임의비급여 부당이득반환청구소송에서의 채권자대위법리 적용에 관한 고찰 - 맘모톰 절제술 관련 판례의 검토를 중심으로 -

임웅찬,이상강,박형호,김형진 한국경영법률학회 2021 經營法律 Vol.31 No.2

Discretionary grant refers to cases whereby a health facility renders discretionary, non-benefit medical care and receives the medical fee from the patient, notwithstanding that the care is not covered as prescribed by the National Health Insurance Act and without abiding by the standards and procedures outlined by the relevant laws of medical payment. While actual damage medical insurance does not cover discretionary grants in accordance with the terms and conditions, there are rampant instances in which the health facilities bill the entire discretionary grant to the patient, who then files claim for the bill and receives it from the insurance provider. Such discretionary grant care is directly linked to the deterioration of the loss rate of the actual damage medical insurance and may ultimately result in hiked premium, effecting even the newly subscribing members. After the insurance providers became aware of this problem surrounding the discretionary grant, they filed a lawsuit against the health facilities, claiming the return of unfair profits. The suit for discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer is ordinarily filed by the insurance provider against the insured, with the discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer of the insured as the preserved right of the creditor; the insured becomes subrogated to the right of action against the health facility’s discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer. In the suit for discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer lawsuit, the health facility claims that the insurance provider's exercising of subrogation rights is illegitimate, as it lacks the requirement for the necessity of preservation: there is no proof of the insured’s (the debtor) insolvency and it may be an unfair interference to the insured’s freedom to manage assets. Moreover, the health facility also claims exceptional legality of the discretionary grant, condictio indebiti with ill will, violation of the duty to specify and explain the exemption of discretionary grant under the terms and conditions, and unfair terms as grounds for defense. Further, in the event that the insurance provider appropriates the discretionary grant medical fee compensation for unfair profits gained by the infringer from the insured and files the claim themselves to the healthfacility, the question of whether the transfer of claim falls under litigation trust is also the focal point of the lawsuit. Also, illegal acts committed by health facilities that have performed procedures under discretionary grant could be a vital focus in the lawsuit. One of the most highly publicized discretionary grant lawsuit involves the mammotome biopsy, a currently ongoing litigation. The mammotome biospsy is a surgical procedure that uses mammotome, equipment that collects and examines the biopsy by using a vacuum device and a needle attached with a spinning incisor to cut a portion of the breast, to remove a breast tumor. Before the mammotome biopsy was recognized as new medical technology on July 26, 2019, it did not pass the new medical technology assessment on two occasions due to reasons such as safety and usefulness, and for this reason, was categorized as a discretionary grant procedure; thus, insurance providers filed a discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer lawsuit against the health facilities that received non-covered medical service fees for mammotome biopsies that were conducted before July 2019. Some lower courts dismissed the cases, accepting the health facilities’ claims and citing illegitimacy of the insurance provider’s exercising of subrogation rights, but the recent ruling by the Suwon District Court on November 3, 2011, Case 2019 Ga-Dan 559565, garnered much attention when it stated that discretionary grant claims filed by the health facilities for procedures t... 임의비급여란 국민건강보험법에서 정하는 법정비급여 진료행위가 아님에도 의료기관이 요양급여기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니한 채 환자로부터 그 진료비용 등을 임의로 지급받는 경우를 의미한다. 그런데 실손의료보험에서 임의비급여는 보상대상이 아님에도 불구하고 의료기관이 임의비급여 진료비 전액을 환자에게 부담시킨 후 환자가 다시 보험자에 실손보험금을 청구하여 지급받는 행위가 빈번하게 발생하고 있다. 이러한 임의비급여 진료행위에 대한 보험금지급은 실손의료보험의 손해율 악화와 직결되며, 궁극적으로는 보험료 인상에 따른 선량한 보험가입자들의 피해로 이어지게 된다. 보험자는 이와 같은 임의비급여 진료행위의 문제점을 인지한 후 의료기관을 상대로 부당이득반환을 청구하는 소송을 제기하기에 이르렀고 대표적인 임의비급여 의료행위로 맘모톰 절제술을 들 수 있다. 맘모톰 절제술이란 진공장치와 회전칼이 부착된 바늘을 이용해 유방의 일부분을 절제하여 조직을 채취해 검사하는 장비인 ‘맘모톰’(Mammotome)을 사용하여 유방 내 종양을 제거하는 시술이다. 맘모톰 절제술은 2019. 10. 24. 신의료기술로 인정받기 전까지 안전성·유효성이 부족하다는 이유로 2차례에 걸쳐 신의료기술 평가를 통과하지 못한 임의비급여 시술에 해당한다. 이에 보험자는 2019. 10. 이전 맘모톰 절제술을 실시하여 비급여 진료비를 수령한 의료기관을 상대로 피보험자들을 대위하여 임의비급여 부당이득반환청구 소송을 제기하고 있는데 현재 이 소송은 보험자가 환자인 피보험자에게 행사할 수 있는 임의비급여 보험금 부당이득반환청구권을 피보전채권으로 하여, 해당 피보험자가 의료기관에 대하여 보유하는 임의비급여 진료비 부당이득반환청구권을 대위 행사하는 방식으로 이루어지고 있다. 이 소송에서 의료기관은 채무자인 피보험자의 무자력이 증명되지 않으며, 대위권 행사가 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있어 보전의 필요성이 인정되지 않으므로 보험자가 채권자대위권을 행사하는 것은 적법하지 않다고 주장한다. 이 이외에도 임의비급여의 예외적 적법성, 악의의 비채변제, 약관상 임의비급여 면책에 대한 명시·설명의무 위반, 불공정약관 등을 항변사유로 주장한다. 또한 보험자가 피보험자로부터 임의비급여 진료비 부당이득반환청구권을 양수하여 이를 직접 의료기관에 행사하는 경우에는 그 채권양도가 소송신탁에 해당한다고 주장한다. 나아가 보험자가 직접 임의비급여 진료행위를 한 의료기관에 대하여 불법행위에 기한 손해배상청구를 할 수 있는지도 소송상 쟁점으로 제기되고 있다. 이와 관련하여 일련의 하급심 판결에서는 의료기관의 주장을 수용하여 보험자의 채권자대위권 행사가 부적법하다는 이유로 각하판결을 내리기도 하였으나, 최근 선고된 수원지방법원 2020. 11. 3. 선고 2019가단559565 판결에서는 맘모톰 절제술은 임의비급여 대상에 해당하여 피보험자의 의료기관에 대한 부당이득반환청구권이 성립하고, 보험자가 피보험자의 그 부당이득반환청구권을 대위 행사하는 경우 무자력 요건을 완화해야 한다고 판시하면서 보험자의 청구를 인용하여 주목받고 있다. 특히, 해당 판결은 의료기관의 추가 항변사유인 약관의 명시·설명의무 위반, 비채변제 주장을 배척함으로써 임의비급여의 법리적 ...

