임종기 환자 치료 결정에 있어서 그리스도교 바탕의 온정적 간섭주의 의사 환자 관계

오승민(Oh, Seung Min) 가톨릭생명윤리연구소 2012 인격주의 생명윤리 Vol.2 No.1

완화적 진정은 의사조력자살과는 그 시행 의도에 있어서 분명한 차이가 있는 임종기 치료 결정의 한 방법으로, 다른 방법으로는 어떻게 할 수 없는, 임종기 환자의 고통을 완화시킬 수 있는 의료 행위이다. 모든 의료 행위의 시행에는 그 의료 행위를 시행 받게 되는 환자의 자율적인 동의가 필수적이다. 따라서 완화적 진정에도 환자의 자율적인 동의는 필수적이다. 하지만 완화적 진정과 같은 임종기 환자의 치료 결정에 있어서 환자의 자율성에 대한 존중에는 분명한 한계가 있으며 환자의 상황에 대한 잘못된 연민을 바탕으로 한 접근은 피해야 한다. 환자의 자율성이 제한되는 상황에서 의료진의 온정적 간섭주의(paternalism)에 따른 결정의 단점을 최소화하기 위해서 사회적 가이드라인 설정의 필요성이 제시되고 있다. 그러나 개별의 임상 상황에서 가장 중요한 것은 사회적 가이드라인 준수 여부가 아니라 현재의 계약적 관계에서는 이루어지기 힘든, 신뢰를 바탕으로 한 선행 중심의 의사-환자 관계이다. 즉 임종기 환자의 치료 결정에 있어서 그리스도교 연민을 가진 의사의 온정적 간섭주의적 접근은 큰 중요성을 갖고 있다. 완화적 진정에 대한 가장 좋은 시행 결정 방법은 상호 신뢰를 바탕으로 한 선행 중심의 온정적 간섭주의 의사 환자 관계를 토대로 환자의 존엄성을 최대한 보존해주도록 하는 데 있다. 그리스도교 연민을 가진 의료진의 온정적 간섭주의 바탕의 임종기 의사 결정이 최선인 것이다. Palliative Sedation has a significant difference with Physician Assisted Suicide on the intention of the procedure, and is one of End-of-Life Decision-Makings for patients who are in refractory symptoms. All medical practices require patients' autonomous agreement, who will be taken the medical practice, but, during End-of-Life care decision-makings such as Palliative Sedation, respect for patients' autonomy should be considered with a significant limitation and the approach by mistaken compassionate emotions should be avoided. The necessity of guidelines for End-of-Life care Decision-Makings has been increased in order to minimize the demerits of paternalistic decisions when patients' autonomy is restricted, but, these guidelines have so much weak effects on each individualized patients' situation during the medical practice. It is not the focus whether one abides by the guidelines or not ; doctor patient relationship relied on the principle of beneficence-in-trust should be the key to resolving the conflict between paternalism and patient autonomy. The proper method to determine the decisions on Palliative Sedation is based on the principle of beneficence-in-trust. The best interests of patients, including autonomy, are held in trust by the physician and patient alike. Furthermore, the End-of-Life care decision-makings of physicians who have compassion related swith Catholicism also should be considered strongly as the key.

‘연명의료결정법’ 시행 이후 중환자실 간호사의 환자 연명의료결정 및 임종기 돌봄 경험 연구

안경진(Kyongjin Ahn),공병혜(Byunghye Kong),송윤진(Yoonjin Song) 한국생명윤리학회 2020 생명윤리 Vol.21 No.2

