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조기위암에서 복강경 보조 위아전절제술과 개복술의 무작위 전향적 연구
이재혁,이주호,서주영 이화여자대학교 의과대학 2003 EMJ (Ewha medical journal) Vol.26 No.2
Methods : Forty-seven patients, endoscopically diagnosed as EGC on antrum and lower body, were included during the period from November 2001 to August 2003. Using a random number table, 23 patients were assigned to open group(group O) and 24 patients to LADG group(group L). Radical distal subtota 1gastrectomy with gastroduodenostomy was performed in all patients. The clinicopathologic findings, postoperative recovery, and morbidity were compared between two groups. Results : Age, sex, body weight, associated disease, history of previous abdominal surgery, location of lesion, size, gross type of EGC, and histologic differentiation were similar in both groups. On permanent pathologic examination, all cases of group O were diagnosed as EGC and in the group L, 21 cases were EGC, 3 cases were advanced cancer. The mean operation time was significantly shorter in the group L, but estimated blood loss and transfusion amount were similar in both groups. The mean postoperative days of first flatus, starting day of diet, postoperative hospital stay were shorter and deration of analgesic administered were lower in group O, but they did not reach statistical significance. The mean numbers of harvested lymph nodes were 38.1 in the group O and 31.8 in the group L, which was not statistically significant(p=0.098). Postoperative pulmonary complication based on chest X-ray occurred more frequently in the group O (p=0.043). There is no recurrence of disease in both groups in follow-ups. Conclusion : LADG has advantage in terms of less phlmonary complications while main-taining the curatility. This is the preliminary result of prospective randomized study and the long-term results should be followed. 고찰 복강경 수술이 점차 발전함에 따라 위장관 질환의 치료에 있어서도 복강경 수술이 점차 중요한 수단으로 자리 잡아 가고 있다. 1991년 일본의 Kitano 등이 조기위암에 대해 림프절 절제술을 포함한 복강경 보조 위점제술을 시행한 이래로 이에 대한 많은 보고들이 발표되고 있으며 최근에는 위전절제술도 복강경 수술로 시행된 예들이 보고되고 있다. 저자들은 199년부터 조기 위암 환자에서 림프절 절제술을 포함한 복강경 보조 위절제술을 도입하여 시행하였으며, 복강경 보조 위 절제술을 받은 군과 개복술을 시행 받은 군을 후향적으로 비교한 연구를 통해 복강경 보조 술식이 개복술과 비교하여 실혈량, 수혈량, 합병증 발생에 차이가 없고, 15개 이상의 림프절 절제가 가능하며, 수술 후 회복이 빠른 것을 보고 한 바 있다. 