의료급여수급자의 재가의료급여시범사업 만족도 및 재입원의도에 관한 연구

김선미 ( Sunmi Kim ),홍미영 ( Miyoung Hong ),이요셉 ( Yoseb Lee ) 대한보건협회 2021 대한보건연구 Vol.47 No.2

서론 : 2019년 정부는 노인인구가 증가함에 따라 의료와 복지를 아우르는 통합적인 서비스를 시행하도록 하여 통합돌봄 사업과 재가의료급여시범사업을 시행하였다. 의료급여수급자들을 대상으로 한 재가의료급여시범사업은 장기입원 하던 의료급여수급자들이 퇴원 이후에 집에 돌아가서도 의료, 돌봄, 이동, 식사에 대한 서비스를 필요시 통합적으로 받을 수 있도록 하는 사업이며 의료급여관리사들이 핵심적 역할을 하고 있다. 이에 시범사업에 대한 효과평가를 위해 만족도와 재입원 의사에 대한 평가가 필요한 시점이다. 연구목적 : 본 연구에서는 첫째, 시범사업 참여자들의 시범사업에 대한 서비스 경험과, 둘째, 이용자의 경험에 따른 시범사업 만족도차이 및 만족도 영향요인, 셋째, 재입원 의도에 따른 시범사업에 대한 경험의 차이를 확인하고 이를 통해 사업의 확대 및 지속가능성을 위한 제언을 하고자 한다. 연구방법 : 전국 13개 시범사업 지자체의 참여대상자 116명에게 2020년 5월 14일부터 5월 28일까지 2주간 전화설문을 실시하였다. 사전에 구조화된 설문지를 구성하여 시범사업 서비스 만족도, 재입원의도, 장기입원사유, 서비스이용경험, 사회적 관계 등을 질문하였다. 주요결과 : 시범사업 참여대상자 116명 중 103명(88.8%)이 사업에 전반적으로 만족한다고 응답하였다. 이중 가장 만족하는 서비스는 돌봄이었고 식사서비스와 주거개선이 뒤를 이었다. 응답자 중 92명(79.3%)이 재입원을 고려하지 않고 있다고 응답하여 시범사업의 효과성을 입증하였다. 의료급여관리사에 대한 만족도가 이용자의 사업전반에 대한 만족도에 영향을 미치는 요인으로 나타났으며, 재입원의도에 따라 삶의질, 의료급여관리사에 대한 만족도와 사업전반에 관한 만족도에 차이가 있는 것으로 나타났다. 결론 : 만족도 조사결과 재가의료급여시범사업을 이용한 대상자들은 지역사회연계서비스에 대부분 만족하였으며, 재입원을 고려하고 있지 않아 사업이 목적한 바에 따라 성과를 달성하였다고 볼 수 있다. 더불어 연구결과를 토대로 사업의 확장과 지속성을 고려했을 때, 의료급여관리사의 친절도를 높이고 사업 전반에 대한 만족도와 삶의 질을 높여 재입원의도를 감소시킨다면 성공적인 Aging in Place를 실현할 수 있을 것이다. Objectives : The effectiveness of the medical aid community care program was analyzed using the experience, satisfaction, and intention to hospital readmission of medical aid recipients. Methods : The total number of participants was 116, and they were living in 13 areas. We surveyed from May 15th to 28th. We asked satisfaction with the services, degree of intention to readmission, the reason for long-term hospital admission, experience regarding service utilization, frequency of social contacts before and after hospital discharge. Results : Overall, 103 people out of 116 (88.8%) responded that they were satisfied with the project. Ninety-two respondents(79.3%) answered that they do not consider hospital readmission, proving that the pilot project is practical. Satisfaction was different between people who used mobility, meal, personal care assistant and those who do not. Also, there were differences between those who want hospital readmission and those who do not want to. We found the satisfaction with the case manager to be a factor affecting the overall service satisfaction of users. Conclusion : Most of the subjects were satisfied with the services and did not consider re-hospitalization. So the project achieved promising results according to the purpose. Increasing the satisfaction of the case manager can cause increased overall satisfaction. Also, overall satisfaction and satisfaction with the case manager, increasing quality of life can be a strategy to extend the length of residence in their community.

