상에서 automatic organ drawing 기능을 이용하여 전뇌와 안구의 외측 경계를 모의치료사진 화면에 같이 올릴 경우 차폐의 적절성을 판단하기가 더 용이하였다. 세기조절방사선치료계획 결과 표적체적에는 평균선량 31.1 Gy, 최대선량 36 Gy, 좌측 및 우측 시신경의 평균선량은 각각 13.9 Gy와 14.7 Gy, 좌우측 안구의 평균선량은 각각 5.5 Gy와 6.9 Gy로 우수한 치료계획을 획득하였다. 구제치료로 수술 및 세기변조방사선치료를 시행한 환자는 이후 방사선치료에 의한 부작용 없이 1년 간 무병상태이다. 결 론: 수모세포종의 전두엽하방 재발을 방지하기 위한 노력으로 두개척수조사 시 전두엽하방 및 체판 부위에 대한 각별한 주의를 기울여 차폐를 실시하여야 하겠고, 일단 재발하여 방사선재조사의 필요가 있는 경우 주변정상장기와의 방사선 선량 차이를 극대화할 수 있는 세기조절방사선치료를 통해 방사선치료 부작용의 부담을 줄일 수 있을 것으로 기대된다. Purpose: Firstly, to analyze factors in terms of radiation treatment that might potentially cause subfrontal relapse in two patients who had been treated by craniospinal irradiation (CSI) for medulloblastoma. Secondly, to explore an effective salvage treatment for these relapses. Materials and Methods: Two patients who had high-risk disease (T3bM1, T3bM3) were treated with combined chemoradiotherapy. CT-simulation based radiation-treatment planning (RTP) was performed. One patient who experienced relapse at 16 months after CSI was treated with salvage surgery followed by a 30.6 Gy IMRT (intensity modulated radiotherapy). The other patient whose tumor relapsed at 12 months after CSI was treated by surgery alone for the recurrence. To investigate factors that might potentially cause subfrontal relapse, we evaluated thoroughly the charts and treatment planning process including portal films, and tried to find out a method to give help for placing blocks appropriately between subfrotal-cribrifrom plate region and both eyes. To salvage subfrontal relapse in a patient, re-irradiation was planned after subtotal tumor removal. We have decided to treat this patient with IMRT because of the proximity of critical normal tissues and large burden of re-irradiation. With seven beam directions, the prescribed mean dose to PTV was 30.6 Gy (1.8 Gy fraction) and the doses to the optic nerves and eyes were limited to 25 Gy and 10 Gy, respectively. Results: Review of radiotherapy portals clearly indicated that the subfrontal-cribriform plate region was excluded from the therapy beam by eye blocks in both cases, resulting in cold spot within the target volume. When the whole brain was rendered in 3-D after organ drawing in each slice, it was easier to judge appropriateness of the blocks in port film. IMRT planning showed excellent dose distributions (Mean doses to PTV, right and left optic nerves, right and left eyes: 31.1 Gy, 14.7 Gy, 13.9 Gy, 6.9 Gy, and 5.5 Gy, respectively. Maximum dose to PTV: 36 Gy). The patient who received IMRT is still alive with no evidence of recurrence and any neurologic complications for 1 year. Conclusion: To prevent recurrence of medulloblastoma in subfrontal-cribriform plate region, we need to pay close attention to the placement of eye blocks during the treatment. Once subfrontal recurrence has happened, IMRT may be a good choice for re-irradiation as a salvage treatment to maximize the differences of dose distributions between the normal tissues and target volume.

항문암의 방사선치료 시 방사선 조사 기법에 따른 회음부 피부 독성

유세환(Sei Hwan You),성진실(Jinsil Seong),금웅섭(Woong Sub Koom) 대한방사선종양학회 2008 Radiation Oncology Journal Vol.26 No.4

