의료급여 수급권자의 의료이용에 영향을 미치는 요인 연구

박은주 서울시립대학교 일반대학원 2013 국내석사

우리나라는 1977년부터 보험료를 부담할 수 없는 저소득층에게 공공부조인 의료급여제도를 통해 보건의료서비스를 제공하고 있다. 이러한 제도는 소득에 상관없이 누구에게나 의료보장의 궁극적 목표인 건강권과 의료서비스 이용을 보장하며, 치료 결과에 상관없이 질병에 대한 치료 그 자체에 가치를 부여하기 위함이다. 저소득층의 대표적 집단인 의료급여 수급권자의 의료비 증가는 이를 지원하는 국가의 재정문제와 직결되기 때문에 우리나라를 포함한 많은 나라들에서 불필요한 의료수요를 적절하게 제한하기 위해 다양한 형태의 의료급여제도를 활용하고 있다. 그러나 의료급여제도가 저소득층의 의료이용 요구를 적절히 반영하지 못하여 운영된다면 저소득층의 의료접근성이 더욱 악화될 수밖에 없다. 본 연구는 의료급여 수급권자의 의료이용을 살펴보고 수급형태(1종, 2종)에 따라 의료이용에 영향을 미치는 세부적인 요인을 확인하고자 한다. 의료이용의 경험여부 및 의료이용의 양과 관련된 요인은 각각 무엇이며, 이러한 요인들이 의료급여 1종과 2종 대상자에서 어떻게 나타나는지를 알아보고 기존연구들에서 고려하지 않았던 의료급여 수급형태 간 의료이용 차이가 있는지, 분석대상을 건강보험 대상자를 제외한 의료급여 수급권자로 한정하여 분석결과를 도출하고자 한다. 본 연구는 외환위기 이후 빈곤층 및 차상위층의 가구형태, 소득수준, 취업상태 등 실태변화를 동태적으로 파악해 정책지원에 기여함과 동시에 정책의 지원효과를 제고하기 위해 서울을 포함한 7개 광역시와 제주도를 포함한 9개도에 거주하는 가구를 조사 대상으로 한 패널 조사인「한국복지패널조사」의 5차년(2010년) 자료를 이용하였다. 의료급여 대상자의 유형에 따라 의료이용량에 차이가 있는지를 분석하기 위해 2단계 분석모델(two-part model)을 분석방법으로 사용하였다. 2단계 분석 중 1단계는 의료급여 수급 유형의 차이가 의료이용 여부에 통계적으로 영향을 미치는 유의미한 변수인지를 검증하기 위하여 로지스틱 회귀분석을 실시하고, 2단계는 실제 의료이용이 한번 이상 있는 의료급여 수급권자를 대상으로 다중회귀분석을 실시하여 의료급여 수급 유형이 의료이용량 차이를 발생시키는 주요 변수인지를 검증하였다. 분석결과, 의료급여 수급권자의 외래이용의 경우, 급여형태에 따른 외래 서비스 이용률에는 유의한 차이가 존재하는 것으로 확인되었다. 주요 변수를 통제하지 않고 독립변수만 투입된 경우 의료급여 1종 수급권자는 의료급여 2종 수급권자에 비해 외래서비스를 이용할 확률과 외래서비스 이용횟수가 더 높게 나타났으며, 통계적으로도 유의미하였다. 의료급여 1종 수급권자들이 의료급여 2종 수급권자들에 비하여 외래이용을 할 가능성도 높고, 실제 외래이용량도 높게 나타나는 것으로 해석할 수 있다. 그러나 통제변수인 소인성 요인과 가능성 요인이 추가로 투입된 모형 2와, 욕구요인이 추가로 투입된 모형 3에서는 의료급여 형태가 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 이는 외래서비스를 이용하는 사람들의 기타 제반 사항들이 통제되었을 때 외래진료를 얼마나 많이 하게 되는지에 대해서는 의료급여 형태가 유의한 영향을 미치지 않는다는 뜻으로 해석할 수 있다. 수급권자 입원이용의 경우, 급여 형태에 따른 입원이용률에는 유의한 차이가 존재하는 것으로 확인되었다. 소인성 요인과 가능성 요인, 욕구요인이 모두 통제된 상황에서는 입원 서비스를 이용할지 여부를 결정하는 데에 의료급여 형태가 통계적으로 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났으며, 의료급여 형태에 따라 연간 입원일수(이용량)에 통계적으로 유의한 차이가 존재하지 않는 것으로 나타났다. 또한 욕구요인 등의 변수를 추가로 투입한 경우 의료급여 1종 수급권자의 경우 2종 수급권자보다 의료이용량이 낮게 나타났으나 이는 통계적으로 유의하지 않았다. 본 연구는 의료이용에 영향을 미치는 변수들 가운데 의료수요자 측 요인을 중심으로 분석하여 의료공급자 요인을 분석에 반영하지 못하였다. 의료 비용자료가 의료서비스의 질을 반영할 수 있다는 장점이 있음에도 불구하고, 의료이용을 분석함에 있어 의료비용 자료를 사용하지 못한 것, 동일한 건강수준에 있는 의료급여 수급권자들의 의료이용과 건강보험 대상자들과의 비교를 하지 못한 것은 본 연구의 한계로 두겠다. 결론적으로, 의료급여 수급권자들의 의료이용에 영향을 미치는 주요 결정요인들을 통제한 후 분석한 결과 의료급여 수급권자들의 경우 의료급여 수급유형(1종, 2종)간 의료이용량의 차이가 통계적으로 유의하지 않았다. 이러한 결과로 해석할 때 의료급여 1종 수급권자들의 과다한 의료이용이 존재하지 않는다고 판단된다. 의료급여제도의 본연의 목적이 저소득층의 의료보장을 위한 최소한의 안전망 역할이라는 점에서 볼 때, 1종 수급권자의 의료이용 감소가 과다 의료이용을 하지 않은 결과로 비롯된 것인지, 취약계층이 의료이용 자체를 감소시킨 결과에서 비롯된 것인지를 확인할 필요성이 있다. 또한 의료급여 1종 수급권자들의 과다한 의료이용이 존재하지 않는다고 할지라도, 현재 의료급여 수급권자들에게 제공되고 있는 의료서비스의 질을 보장할 수 없는 문제는 해결되어야 할 또 다른 과제라 할 수 있다. 재정문제를 의료수요자에게 부담시키는 방향으로의 정책추진은 후속 연구 등을 통해 저소득층의 의료접근성을 훼손하지 않는 수준으로 제도적 보완이 있어야 할 것으로 판단된다. South Korea has provided the low income class, which cannot pay for insurance premiums, with health and medical service through the medical care system, a public aid system, since 1977. Such a system is designed to guarantee everyone health right and medical service use, which are the ultimate goals of medical security, regardless of income and grant value to treatment of illness itself regardless of treatment results. An increase of medical expenses among medical care beneficiaries representative of the low income class is directly related to the financial issues of the nation that supports it. Many countries including South Korea make use of the medical care system of various types to properly control unnecessary medical need. If the medical care system fails to reflect the medical care needs of the low income class properly in the process of operation, the medical access of the low income class cannot help deteriorating further. This study set out to examine the medical care use of medical care beneficiaries and identify specific factors influencing medical care use according to the types of medical care benefit(Class 1 and 2). The study also aimed to provide analysis results within the scope of medical care beneficiaries except for health insurance clients by identifying the factors related to the experience and amount of medical care use, investigating how those factors would appear among the medical care beneficiaries of Class 1 and 2, and examining differences in medical care use among the medical care types not considered in the previous studies. The study used the fifth-year(2010) data of the Korea Welfare Panel Study, which surveyed households in seven metropolitan cities including Seoul and nine provinces including Jeju, to dynamically trace the changes of actual conditions after the foreign currency crisis including the poor and near poor households, income level, and employment to contribute to policy supports and increase the supporting effects of policies. The two-part model was used in the study to analyze whether there would be differences in the amount of medical care use according to the types of medical care beneficiaries. In the first part, logistic regression analysis was conducted to test whether differences in the types of medical care benefit made a significant variable to affect medical care use statistically. The second part involved performing multiple regression analysis with medical care beneficiaries who actually used medical care at least once and testing whether the types of medical care benefit would make a major variable to cause differences in the amount of medical care use. According to the analysis results for medical care beneficiaries' use of ambulatory care, there were significant differences in the rate of service use according to the medical care types. When only independent variables were put in without controlling the major variables, the medical care beneficiaries of Class 1 showed higher probability and frequency of using ambulatory service than those of Class 2 with statistical significance. It is interpreted that medical care beneficiaries of Class 1 are more likely to use ambulatory care and actually use more ambulatory care than those of Class 2. However, the medical care types had no significant impacts in Model 2, to which such controlling variables as predisposing and possibility factors were added, and Model 3, to which need factors were added. It is interpreted that the types of medical care have no significant effects on the amount of ambulatory care when the other aspects of people who use ambulatory service are controlled. As for the hospitalization of beneficiaries, there were significant differences in the hospitalization rate according to the medical care types. When the predisposing, possibility, and need factors were all controlled, the medical care types had no statistically significant influence on the decision on whether to use hospitalization service or not, and there were no statistically significant differences in the number of annual hospitalization days(amount of use) according to the medical care types. When variables including the need factors were added, the medical care beneficiaries of Class 1 had a smaller amount of medical care use than those of Class 2 with no statistically significance. The study failed to reflect the factors of medical care providers in analysis, focusing on the factors of medical care users among the variables that influenced medical care use. The study has a couple of limitations including using no medical expense data in the analysis of medical care use even though they can reflect the quality of medical service and providing no comparison results between medical care beneficiaries and health insurance clients in the same health level in terms of medical care use. In short, the study analyzed data after controlling major determinants affecting the medical care use of medical care beneficiaries and found that there were no statistically significant differences in the amount of medical care use according to the types of medical care benefit(Class 1 and 2). Those findings suggest that there is no excessive use of medical care among the medical care beneficiaries of Class 1. Given that the original goal of the medical care system is to play the roles of the minimum safety net for the medical security of the low income class, it is required to check whether the reduction of medical care use among the medical care beneficiaries of Class 1 is caused by their no excessive use of medical care or the reduction of medical care use itself by the vulnerable group. Even though there is no excessive use of medical care among the medical care beneficiaries of Class 1, there is another task of solving the problem that the quality of medical service currently provided to medical care beneficiaries cannot be guaranteed. Policy implementation in the direction of imposing the burden of financial issues on medical care users should be institutionally supplemented to the level of not damaging the medical access of the low income class through follow-up study.

