일본 국민건강보험제도의 형성과정에 관한 연구 : 행정주체의 동정화(同定化)와 지방종합행정

강광수 대한지방자치학회 2013 한국지방자치연구 Vol.14 No.4

본 연구는 일본 국민건강보험제도의 형성과정에서 보험사무를 처리하는데 필요한 가 장 적합한 단위구역 및 실시주체의 설정이라는 원리에 따라 다양한 제도설계의 선택지가 있었음에도 불구하고, 지방종합행정의 실현이라는 요청에 따라 행정주체의 동정화과정을 통해 국민건강보험사무가 지방자치단체의 기능 및 구역에 총체적으로 수렴되어가는 과정 을 분석한다. 그 주된 내용은 다음과 같다. 첫째, 국민건강보험제도 형성의 전사로서 일 본 최초의 사회보험입법으로서 건강보험법이 성립한다. 둘째, 전전에는 국민건강보험사업 을 둘러싼 중앙정부 내의 대립 및 조정을 반영하여 그 설치 단위가 기초자치단체의 행정 구역으로 설정되었지만, 그 사업주체는 기초자치단체 행정과 분리된 임의제에 의한 조합 주의가 채택되었다, 셋째, 전후에는 경제공황과 재정적자 상황 속에서 국민건강보험제도 의 기초자치단체 공영제의 실시와 기초자치단체 임의의 자치사무로 전환되었다. 넷째, 사 회보험에 대한 중앙정부 책임의 명확화와 국민의 개보험화가 요청되는 가운데 국민건강 보험사업은 중앙정부 책임으로 인식됨과 동시에 그 실시가 기초자치단체의 단체위임사무 로 됨으로써 국민건강보험 사업주체의 기초자치단체 행정으로의 동정화가 실현되었다. 다섯째, 본 연구의 의미와 과제를 정리한다.

건강보험 보장성 강화 및 지속가능성 제고 방안 연구

정용주(Yong-Ju Jung) 한국콘텐츠학회 2021 한국콘텐츠학회논문지 Vol.21 No.4

우리나라는 세계에서 가장 빠른 속도의 저출산·고령화와 저성장·저금리의 시대에 적응해야 하는 직면해 처해있다. 저출산, 고령화로 인하여 건강보험 재정수입 요인은 감소하고 있으며, 국민의 건강에 관한 관심, 고비용 의료기술 및 의약품의 개발은 건강보험 재정 지출은 증가하게 있다. 본 연구에서는 건강보험의 보장성 강화와 재정의 안정화, 의료의 형평성에 대하여 검토해보고자 한다. 첫째, 국내의 정책보고서, 국내외 문헌, 선행연구를 통해 건강보험의 현황과 한계를 파악하였다, 둘째, 외국의 건강보험정책인 재정 안정화 대책에 대하여 구분하여 검토하였다. 이 연구를 근거로 건강보험의 보장성 강화와 재정안정화를 통하여 지속 가능한 건강보험을 유지하기 위해서는 현재 건강보험의 재정수입 구조를 혁신하여야 할 것이다. 또한, 정부지원금의 확대, 새로운 조세 수입을 발굴하여야 할 것이다. 진료비 지불제도, 의료전달체계를 개편하여 재정을 절감하는 정책도 필요할 것이다. Korea is faced with the challenge of adapting to the world s fastest - growing low birthrate, aging society, and low growth with low interest rate era. With low fertility and aging population, the factors of financial income of health insurance are decreasing, and the increase of public interest in health, high cost medical technology and the development of medicine are leading to increase expenditure of health insurance. In this study, I will examine the strengthen protection of health insurance, financial stabilization, and fairness of medical care. First, the present status and limitations of health insurance were identified through domestic policy report, domestic and foreign literature, and precedent research. Second, the foreign health insurance policy measures to stabilize the finances were examined separately. Based on this study, in order to maintain sustainable health insurance through reinforcement and financial stabilization of health insurance, the current financial income structure of health insurance must be renovated. It will be necessary to expand government subsidies and discover new tax revenues. In addition, a policy to save finances by reorganizing the medical bill payment system and medical delivery system will also be needed.