목 적: 항문암의 방사선치료는 급성부작용을 많이 동반하므로 다양한 치료 기법이 적용되어왔다. 본원에서 시행된 항문암 방사선치료를 회음부 피부반응의 측면에서 검토하여 최적의 방사선치료 기법을 모색하고자 하였다. 대상 및 방법: 1990년부터 2007년까지 항문암으로 근치적 항암화학방사선치료를 마친 환자 35명을 대상으로 방 사선 조사 방법 및 관련된 임상적 자료들을 이용하였다. 방사선치료는 원발병소, 영역림프절 및 서혜부림프절이 치료범위에 포함된 상태로 1.8 Gy 씩 41.4∼45 Gy 조사 후 원발 병소 또는 전이성 림프절에 추가 조사하는 것을 원칙으로 하였다. 방사선 조사 기법은 조사 부위 및 조사 수에 따라 4가지로 분류하였으며 각 기법에 따른 회음부 급성피부반응 및 치료중지기간 간의 관련 여부를 알아보았다. 결 과: 방사선치료 중 28명(80.0%)의 환자에서 2등급 이상의 방사선 피부염이 발생하였고 10명(28.6%)이 3등급 이상의 방사선 피부염을 보였다. 4가지 방사선 조사 기법 중 원발병소와 영역림프절에 대한 3면 X-선 및 양측 서혜부림프절에 대한 전자선 조사 군과 electron thunderbird 군에서 방사선 피부염이 동반된 환자 수가 상대적으로 적었으며 치료중지기간이 각각 8.2±10.2일, 5.7±5.7일로써 다른 치료 기법보다 적었다. 방사선치료 종료 후 1개월 시점에서 27명(77.1%)의 환자에서 완전 관해를 보였으며 5년 생존율은 67.7%이었다. 결 론: 항문암의 방사선치료에 있어 방사선 조사 방법 및 범위가 치료순응도에 영향을 미칠 수 있으며, X-선의 회 음부 조사 범위를 줄이는 방법이 회음부의 심각한 방사선 피부염을 감소시킴으로써 환자의 치료순응도를 높이는데 있어 적절할 것으로 생각된다. Purpose: Various treatment techniques have been attempted for the radiotherapy of anal cancer because of acute side effects such as perineal skin reactions. This study was performed to investigate an optimal radiotherapy technique in anal cancer. Materials and Methods: The study subjects included 35 patients who underwent definitive concurrent chemoradiotherapy for anal cancer in Yonsei Cancer Center between 1990 and 2007. The patients’ clinical data, including irradiation technique, were reviewed retrospectively. The primary lesion, regional lymph nodes, and both inguinal lymph nodes were irradiated by 41.4∼45 Gy with a conventional schedule, followed by a boost does to the primary lesion or metastatic lymph nodes. The radiotherapy technique was classified into four categories according to the irradiation field and number of portals. In turn, acute skin reactions associated with the treatment interruption period were investigated according to each of the four techniques. Results: 28 patients (80.0%) had grade 2 radiation dermatitis or greater, whereas 10 patients (28.6%) had grade 3 radiation dermatitis or greater during radiotherapy. Radiation dermatitis and the treatment interruption period were relatively lower in patients belonging to the posterior-right-left 3 x-ray field with inguinal electron boost and in patients belonging to electron thunderbird techniques. The interruption periods were 8.2±10.2 and 5.7±7.7 for the two technique groups, respectively. Twenty-seven patients (77.1%) went into complete remission at 1 month after radiotherapy and the overall 5 year survival rates were 67.7%. Conclusion: Field size and beam arrangement can affect patients' compliance in anal cancer radiotherapy, whereas a small x-ray field for the perineum seems to be helpful by decreasing severe radiation dermatitis.

Treatment Margin Assessment using Mega-Voltage Computed Tomography of a Tomotherapy Unit in the Radiotherapy of a Liver Tumor

Sei Hwan You(유세환),Jinsil Seong(성진실),Ik Jae Lee(이익재),Woong Sub Koom(금웅섭),Byeong Chul Jeon(전병철) 대한방사선종양학회 2008 Radiation Oncology Journal Vol.26 No.4