우리나라 社會保險의 重複給與 改善에 관한 硏究 : 産業災害補償保險을 中心으로

유재관 동신대학교 사회개발대학원 2007 국내석사

사회보험은 노령, 질병, 실업, 산재 등 현대사회에서 누구나 부딪칠 수 있는 대표적인 사회적 위험들에 대해 사회적 차원의 보호와 보상 그리고 관련서비스를 제공하는 제도로서 서로 다른 보장영역에 대해 각각의 고유한 목적과 기능을 가지고 있다. 국민연금은 근로생애 이후의 노후소득보장, 건강보험은 일반적 질병과 장애의 치료를 위한 의료비용에 대한 보장, 고용보험은 실업시의 소득보장, 산재보험은 산업재해로 인한 노동력과 소득의 상실에 대한 보상과 치료를 각각 고유한 목적으로 가지고 있다. 사회보험의 궁극적인 목적은 사회적 위험에 대한 적절한 보장이고, 이러한 보장은 급여의 적절성, 형평성 문제와 다른 근로자와의 소득 비교를 고려한 균형성, 제도간 일방적 규정이 아닌 상호간의 조화를 통한 합리성이 동시에 고려돼야 한다. 그러나 사회안정망으로서 사회보험에서 지급되는 급여의 중복성문제는 어떤 사람에게는 자기가 내는 보험료에 비해 과도한 급여가 지급되어 사회보험비용의 낭비를 초래하고, 반대로 어떤 사람에게는 급여가 제대로 지급되지 못하게 한다. 국민연금을 받는 사람들이 본격적으로 많아지게 되면 사회보험제도의 적용대상이 더욱 증가할 것이나, 현행 사회보험제도를 그대로 둘 경우 중복급여는 급격히 증가하여 사회보험제도의 부담을 더욱 가중시킬 것이다. 이러한 문제점을 개선하고자 사회보험제도 상호간에 그 역할을 분담하고 적정한 수준의 사회적 책임을 담보하는 방향으로 중복급여의 문제를 개선하고자 본 연구에서는 산업재해보상보험제도를 기준으로 4대 사회보험과 기타 공적보험간의 병급조정규정 분석과 각종 기존 통계를 분석하는 문헌조사방법을 실시하여 중복범위와 사각지대의 최소화를 위한 방안을 연구하였다. 본 연구를 통해 나타난 연구결과는 다음과 같다. 첫째, 각 사회보험별로 급여의 중복성 문제를 예방하기 위하여 최근 탄생한 사회보험제도 위주로 병급조정규정이 마련되어 있으나, 중복급여지급시 기준이 되어야 할 소득대체율의 상·하한선이 마련되어 있지 않다. 둘째, 각 사회보험에서 지급하는 급여의 소득대체율의 차이가 매우 심하며, 병급조정시 산재보험의 위험부담율이 상대적으로 타 사회보험에 비하여 매우 높게 나타났다. 셋째, 4대 사회보험 급여체계에서 발생하는 비급여부분, 지급제한, 지급중지, 과소보장 등의 사각지대의 문제점도 시급히 개선해야 할 문제점으로 나타났다. 이러한 연구결과를 통해 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 첫째, 보험급여의 적정기준을 적용하기 위하여 상대적 소득대체율의 최고상한선은 기존 소득의 80%수준에서 고려되어야 할 것이며, 최고하한선은 최저생계비 또는 최저임금액을 기준으로 장기적인 논의가 되어야 할 것이다. 둘째, 중복급여 발생시 보험제도의 발생연혁 순보다는 각 보험제도의 취지에 부합하는 즉, 전국민의 소득보장을 취지로 삼는 국민연금에서 1차 지급하고 적정기준에 미달하는 차액을 다른 산재보험, 건강보험, 고용보험, 국민기초생활보장제도, 특수직역연금의 급여에서 지급하는 방안이 타당할 것이다. 셋째, 산재보험과 국민기초생활보장과의 관계에서 행정정보전산망의 연계방안을 통해 정보를 공유하고, 국민연금과 특수직역연금의 중복문제를 해결하기 위해서는 제도의 통합·일원화 방안을 장기적으로 검토함이 바람직하다.