민영건강보험의 보상범위에 관한 연구

이호용 ( Ho Young Lee ),이현복 ( Hyun Boc Lee ) 한국보건경제정책학회(구 한국보건경제학회) 2011 보건경제와 정책연구 Vol.17 No.2

본 연구는 해외 민영건강보험의 보상 내용 및 범위 그리고 이와 관련된 정책에 대하여 살펴보았다. 또한 각 관련 정책을 국제비교하여 공보험과 민영건강보험의 합리적 역할 설정을 위한 기초자료를 제공하고자 하였다. 이를 위하여 우리나라와 비슷하게 공보험의 보충·보완의 형태로 민영건강보험이 역할을 하고 있는 일본, 프랑스, 대만의 민영보험사들이 판매하고 있는 건강보험 약관들을 수집하여 그 내용을 비교·분석하였다. 그리고 관련된 정책들도 살펴보았다. 분석결과 일본의 경우 공보험이 안정적 역할을 하고 있어서 민영건강보험은 역할이 미미하였으며 공보험의 법정본인부담 부분과 비급여 항목을 담보해주는 보충형 형태로 운영되고 있다. 대부분이 정액급부상품이었다. 대만의 민영건강보험은 공보험에서 제공되는 기본적인 의료 서비스외 추가적인 서비스에 급여하는 보완적 형태로 실제지급한 각 항목 비용의 65%이상을 급여하도록 하고 있다. 프랑스의 경우 정부가 민영건강보험 활성화를 위해 민영건강보험 가입시 보조금을 지급하고 있으며, 가입개방정책을 취하고 있다. 민영건강보험은 사회보험의 급여항목에 대한 본인부담분을 보상하고 있으며 비급여항목을 보상하는 경우는 거의 없었다. 본 연구의 결과 민영건강보험은 공보험의 미비점을 보완하는 보완·보충형에 한정하여 보상의 범위와 수준을 결정해야 함을 제한한다. The purpose of this study is to offer The basic idea for setting up the rational roles of national health insurance and private health insurance. For this we analyzed the benefit range of the abroad``s private health insurance. The international comparison subject of this study is private health insurance``s benefit range of France, Japan and Taiwan. These countries are similar to national health insurance system with Korea. National health insurance``s guarantee level in France is high. France government gives the subsidy money for getting private health insurance. and prohibits an insurance company to limit health fragility hierarchy to join a health insurance. All private health insurance of France, Japan and Taiwan have the exceptive clause about the intentional deed. And are guaranteing sufficiently the part not to guarantee in the nation health insurance. National health insurance of Korea has low guarantee level and situation which does not reflect the desire of the individual sufficiently. Thus this study insists that the nation health insurance should lower a burden level of the medical treatment usage efficiently through a role triangular position of the private health insurance. The care about the health fragility hierarchy must be valued in the private management health insurance to the leading condition to achieve the purpose. And we must strengthen a management responsibility of the private health insurance specificly.