목 적: 토모테라피 영상유도장치인 MVCT (mega-voltage computed tomography) 영상을 이용하여 자유 호흡시 분할 치료 간 간조직의 위치변화 양상을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 2006년 4월부터 2007년 8월까지 간종양에 토모테라피를 받은 환자 26 명을 대상으로 치료 시작 후 10 회까지 매회 치료시의 MVCT 영상을 분석하였다. 1차적으로 골격 구조에 따라 셋업오차보정을 한 상태에서 2차원 직교좌표계 상에서 간조직 경계부위의 위치 변화를 치료계획 KVCT (Kilo-Voltage Computed Tomography)와 MVCT의 영상융합을 통해 비교하여 오차 정도를 파악하였다. 간종양의 위치 별 변화 양상을 보기 위하여 종양 위치를 Couinaud’s proposal을 기준으로 1군(Segment 1), 2군(Segment 2, 3, 4), 3군(Segment 5, 6), 4군(Segment 7, 8)으로 나누어 각 군별 위치 변화 양상을 비교하였다. 결 과: MVCT를 통해 알아본 평균 셋업오차는 각각 0.45±2.04 mm (좌-우), 0.97±4.06 mm (상-하), 8.38±4.67 mm (전-후) 이었다. 2군에서 전방 바깥쪽으로 2.80±1.73 mm, 좌방 안쪽으로 2.23±1.37 mm 이동하였고 4군에서는 전,후, 좌, 우 각 방향으로 −0.15±3.93 mm, −3.15±6.58 mm, −0.60±3.58 mm, −4.50±5.35 mm 이동하였다. 1, 2, 3군에서 후방으로의 위치 변화는 평균 1 mm 이내였다(각각 0.07±0.99 mm, −0.07±1.38 mm, 0.50±0.47 mm). MVCT 값들의 적용 시 보이는 2군에서의 종양체적 감소는 위 독성을 증가시킬 것으로 생각되었다. 결 론: 분할치료 간 간조직의 위치 변화 양상은 각 군마다 편차가 있는 가운데 어느 정도 규칙적이었다. 호흡에 의한 간조직의 기하학적 변형은 segment 2, 3, 4에서 좌방 표적 체적의 감소를 가져오는 반면 segment 5, 6에서는 호흡에 도 불구하고 안정적인 양상을 나타내었다. 따라서 자유 호흡 상태에서 간 좌엽에 대한 방사선치료 시 위에 대한 독성을 줄이기 위해 보다 세심한 접근이 필요하다. Purpose: To identify the inter-fractional shift pattern and to assess an adequate treatment margin in the radiotherapy of a liver tumor using mega-voltage computed tomography (MVCT) of a tomotherapy unit. Materials and Methods: Twenty-six patients were treated for liver tumors by tomotherapy from April 2006 to August 2007. The MVCT images of each patient were analyzed from the 1st to the 10th fraction for the assessment of the daily liver shift by four groups based on Couinard’s proposal. Daily setup errors were corrected by bony landmarks as a prerequisite. Subsequently, the anterior-, posterior-, right-, and left shifts of the liver edges were measured by maximum linear discrepancies between the kilo-voltage computed tomography (KVCT) image and MVCT image. All data were set in the 2-dimensional right angle coordinate system of the transverse section of each patient’s body. Results: The liver boundary shift had different patterns for each group. In group II (segment 2, 3, and 4), the anterior mean shift was 2.80±1.73 mm outwards, while the left mean shift was 2.23±1.37 mm inwards. In group IV (segment 7 and 8), the anterior-, posterior-, right-, and left mean shifts were 0.15±3.93 mm inwards, 3.15±6.58 mm inwards, 0.60±3.58 mm inwards, and 4.50±5.35 mm inwards, respectively. The reduced volume in group II after MVCT reassessment might be a consequence of stomach toxicity. Conclusion: Inter-fractional liver shifts of each group based on Couinard’s proposal were somewhat systematic despite certain variations observed in each patient. The geometrical deformation of the liver by respiratory movement can cause shrinkage in the left margins of liver. We recommend a more sophisticated approach in free-breathing mode when irradiating the left lobe of liver in order to avoid stomach toxicity.

간세포암에서 유래한 골전이의 방사선치료

금웅섭,성진실,이민정,박희철,한광협,전재윤,문영명,서창옥 대한간학회 2002 Clinical and Molecular Hepatology(대한간학회지) Vol.8 No.3