2년제대학의 교원급여 결정구조에 관한 실증적 연구

이성규 경기대학교 대학원 2001 국내박사

일반적으로 대학의 교육비는 다양한 변수들에 의하여 영향을 받고 있다. 그중에서도 인건비는 매우 중요한 변수이며 교원급여에 의하여 큰 영향을 받게 된다. 따라서 본 연구는 교원급여 결정구조를 분석하여 대학교육비 분석에 합리성을 제고하는 데 그 목적을 두고 있다. 본 연구는 문헌연구와 경험적연구를 병행하여 수행되었으며, 특히 경험적연구에서는 전국 161개 2년제대학의 교원관련자료를 분석대상으로 하였다. 여기에서 적용된 상관관계 분석기법과 의사결정나무 분석기법은 급여결정구조를 효과적으로 밝히기 위하여 사용되었다. 본 연구의 결과를 간단히 정리하면 다음과 같다. 첫째, 강원 등의 지역에서는 정교수비율과 직원수가 교원급여를 결정짓는 요인이 되고 있다. 둘째, 경기 등의 지역에서는 직원수가 급여수준을 결정짓는 중요한 요인이 되고 있다. 또한 경기, 대전, 인천, 전북에 위치한 직원수가 39인 이상인 대학들은 직원수가 39인 미만인 대학과는 정교수비율과 설립주체에 의하여 급여수준이 결정되고 있다. 셋째, 강원 등에 속한 66개 대학에 비하여 경기 등에 속한 94개 대학의 정교수 비율이 상당히 높으며, 경기 등 9개 지역이 강원 등 7개 지역에 비하여 급여수준이 높게 나타난 것이 정교수 비율에 의하여 영향을 받고 있는 것을 알 수 있다. 넷째, 정교수 비율이 낮은 41개 대학들은 직원수에 의하여 급여수준이 결정되고 있으며, 전체적으로 급여결정구조는 지역적 요인, 정교수비율, 직원수에 의하여 영향을 받으며, 학생정원, 교수1인당 학생수 등의 요인은 급여결정구조를 설명하는데 유의미한 요인이 아니다. 이상과 같은 연구결과를 통하여 다음과 같은 결론을 도출할 수 있다. 첫째, 기존의 교육비 분석에 사용된 결정변수들이 재검토되어야 한다. 즉 교육비의 상당부분을 차지하고 있는 교원급여가 직원수, 지역, 정교수비율에 의하여 영향을 받고 있으므로 교육비 결정변수 역시 재조정되어야 정확한 교육비 산정이 가능할 것이다. 둘째, 기존의 교원 간접원가의 배부기준이 재검토되어야 한다. 교원급여를 포함한 교육비 결정변수들의 개별적 결정구조가 분석되지 않는 상태에서의 일률적 배부기준의 적용은 교육원가를 정확히 산정하는 데 장애요인이 될 것이다. 셋째, 기존의 대학 납입금책정 및 대학 교육비지원 정책은 다양한 교육비결정변수들의 개별적 결정구조분석을 통하여 결정되어야 한다. 지역적, 설립주체별, 규모별 등 다양한 교육비 발생구조를 분석하여 이에 의거한 정책이 개발되어야 할 것이다. 그러나 본 연구결과의 해석에 있어서 다음과 같은 한계점이 있다. 첫째, 본 연구에서 적용된 7개 변수(학생정원, 지역, 정교수비율, 교수1인당 학생수, 교수수, 직원수, 설립주체)외에 다양한 변수들이 고려되어야 한다. 자료수집의 한계로 이들 변수들만을 고려대상으로 하였으므로 일반화하기에는 어려움이 있다. 둘째, 설립주체에 의하여 급여수준이 결정되고 있는 것은 국공립대학과 사립대학수의 차이가 많아 일반화하기가 어렵다. College educational cost are generally affected by various factors. Among them, professor's allowance is a very important factor and influenced professor's allowance. The purpose of this paper is analyzing the structure deciding the profess's allowance and considering the rationality about analysis of college educational costs. This study was performed with archival and empirical researches together, in empirical research was contained the materials related to colleges in Korea. The analysis methodology of correlation and decision tree which were applied in the research, effectively helped to make the structure deciding a allowance very clear. The following are summarizing the results of this study. First, in Gangwon province, the rate of full professors and the number of the staff are factors in deciding professor's allowance Second, in Kyonggi province, the number of the staff is an important factor in the decision. In Kyonggi, Daejon, Inchon and North Cholla province, professor's allowance of colleges whose staff is over 39 persons, is decided by the rate of full professors and the main group of foundations compared with college with under 39 staff. Third, in contrast to 66 colleges located in Gangwon province, 94 colleges in Kyonggi province are considerably high in the rate of full professors. Judging from that compared with Gangwon and 7 other areas, Kyonggi and 9 other areas have high allowance levels, we can see that the allowance decision is affected by the rate of full professors. Fourth, in 41 colleges with low rate of full professors, the professor's allowance is decided by the number of the staff. On the whole, the structure of deciding professor's allowance is affected by regional factors, the rate of full professors and the staff, and the fixed number of students, the number of students per 1 professor, and so on are not significant factors in explaining the structure. Through out the results, the following conclusions can be derived. First, the factors of determination used in the existing analysis of educational cost must be reexamined. In other words, because the faculty professor's allowance holds a large amount part in educational cost and is affected by the number of staff, regions and the rate of full professors, by reexamining the factors of determination of educational cost, the exact calculation of educational costs will be possible. Second, the existing distribution standard about indirect cost of faculty must be restudied. In a state that the individual decision structure of the factors including professor's allowance in various educational costs is not analyzed, uniform application of distribution standard will be a obstacle to calculate educational cost exactly. Third, the existing appropriation of school fees and support policy for educational costs must be decided by analyzing the individual decision structure of the factors in various educational costs. According to analysis of the structure of various educational costs by regions, the main group of foundations, the scales and so on, the policies must be developed. But there are the following limits in interpreting the results of this research. First, in addition to 7 factors applied in this study(the fixed number of students, regions, the rate of full professors, the number of students per 1 professor, the number of professors, the number of the staff, the main group of foundations), other various factors must be considered. As this study treated only them owing to difficult collection of materials, it is difficult to generalize the results. Second, that the main group of foundations decide the allowance level is hard to generalize because there is a wide difference in numbers between national and public colleges and private colleges.

國民年金과 産災保險 間 重複給與 改善方案에 관한 硏究

손덕관 인제대학교 2009 국내석사

우리나라 사회보장기본법에는 사회보험을 “국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험방식에 의하여 대처함으로써 국민건강과 소득을 보장하는 제도”라고 정의하고 있다. 이는 사회보험의 목적이 국민에게 닥친 사회적 위험에 대하여 일정한 급여를 지급함으로써 생활의 불안을 경감 내지 해소하는 것을 의미한다. 그런데 이 경우 제기되는 문제는 개인의 생활을 어느 정도까지 그리고 어느 수준까지 보장해주어야 하는지를 나타내는 보장의 정도와 범위라 할 수 있다. 제2차 세계대전 후 유럽과 미국의 각 사회보장정책에 커다란 영향을 끼친 베버리지(Beveridge) 보고서에는 사회보험급여 지급에 있어서 적절성(Adequacy of benefit)의 원칙을 강조하고 있다. 이는 한 사람에게 지급되는 급여가 과소 또는 과잉보장이 되지 않도록 하면서, 동시에 가입 당사자나 가족에 대하여 기존의 소득생활을 유지할 수 있는 기본적 생활수준의 보장과 사회적 위험에 대한 대처수준 차원의 보상의 요건이 함께 충족되어야 함을 뜻한다. 이러한 관점에서 보면 우리나라 사회보험 가운데 국민연금과 산재보험제도에서 발생되는 중복급여는 다음과 같은 문제점들이 지적되고 있다. 첫째, 개개인의 생활수준을 고려하지 못하고 일률적으로 급여를 조정함으로써 사회보험의 기본원리인 소득재분배 효과가 작동되지 못하고 있다. 둘째, 현행의 중복조정 규정이 동일사유의 급여(유족, 장애연금)가 중복될 경우만 중복조정을 할 수 있도록 함으로써 과잉 또는 과소 보장된 사례가 상당부분 나타나고 있다. 셋째, 중복급여 지급에 있어 최저, 최고 상한선 기준에 대한 규정의 미비와 제한적인 중복급여의 범위(유족, 장애)로 인해 제도운영상의 합리성 결여와 사회보험운영주체 간 불협화음을 야기할 수 있다. 그리고 현재 산재보험의 연금화 추세가 가속화되고 있으며 2008년부터 본격적으로 국민연금의 완전노령연금 수급자가 발생함에 따라 중복수급자 수는 해마다 지속적으로 증가될 전망이어서 각 중복급여의 발생에 대비한 조정방안을 조속히 마련할 필요가 있다. 이에 본 논문에서는 중복급여의 사례가 포괄적으로 나타나는 국민연금과 산재보험을 중심으로 중복급여에 대한 문제점을 분석하였다. 그리고 주요 외국의 중복급여 조정방식의 특징을 살펴봄으로써 현행 우리나라 중복급여 체계의 문제점을 해결할 수 있는 개선대안을 제시하고자 하였다. 이에 따른 본 연구의 개선 대안들을 구체적으로 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 현행 산재보험 급여산정 소득인 평균임금은 사회보험의 특성인 소득재분배 효과가 발생하지 않음으로 국민연금의 표준소득월액 등급체계를 도입하여 등급구간에 따른 대표임금액에 산재보험 지급율을 적용하는 방식을 제안 하였다. 그리고 국민연금과 산재보험 간 중복급여 발생 시 현행 규정인 국민연금에서만 1/2 감액 조항이 있는 부분을 산재보험 급여산정 지침으로 정한 조정률을 기준으로 양 보험 간 동일비율로 감액하는 조정 방식을 제안하였다. 이러한 방식은 중복급여 발생 시 양 보험에서 소득재분배 효과가 나타나 소득의 불평등을 축소시킬 수 있으며, 국민연금과 산재보험 간 재정부담 비율의 형평성을 도모 할 수 있을 것이다. 둘째, 국민연금의 노령연금과 산재보험 급여 사이에도 중복조정 규정을 마련함으로써 급여 간, 수급자 간 형평성을 마련해야 한다고 제안하였다. 예를 들면 국민연금의 노령연금과 산재보험의 휴업급여가 중복 될 때 산재보험의 휴업급여 수준(평균임금의 70%)을 상한선으로 설정하고 국민연금의 노령연금을 받는 금액만큼 산재보험의 휴업급여를 감액 조정하는 방법이다. 이는 중복급여를 수급함으로써 발생되는 과잉보장 부분을 해결할 수 있는 대안이라 생각된다. 셋째, 중복급여 발생은 산재사고의 원인으로 발생하는 경우가 대부분이라는 전제하에 현행 산재보험 급여 산정 시 기준으로 하는 최저, 최고 상한액과 연계해서 국민연금과 산재보험 간 중복급여 발생 시 최저, 최고 상한액은 보건복지가족부장관이 고시하도록 하고, 보건복지가족부장관 고시에서는 최저, 최고 상한액은 “대통령령에 의한 노동부장관이 고시하는 금액과 연동된다.”는 것을 적시하여 중복급여를 산정하는 최저, 최고액을 설정할 필요성이 있다. 이러한 최저, 최고 상한액 도입은 소득이 낮은 근로자에게는 적절한 급여를 지급 할 수 있으며 소득이 높은 근로자에게는 과잉보장을 방지하자는 취지이다. 이러한 문제제기와 해결방안에도 불구하고 4대보험은 출발자체가 다르기 때문에 보호법익의 차이는 있을 수 있다. 하지만 사회보험제도 자체가 위험분산의 기능을 제고하며, 사회구성원간의 갈등을 완화함으로써 사회통합에 기여한다는 점을 주목할 필요가 있다. 따라서 이러한 사회보험제도의 사회통합기능에 기인해 국민연금과 산재보험 간 중복급여 문제 또한 과소, 과잉 수급자와 노동시장 은퇴 이후의 일반퇴직자 사이에 존재하는 갈등을 완화할 수 있도록 적정급여를 지급하는 수준으로 중복조정 규정을 강화하는 방향으로 개선하는 것이 바람직하다고 생각된다.