의・생명공학기술의 발달로 많은 사람들이 응급실 및 중환자실 등에서 집중연명치료를 받다가 죽음을 맞이하게 된다. 이러한 사회적 관행 속에서 ‘김할머니 사건’은 임종기 상황에서 무분별하게 적용되는 연명의료에 대한 사회적 인식 개선과 법제화의 필요성에 대해 공론화의 장을 열어주었다. 그 결과로 우리사회는 ‘호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(이하 연명의료결정법)’을 제정하였으며, 이 법을 시행한지 2년이 넘었다. 현재 시행되고 있는 ‘연명의료결정법’은 생애말기 의료적 의사결정과정에서 생명연장을 위한 연명의료 적용에 대한 환자의 자율적 의사 존중과 호스피스 및 완화의료를 통한 죽음의 질 문제를 포괄적으로 고려하기 위한 목적에서 제정되었다. 그러나 이 법은 대부분의 임종이 중환자실에서 이루어지고 있는 의료현실에 대한 성찰로 연결되지 못하고, 연명의료결정 과정에서 야기되는 다양한 딜레마 상황을 제대로 고려하지 못하고 있기 때문에 환자의 존엄한 죽음을 확보하는데 있어서 근본적 한계를 가진다. 이에 본 논문에서는 연명의료결정법 시행 이후 중환자실 간호사들의 연명의료결정 및 임종기 돌봄에서의 다양한 경험을 살펴봄으로써, 실제 의료 현장에서 법이 제정 목적에 맞게 제대로 작동하고 있는지 그 현황을 파악하고자 한다. 하지만, 본 연구는 지역 일개 종합병원의 중환자실 간호사의 경험을 중심으로 살펴보았기 때문에 다양한 지역 및 기관 간 격차 등을 비교분석하지 못한 측면이 있으며, 따라서 이들의 중환자실 임종기 돌봄 경험을 일반화하기에는 한계가 있다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 연명의료결정법 시행 이후 발견되는 관련 제도의 유의미한 장·단점을 중환자실 간호사의 경험에 근거해 파악하고, 이를 통하여 환자의 존엄한 죽음을 위한 연명의료결정 및 임종기 돌봄환경을 위한 근본적 개선방안을 도출하고 있다는 점에서 의의가 있다. 이는 임종기 돌봄 환경의 실질적인 개선을 위한 제도적·정책적 개발을 위한 중요한 연구 자료가 될 것으로 기대된다. Despite recent developments in medical and biotechnology, most people die while undergoing intensive life-sustaining treatments in emergency rooms or intensive care units. Amid these social practices, the “Grandmother Kim case” opened a forum for public debate about the necessity to improve social awareness and about the legalization of life-sustaining treatments that are indiscriminately applied to dying patients. As a result, the “Act on Hospice and Palliative Care and Decisions on Life-Sustaining Treatments for Patients at the End of Life” was enacted and has been in effect since February of 2018. The ‘Life-sustaining Treatment Decision-making Act’, currently in effect, was enacted for the purpose of comprehensively considering the patient"s autonomy regarding the application of life-sustaining treatments and the quality of death through hospice and palliative care during the medical decision-making process at the end of life. However, because this law does not properly consider the reality of the medical setting in the intensive care unit environment and the various dilemma situations that arise during the actual intensive care unit life-sustaining treatment decision process, this law has fundamental limitations in securing a dignified death for patients. The purpose of this study is to examine the various experiences of intensive care unit nurses in life-sustaining care decisions-making and end-of-life care after the implementation of the Life-sustaining Treatment Decision-making Act ultimately to determine whether the law is properly operating in accordance with the purpose of its enactment in the actual medical field. In addition, by grasping the significant strengths and weaknesses of related systems which have arisen since the implementation of the Life-sustaining Treatment Decision-making Act, this study attempts to derive improvement measures pertaining to life-sustaining treatment decision-making for the dignified death of patients and end-of-life care environments. This study is expected to provide important research data for both institutions and those involved in policy development, leading to practical improvements of end-of-life care environments. However, since this study focused on the experiences of nurses in the intensive care unit of a local general hospital, there are limits to generalizing the results of this study.