산재보험의 사업종류변경, 보험료 부과 및 납입고지의 처분성

최진수 한국행정판례연구회 2019 행정판례연구 Vol.24 No.2

The Act on the Collection of Insurance Premiums stipulates that the Korea Workers’ Compensation and Welfare Service (hereafter “COMWEL”) shall charge employment and industrial accident insurance premiums while the Health Insurance Corporation collects them. Industrial accident insurance premiums are the product of total wages and the industrial accident insurance rate. The industrial accident insurance rate differs by business type. If a business’s type changes in practical terms, COMWEL sends a notification letter regarding this change and charges the new corresponding industrial accident insurance premium. Then notices about the payment of additional industrial accident insurance premiums are included in comprehensive notifications about the four major public insurance policies made by the Health Insurance Corporation. This situation causes issues about whether ① COMWEL’s business type change decisions, ② COMWEL’s charging of insurance premiums, and ③ payment notices made by the Health Insurance Corporation are subject to administrative litigation. The Lower Court denied ① as the subject of administrative litigation, while the Central Administrative Appeals Commission acknowledged ① and ③ but denied ② as the subjects of administrative litigation. The Supreme Court acknowledged that rejection of the change of business type is the subject of administrative litigation, which has been deemed to be a reasonable stance. However, “rejection” under the Administrative Litigation Act solely refers to rejections made when applied administrative actions are deemed to be the subject of administrative litigation. Therefore, rejecting ① as a subject of administrative litigation is based on the premise that ① is a subject of administrative litigation, and thus whether ① and its rejection are subjects of administrative litigation cannot be treated separately. The Supreme Court’s ruling that acknowledged the rejection of ① as a subject of administrative litigation has been deemed reasonable, so ① should also be regarded as a subject of administrative litigation. Moreover, as ② is considered to be a payment order that obliges a business owner to make a specified monetary payment, it should also be acknowledged as a subject of administrative litigation. This conclusion in turn means that ② is an administrative order charging an insurance premium. Also, the quarterly notice about the payment of insurance premiums made by the Health Insurance Corporation, entitled “Payment Notice about Insurance Premiums,” is an administrative order for collection that includes the charging of arrears, so ③ should also be regarded a subject of administrative litigation. This notice is also issued based on the premise that ③ is a subject of administrative litigation. 보험료징수법에는, 근로복지공단(이하 ‘공단’)이 고용보험 ․ 산재보험료(이하 ‘산재보험료’)를 부과하고, 건강보험공단이 이를 징수한다고 되어 있다. 산재보험료는 ‘보수총액 × 산재보험료율’로 결정되고, 산재보험료율은사업종류에 따라 결정된다. 실무상 사업종류를 변경할 경우 공단에서 사업종류변경 및 산재보험료 추가부과 안내문을 발송하고, 이후 건강보험공단에서 4대 보험료 통합고지를 할 때 추가부과된 산재보험료를 함께 납입고지하고 있다. 여기서 ① 공단의 사업종류 변경 결정과 ② 공단의 보험료 부과 그리고 ③ 건강보험공단의 납입고지가 항고소송이나 행정심판의 대상이 되는처분인지 여부가 문제된다. 하급심 법원의 판례는 ‘공단의 사업종류 변경결정’의 처분성을 부정하는 것과 긍정하는 것으로 나뉘고 있고, 중앙행정심판위원회는 공단의 사업종류 변경 결정과 건강보험공단의 납입고지의 처분성은 긍정하지만, 공단의 보험료 부과의 처분성은 부정하는 태도를 보이고있다. 한편, 대법원은 ‘사업종류 변경거부’의 처분성을 긍정하고 있는바, 이러한 대법원의 태도는 타당하다. 그런데 행정소송법 및 행정심판법상 처분개념에 있어 “거부”란 신청된 행정작용이 처분에 해당하는 경우의 거부만을 의미하므로, 사업종류 변경 결정을 하여 달라는 신청에 대한 공단의 거부행위가 처분에 해당한다고 보는 것은 곧, 그 신청된 행위(=공단의 사업종류 변경 결정)의 처분성을 긍정하는 전제에 서있는 것을 의미한다. 따라서 공단의 사업종류 변경 결정의 처분성과 공단의 사업종류 변경 결정의거부의 처분성을 달리 볼 수는 없다고 할 것이므로, 공단의 사업종류 변경결정의 처분성 역시 긍정되어야 한다. 그리고 공단의 보험료 부과의 성질은 ‘급부하명’으로서 사업주에게 구체적인 액수의 금전납부의무를 부담시키므로, 공단의 보험료 부과 역시 처분성을 긍정하여야 할 것이다(즉, 공단의 보험료 부과는 ‘보험료 부과처분’이다). 또한 건강보험공단이 하는 ‘분기별 보험료 납입통지’(서식의 명칭은 ‘보험료 납입고지서’)는 연체금 부과를 포함하는 ‘징수처분’으로서의 성질을 가지므로 건강보험공단의 납입통지(납입고지)의 처분성 역시 긍정하여야 할 것이다.