비급여 의료비 관리 체계 개선방안 : 국민건강보험과 실손의료보험 연계를 중심으로

한다정 연세대학교 보건대학원 2019 국내석사

국민건강보험은 그동안 지속적인 보장성 강화 정책을 시행해 왔으나 보장률이 60% 초반에서 정체되고 있는데, 비급여 의료비 증가가 주요 원인으로 지적되고 있다. 또한 비급여 의료비는 직접적인 비용 부담뿐만 아니라, 실손의료보험의 손해율을 증가시키고 이는 결국 보험료 인상으로 이어져 그 피해가 국민에게 돌아가는 악순환이 계속 되고 있다. 한편 실손의료보험은 국민건강보험의 낮은 보장성으로 인한 국민의 의료비 부담 완화를 주목적으로 도입되었지만, 이면에는 실손의료보험이 도덕적 해이와 비급여 의료 및 과잉진료를 부추기는 등 국민건강보험에 부정적 영향을 미치고 있다는 지적이 계속되고 있다. 따라서 국민건강보험과 실손의료보험 모두 비급여 의료비에 대한 관리가 시급하나, 이에 대한 체계적인 관리가 제대로 이루어지고 있지 않다. 이에 본 연구는 문헌고찰과 전문가 심층면접 및 텍스트마이닝 분석을 이용하여 비급여 의료비 증가 원인과 관리 체계 문제점 등을 확인하고, 비급여 의료비 관리 체계 개선 방안으로 국민건강보험과 실손의료보험 연계 필요성을 제시하였다. 연구 결과, 비급여 의료비 증가에는 의료기관과 실손의료보험이 중요한 영향을 미치고 있었는데, 의료기관은 국민건강보험의 저수가 정책 및 행위별수가제 체계 하에서 수익 창출을 목적으로 비급여 의료를 과잉 생산·공급하고 있었고, 실손의료보험은 의료기관과 환자 모두에게 고가의 비급여 의료에 대한 비용의식을 무력화시켜 비급여 의료의 공급량과 소비량을 증가시키고 있었다. 이러한 비급여 의료는 국민건강보험과 실손의료보험 모두에게 중요한 문제이지만 두 보험 모두 효과적인 비급여 관리 체계를 갖추고 있지 않았다. 비급여 의료비 관리 체계의 문제점은 보장성 강화 정책에 대응하여 발생하는 신규 비급여 의료에 대한 통제 기전 부재, 국민건강보험과 실손의료보험의 정보 교환 부족으로 인한 상호 영향 파악 미흡, 실손의료보험의 보건의료 관점 관리 부족, 비급여 의료 진료량 및 가격 기준 부재, 비급여 의료 코드 및 명칭 표준화 미흡 등이었다. 한편 국민건강보험과 실손의료보험 연계 미비로 인한 문제점은 크게 두 보험의 정보 교환 부족과 비급여 의료의 관리 미흡이었으며, 특히 비급여 의료비 관리를 위해 국민건강보험과 실손의료보험의 연계가 필요함을 확인하였다. 최종적으로 국민건강보험과 실손의료보험의 연계를 통하여 현재 비급여 의료비 관리 체계 문제점 중 신규 비급여 의료의 통제 기전 부재, 국민건강보험과 실손의료보험의 상호 영향 파악 미흡, 실손의료보험의 보건의료 관점 관리 부족과 관련 된 문제가 해결 가능한 것으로 확인되어, 국민건강보험과 실손의료보험의 연계를 통해 비급여 의료비 관리 체계의 문제점 상당 부분이 개선 될 수 있음을 알 수 있었다. 그 외 비급여 의료 코드 및 명칭 표준화 미흡, 진료량 및 가격 기준 부재 문제는 비급여 의료의 급여화를 통해 해결 할 수 있는 것으로 확인되었다. 2017년 8월 국민건강보험의 보장성 강화 대책이 발표 된 이후, 강력한 보장성 강화 정책이 시행되고 있다. 보장성 강화 대책의 성공적 이행을 위해서는 비급여 의료비 관리가 매우 중요하다. 따라서 비급여 의료비를 중심으로 상호 밀접한 관련이 있는 국민건강보험과 실손의료보험의 연계를 통한 비급여 의료비의 효과적인 관리 체계가 하루 빨리 구축되기를 기대한다. The public health insurance has been implementing a policy to strengthen its continued coverage, but the coverage rate has been stagnant at the early 60 percent level, with an increase in non-coverage health care costs being cited as the main reason. In addition, non-coverage health care costs not only directly bear the expense burden, but also increase the loss rate of private health insurance, which in turn leads to higher insurance premiums, which continues to be a vicious cycle in which the damage goes to the people. On the other hand, while the private insurance has been introduced to ease the public's health care cost burden due to the low coverage of the public health insurance, critics continue to point out that it has a negative impact on the public health insurance, including moral hazard and encouraging non-coverage medical care and over-care. Thus, although both public health insurance and private health insurance require urgent management of non-coverage health care costs, systematic management is not properly carried out. This study identified causes of increase in non-coverage health care costs and management system problems using literature review and analysis of expert in-depth interviews and text-mapping, and suggested the need to partnership public health insurance with private health insurance as a way to improve the non-coverage health care cost management system. The study found that the increase in non-coverage health care costs had an important effect on the increase in non-coverage health care expenses, in which the public health insurance's reservoirs were over-producing and supplying non-coverage health care for profit-generating purposes under the policy and action-by-action benefit system, and the private health insurance neutralized the sense of expense for both health care institutions and patients, thereby increasing the supply and consumption of non-coverage health care. While these non-coverage health care is an important issue for both the public health insurance and the private health insurance, neither insurance had an effective non-coverage management system. Problems with the non-coverage health care system include the lack of control mechanisms for new non-coverage health care that arise in response to the policy of enhancing coverage, the lack of information exchange between public health insurance and private health insurance, the lack of health care perspective management for lost health care insurance, the lack of non-coverage medical care and pricing criteria, and the lack of the standardization of non-coverage health care codes and names. On the other hand, the problem caused by the lack of connection between public health insurance and private health insurance was that the both insurance policies lacked information exchange and the management of non-coverage health care, and in particular, it was confirmed that public health insurance and private health insurance were necessary to manage non-coverage health care costs. Finally, the partnership between the public health insurance and the private health insurance enabled significant improvements in the non-coverage medical care management system, including the lack of control mechanisms for new non-coverage health care, lack of understanding the mutual effects of public health insurance and private health insurance, and the partnership between the public health insurance and the private health insurance. Other issues of insufficient standardization of non-coverage medical codes and names, and lack of medical volume and price criteria, were found to be addressed through the benefit of non-coverage health care. Since the public health insurance's measures to enhance its coverage were announced in August 2017, a strong coverage policy has been in place. The management of non-coverage health care costs is critical for the successful implementation of the assurance-enhancing measures. Therefore, it is expected that an effective management system for non-coverage health care costs will be established as soon as possible through the partnership between public health insurance and private health insurance, which are closely related around non-coverage health care costs.