완화 병동에서 임종기 섬망의 변화 양상과 선행 요인

임미루,김상구,최서현,조진현,이문희,김혜영,배재남,이정섭,김원형 한국정신신체의학회 2018 정신신체의학 Vol.26 No.2

Objectives:The purpose of this study is to investigate the change pattern and the leading factors of delirium in the palliative ward from 2 weeks before to the end of life. Methods:From October 2015 to August 2017, a retrospective chart review was conducted on the final 180 patients of 207 patients with terminal cancer patients at the Inha University Hospital. Clinical records were collected during palliative care hospitalization. Patients were diagnosed with three subtypes of delirium through the Richmond Agitation Sedation Scale and the Nursing Delirium Screening Scale, which were evaluated daily. Results:The prevalence of delirium 13 days before death was 46%, of which 18.3% were hyperactive subtypes, 13.8% were hypoactive subtypes, and mixed subtypes were 13.8%. And hyperactive delirium gradually decreased with the approach to the end of the day, and the mixed subtype gradually increased until 4 days before the end of life. Of the patients, the day before death, 86.9% were diagnosed with delirium. In multivariate analysis, hematologic malignancy was associated with a lower rate of delirium at the end of life than gastrointestinal cancer. Overweight was associated with hyperactive, mixed, and hypoactive delirium. Conclusions:Most palliative care patients experienced delirium at the end of life. Overweight was considered as a protective factor that reduced the all subtypes of delirium at the end of life. Further prospective studies are needed to reveal the prevalence of terminal delirium, and their risk factors. 연구목적: 본 연구는 완화병동에 입원한 환자들에서 사망 직전에 발생하는 임종기 섬망의 발생을 사망 전 2주시점 전부터 관찰하여 변화양상과 선행 요인을 관찰한 연구이다. 방 법: 2015년 10월부터 2017년 8월까지, 일 대학병원 완화병동에 입원한 말기 암환자 최종 180명을 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. 대상자는 매일 3회 Richmond Agitation Sedation Scale과 Nursing Delirium Screening Scale로써 섬망의 세가지 아형으로 진단되었다. 결 과: 임종 13일 전 섬망의 빈도는 46%였으며, 그 중 18.3%는 과활동성, 13.8%는 저활동성 그리고 혼합성 아형은13.8%를 차지하였다. 과활동성 섬망은 임종일까지 점차 감소하는 양상이었으며, 저활동성 아형과 혼합성 아형의 섬망은 임종 4일 전까지 점차 증가하는 양상이었다. 임종 하루 전 86.9%의 환자들은 섬망으로 진단되었다. 다변량 분석에서 위장관 암보다 혈액학적 암이 낮은 임종기 섬망과 연관이 있었으며 과체중도 낮은 임종기 섬망과 연관이 있었다. 결 론: 많은 완화의료 환자들은 섬망을 경험하였으며, 과체중은 임종기의 모든 아형의 섬망을 낮추는 보호인자로고려되었다. 차후 임종기 섬망의 빈도와 위험 인자를 밝히는 전향적 연구가 필요할 것이다.