의료급여 사례관리 성과와 발전방향

안양희 한국통합사례관리학회 2010 한국케어매니지먼트연구 Vol.5 No.-

우리나라 의료급여사례관리는 2003년 5월부터 의료급여 1종 수급권자를 대상으로 시작되었으며, 그들의 삶의질 향상과 합리적 의료이용을 유도하기 위함이었고, 궁극적으로 의료급여 재정 안정화를 도모하기 위함이었다. 2010년 현재 전국 244개 보장기관에 약 480여명의 의료급여관리사가 배치되어 의료급여수급권자 중에서 신규로 의료급여수급권자가 된 자, 병의원의 외래를 과다 또는 과소 이용하는 자, (요양)병원에 장기적으로 입원해 있는 자들을 대상으로 사례관리를 수행하고 있다. 의료급여관리사들은 전화, 방문, 서신 방법 등을 활용하여 정보제공, 심리적 지지, 보건교육 및 상담, 연계 및 의뢰 서비스를 제공한다. 본 연구는 문헌고찰을 통하여 의료 급여사례관리가 의료급여수급권자의 건강 삶의 질, 자가 관리 능력, 합리적 의료이용, 지지체계 영역에서의 향상과 외래 진료비 감소에 효과가 있는 반면에 입원 진료비는 증가하였음을 알 수 있었다. 이를 기반으로 효율적인 사례관리를 위한 발전방향을 첫째 통합순환 사례관리 체계구축, 둘째 표준화된 임상지침 및 사정도구개발, 셋째 자원 네트워크체계 구축, 넷째 통합 정보체계 개발로 제시하였다. The Medicaid case management system has been implanted to improve Medicaid beneficiary health-related quality of life and efficiency of the Medicaid finance since 2003 in Korea. Emphasis is given to the recipient of reasonable utilization of medical care. In order to provide health and welfare care through the Medicaid case management program, case managers, whose total number is approximately 480 nurses as of December 2010, have been working at 244 local government agencies across the country. Their role in the program includes not only providing information guide, psychological support, health education and counseling, but also networking the related health and welfare resources through personal home-visits, telephone, and mailing. The author reviewed articles and reports related effects of the Medicaid case management system. The case management approach was shown to be effective to improve the beneficiaries’ health-related quality of life and to decrease the cost of the medical treatment on outpatient clinics. The author proposes four policy directions as follows: building an integrated circulation system for the case management; development of standardized instruments and clinical guideline by the type of recipients; development of resources network system; development of integrated information system.

의료급여환자의 의료이용행태에 관한 질적 분석

박영희(Young-Hee Park),이용재(Yong-Jae Lee) 한국콘텐츠학회 2017 한국콘텐츠학회논문지 Vol.17 No.9

본 연구는 질적 연구를 통하여 의료급여환자들의 의료이용 경험을 이해함으로써 의료급여환자와 건강보험환자 간 의료이용량의 통계적 차이현상의 원인과 과정을 파악하기 위해 수행되었다. 주요 분석결과는 다음과 같다. 첫째, 의료급여환자의 과잉의료는 대체로 존재하지 않으며, 복합적 질병을 가지고 있어서 발생하는 것이다. 그러나 물리치료와 한방 침에 있어서 일부 과잉이용이 발생하고 있는 것으로 판단된다. 둘째, 의료급여환자들은 의료비를 마련하기 위하여 생계급여에서 일부를 활용하거나 주변 가족이나 이웃의 도움을 받고 있었다. 그러나 과도한 의료비 부담으로 비급여 의료서비스와 대형병원 의료이용은 실제 의료필요만큼 이용하지 못하고 있었다. 또한 일부 환자는 아파도 우선 참고 견디고 있었다. 한편, 일부 의료기관에서는 의료급여환자에 대한 차별적 진료행위를 여전히 하고 있었다. 셋째, 공무원과 의료기관 모두는 의료급여환자에게 의료비 지원정책에 대한 미흡한 정보 제공 등 충분한 도움을 주지 못하고 있었다. 넷째, 정부가 수행하고 있는 의료급여정책인 선택병의원제도, 의료급여사례관리제도, 진료연장승인제도 모두는 불필요한 의료이용을 감소시키는데 기여하고 있는 것으로 판단된다. 그러나 의료급여환자들에게 필요한 의료이용을 제한하는 문제를 초래할 수 있어 이에 대한 대책마련이 요구되었다. 이상의 연구결과를 살펴보면 건강보험환자와 의료급여환자의 의료이용량의 차이를 통계적으로 검증한 선행연구와는 달리 의료급여환자들은 의도적인 과잉이용을 하지 않고 있으며, 오히려 필요한 의료서비스 이용에 제한을 받는다고 생각하고 있었으므로, 이에 대한 대책마련이 요구된다. This was a qualitative study on medical aid patients to understand the cause and process of statistical difference of health service utilization between medical aid and health insurance patients. The main results were the following; 1) There was few overuse of health service in medical aid patients. The reason of heavy utilization was mainly due to the complicated disease. Some of them were considered to overuse physical therapy and oriental acupuncture. 2) In case of medical aid patients, medical cost was paid by their welfare benefit of government or by the support of family or neighbors. They usually could not adequately use the services of uninsured benefit or large hospitals due to the cost. Some patients just endured the pain. There was still discrimination for medical aid patients in some medical institutions. 3) The health officials and institutions did not provide sufficient information to medical aid patients about the policy of medical cost support. 4) Health policies, such as selective clinic system, medial aid case management, approval of extended care, were considered to contribute in preventing unnecessary use of health service. However, this might limit adequate use of medical aid service. In conclusion, there is little evidence of overuse of health service for medical aid patients, which is different from the previous studies. A new plan is necessary, because medical aid patients thought that the necessary health service was not accessible to them.