인신사고로 인한 손해배상과 보험자의 구상권 - 국민건강보험공단의 구상권을 중심으로 -

노태헌 대한의료법학회 2015 의료법학 Vol.16 No.2

국민건강보험공단이 인신사고의 피해자에게 요양급여를 시행한 후 가해자에게 요양급여비용 중 공단부담금을 구상하는 사건에서 판례는 국민건강보험법이 정하는 청구권대위와 산업재해보상보험법이 정하는 청구권대위를 동일하게 취급하면서, 상계 후 공제설에 따른 공제 범위로부터 국민건강보험공단의 구상 범위를 도출하여 피해자의 손해배상채권액 내에서 공단이 부담한 요양급여비용 전부의 구상을 인정하고 있다. 그러나 국민건강보험법과 산업재해보상보험법은 모두 사회보험을 규율하는 법이지만, 국민건강보험법 요양급여는 ‘보장비율을 정한 일부 보험’의 성격을 띠고 있는데 비하여 산업재해보상보험법상 보험급여는 전부 보험의 성격을 보이거나 사회보험적 성격에 따라 손해액과 무관하게 산재를 당한 피보험자가 기존 생활에 가까운 생활을 영위하도록 보조하는 데 중점이 있다. 따라서 건보법상 청구권대위와 산재법상 청구권대위를 동일하게 취급할 이유는 없다. 피보험자는 보험금을 수령하는 대신 보험자가 대위에 의하여 취득하는 청구권을 상실하게 되므로 그 범위에서 보험금의 수령으로 인한 이익이 없다. 따라서 피보험자가 가해자를 상대로 손해배상을 구하는 소송에서 손익상계의 법리는 적용될 여지가 없고, 청구권대위의 범위나 손해배상에서 공제할 공제액은 당사자 사이의 약정이나 관계 법령에 따라 정하여야 한다. 따라서 판례가 상계 후 공제설로부터 국민건강보험공단의 구상 범위를 도출하는 것은 타당하지 않다. 국민건강보험공단의 구상 범위를 정한 국민건강보험법 제58조 제1항을, 손해배상이 먼저 이루어진 경우 국민건강보험공단의 면책 범위를 정한 같은 조 제2항과 결합하여 통일적, 체계적으로 해석하면, 국민건강보험공단의 구상 범위는 지급한 요양급여비용에 가해자의 책임 비율을 곱하여 정하는 것이 타당하다. 이는 산업재해보상보험법 제87조 제1항과 제2항의 해석상 근로복지공단의 구상 범위가 지급한 보험급여 내에서 피보험자의 청구권 전액에 미치는 것과 대비된다. 한편, 판례가 국민건강보험공단의 구상 범위를 판단하면서 그 전제로 삼은 상계 후 공제설은 피해자에게 손해액 이상의 이익을 귀속시키지 않는다는 목적을 이루기 위해서 피해자가 얻은 이익을 손해액에서 공제하면 족한데도 왜 그 이익을 손해배상채권액에서 공제하여야 하는지, 피해자가 입은 손해는 공평하게 분배하면서도 피해자가 얻은 이익은 모두 가해자에게 귀속시키는 것이 타당한지, 실제 사례에서 구체적 타당성이 있는지에 관하여 의문이 있다. 따라서 국민건강보험공단의 구상범위에 관한 판례 법리와 상계 후 공제설을 따르는 판례 법리는 재검토되어야 한다. In a case in which National Health Insurance Corporation (NHIC) pays medical care expenses to a victim of a traffic accident resulting in injury or death and asks the assailant for compensation of its share in the medical care expenses, as the precedent treats the subrogation of a claim set by National Health Insurance Act the same as that set by Industrial Accident Compensation Insurance Act, it draws the range of its compensation from the range of deduction, according to the principle of deduction after offsetting and acknowledges the compensation of all medical care expenses borne by the NHIC, within the amount of compensation claimed by the victim. However, both the National Health Insurance Act and the Industrial Accident Compensation Insurance Act are laws that regulate social insurance, but medical care expenses in the National Health Insurance Act have a character of ‘an underinsurance that fixes the ratio of indemnification,’ while insurance benefit on the Industrial Accident Compensation Insurance Act has a character of full insurance, or focuses on helping the insured that suffered an industrial accident lead a life, approximate to that in the past, regardless of the amount of damages according to its character of social insurance. Therefore, there is no reason to treat the subrogation of a claim on the National Health Insurance Act the same as that on the Industrial Accident Compensation Insurance Act. Since the insured loses the right of claim acquired by the insurer by subrogation in return for receiving a receipt, there is no benefit from receiving insurance in the range. Thus, in a suit in which the insured seeks compensation for damages from the assailant, there is no room for the application of the legal principle of offset of profits and losses, and the range of subrogation of a claim or the amount of deduction from compensation should be decided by the contract between the persons directly involved or a related law. Therefore, it is not reasonable that the precedent draws the range of the NHIC’s compensation from the principle of deduction after offsetting. To interpret Clause 1, Article 58 of the National Health Insurance Act that sets the range of the NHIC’s compensation uniformly and systematically in combination with Clause 2 of the same article that sets the range of exemption, if the compensation is made first, it is reasonable to fix the range of the NHIC’s compensation by multiplying the medical care expenses paid by the ratio of the assailant’s liability. This is contrasted with the range of the Korea Labor Welfare Corporation’s compensation which covers the total amount of the claim of the insured within the insurance benefit paid in the interpretation of Clauses 1 and 2, Article 87 of the Industrial Accident Compensation Insurance Act. In the meantime, there are doubts about why the profit should be deducted from the amount of compensation claimed, though it is enough for the principle of deduction after offsetting that the precedent took as the premise in judging the range of the NHIC’s compensation to deduct the profit made by the victim from the amount of damages, so as to achieve the goal of not attributing profit more than the amount of damage to a victim; whether it is reasonable to attribute all the profit made by the victim to the assailant, while the damages suffered by the victim are distributed fairly; and whether there is concrete validity in actual cases. Therefore, the legal principle of the precedent concerning the range of the NHIC’s compensation and the legal principle of the precedent following the principle of deduction after offsetting should be reconsidered.