사회보장급여의 부정수급 환수에 대한 법적 연구

김주희 고려대학교 대학원 2019 국내석사

현대사회에는 사회구성원의 안전한 생존 및 생활수준 향상을 위한 다양한 사회보장제도들이 존재한다. 이러한 사회보장제도는 헌법상의 사회국가 원칙에 따라 국민에 대한 사회보장을 위해 제정된 사회보장기본법을 통해 구체화된다. 사회보장기본법에서 규정하고 있는 바와 같이 국민은 사회보장급여를 받을 권리를 가지고, 국가는 모든 국민의 인간다운 생활을 유지하고 증진하는 책임을 진다. 사회보장제도를 실현하기 위해 현금, 현물, 서비스 등의 형식으로 사회보장급여가 제공되는데, 현대의 다양한 위험으로부터 국민을 보호하기 위해서는 다양한 사회보장제도가 필요하고 각각의 제도에 따라 나타나는 사회보장급여의 종류도 다양하다. 또한 사회보장제도가 확대됨에 따라 그 부작용으로 부정 또는 부당한 방법으로 사회보장급여를 받으려는 도덕적 해이현상이 발생하고 있다. 더불어 오류 또는 과실에 의해서 사회보장급여가 잘못 지급된 경우도 현실적으로 많이 발생하고 있는데, 이러한 방식으로 사회보장급여를 지급받은 것을 부정수급이라 정의할 수 있다. 사회보장공동체의 시각에서 비난가능성이 높은 행위에 대한 제재를 위해서는 사회보장급여의 지급이 제한될 필요가 있고, 특히나 사회보장영역은 재정의 확보가 중요한 영역인 만큼 재정의 건전성 및 지속가능성을 위하여 사회보장급여가 부정수급에 이르게 된 경우 환수할 필요성이 크다. 사회보장급여의 부정수급의 환수는 공법상 부당이득반환청구권 행사의 형태로 이루어 질 수 있지만 대부분의 사회보장법령에서는 사회보장급여가 부정수급에 이르게 된 경우 행정청(보장기관)에게 그 급여를 환수할 수 있는 권한을 부여하고 있다. 이는 부정수급의 환수를 처분의 형식으로 발할 수 있게 하여 급여비용의 보전을 손쉽게 하기 위함으로 볼 수 있다. 각 제도에 따른 각각의 사회보장법령에서는 부정수급된 급여를 환수하기 위한 요건을 서로 다르게 규정하고 있다. 서로 다른 요건에 대한 체계 정합성 및 각 제도의 특성에 비추어 환수 규정이 타당한지 검토할 필요가 있다. 이를 바탕으로 한 올바른 법 정립을 통해 부정수급 환수의 정당성이 확립되고, 부정수급된 급여를 효율적으로 환수함으로써 사회보장제도가 바르게 운영되어야 한다.

産災保險給與와 民事損害賠償과의 調整

정환웅 全南大學校 大學院 1986 국내석사

動勞者가 業務上의 災害를 입은 경우, 當該 動勞者 또는 그 遺族은 使用者에 對해서 災害補償을 要求할 수 있는 것은 물론, 그 災害가 使用者를 포함한 何人의 故意·過失에 基因한 것일 때는 이들 加害者에 對해 民法上 損害賠償을 請求할 수 있다. 원래 이 兩者는 各各 別個의 法에 基한 것이고 그 成立要件도 다른 異質의 것이지만, 동시에 被害者인 勤勞者 또는 그 遺族의 揚害를 鎭補한다는 同-한 機能을 수행하고 또 그 카바하는 部分도 자주 重複하기 때문에 兩者의 關係를 어떻게 理解하고 調整하는가는 立法上 또는 그 解釋·適用上 극히 重要한 問題여서 從來 論議가 거듭되어 왔던 것이다. 그런데 오늘날의 法制上, 위와 같은 産災補償과 損害賠償이 別個의 法에 基因한 異質의 것이라 해도, 兩者가 전혀 無關係한 것은 아니라 함은 産災補償法制의 展開歷史에서 보아도 明白하다. 원래 産災補償制度는 近代的勞動關係中에서 생긴 産業災害에 關해 民法上의 損害賠償制度가 가진 機能의 限界를 認識한 데서 發生한 것이기 때문이다. 社會保障給與와 民事損害賠償을 둘러싼 法的問題로서 이제까지의 判例·學說上 다투어 온 論點은 다음 3가지로 整理할 수 있을 것이다. 第l은 第3者의 不法行爲에 의해 死亡하여 社會保障給與를 받지 못한 경우에 이것은 損害賠償의 對象으로 될 수 없는가 하는 것이다. 第2는 第3者의 不法行爲에 의해 社會保障給與의 受給權과 損害賠償請求權을 重複하여 取得한 경우에, 兩者를 調整해야 할 것인가, 또 어떻게 調整하는가 하는 問題이다. 이제까지의 判例에서는 특히 被害者의 加害者에 對한 損害賠償請求額에서 各種의 社會保險給與額을 控除해야 하는가 어떤가를 둘러싸고 다투어 지고 있다. 그리고 第3은 兩者를 調整할 경우, 調整의 範圍, 對象은 어디까지로 해야 하는가 하는 問題이다. 예를 들면 損害賠償請求額에 대해서 말하면, 精神的損害에 對한 慰藉料部分 또 社會保險給與額에 對해 말하면, 將來의 給與額을 損益相計의 對象으로 해야 하는가 하는 問題가 이 경우이다. 本稿는 이와 같은 論點을 中心으로 하여, 産業災害가 發生하여 産業災害補償保險法에 의한 産災保險給與와 民事損害賠償이 競合한 경우, 兩者의 具體的 差異點은 무엇이며, 또 그것들은 어떻게 調整되어야 하는가, 그때 慰藉料의 問題는 어떻게 되며 産災保險給與가 年金으로 給與될 경우의 特殊性은 어떤 것인가를 考察하였고 앞으로 必然的으로 다가올 産災保險의 年金單-化와 그에 따른 새로운 問題點의 擾頭가 豫想됨을 言及하였다. If a labourer suffered industrial accidents and occupational diseases, the labourer and his surviving family are able to claim compensation under the Industrial Accident Compensation Insurance Act. (hereinafter the I.A.C.I.A.) If the accidents are due to intention or negligence of any person including employer, the labourer and his surviving family are able to demand tort damages against the offender. Originally, both compensations are separate under different regulations, and the requisites are also different. It is very important issues in the legislation, its interpretation and application, how to grasp and harmonize relationship between both system, because both compensations perform same function indemnifing the labourer and his surviving family for damages and overlap in terms of their covered parts. Accordingly, these issues have been hotly debated. However, under the present legal system, compensation under the I.A.C.I.A. and tort damages are heterogeneous compensations under separate acts, but in the light of development of the I.A.C.I.A. it is obvious that both compensations are interrelated. Originally, as the industrial accidents came out from "moderne Arbeitsverha¨ltnis", Industrial Accidents Compensation Insurance system made an appearance from the fact that functional limitation of compensation system under tort damages was recognized. The points of concrete difference both compensations have would be as follows: (1) Intention and Negligence of employer is not important under the compensation system of the I.A.C.I.A., (that is, the liability-without-fault principle = "Schadensersatzpflicht ohne Verschulden") on the other hand, tort damages is based on the fault principle. (2) Though Negligence of injured labourer neither excercise effect upon whether to receive the compensation nor upon how to receive the amount of compensation, it have an important effect upon the award of tort damages. (3) The amount of compensation under the I.A.C.I.A. is determined by fixed rate on the basis of wages, but tort damages is calculated by the real loss of the injuries concerned. (4) As mentioned above, compensation under the I.A.C.I.A. is standardized, but in itself, not include compensation for mental suffering. (that is, Consolation Money = "Solatium") on the other hand, tort damages includes compensation for mental suffering. (5) In case that a labourer was killed in industrial accidents, Survivors' Benefits are granted directly to his bereaved family. On the contrary, in tort damages successors can inherit it. (6) Compensation under the I.A.C.I.A. is ruled by law and is of compulsory nature i.e. curtailment or abandonment of com pensation is not allowed. But, in tort damages it does not able to be a concrete right until plaintiff claims it, and he can dispose it. (7) Both compensations are different in the period of extinctive prescription. In this thesis, I made an attempt to explore following issues. When a labourer suffered industrial accidents and occupational diseases, i) Why do compensation under the I.A.C.I.A. and tort damages concur? ii) What are concrete differences in both compensations, and how should the harmonization be made between them? iii) How can we solve. the problem of compensation for mental. suffering? iv) In case that compensation under the I.A.C.I.A. were granted by pension, what is the characteristics? v) Finally I asserted that the pension unification of compensation under the I.A.C.I.A. should be accomplished in the near future. (Reference Data) i) The Labour Standards Act in our Country prescribes as follows: Art. 87. (Relationship with Other Damages.) If a person to receive compensation has received money or other things of value corresponding to accident compensation under this Act in accordance with the Civil Code, other laws or regulations for the same reason, the employer shall be exonerated from any obligation of compensation to the extent of said value received. ii) The Industrial Accident Compensation Insurance Act in our Country prescribes as follows: Art. 11 (Relation to other Compensation.) (1) When a beneficiary has been paid insurance benefits pursuant to this Act, the insured shall be exempt from any liability for accident compensation due to the same accident under the Labour Standards Act. (2) When a beneficiary has been paid insurance benefits for an accident in accordance with this Act, the insured shall be exempt from liability for compensation due to the same accident under the Civil Code, other laws or regulations to the extent of the amount of the benefits paid. (3) When a beneficiary has been paid money or good equivalent to insurance benefits in accordance with the Civil Code or other laws or regulations, the Minister of Lab our shall not pay insurance benefits in accordance with this Act to the extent of the amount of the benefits paid. (Newly Inserted by Law No. 3631, Dec. 31, 1982.) iii) In U.S.A. the Occupational Safety and Health Act of 1970, established an Occupational Safety and Health Administration (O.S.H.A.) in the Department of Labor to adopt and enforce federal safety and health standards in work places of industries involved in interstate commerce. It also provided for a research institute in the Department of Health and Human Services called the National Institute for Occupational Safety and Health. Mine Safety remained the responsibility of a separate agency.