의료서비스대상자의 통합사례관리 방안 연구 : 지방자치단체 총괄 방식의 ‘행정관리 모델’ 중심으로

황미경 한국통합사례관리학회 2010 한국케어매니지먼트연구 Vol.5 No.-

본 연구는 최근 시·군·구, 복지현장에서 부각되는 통합사례관리 논의에서 장기적 사례관리 대상인 의료급여 사례관리 집단이 연계되지 못하거나 간과되고 있음을 파악하였으며, 의료서비스 전달체계 및 의료급여 사례관리 제도의 장기적인 효과성 보장 방안을 모색하고자 하였다. 의료재정의 급증현상은 재원의 효율성 및 사후관리 방식에 대한 효과성 평가의 과제를 부여하고 있다. 이와 관련하여 보건복지부는 2006년부터 전국적으로 저소득층의 의료이용 능력의 향상을 기하기 위한 ‘의료급여 사례관리 제도’를 실시하였다. 한편 의료급여 사례관리와 본인부담제의 시행 등은 의료재정 증가율을 안정시키는 성과에도 불구하고 수급자의 건강권·생명권 침해, 총 진료비의 계속 증가 비판, 의료급여 사례관리 인력 관리, 통합서비스 연계 검토 등의 과제를 안고 있다. 이에 지자체 내 사례관리영역에서 의료급여대상을 포함한 민·관 통합사례관리의 확대 수행 방식으로 지방자치단체가 총괄하고 사전 예방적, 대상 포괄적 방식으로 운용되는 통합사례관리 모델로서 ‘행정관리 모델’을 제시하였다. The Ministry of Health and Welfare carries out ‘medical care case management system’ to upgrade medical care of the low-income bracket to the proper level and improve health care capability of medical care beneficiaries. The increase in medical care funding gives efficiency of finances and assignment of post-management efficiency evaluation. Medical care case management and cost-sharing system are found to have an effect of stabilizing the medical care funding growth rate. However, such visible problems occurred as invasion of right to health and life, increasing total medical expenditures, wrong personnel operation of medical care case management, and lack of integrated local service management system. This study suggests the integrated case management system, a method to secure long-term efficiency of the medical care case management system aiming at improving health care management capability of the low-income bracket. This study is meaningful in that it points out that the medical care case management for the old · high cost · long-term medical care users is insufficient and it is neglected as the separate post-service, in terms of the integrated case management that has been noticed in the discussion of recent local governments and actual fields. In addition, the purpose of this study is to suggest policy foundation to operate the whole low-income residents’ medical services as the local, preventive, and inclusive integrated case management under the local government’s control.