가족구성원별 생명연장술에 대한 선호도 연구

홍성애(Sungae Hong),문선순(Sunsoon Moon) 한국노년학회 2007 한국노년학 Vol.27 No.4

본 연구는 말기 환자가 본인일 경우, 부모, 배우자, 자식일 경우로 가정한 각 상황에서 생명연장술에 대해 어떻게 인식하고 있으며, 생명연장술을 고려할 때 영향을 미치는 요인들은 무엇인지 파악하기 위해 시행되었다. 연구의 대상자는 5개 시ㆍ도에 거주하는 젊은 층의 성인 440명 이었으며, 연구도구는 구조화된 설문지를 사용하였다. 수집한 자료는 SPSS 14.0을 이용하여 기초통계조사, X² test, t-test, ANOVA test를 하였다. 연구결과 무의미한 생명연장술에 대한 선호도는 환자 대상자가 본인일 경우 현저하게 낮았고, 대상자가 부모, 배우자, 자식의 경우에는 본인의 경우보다 3배 이상 높았다. 생명연장술에 찬성하는 이유는 본인일 경우는 '회복가능성에 대한 기대'가가장 컸지만 환자가 부모이거나 배우자, 자식인 경우는 '도리' 때문으로 나타났다. 생명연장술에 반대하는 이유는 대상자가 본인일 경우는 '가족의 경제적, 정신적 부담덜기 위해'가 가장 높았고, 환자가 부모일 경우와 배우자, 자식일 경우 모두에서 '환자의 고통을 덜어주기 위해서'가 가장 높았다. 생명연장술에 대한 최종 결정은 대상자가 본인일 경우와 부모, 배우자일 경우 모두 환자 본인 스스로 하는 것이 바람직하다는 의견이 대부분으로 나타났다. 본 연구를 토대로 우리 사회에서 무의미한 생명연장술의 중단과 AD제도 도입의 제도적 장치 마련에 대한 사회적합의를 도출하기 위한 과정에서 우리나라 고유의 문화적 요소와 각 대상자별 선호도를 반영하는 노력이 필요하다. This study is conducted to find out first: how terminal patients, parents, spouse and children of terminal patients recognized the life-sustaining treatments and, second: what were the most important facts they considered when making decision on taking the treatments. Data has been collected from 440 young adults living in five cities and provinces with a well-structured questionnaire. SPSS 14.0 is used to analyse the collected data. As results of the study, terminal patients showed very low level of preferences on the meaningless life-prolonging treatments while parents, spouse and children of the terminal patients showed three times higher preferences on the meaningless life-prolonging treatments comparing patients themselves. Most of the respondents, patients themselves and their families alike, showed that patients should have the final decision on taking life-sustaining treatments. Based on the results of this study, consideration should be given to our unique cultural aspects and individual preferences in our efforts to induce social consensus on terminating meaningless life-sustaining treatments and introducing an AD system.

소극적 안락사 혹은 연명치료중단의 정당화 근거에 관한 고찰

손미숙(Misuk Son) 강원대학교 비교법학연구소 2014 江原法學 Vol.42 No.-

이 글은 현재 우리나라 생명윤리와 생명의료형법에서 가장 논란이 많은 문제인 소극적 안락사, 즉 연명치료중단의 형법적 정당화 근거에 관한 고찰이다. 1953년 제정 이후 지금까지 그 원형을 고스란히 보존하고 있는 살인죄에 관한 형법 각칙의 규정(제250조-제252조)은 모든 법의 전제이며 최고 법익인 인간의 생명을 엄격히 보호하고 있다. 하지만 형법의 살인죄에 관한 규정들은 특히 안락사 문제와 관련하여 허용되거나 금지되는 행위의 구체적인 범위와 경계를 명확히 설정해 놓고 있지 않으며, 또 이에 대해 명료한 기준과 방향을 제시해 주는 판례도 많지 않기 때문에 허용되는 안락사와 금지되는 안락사의 유형 및 이에 대한 구분은 지금까지 주로 이론과 학설에 맡겨져 있는 실정이다. 한편 안락사 문제는 법이론적인 문제와 의료윤리가 복합적으로 얽혀 있는 법과 의학의 관계에 관한 핵심 주제 중의 하나로서 이에 대한 법적인 판단은 무엇보다도 법의 확고한 원칙과 사안에 대한 법의고도의 민감성을 서로 조화시킬 것을 요구한다. 이러한 안락사와 관련하여 직면하게 되는 많은 문제들에서 간과해서는 안 될 한 가지 중요한 사실은 법은 의학의 연구결과와 상황 및 요건들을 인지하고 또 승인해야 하지만, 그러나 생의 가장 강렬하고 집중적인 단계라고도 할 수 있는 죽음의 과정에서 안락사에 대한 판단과 결정은 결코 의사들이나 혹은 임종기 환자의 가족에게만 맡길 수 있는 성질의 것이 아닌, ? 이미 의사와 환자의 관계가 법적인 관계라는 것에서도 알 수 있듯 ? 종국적으로는 유한한 이성적인 존재인 우리 모두와 관련되는 법적인 판단의 문제라는 것이다. 이런 배경에서 이 글은 먼저 형법적으로 가장 논란이 많은 안락사의 대표적인 세 유형을 분석하며, 그 다음 소극적 안락사가 직면하고 있는 특수한 문제인 형법 제252조 제1항 촉탁, 승낙에 의한 살인죄와의 관계에 대해 상술하고, 끝으로 환자의 자율성 개념의 토대에서 연명치료중단의 형법적 결론을 도출하고 있다. The term euthanasia comes from Greek and literally means “good death” or something free translated “the lightweight, easy death”. The lightweight, easy death, the gentle transition from life to death - who would not want that? Described is one way to the end of life. The end of life is an incident that must be experienced by every person. The progress of medicine in the modern era has brought about the question of facilitating the process of dying. It must be considered in more detail. The decision on this issue does not belong only to the doctor. Legal questions about the medicine alone cannot facilitate the decision, even with the law, this must take into account the circumstances and conditions of medical research and ensuring its acceptance. It is not only about the legal control of this relationship. The law is formed on a basis of relationships of freedom between individuals. The individual person is not intended in the law as an isolated individual, but is in their relation to other people. Freedom is always and only reciprocal freedom. This freedom means self-determination and thus the self-realization is at the core. On this conceptual basis, this article tries to justify the impunity of the so-called passive euthanasia. This article comes to the following conclusion: Criminal acts which are permitted euthanasia are only valid for moribund patients. Passive euthanasia, i. e. the termination of treatment after the patient’s wishes are not fulfilled the elements of § 252 para 1 Korean Penal Code. It is - regardless of the form of action, whether an act or omission - to evaluate not a criminal act, rather as to let one die.