국민건강보험법상 요양급여제도에 관한 헌법적 고찰 : 건강보험 보장성 강화를 위한 법제 개선방향을 중심으로

정선우 고려대학교 대학원 2019 국내석사

Since the early 2000s, when the application of National Health Insurance was mandated to all citizens and insurance carriers were integrated, discussions on the expansion and augmentation of coverage have been ongoing. Even today, enhancing coverage is one of the most contentious issues regarding National Health Insurance. However, despite consistent enforcement of government policy to enhance coverage and considerable investment in health insurance, the coverage rate of health insurance for incurred medical charges covered has been stagnant in the low 60 % for the past decade. It is incontestable that enhancing National Health Insurance coverage has constitutional justification since the Korean Constitution adopts the Social State Principle as one of its fundamental constitutional principles. Even so, enhancing National Health Insurance coverage within the realistic context of limited health care resources and insurance finance necessitates the establishment of principles and standards derived from a social consensus regarding the specific health care services that should be included in National Health Insurance benefits, determination of the health care services that should be provided first, and establishment of standards for the measures that should be undertaken to reduce patient co-payments. Moreover, there should be measures to protect the rights of health care providers, since transferring health care services as insurance benefits within the National Health Insurance system inevitably restricts the freedom of health care providers operating medical institutions. Therefore, there is the need for examination from a constitutional perspective regarding the limitation of improving coverage of National Health Insurance provided by a constitutional state and approaches to ensure procedural justification based on a democratically-derived consensus over policy decisions regarding coverage augmentation. Such research should start from an investigation of problems and formulation of improvement options for the health care benefit system with the aim of determining the level of National Health Insurance coverage and concomitant health care benefit standards that regulate such system. Thus, the purpose of the present study is as follows: examination of the health care benefit system and its standards, which function as legal and systematical means to increase National Health Insurance coverage regarding medical expenses; analysis of the deviation of the current legal system from constitutional standards; identify options to ameliorate such problems; and generation of measures to secure sustainability of coverage expansion based on the premise of limited resources. This thesis consists of three main sections: Chapter 2 (Social State Principle and the Demand for Coverage Expansion); Chapter 3 (Importance and Issues of Health Care Benefit System regarding Improving Health Insurance Coverage); and Chapter 4 (Direction of Health Care Benefit System Development to Enhance Sustainable Coverage). Chapter 2, by examining the constitutional significance of the Social State Principle and the structure that actualizes the right to public health as a medical security system within the social security system and investigating the significance of public medical security and limitations of national intervention, provides the theoretical background of this study. Based on such examination, a theoretical foundation is provided for establishing the principles and standards for coverage improvement. Through such theoretical background, an overview of the historical development of Korea’s National Health Insurance is provided as the foundation, based on which coverage improvement of the National Health Insurance has become the prevailing major health policy agenda. In addition, to analyze the problems of coverage improvement that the National Health Insurance is currently facing, the chapter examines the significance, current status, and specific methods of coverage improvement of the National Health Insurance system, factors to consider for coverage improvement, and policy-based efforts and limitations for coverage improvement. Chapter 3 analyzes the significance and provisions of the health care benefit system under the National Health Insurance Act, as well as the normative system of the health care benefit standards that regulate the system. Moreover, a specific normative structure for improving National Health Insurance coverage via the standards for health care benefits is examined to comprehend the system’s significance and importance and standards for coverage enhancement. Furthermore, based on the aforementioned role and importance of the health care benefit standards, the major issues of the health care benefit system with regards to coverage improvement are analyzed in three aspects, namely increasing benefits and adjusting co-payments, guaranteeing optimal medical charge and evaluating the cost of health care benefits. In Chapter 4, the principles and standards for National Health Insurance coverage augmentation is first examined as a premise to generate options to resolve the aforementioned problems of the system, followed by improvement measures. Also, the limitations of coverage augmentation and complementary measures for the health care benefit system are examined in the light of the following factors: restricted application of arbitrary non-benefit care and its appropriate management, reorganization of the medical expenses payment system, supplementation through private commercial health insurance, and reasonable role sharing. The results of this research can briefly be summarized as follows; Increasing National Health Insurance coverage specifically indicates enhancement of the level of benefits by expanding the range of National Health Insurance benefits or reducing patient co-payments. Therefore, coverage under the National Health Insurance is determined by the range and level of health care benefits which refer to the core medical service provided. The types and items of such health care benefits are listed in the benefit inventory announced by the Minister of Health and Welfare. For each item of health care benefit, a set, fixed cost of health care benefit and patient co-payment are provided based on the treatment-based payment system. As such, the range and items of health care benefits are ultimately finalized by cost evaluation of the health care benefit by the Health Insurance Review and Assessment Service. The norms that form and regulate the specifics of the health care benefit system provided by the National Health Insurance, such as the benefits’ subject and range, their cost calculation and bearing, and evaluation thereof, are referred to as the standards for health care benefit. The standards for health care benefit regulate the range of medical services included in National Health Insurance benefits based on medical grounds and cost-effectiveness. Thus, the standards play a role in determining the priority of benefits and adjusting the level of benefits when extending the range of benefits, assessing the cost of benefits, and setting the co-payment level. The standards also become the basis for effective management of limited resources through cost evaluation of benefits. Moreover, the health care benefit standards have significance in providing the legal and systematic foundation for National Health Insurance coverage improvement functioning and restricting the fundamental rights of health care providers due to compulsory inclusion in the National Health Insurance system based on the system of medical institution designation. Enhancing National Health Insurance coverage cannot be achieved merely by increasing the rate of health insurance coverage. Based on modern National Health Insurance functions and roles, enhancing coverage indicates actualizing universal medical security; that is, when medical service is necessary to maintain, restore, or improve health, any eligible individual in such need shall receive corresponding medical service in quality (range of benefit) and quantity (level of benefit). However, due to realistic limitations such as limited medical resources and finances, enhancing coverage of the National Health Insurance should move towards guaranteeing access to essential medical services. So doing will enhance access to medical care by reducing the financial burden incurred from the use of medical service and achieve the purpose of the National Health Insurance, i.e., prevent those covered from becoming socially disadvantaged on account of onerous medical expenses. To enhance essential medical services coverage, the services should first be determined and included within the National Health Insurance benefit range, followed by determination of the appropriate level of financial burden incurred by individuals using them. However, defining essential medical service is difficult, likewise, among the various essential medical services, prioritizing the services to decide which medical service can be claimed first. Furthermore, setting an appropriate and fair level of financial burden for the service is also challenging. Therefore, to achieve coverage enhancement of health insurance, consistent principles and standards from a long-term perspective should be established legally and systematically based on democratic consensus. Such principles and standards reflecting prevailing social values should determine the overall direction of policy and play the role of mediating conflicting interests among stakeholders when making decisions for detailed policy. Under such principles and standards, National Health Insurance stakeholders, namely insurance policy holders, medical institutions, insurance carriers, and government, should engage in thorough discussions and consultations, and proceed through a reasonable and transparent decision-making process to determine major policies for coverage enhancement. Moreover, when pursuing coverage enhancement, the equilibrium between insurance premium inflows and insurance benefit outflows should be maintained. To avoid imprudent expansion of coverage that ignores the realistic limitations of insurance financing, a professional evaluation process based on the principle of public health insurance should be implemented. In addition, insurance budgets should be managed based on objective and reasonable health care benefit standards, and measures should be taken to guarantee sustainability of coverage improvement and observe limitations set by the constitutional state, such as securing optimal medical charges so that the property right and occupational freedom of health care providers operating medical institutions are not infringed. Based on the understanding of the health care benefit system and health care benefit standards that form the legal and systematic basis for National Health Insurance coverage enhancement, measures for such can be proposed as follows: (1) as improvement measure for expanding health care benefits and reducing co-payment, a Comprehensive Plan for National Health Insurance providing principles and standards for coverage improvement should be established, professional evaluation methods should be implemented, and the Deliberation Committee of National Health Insurance Policy should be administered democratically; (2) as for improvement measures to determine optimal medical charges, trust in medical expense negotiations should be established, the medical charges contracting system should more adequately guarantee freedom of contract, and adjustment and mediation for the decision of optimal medical charge should be provided when negotiations over medical expenses fail; (3) as for improvement measures for reasonable and fair evaluation of health care benefit cost, the evaluation system for such benefits should be restructured, objective and fair evaluation standards should be established, and the independence and professionalism of the Health Insurance Review and Assessment Service should be enhanced. For complementary measures of the health care benefit system regarding the limitations of coverage improvement of the National Health Insurance, the following are examined: (1) restricted application and appropriate management of arbitrary non-benefit care arising from the health care benefit system’s structural problems, (2) reorganization of the medical expenses payment system to resolve problems of the current treatment-based payment system, and (3) role sharing of commercial health insurance to supplement medical security limitations provided under the National Health Insurance.