성향점수매칭으로 살펴본 의료급여 수급자와 건강보험 가입자의 본인부담 의료비 지출과 의료이용

이혜재 ( Hye-jae Lee ) 한국보건경제정책학회(구 한국보건경제학회) 2016 보건경제와 정책연구 Vol.22 No.2

의료급여 수급자는 사회경제적 상태가 불리하고 건강상태가 나빠 의료이용에 대한 필요가 높다. 본 연구에서는 한국의료패널조사 2013년도 자료를 사용하여 749명의 의료급여 수급자의 본인부담 의료비 지출과 의료이용량을 건강보험 가입자와 비교하였다. 성향점수 매칭으로 두 집단의 인구학적, 사회경제적, 건강상태의 특성이 동일한 표본을 구축하였다. 의료급여 수급자는 매칭된 건강보험 가입자에 비해 본인부담 의료비를 더 적게 지출하였으나 의료이용 항목 중 입원일수는 더 길었다. 특히 의료급여 수급자에게 본인부담이 낮은 총의료비, 입원의료비, 외래의료비 뿐만 아니라 건강보험 가입자와 본인부담율의 차이가 없는 비급여외래의료비와 비급여진료비를 더 적게 지출하였고, 입원은 더 길게 한 것으로 나타났다. 또한 의료급여 수급자들은 건강보험 가입자에 비해 미충족의료를 더 많이 경험하였다. 종합적으로 보면 의료급여 수급자들은 건강보험 가입자에 비해 의료이용을 더 많이 하면서도 필요한 욕구를 충족시키지 못하고 있다고 볼 수 있다. 의료급여제도는 의료급여 수급자의 의료비 지출에 대한 부담을 경감시켜주고 있으나, 여전히 이들의 미충족의료와 의료서비스의 질에 대한 문제가 제기된다. 이 연구는 이제까지 다루어지지 않은 비급여진료비와 미충족의료 변수를 사용하여 의료급여 수급자들의 의료 접근성과 질에 해결해야 할 과제가 남아있다는 것을 확인하였다는데 중요한 의미가 있다. Recipients of Medical Aids are in the bad socio-economic and health status, so their needs for healthcare service are high. This study used 2013 Korea Health Panel survey data and analyzed 749 Medical Aid recipients’healthcare utilization and out-of-pocket(OOP) spending. To compare them with National Health Insurance (NHI) participants, propensity score matching was used. A person with Medical Aids spent less OOP spending, while used more services. Besides the OOP payment for the hospitalization, outpatients visit and uncovered services was less, the length of days of hospitalization was longer in Medical Aids recipients than in NHI participants. This imply that people with Medical Aids receive the services with low quality of care, resulting longer therapeutic duration. This was supported with the results that Medical Aids recipients’experienced more unmet medical needs. Medical Aids has lightened the burden of healthcare cost among low-income people in South Korea, but the problem of their unmet medical need and the quality of care should be revisited. This study raises the issue of access and quality of healthcare among Medical Aids recipients, using undiscovered variables of uncovered healthcare cost and unmet medical need.

Does Concurrent Introduction of Small Cost-sharing and Gatekeeping Arrangements Reduce Health Care Spending? Evidence from Medical Aid Reform in South Korea

Yoon Jangho,Shin Hyun-woong,Noh Yun-hong,Yeo Nageum 한국보건사회연구원 2015 保健社會硏究 Vol.35 No.4

본 연구는 2007년 수행된 「의료급여혁신 종합대책」이 의료급여 급여비 지출감소에 영향을 미쳤는지를 실증적으로 분석해봄으로써 본인부담금제, 선택병의원제도입과 같은 수급권자 측면의 제도개선이 의료비 지출 감소에 미치는 효과를 확인해보고자 하였다. 이를 위해 국민건강보험공단의 의료급여통계연보를 사용하여 16개시도 지역의 2003년 1/4분기부터 2010년 4/4분기까지 총 32분기 자료로 횡단면 자료와 시계열자료가 결합된 페널 데이터를 구축하였다. 그리고 「의료급여혁신 종합대책」이 실행된 2007년 3분기 시점을 제도변화 변수로 놓고, DID 분석을 통해 의료급여 수급자당 외래, 입원, 약국 진료비의 변화를 분석하였다. 분석 결과 「의료급여혁신 종합대책」도입 후, 도입 이전보다 분기 당 평균 15.6%의 의료비 지출이 감소하였으며, 이러한 의료비 지출 감소가 대부분 도입된 제도와 직접 관련 있는 외래 진료비 감소에 기인한 것을 확인하였다. 반면, 입원과 약국 진료비 지출 감소는 유의하지 않았다. 한편, 이러한 수요자 측면에서 의료이용을 제한하는 정책은 의료비 지출 감소에는 효과가 있지만, 의료수급권자의 의료 보장수준을 저해할 수 있는 만큼 향후, 의료급여 급여비지출 뿐만 아니라 의료 접근성 및 건강결과에 미치는 영향까지 포함한 제도효과 분석연구가 추가적으로 수행되어야 할 필요가 있겠다. On July 1, 2007, South Korea`s Medical Aid program for financially needy families introduced a major reform to dampen spending growth. The reform was comprised of two elements, which were simultaneously implemented: small patient copayments for outpatient services, and a financial incentive for patients to designate a primary health care provider (a gatekeeping arrangement). We test whether this reform led to reductions in health spending. Using 32-quarter region-level panel data for the entire South Korean Medical Aid beneficiaries from 2003 to 2010, we calculate difference-in-differences estimates of per-enrollee health care costs separately for outpatient visit, hospitalization and medication. We also test mechanisms through which the reform could influence health care spending. We find that the Medical Aid reform led to approximately 15.6% reductions in spending per quarter during the 3 1/2-year follow-up period, primarily due to a reduction in outpatient visits. There is no evidence that the reform led to reductions in hospitalization and medication costs. We conclude that even a small copayment, in combination with a gatekeeping arrangement, could lead to substantial reductions in outpatient spending in a government-funded health care assistance program.