연구논문 : 임종기 진료결정과 관련된 윤리적 문제에 대한 내러티브 분석: 말기 암환자들을 대상으로

권복규 ( Ivo Kwon ),배현아 ( Hyun Ah Bae ) 한국의료윤리학회 2011 한국의료윤리학회지 Vol.14 No.2

In order to understand fully the issues involved in end-of-life care decisions, it is important to know the genuine wishes and thoughts of terminal patients themselves. This article reports on a narrative analysis of the data drawn from structured interviews with a number of terminal patients suffering from critical diseases such as cancer. Most patients approve of the withdrawal of life support treatment in irreversible and extremely painful conditions. They also admit the necessity of "advance directives" and even active euthanasia. However, their attitudes toward disease and death are emotionally complex. In facing their own death, patients need more emotional/medical support and pain control. Their relationships with family members or friends are also critical in this regard. Terminal patients are not entirely satisfied with current methods of communication with care givers, although they appreciate their concerns and goodwill. This analysis concludes that it is necessary to approach end-of-life care decisions in a more subtle and humane way that should be customized to the demand of each individual patient these decisions should be treated as part of the overall medical care given to terminal patients.

Safety and Efficacy of Peripherally Inserted Central Catheters in Terminally Ill Cancer Patients: Single Institute Experience

박권오,임형근,홍지연,송헌호 한국호스피스완화의료학회 2014 한국호스피스.완화의료학회지 Vol.17 No.3

Purpose: We investigated the safety and efficacy of peripherally inserted central catheters (PICCs) in terminallyill cancer patients. Methods: A retrospective review was conducted on patients who underwent PICC at thehospice-palliative division of KEPCO (Korea Electric Power Corporation) Medical Center between January 2013and December 2013. All PICCs were inserted by an interventional radiologist. Results: A total of 30 terminallyill cancer patients received the PICC procedure during the study period. Including one patient who had had twoPICC insertions during the period, we analyzed a total of 31 episodes of catheterization and 571 PICC days. Themedian catheter life span was 14.0 days (range, 1∼90 days). In 25 cases, catheters were maintained until theintended time (discharge, transfer, or death), while they were removed prematurely in six other cases (19%;10.5/1000 PICC days). Thus, the catheter maintenance success rate was 81%. Of those six premature PICC removalcases, self-removal due to delirium occurred in four cases (13%; 7.0/1000 PICC days), and catheter-related bloodstream infection and thrombosis were reported in one case, each (3%; 1.8/1000 PICC days). Complication casestotaled eight (26%; 14.1/1000 PICC days). The time to complication development ranged from two to 14 daysand the median was seven days. There was no PICC complication-related death. Conclusion: Consideringcharacteristics of terminally ill cancer patients, such as a poor general condition, vulnerability to trivial damage,and a limited period of survival, PICC could be a safe intravenous procedure.