건강보험 재정 개선을 위한 과학적 지도점검 및 국고지원 방안

전병욱(Byung Wook Jun) 한국조세연구포럼 2015 조세연구 Vol.15 No.1

최근 정치권을 중심으로 무상의료 등의 국민복지에 대한 논란이 커지고 있고, 이와 관련하여 건강보험 재정악화 문제가 가장 시급하게 해결해야 할 재정위험 요인 중의 하나로 지적되고 있는 상황에서 본 연구는 지도점검의 개선을 통해 건강보험 재정의 수입기반을 강화하는 것과 함께 국고지원방식의 개편에 대해서도 논의함으로써 국가재원의 효율적 관리 및 운용과 관련한 개선방안을 제시하였다. 먼저, 건강보험 사업장 지도점검제도의 개편방안으로는 첫째, 관련법령의 해석을 통해 가입자들에 대한 국민건강보험공단의 적극적인 조사권이 있다고 볼 수 있기 때문에 이를 바탕으로 공단의 조사권을 방해하는 가입자에 대하여 형법상 업무방해죄 또는 사문서 위조 및 행사죄의 혐의로 형사고발을 적극적으로 추진하는 것과 함께 현행 과태료 규정을 강화하여 벌금 제도를 도입하거나 국세에 대한 가산세 체계와 유사하게 과태료 제도를 개선하는 것이 필요할 것이다. 둘째, 사업장 지도점검에서 국민건강보험공단의 조사권을 강화하는 것과 함께 다양한 조사기법을 개발해서 소득 축소·탈루행위를 효과적으로 적발하는 것이 필요하고, 이를 위해 다양한 세무조사 기법을 사업장 지도점검에 적용하는 것을 검토할 수 있을 것이다. 셋째, 건강보험에 활용할 수 있는 과세자료 수집 자체의 한계와 함께 자료 제공을 당초에 거부했던 국세청의 인식이 개선되어야만 과세자료가 지도점검제도 등에 적극적으로 활용될 수 있을 것이다. 마지막으로, 사업장 지도점검에 활용할 수 있는 개인사업자의 인건비를 확인하기 위해 하위법령의 개정 등을 통해 국민건강보험공단 등과 같은 사회보험 운영기관이 요구할 수 있는 구체적인 과세자료의 범위가 규정되어야 할 것이다. 즉, 2013년말의 국세기본법 제81조의13 개정을 통해 사회보험 운영기관이 국세청으로부터 과세정보를 수집할 수 있게 되었지만, 관련 법령을 포괄적으로 규정해서 실제 요구하는 자료가 구체적으로 규정되지 않은 상태이다. 다음으로, 건강보험 재정에 대한 국고지원의 개편방안으로는 먼저, 국고지원 규모와 관련해서 건강보험 지출을 사전적으로 통제한 후에 국고지원 증가율을 일반회계 세출증가율과 연동시키는 방안과 함께 보험료율의 결정시기를 빨리 해서 정확한 보험료 수입액을 계산하도록 하는 것이 필요할 것이다. 국고지원 방식과 관련해서는 다양한 지원방식의 효과에 대한 분석과 함께 국고가 지원되는 건강보험 재정운용의 책임성과 투명성의 확보가 필요하고, 건강보험 재정을 일반 재정과 동시에 계획하고 중기재정계획을 수립할 때 반영할 수 있는 장치가 필요할 것이다. This study researches on how to revise the national health insurance investigation and the government subsidy for the insurance. Practical plans to revise to revise the investigation to improve its finance and equity as below. First, investigation right of the National Health Insurance Service (“NHIS” hereafter) should be reinforced by introducing criminal charge, fine and penalty. Second, various investigation techniques, including tax audit skills, should be developed to detect false qualification cases effectively. Third, attitudes of the National Tax Service should be altered to favorably treat the demands of NHIS on taxation data to be taken advantage of in the investigation. Last, specific scope of demandable taxation data of NHIS should be prescribed in the regulations to find sole proprietors’ labor expenses to be made use of in the investigation. Furthermore, the subsidy system of government for the national health insurance should be improved as below. First, besides early resolution of the insurace rate, spendings of the insurance should be controlled in advance, of which growth rate to be kept abreast of that of the general budget. Last, besides simultaneous planning of the insurance with the general government finance, the responsibility and clarity of the management of the insurance should be guaranteed.