임의비급여의 문제점과 해결방안

장민기 고려대학교 법무대학원 2019 국내석사

건강보험제도는 우연히 발생하게 될 질병이나 사고로 인하여 발생하게 될 진료비의 부담을 덜고자 보험료를 가입자로부터 수령하였다가 보험사고 발생 시 보험급여를 해 줌으로써 의료서비스를 제공할 수 있도록 하는 제도이다. 건강보험사업을 수행하고 있는 국민건강보험공단에서 제공하는 급여는 환자에게 제공하는 현금을 포함한 의료서비스를 의미하는 보험급여와 보험급여로 지정되지 않은 비급여의 두 가지 유형으로 분류되어질 수 있으며, 비급여대상의 의료행위를 수행하는 경우에는 법률상의 규제와 의무가 뒤따르게 된다. ‘임의비급여’란 요양급여기준을 따르지 않고 환자와 비급여에 해당하는 진료행위에 대한 사전 협의를 바탕으로 요양기관이 진료비를 직접 환자에게 받는 유형을 의미한다. 임의비급여와 관련하여 종전의 대법원의 입장은 ‘불허’로 일관되었으나 ‘대법원 2012.6.18. 선고, 2010두27639 전원합의체 판결’을 통하여 임의비급여에 해당하더라도 절차적으로 문제가 없으며 의학적 긴급성을 요하고, 가입자 등의 동의가 이루어진다면 임의비급여를 예외적으로 허용할 수 있다는 입장을 표명하였다. 임의비급여의 문제는 모든 국민들이 강제로 가입되어져 있는 건강보험제도의 틀을 벗어난 영역에서 발생되는 문제이며, 건강보험제도는 국민 모두의 건강권을 보호하기 위한 헌법에 기반을 두고 있는 공적 제도이다. 따라서 ‘사적 자치’에 바탕을 두고 있는 임의비급여의 정당성이 모든 국민들에게 차별 없는 보편적인 의료서비스를 제공하며 안정적인 보건의료환경을 조성하여야 하는 의무와 목적성을 지닌 국민건강보험의 체계에서는 허용되기 어렵다. ‘사적 자치’는 기본적으로 의료인 또는 의료기관과 환자 사이의 정보의 비대칭성에 근거한 불평등 계약이기 때문에 환자에 대한 정당한 양질의 의료서비스 제공이 어려울뿐더러, 환자의 경제적 능력여부와 관련하여 제공되는 의료서비스의 질적인 차등의 문제는 의료기관 내에서의 의료인의 양극화와 환자들 사이에서의 양극화를 만들어낼 수 있기 때문이다. 현재 우리나라의 의료기관과 약국 및 보건소는 건강보험을 토대로 요양급여를 제공하는 요양기관으로 당연 지정되도록 되어 있다. 이러한 당연지정제는 모든 의료행위에 대한 획일화를 초래할 수 있는 한계도 존재하지만, 동시에 모든 국민을 위한 의료서비스의 제공이라는 건강보험제도 본연의 설립취지를 고려한다면 정당화될 수 있는 제도라고 보아야 할 것이다. 따라서 대형병원의 경우 당연지정제를 지속적으로 유지하여 건강보험을 탈퇴할 수 있는 가능성을 사전에 차단하여야 하며, 의료인이 임의비급여 의료행위에만 집중하게 되는 현상을 막기 위하여 신의료기술 등이 요양급여에 신속하게 반영되어 건강보험에서 다루어질 수 있도록 하는 현실적인 보험료 인상 등의 절차 역시 필요하다. 또한 의료인의 의료행위에 대한 동기를 강하게 부여할 수 있지만 과잉진료 등을 통한 보험재정의 누수를 일으킬 수 있는 ‘행위별 수가제’는 보완이 필요하다. 따라서 의료서비스의 수준과 양을 미리 결정해 놓는 ‘포괄수가제’를 보험자와 국민, 그리고 의료기관 간의 충분한 검토를 거쳐 ‘행위별 수가제’와 함께 운영해 나간다면 자연스럽게 임의비급여로 분류되는 의료행위 역시 줄어들게 될 것이다.