복강경 대장 절제술에 대해서는 무작위 전향적 연구가 여러 편 보고된 바 있으나 복강경 ?I 위절제술에 대한 무작위 전향적 연구는 2002년 Kitano 등 이 각 군에 14명의 환자를 대상으로 시행하여 발표한 중간 보고가 유일하다. 저자들도 조기위암에서 복강경 복강경 보조 위절제술을 유용성에 대해 보다 객관적인 근거를 제시하고자 무작위 전향적 연구를 시작 하였다. 조기위암은 점막암의 경우 2~4%. 점막하층암의 경우 18~20%에서 위 주위 림프절에 전이가 있으며, 전이된 림프절은 점막암에서는 99%가 제 1군 림프절이지만 점막하층암의 경우 약 5%에서 제2군(대부분 #7, #8, #9)으로 전이된다. 조기위암에서의 이상적인 림프절 절제술의 범위는 아직 논의중에 있지만, 위의 사실은 적어도 점막하층암에 대해서 D1 림프절 절제술은 불충분한 수술임을 시사하며 일본의 위암 권고안에서도 9번 림프절까지의 림프절 절제술을 권하고 있다. 본 연구는 LADG에서는 2군 림프절인 #7, #8,#9,#11,#12a에 대한 림프절 절제술이 시행되었으며 절제된 림프절 개수는 L군에서 31.8±13.5개, O군이 38.1±15.9개로 두 군 모두 평균 30개 이상의 림프절이 절제 되어 충분한 림프절 절제로 판단되었다. 본 연구에서는 수술의 적응증을 내시경적으로 조기위암으로 진단된 경우로 정하였는데 이적응증은 수술 후 진단이 진행 위암으로 판명될 가능성을 배제할 수 없다. 조기 위암의 림프절 전이나 위벽 친윤도를 수술 전에 평가할 수 있는 방법들 중에서 내시경적 초음파의 정확도가 가장 높은 것으로 보고되고 있으나, 아직 이러한 진단 방법으로도 정확도는 70~80%에 머물고 있는 실정이다. 저자들도 일부의 조기위암환자에서 내시경적 초음파를 이용하여 침윤도를 검사하고는 있으나 이 진단 방법의 신뢰성이 아직은 만족할 만 하지 않으므로 이 수술의 적응증을 결정하는 검사로는 사용하지 않고 있다. 본 연구에서 수술 전 조기위암으로 진단된 47명의 환자 중 3명의 환자는 진행위암으로 판명되었다. 현재 진행 위암에도 복강경 수술을 적용한 사례들이 보고되고 잇는데 앞으로 이들 환자들은 진행 위암환자에서의 복강경 수술의 장기적인 추적 결과를 알아보는데 도움이 될 것으로 기대된다. 3명의 진행 위암 환자 중 고유 근육층까지 침범한 2예에서는 림프절 전이가 없었으나 장막층 침범이 있었던 1예에서는 총 38개의 절제된 림프절 중 4번 림프절에 2개의 림프절에 전이가 발견되었다. 그러나 이미 광범위의 림프절 절제술이 시행되었다고 판단하고 전이된 림프절이 제 1군에 국한되어 있었기 때문에 추가적인 림프절 절제술은 불필요하다고 판단하였으며 현재 관심을 가지고 추적 관찰 중이다. 복강경 수술의 가장 큰 장점은 작은 절개창을 이용함으로써 통증에 의한 스트레스를 감소시켜 전신적인 염증반응을 줄임으로써 이로 인한 수술 후 합병증을 감소시키고 회복기간을 단축시킨다는 점이다. 특히 상복부 수술 후 통증은 횡경막의 운동을 억제하여 페기능을 저하시키고 결과적으로 무기폐, 늑막삼출 등의 폐합병증을 유발시킨다고 알려져 있다. Adachi 등은 복강경 보조 위절제술을 받은 환자 군이 수술에 의한 손상이 적고 보다 좋은 영양 상태를 유지 하며 통증이 적고, 장운동의 회복이 빠르고, 재원기간이 짧으면서 근치성에 있어 개복술에 뒤지지 않음을 보고 하였다. 2002년 Kitano등은 최초의 전향적 무작위 연구의 중간 보고를 통해 복강경 보조 위절제술을 받은 환자 군이 수술 후 빠른 회복과 적은 통증, 폐기능 보존의 장점이 있음을 보고 하였다. 본 연구에서도 통계적인 유의성은 얻지 못하였으나 개복군에 비하여 복강경 보조 위절제군에서 수술 후 통중이 적고 회복이 빠르며 재원기간이 짧은 경향을 보였고, 무기폐, 늑막삼출 등이 개복술에 비하여 유의하게 적은 것으로 나타나 복강경 수술이 술 후 합병증 특히 폐 합병증을 줄일 수 있다는 것을 알 수 있었다. 결론 조기위암에서 임파선 절제술을 포함한 복강경 보조 위절제술은 개복술에 근접하는 근치성을 가지며, 통증이 적고 폐 합병증을 줄일 수 있는 장점을 가지고 있다. 이 결과는 현재 진행되고 있는 무작위 전향적 연구의 중간보고로 향후 더 많은 환자에 대한 연구와 재발율과 생존율, 그리고 환자들의 삶의 만족도와 질 향상에 대한 장기 추적 검사가 이루어져야 하겠다.
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