국민건강보험법상 보험급여수급권의 제한규정에 관한 고찰 - 대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777판결(공2010하,1393) -

소건영 대한변호사협회 2013 人權과 正義 : 大韓辯護士協會誌 Vol.- No.437

국민건강보험은 국민의 질병·부상·출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써,국민보건 향상과 사회보장 증진에 보험방식으로 대처하여 재정적 부담을 최소화하고 의료비를 보장하는 제도이다. 이로써 국민들의 의료이용과 혜택을 용이하게 하고, 국민들의 건강증진에 큰 영향을 주는사회보험제도이다. 그러나 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 ‘공단은 보험급여를 받을 수 있는사람이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우에는보험급여를 하지 아니한다.’고 규정하여 보험급여를 제한하고 있다. 이 규정은 중과실을 포함한 광범위성과 자기 및 타인에 의한 범죄행위의 적용여부에 대한 불명확성의 문제 등이 제기된다. 현대사회는 인간수명연장에 따른 고령화와 산업화로 인간의 사회위험이 상존하며 증가하고 있는 생활의 위험성으로 인하여 국민건강보험의 활용이 증가하고 있다. 그러나 위 보험급여수급권 제한규정의광범위성과 모호성은 국민의 건강하고 행복한 생활을 보장하기 위하여 국가가 보험자로서 국민의 건강증진을 목적으로 국민에게 의료혜택을 제공하고자 하는 입법취지와 목적에 비추어 볼 때 적법하다고볼 수 없다. 따라서 이 글에서는 국민건강보험법의 보험급여 제한사유의 범위와 의미에 관하여 고찰하고자 한다. The legislative purpose of National Health Insurance is to promote national health and improve the social security by providing necessary health insurance claim for disease, injury, birth,and death, etc. In accordance with provisions of paragraph 1, Article 53 of the National Health Insurance Act, when a person who is eligible to receive health insurance claim falls under one of the following subparagraph,the National Health Insurance Public Corporation shall not provide any insurance benefit: 1. When he has intentionally or through gross negligence caused a criminal act or intentionally contributed to the occurrence of an accident. According to this provisions, how to interpret and apply them, it may cause some problems related with insurance benefit which will be paid or not. This thesis will take a look at problems what have regarding the limited-payment health insurance claim in the National Health Insurance Act. A rapidly the aged, growing industrialization in modern society, longer life expectancy and various social risk are increasing the demand for insurance care as a remedy. The legislative purpose of National Health Insurance Act is to provide fundamental medical care service with low cost to national as much as possible. The National Health Insurance Act will preserve national health and property as protect social risk with National Health Insurance. But this is against both the legislative intention and legislative purpose which is the object of the country as insurer to promote national health and happy life in the National Health Insurance Act.