실손의료보험과 비급여 의료비 심사제도 도입의 필요성- 금융분쟁조정위원회 2016. 5. 24. 결정 제2016-12호에 대한 평가를 겸하여 -

명순구 한국경영법률학회 2016 經營法律 Vol.27 No.1

이 논문은 금융분쟁조정위원회의 조정 결정(2016. 5. 24. 결정 제2016- 12호)에 대한 평가를 통하여 실손의료보험과 비급여 의료비 심사제도 도입의 필요성을 밝히기 위한 것이다. 연구대상결정은 실손의료보험 계약자와 보험사 간에 실손의료비 지급과 관련하여 금융감독원 금융분쟁조정위원회에서 최초로 다루어진 사안이라는 점에서 의미가 크다. 국민건강보험의 보장률이 저조한 상황에서 의료비 부담을 덜기 위해 60% 이상의 국민이 실손의료보험에 가입하고 있으나 손해율 급등으로 인한 보험료 인상 앞에서 그 지속가능성이 위협받고 있다. 이는 매우 중대한 문제이다. 의료비는 단순한 비용에 그치는 것이 아니라 헌법적 개념인 의료복지 차원의 이슈이기 때문이다. 실손의료보험의 이슈에 관해서는 관련 당사자에 따라 상당한 시각차가 존재한다. 이러한 시각차에도 불구하고 실손의료보험의 지속적 유지를 위해서는 무언가 제도 개선이 필요하다는 점에 대해서는 이견이 없다. 연구대상결정에서 문제된 도수치료란 손으로 마사지하여 근육 긴장을 풀어주고 관절을 교정하는 물리치료법을 말한다. 이 시술은 법정비급여 항목에 속한다. 실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 법정본인부담금과 비급여의료비 등을 보장한다. 「국민건강보험법」 및 기타 법령에 가격과 수량 등이 통제되는 급여 의료비와 달리 비급여 의료비는 완전한 자율 영역에 맡겨져 있다. 이 영역은 긍정적으로는 최상의 의료서비스를 추구할 수 있는 토대가 되지만, 부정적으로는 과잉진료와 같은 자원의 비효율적 배분 또는 도덕적 해이의 원인이 될 수 있다. 이와 같은 부정적 현상의 전형으로 지적되어 온 것이 도수치료이다. 현재 비급여 의료비를 관리하기 위한 제도가 운영되고 있다. 비급여 진료비용 고지 제도, 현지조사 제도, 진료비 확인청구 제도 등이 그것이다. 그런데 이들 제도는 비급여 의료비의 효율적 관리라는 목적을 달성하기에 부족한 실정이다. 실손의료보험에 과한 제도 개선과 관련하여 의료기관으로 하여금 보험사에 보험금을 직접 청구하는 방식으로 전환해야 한다는 제안, 비급여 의료비를 통제하기 위하여 전문심사기관으로 하여금 의료비심사를 담당하도록 해야 한다는 제안 등 관련 논의가 축적되어 있다. 특히 전문심사기관에 의료비심사를 위탁하자는 제안은 국민권익위원회, 금융위원회 및 법률개정안으로도 제출된 바가 있다. 이제는 비급여 의료비 심사제도를 마련해야 하는가 여부에 대한 고민을 넘어 그 방법을 고민해야 할 시점이라고 본다. 그리고 이를 위해서는 비급여 분류 및 항목의 표준화 등 관리체계의 정비를 위한 선결작업들이 보다 적극적으로 추진되어야 한다. 의료서비스의 특성상 가격은 시장기제만으로 적정하게 형성되기는 어렵다. 따라서 복지국가의 관점에서 의료서비스 가격의 형성과 지급에 국가가 다양한 방식으로 개입하게 된다. 연구대상결정은 금융분쟁조정위원회의 조정 결정으로서 종국적인 분쟁해결책은 아니지만, 국민에 대한 의료보장이라는 큰 틀 안에서 실손의료보험 제도의 역할과 미래상을 정립하는 데에 문제인식을 공유하는 하나의 계기이다. 연구대상결정이 헌법적 가치를 내포하는 의료보장제도의 중요성에 공감하고 비급여 의료비에 대한 심사제도의 도입 문제를 적극적으로 논의하는 계기가 되기를 기대한다. The present paper was written in order to emphasize the necessity of introducing an evaluation system of fee-for-service health insurance and uninsured medical expenses by assessing the May 24, 2016 decision #2016-12 (hereinafter, subject decision) of the Financial Disputes Mediation Committee (hereinafter FDMC). The subject decision is essential in that it was the first time the FDMC of the Financial Supervisory Service took up the matter of fee-for-service medical fees between parties to a contract on fee-for-service health insurance. Given the low rate of coverage by the National Health Insurance, more than 60% of the general public subscribe to fee-for-service health insurance, in order to lessen the burden of medical expenses. However in the face of an increase in insurance premium caused by the surge in loss ratio, the sustainability of the system is under question. This is a critical problem. Medical expenses are more than just costs. They are related to medical welfare which is a constitutional issue. The per- spectives on the issue of fee-for-service health insurance vary signifi- cantly. Despite such conflicting views, everyone agrees that only by improving the health insurance system can the fee-for-service health insurance remain sustainable. In the subject decision the manual therapy under question is a method of physical treatment that is employed by massaging with the hands in order to relax muscles and correct joints. Such treatment is not covered by health insurance. Fee-for-service health insurance covers deductibles not covered by National Health Insurance and uninsured medical expenses. Unlike covered medical expenses, the price and amount of which are regulated by the National Health Insurance Act and other legislation, uninsured medical expenses are wholly left outside any realm of regulation. On the positive side, this may serve as the basis for providing the highest level of medical services. However on the negative side it may result in excessive treatment and moral hazard. Manual therapy is seen as a telling example of the latter. Currently there are systems in place that regulate uninsured medical expenses: system of notification of uninsured medical expenses; system of field investigation; system of confirming expenses. However these systems leave a lot to be desired in achieving an efficient management of uninsured medical expenses. Many proposals are being made with regard to the improvement of the fee-for-service health insurance. Some suggest that medical facilities should address the insurer directly, whereas others argue that specialized evaluation institutions should assess medical expenses so as to regulate uninsured medical expenses. The latter has been proposed by the Anti- corruption & Civil Rights Commission of Korea, Financial Supervisory Service and a draft bill. Now it is not merely a question of whether a system for evaluating uninsured medical expenses should be adopted but a question of how it should be done. In order to do this the classification of uninsured medical expenses and standardization of items should be addressed first. Given the nature of medical services, its price cannot be left to be determined solely by the market. From a welfare state perspective there are various ways in which a state can intervene in determining the price of medical services. Although the subject decision as a method of dispute settlement by the FDMC is not final, it can serve as a stimulus in raising awareness of the role and future vision of fee-for- service health insurance. Hopefully this paper can contribute to the discussion on the importance of health insurance that reflects consitutional values as well as the introduction of the system of evaluation of uninsured medical expenses.