목적: 간세포암의 골전이가 증가됨에 따라 이에 대한 치료의 중요성이 증가되고 있으며 본 연구는 간세포암에서 유래한 골전이 환자에서 방사선치료의 통증 조절 효과에 대하여 분석하였다. 대상과 방법: 1991년 1월부터 2000년 6월까지 간세포암에서 유래한 골전이로 방사선치료를 받은 55명의 환자 중 계획된 방사선치료를 마친 51명(77 골전이 병소) 을 대상으로 하였다. 대상환자 중 남자가 45명, 여자가 6명으로 남녀 비는 7.5 대 1 이었고 연령은 21세 에서 80세였고 중앙값은 55세였다. 방사선치료는 하루 1회 선량 2.5 Gy에서 4 Gy로 총선량 12.5 Gy에 서 50 Gy(중앙값 30 Gy)까지 시행되었다. 방사선치료에 대한 반응은 Wisconsin Brief Pain Questionnaire 검사로 분석하였으며 생존율 분석은 Kaplan-Meier법을 이용하였고 통계적 검증은 log rank test, Cox regression을 이용하였다. 결과: 원발 병소의 진단 당시 동시에 골전이가 있었던 경우가 20명 (39%), 원발 병소 진단 이후에 생긴 골전이는 31명 (61%)이었다. 골전이 진단시 골 이외의 전이 병소는 19명에서 관찰되었고 폐, 복강내 림프절, 부신 등이었다. 골전이 진단 당시 간내 병기는 IVA기가 37명 (73%)으로 대부분이었다. 골전이에 의한 증상은 통증이 주증상이었고(45명), 신경학적 이상을 동반한 경우가 13예, 촉지되는 종괴가 7예, 병적 골절이 5예 이었다. 단일 부위 골전이가 21명(41%), 다발성 골 전이가 30명(59%)이었으며 병소 수는 척추가 38예 로 가장 많았고 늑골 20예, 골반 19예 순 이었다. 골 전이 진단시로부터 생존율은 1년, 2년이 각각 15%, 4%였고 중앙생존기간은 5개월이었다. 예후 인자 단변량 분석에서 골전이 진단 당시 간내 병기 (p=0.014)와 골 이외 다른 부위 전이 유무(p=0.019)가 유의하였으나 다변량 분석에서는 독립적 예후 인자는 없었다. 총 51명 중 49명이 사망하였고 2명의 환자는 무병으로 추적 관찰되고 있다. 방사선치료 후 통증의 변화는 56 병소(73%)에서 호전되었으며, 14 병소(18%)에서는 변화가 없었고, 1 병소(1%) 는 치료 후에도 통증이 악화되었으며 6 병소(8%)는 평가할 수 없었다. 결론: 간세포암의 골전이 이후에 도 중앙생존기간은 약 5개월에 이르고 있다. 따라서 효과적인 증상완화 치료를 필요로 하며, 방사선 치료는 73%에서 통증의 호전을 보이는 유용한 치료로 생각된다 Background/Aim: Recent advances in both diagnosis and treatment have markedly improved the prognosis in patients with hepatocellular carcinoma (HCC). Bone metastasis has become a clinical problem in the treatment of HCC patients. The purpose of this study was to evaluate the palliative effect of radiotherapy for painful bone metastasis from HCC. Methods: From January 1991 to June 2000, 51 patients (77 sites) with painful bone metastasis from HCC were retrospectively analyzed. Ages ranged from 21 to 80 years (median 55 years). The male:female ratio was 7.5:1. Synchronous or metachronous bone metastasis was seen in 20 (39%) and 31 patients (61%), respectively. The most common symptom of bone metastasis was pain (45 patients, 88%). Twenty-one patients (41%) had a solitary bone metastasis while 30 (59%) had multiple ones. The sites of bone metastasis, in order of frequency, were the vertebra (38), rib (20), and pelvis (19). The total radiation dose ranged from 12.5 to 50 Gy (median 30 Gy). The Wisconsin Brief Pain Questionnaire was used to evaluate pain response. Results: The overall 1 and 2 year survival rates from the time of bone metastasis were 15% and 4%, respectively. The median survival time was 5 months. Intrahepatic stage(p=0.014), and metastasis to other organs(p=0.019) were significant prognostic factor for survival by univariate analysis. There was, however, no independent prognostic factor on multivariate analysis. Pain relief after radiotherapy was achieved for 56 sites (73%). Conclusion: The expected life span (median 5 months) in this group of patients suggests a strong necessity for effective treatment for symptomatic palliation. Radiation therapy was effective in pain palliation for bone metastasis from HCC, and this could improve patients' quality of life. (Korean J Hepatol 2002;8:304-311)