계층화분석기법(AHP)을 이용한 건강보험 부당청구 감지지표 우선순위 도출

박민규(Min-Kyu Park),김민용(Min Yong Kim),양성병(Sung-Byung Yang) 한국경영학회 2020 Korea Business Review Vol.24 No.1

최근 건강보험 이용률의 증가로 인한 유용자금의 확대와 건강보험 청구프로세스의 복잡성 등으로 인해 건강보험 관련 부당청구 행위 사례가 급증하고 있다. 날로 지능화되고 있는 건강보험 관련 부당청구 행위를 사전에 적발하여 건강보험 재정누수를 줄이기 위해서는 감지지표를 개발하여, 이들 지표 간 중요도 및 우선순위를 분석해 볼 필요가 있다. 건강보험 부당청구 행위를 사전에 감지할 수 있는 지표의 개발은 실제 건강보험 관리 및 운영에 있어 상당히 중요한 주제임에도 불구하고, 이와 직접적으로 관련된 선행연구는 전무한 상황이다. 이에 본 연구에서는 계층화분석 기법(AHP)을 활용하여 관련 선행연구로부터 도출된 다양한 건강보험 부당청구 행위 감지지표들 간의 중요도 및 우선순위를 도출하고, 이를 활용하는 기관별(의료기관 및 건강보험심사평가원) 중요시 되는 지표들 간 유의한 차이가 존재하는지를 추가 분석하고자 한다. 이를 통해 단기적으로는 건강보험 부당청구 행위 감지를 위한 예측모형 개선에, 장기적으로는 건강보험 재정누수를 줄일 수 있는 전략 마련에 일조하고자 한다. 의료기관 및 건강보험심사평가원에서는 본 연구결과를 활용함으로써 건강보험 부당청구 행위에 대한 좀 더 효과적인 관리가 가능해질 것으로 기대한다. Recently, there has been a surge in cases of fraudulent claims related to health insurance due to the increase in health insurance use and the complexity of its claim processes. In order to prevent the financial leaks of health insurance by proactively detecting these fraudulent claims, it is necessary to identify fraud detection indicators, compare their relative importance, and prioritize them. Although this is a very important issue from both academic and practical points of view, there are no previous studies directly related to it. Therefore, this study attempts to analyze the relative importance of various fraud detection indicators derived from prior literature and prioritize them by applying the method of analytic hierarchy process (AHP). In addition, it further examines whether there is any significant difference in importance of each fraud detection indicator between the two health insurance related institutions(i.e., the medical institution and the Health Insurance Review & Assessment Service). The results of this study would help improve the predictive model to detect fraudulent claims of health insurance in the short term, and help prepare strategies to reduce financial leakage in the operation of health insurance in the long term. The medical institutions and the Health Insurance Review & Assessment Service may have some practical implications from this study.