인구고령화와 노인인구 의료급여 진료비 지출과 전망

최성은 ( Seng Eun Choi ) 한국재정정책학회 2015 財政政策論集 Vol.17 No.2

저소득층을 대상으로 한 의료급여 지출은 일반 국민의 의료비 지출에 비해 그 증가 속도가 매우 빠르고, 대상자의 진료건수나 진료비도 일반 국민에 비해 매우 높은 것으로 나타나고 있다. 현재 의료급여 대상자의 약 30%는 65세 이상 노인인구로, 이들 노인인구의 의료비 지출은 전체 의료급여 지출의 약 44%를 차지하고 있다. 본 연구에서는 의료급여 지출의 증가세가 인구 고령화와 노인의 료비 증가와 더불어 향후 20년이후까지 지속될 수 있음을 보이고, 이러한 증가 세에 노인인구의 의료급여 지출 증가가 기여하는 바를 보여주고 있다. 의료급여 대상자중 65세 이상 노인인구의 비중은 2035년 약 55.8%까지 증가하는 것으로전망되고 있다. 의료급여 지출은 2015년 약 7.3조원(GDP 대비 0.5%)에서 2035년 약 27.3조원(GDP 대비 0.73%)까지 증가할 것으로 전망되고 있다. 이중 65세 이상 고령인구의 의료급여 지출이 차지하는 비중은 2035년 약 64.9% 까지 증가하는 것으로 전망되고 있다. 즉, 현재의 고령화 속도하에서는 향후 20년 내에 의료급여 수급자의 절반 이상이 65세 이상 고령인구로 구성되고, 의료 급여 지출의 약 65%~67%는 고령인구의 의료비 지출이 될 것이라는 것이다. 이는 고령화에 대비한 선제적인 의료급여 지출의 효율화가 절실히 필요함을 시사하고 있다. Medicaid spending have been growing much faster than national health insurance spending, as medical expenses and number of visits for medicaid beneficiaries are much larger than those of general public. 30 % of medicaid beneificiares consists of the elderly population, and elderly medical expenses consists of 44% of total medicaid spending. This paper shows agins population can influence growth rate of medicaid spending, and how aging population contributes to medicaid spending. The elderly population is forecasted to increase by 55.8% in 2035. Medicaid spending is forecasted to increase by 27.3 trillion won (0.73% of GDP). The proportion of elderly spending among medicaid spending is forecasted to increase by 64.9% in 2035. The forecasting implies that medicaid program needs to be amended to increase efficiency of the program.