독일의 건강보험체계와 통일 이후의 제도 변화

김영미 한국사회보장법학회 2017 사회보장법학 Vol.6 No.2

The German health insurance system, which introduced the social insurance system, was reorganized from a system divided into East and West Germany to a system based on West Germany after it was reunited in 1990. After the enactment of the Disease Insurance Act in 1883, it reached its 135th anniversary, and 26 years after the unification, the German health insurance system experienced considerable changes. This German experience is still the most important example to prepare for future unification for us, which remains a divided nation. Nevertheless, there is still a lack of basic understanding of the German health insurance system. First, look at an overview of the health insurance system. Also, we will briefly review the changes in the new health insurance system before and after the reunification and the reform process of the health insurance legislation. This leads to implications for how to create a unified Korea health insurance system. These studies will help to set reform direction of health insurance in the future and to carefully examine the increase in the self burden for strengthening the protection. When designing a unified Korean health insurance system, it is necessary to consider the impact of the German labor market reform in the 2000s on the social insurance system. Of course, this should be planned in order to formulate a new legal system and to formulate the transitional provisions in order to rebuild the social insurance system in the new state. 사회보험제도를 태동시킨 독일의 건강보험제도는 1990년 재통일을 맞이하면서 동· 서독으로 양분된 체계에서 서독 중심의 체계로 재편되었다. 1883년 질병보험법 제 정 이후 135주년을 맞이하였고, 통일 후 26년이 경과하면서 독일의 건강보험체계는 상당한 변화를 경험하였다. 이러한 독일의 경험은 아직 분단국가로 남아 있는 우리 에게 향후 통일을 대비한 가장 중요한 사례가 되고 있다. 그럼에도 불구하고 독일 건강보험체계에 대한 기본적인 이해가 여전히 부족한 현실 에서 먼저, 건강보험체계를 개관하고, 통일 전·후 동독지역 건강보험체계의 변화와 실질적인 건강보험법제의 개혁과정을 파악함으로써 통일 한국의 건강보험체계를 어떻게 조성할 것인가에 대한 시사점을 도출하였다. 이는 향후 건강보험의 개혁 방향성을 설정하고 보장성 강화를 위한 본인부담율 증가 문제를 신중히 검토하는데 도움이 될 것이다. 또한 2000년대 독일의 노동시장개혁이 사회보험체계에 미친 영 향을 고려하는 한편, 동독지역 사회보험체계의 재구축을 위한 경과규정의 구체화와 새로운 법체계의 수립이라는 차원에서 통일 한국의 건강보험체계를 설계할 필요가 있다.

건강보험법의 형성과 발전, 그리고 과제

전광석 대한의료법학회 2019 의료법학 Vol.20 No.3

Health insurance is the main instrument to protect the people against sickness. To examine the task of in the future it would be necessary to extract and understand the components formed in its formation and development, benefit related and normative characteristics of the health insurance itself. The health insurance oriented itself to the universal coverage at a law level. Paradoxically this worked positively for the universal development of the health insurance. The task of the health insurance is on the one hand universal, positive and open. On the other hand it has to shape type of allowed method, art and content of the medical treatments into the regulation to ensure the equal benefit as well as the financial stability. That is, the health insurance should check the aberrant medical treatment, and at the same time should be compensated for the their necessity and effectiveness. However there are always some structural differences between both requirements. This article aims to restate and analyse the development of the health insurance, based on the characteristics formed hitherto show the way to reform the health insurance. The problem to enhance the coverage of health insurance, its institutional as well as financial crisis, its peculiar governance would be handled. 건강보험은 국민의 건강을 보장하는 헌법적 과제를 실현하는 주축 수단이다. 건강보험의 과제를 살펴보기 위해서는 역사적으로 형성된 우리 건강보험의 특성, 건강보험 자체의 급여와 관련된 특성 및 규범적 특성을 이해하여야 한다. 우리 건강보험은 낮은 수준의 보편적 평등을 지향하였다. 이는 역설적으로 건강보험을 보편화하는 데 유리한 상황이 되었다. 건강보험의 과제는 포괄적이며, 적극적․개방적이다. 그러나 건강보험은 평균적 진료와 재정안정성을 유지하기 위하여 어느 정도 정형화된 진료의 종류와 내용 및 방법을 규범화하여야 한다. 건강보험은 한편으로는 이를 벗어나는 진료를 통제하여야 하지만, 다른 한편 진료의 필요성과 효과성을 기준으로 이를 보충하여야 한다. 그런데 이러한 두 요청은 일치할 수 없다는 구조적인 한계가 있다. 이 글은 위와 같은 건강보험의 특성을 기준으로 건강보험의 역사를 정리하고, 앞으로 남겨진 과제를 분석하고 개선과제를 제시하는 목적을 갖는다. 건강보험이 처한 새로운 상황에서 건강보험의 보장성을 부분적으로 강화하는 문제, 건강보험의 제도 및 재정위기의 구조적 문제, 건강보험에 특유한 거버넌스와 관련된 현재의 문제 및 개선방향을 제시하였다.