우리나라 원격의료에서 제기되는 보험급여(Reimbursement) 문제에 관한 법적 연구 ― 미국 조지아 주(州)의 사례를 중심으로 ―

김항중 서울시립대학교 서울시립대학교 법학연구소 2019 서울법학 Vol.27 No.3

Reimbursement systems should be effectively modified and removed as a huge legal obstacle to widely expand the practice of telemedicine along with physician licensure, credentialing/privileging, telemedical malpractice, and privacy concerns. Reimbursement is the key to increasing medical access, reducing medical costs, and improving the quality of care so that more consistent and comprehensive policies are required to promote telemedicine across state lines. Favorably designed reimbursement policy encourages the practice of telemedicine services. Also, focusing on reimbursement in telemedicine is the key to ensuring the sustainability of telemedicine as a widely used practice. Appropriately balanced reimbursement system will provide a great opportunity for patients relying medically insufficient health care providers by providing better access, lower medical costs such as saving on transportation fees. Patients are able to expect improved quality of services. This article is going to focus on the fundamental structure of the reimbursement system. To do so, it is necessary to carefully overview the two major kinds of public health insurance Medicare(public health insurance program which provides medical services to those over 65 with different rates based on how much individual pays in taxes) and Medicaid(a joint Federal and State entitlement program which provides medical assistance for people who have low incomes regardless how much the individual pays in taxes) in the United States and private insurance because both public and private health insurance are important in reimbursement. In fact, the federal and state government tried to revise and change the current legal system to allow health care providers to receive reimbursement through Medicare and Medicaid. Most private insurance companies are waiting until the governments apply the reimbursement system for Medicare and Medicaid because most private health insurance companies set the reimbursement standard for coverage based on Medicare and Medicaid. Currently, the reimbursement system has some problems because reimbursement for telemedicine services is not widely allowed. The main reason is that there is no sufficient and exact information or data to evaluate costs, quality, and access in telemedicine. Actually, telemedicine services provide many benefits to the patients but telemedicine consultation has used and permitted reimbursement in only limited circumstances. However, many insurance companies are gradually allowing reimbursement in telemedicine services. I will overview how public health insurance such as Medicare and Medicaid and private insurers have handled reimbursement differently for the health care providers who properly provide telemedicine services to the patients by using defined information technologies. Additionally, I will specifically examine how the federal and state government tries to revise and change the existing legislative policies to allow reimbursement in Medicare and Medicaid as well. 의료보험의 보험급여 시스템은 의료인의 자격, 자격인증(자격심사검토)/특별인가, 원격의료에서의 의료과오 그리고 사생활 침해로 인한 프라이버시 우려와 함께 중요한 법적 장애물로 원격의료의 원활한 확대를 위해서는 반드시 효율적으로 수정되고 보완되어야 할 필요성이 있다. 보험급여는 의료접근성을 용이하게 하고, 의료비용을 절감할 수 있으며 더 나아가 의료의 질을 향상시킬 수 있는 핵심적 요소이므로 미국 전역에서 원격의료를 활성화하기 위해서는 일관성 있고 포괄적인 정책이 요구된다. 또한, 원격의료에 있어 보험급여에 중점을 두는 이유는 원격의료의 실행이 확대됨에 따라 원격의료의 지속성을 확보하기 위해서이다. 적절하게 균형 잡힌 보험급여 시스템은 건강관리 제공자의 수가 부족한 지역에서 그들에게 절대적으로 의존하고 있는 환자들에게 더 나은 의료접근성과 의료비용을 줄일 수 있는 기회를 제공함으로써 많은 편의와 이점을 제공해 줄 것이다. 따라서 환자들은 향상된 의료서비스를 기대할 수 있게 된다. 본 논문은 미국의 보험급여 시스템에 대한 근본적인 구조에 그 초점을 맞추고자 한다. 이를 위해 공적의료 건강보험의 성격을 띤 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid) 그리고 사보험 회사들에 대해서 초점을 맞추어 전개하였다. 우선 메디케어(Medicare)는 공적 건강보험 프로그램으로서 65세 이상의 고령 은퇴자들에게 납부세금액수에 따라 차별화 된 혜택을 제공하는 공적 건강보험제도이다. 반면, 메디케이드(Medicaid)는 연방정부와 주(州)정부의 공동 프로그램으로 일정 소득 이하의 저소득층을 대상으로 의료비용을 지원해 주는 공적 건강보험제도이다. 단, 메디케이드(Medicaid)는 세금납부 여부와는 관계없이 의료비용을 지원받는다는 점에서 메디케어(Medicare)와는 구별된다. 사실 미국의 연방과 주(州)정부는 의사 및 건강관리 제공자들이 메디케어(Medicare)나 메디케이드(Medicaid)를 통하여 원격의료서비스에 대한 보험급여를 지급받을 수 있도록 현재의 법적 시스템을 일부 개정하고 수정하려는 노력을 지속적으로 진행하고 있다. 대부분 사보험 회사들은 정부가 메디케어(Medicare)나 메디케이드(Medicaid)에 어떻게 보험급여 시스템을 적용하는지를 주목하고 있는데 그 이유는 사보험 회사들이 메디케어(Medicare)나 메디케이드(Medicaid)에 근거하여 해당 보험급여 범위의 기준을 마련하기 때문이다. 현재 미국은 원격의료서비스에 대한 보험급여를 폭 넓게 인정하고 있지 않는데, 그 이유는 원격의료에 있어 비용, 의료의 질 그리고 접근성을 평가할 만한 정확하고 객관적인 충분한 정보나 자료가 부족하기 때문이다. 실제로 원격의료서비스가 환자들에게 많은 혜택을 제공하지만 단지 제한된 상황에서만 보험급여를 인정받고 있다. 그럼에도 불구하고 많은 사보험 회사들이 점차적으로 원격의료서비스에 대한 보험급여를 확대하려는 시도를 하고 있는 추세이다. 이하에서는 메디케어(Medicare)와 메디케이드((Medicaid) 그리고 사보험 회사들이 원격의료서비스를 제공한 의사 및 건강관리 제공자들에게 어떻게 각각 다른 보험급여를 지급해 왔는지 살펴보기로 한다. 또한, 미국의 연방과 주(州)정부가 원격의료에 있어 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid)의 보험급여를 인정하기 위해서 관련 입법정책들을 어떻게 개정 그리고 수정하고 있는지 특히, 조지아 주(州)의 사례를...