재가급여대상자의 노인장기요양서비스 이용 만족도와 삶의 질 : 방문요양서비스 중심으로

강인화 가톨릭대학교 사회복지대학원 2011 국내석사

본 연구는 2008년부터 시행된 노인장기요양보험제도에 의해 재가에서 요양서비스를 받은 급여대상자를 대상으로 노인장기요양서비스중에서 요양보호사에 의해 제공받는 방문요양에 대한 서비스 이용만족도와 삶의 질은 어느 정도인지를 살펴보았다. 특히 노인장기요양서비스 이용 만족도가 재가급여대상자 삶의 질에 미치는 영향을 분석함으로 노인장기요양보험제도의 발전과 급여대상자의 서비스 만족도 및 삶의 질에 대한 함의를 제시하는 데 목적을 두었다. 본 연구의 목적달성을 위하여 서비스 이용 만족도와 삶의 질에 관한 문헌고찰을 통해 이론적 배경을 제시하였고, 서비스이용 만족도 및 삶의 질 에 관한 설문조사를 실시하였다. 본 연구의 자료수집기간은 2010년 7월 14일부터 8월 4일까지 하였으며, 서울과 서울 근교 구역의 총 60개 지역에서 노인장기요양급여를 받는 등급판정자와 그 가족 150명을 대상으로 설문 조사하였다. 이에 따른 본 연구의 분석결과는 다음과 같다. 첫째, 재노인장기요양서비스 급여대상자의 일반적인 특성은 노인장기요양서비스를 4시간정도의 이용시간으로 배우자와 사별하여 자녀와 함께 살지만 독거도 18.0%를 차지하며, 본인과 배우자가 경제적 부담이 36.6%, 이어서 장남과 며느리 순으로 나타났고, 노인장기요양서비스를 제공받고 있는 대부분이 대상자와 배우자가 경제적 부담을 안고 있음을 알 수 있다. 둘째, 노인장기요양서비스 급여대상자의 서비스 이용 만족도를 분석한 결과, 총 평균 점수가 3.79로 나타났다. 서비스 제공자의 태도에 대한 이용 만족도 요인인 자존심 지키기, 직원친절, 대상자 욕구 알기, 전문가의 질, 상담용이, 서비스 교환 대처, 응급 시 대처, 약속지킴, 계약서 설명, 이용계획실천에서 전체 평균 3.84로 나타났고, 서비스 내용 만족도 요인인 비용적합여부, 문제해결, 세면도움, 청소빨래와 식사도움, 외부도움, 말동무, 경제적 부담 경감, 서비스 시간에서는 전체 평균 3.79로 나타났다. 셋째, 노인장기요양서비스 급여대상자의 삶의 질을 분석한 결과, 총 평균 점수는 3.58로 나타났다. 노인장기요양서비스 이용 급여대상자의 삶의 질의 하위요인을 건강상태, 정서상태, 사회관계, 사회활동으로 구분하여 분석한 결과, 사회관계에 대한 삶의 질 점수가 3.86으로 가장 높았고, 건강상태, 사회활동, 정서상태에 대한 삶의 질 순으로 나타났다. 넷째, 대상자의 일반적 특성에 따른 서비스 이용 만족도를 분석한 결과, 서비스 제공자의 태도에 대한 만족도에서 남자가 여자에 비해 서비스 제공자에 대한 태도 만족도가 높게 나타났고, 학력에 따른 서비스 이용 만족도에서는 학력이 높을수록 만족도가 높게 나타났다. 동거형태에서는 부부만 사는 경우가 서비스 이용 만족도가 높게 나타났다. 다섯째, 노인장기요양서비스 급여대상자의 일반적인 특성에 따른 삶의 질을 분석한 결과, 일반적인 특성에 따른 삶의 질의 관계에서 하위요인인 건강상태, 정서상태, 사회관계, 사회활동에 대한 삶의 질에서 1등급보다는 2등급이, 2등급보다는 3등급에서 삶의 질이 높게 나타났다. 여섯째, 노인장기요양서비스 급여대상자의 서비스 이용 만족도와 삶의 질 상관관계를 분석한 결과, 서비스 이용 만족도 하위요인과 삶의 질의 하위요인 간에 통계적으로 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 결론적으로 재가급여대상자의 노인장기요양서비스 이용 만족도와 삶의 질 영향요인 관계를 분석한 결과 노인장기요양서비스이용이 재가급여대상자들의 삶의 질의 하위요인인 건강상태, 정서상태, 사회관계, 사회관계에 긍정적인 영향을 미치고 있다고 확인되었다. 노인장기요양보험제도의 성공적인 정착을 위해 무엇보다도 중요한 것은 노인장기요양보험제도의 서비스 질을 높이고 이용자의 만족도를 높이기 위한 노력이 필요하다는 것을 알 수 있었다. 이에 본 연구를 통한 재가급여대상자의 노인장기요양서비스 이용 만족도와 삶의 질에 대한 함의를 다음과 같이 제시하고자 한다. 첫째, 지금까지는 노인장기요양보험제도에 대한 연구는 서비스 이용 만족도, 발전방안을 중심으로 분석하였으나, 본 연구에서는 노인장기요양보험제도의 서비스 이용 만족도와 삶의 질의 정도 그리고 서비스 이용 만족도가 삶의 질에 영향을 미친다는 실증적인 자료를 제시하였다는 것에 의미를 부여할 수 가 있다. 둘째, 노인장기요양보험제도에 대한 관심을 높이고, 재가노인의 삶의 질을 증진시킬 수 있는 효율적인 서비스 내용을 포함하여, 요양보호사의 교육과 훈련으로 서비스 이용자 욕구에 맞추어 서비스제공자의 태도에 대한 만족도를 향상시킬 것이다. 마지막으로 현재 시행중인 노인장기요양보험제도를 보다 합리적이고 연속적인 보건 보건의료 전달체계 구축 및 포괄적인 복지 서비스 전달체계를 구축하는데 보탬이 되는 방향으로 제도 개선이 필요하다. 이를 통해 노인장기요양서비스이용이 노인들의 삶 뿐 아니라 우리나라 노인복지정책의 효과성을 창출하는데 궁극적으로 기여할 수 있을 것이다. This study was done to investigate the satisfaction of long-term care services and the quality of life elderly who were provided the in-home care, Especially, This study has the purpose of suggesting policy implications for the development of the insurance system by investigating the effect of the satisfaction of long-term care services on the quality of life. In order to attain purpose of this research, we suggested theoretical basics through bibliographies about quality of life with satisfaction degree on service usage, and conducted the survey about satisfaction of long-term care service and the quality of term for recipients. Data was collected from July 14, 2010 to August 4, 2010, from 150 subjects who taken long-term care services and their family stayed 60 regions in Seoul metropolitan and Gyonggido. The results are as following. First, general characteristic of long time care service users occupy for people who lose one’s parents and live with their children. A percentage of economic burdens were about 36.6% among person itself and spouse, followed by eldest son and a daughter-in-law. Most of long- term care services recipients and their families bear economic burdens as well. Second, the analysis on satisfaction degree of long-term care service recipients showed an average grade of 3.79. It also showed that a total average of 3.84 in factors of degree satisfaction on services providers’attitudes such as Keeping self-respect, staff’s kindness, understanding what recipients want, quality of professionals, easiness of consultation, cope with emergency, explanation in contracts, and practicing utilization plan. On the other hand, a total average of among factors of service contents solving problems, assistance for having wash, cleaning, laundry, meal, helping from the outside, a conversational partner, reduction in economic burden, and service time-was about 3.79. Third, analysis on quality of life among long term care service recipients, total average mark was 3.58. The analysis of dividing low quality of life of long term care service recipients in sections- health condition, emotional condition, and relationship, and social activity showed that life of quality in social relationship had the highest mark, which was 3.86, followed by health condition, emotional condition, and social activity. Fourth, it is showed that more males were satisfying with services providers compared to females, and people who have more literary abilities were satisfying with contents of services as well. Furthermore, the satisfaction degree was high among man and wife without children. Fifth, the research on analyzing quality of life long term care service recipients resulted that the quality of life from health condition, emotional condition, and relationship, and social activity was higher in first class than second class, seconds than third class. Sixth, after analysis on investigating the relationship between quality of life and satisfaction of services used by long time care service recipients, it showed a quite significant relationship statistically between factors of service usage satisfaction degree and low ranking factors for quality of life. In conclusion, the research on investigating the relationship between satisfaction degree of long term care service usage and factors of quality of life resulted that the usage of long time care system affects beneficially to sanction recipients’low ranking factors in quality of life such as health condition, emotional condition, and relationship, and social activity. It is understood that the most important thing to set up successful long term care insurance system is promote the quality of long term care insurance system services and satisfaction degree of recipients. Based on research by visiting health care facilities, I want to make suggestions about quality of life and satisfaction on long term care service. First, compared to the precious research on long term care insurance system based on satisfaction degree on usage and ways to develop, the present research has more significant meanings by providing practical data that says the degree of satisfaction on long term care insurance system usage, quality of life, and satisfaction degree on service usage affect greatly to the quality of term. Second, it is important to promote service recipients’satisfaction on service providers’attitudes by promoting interests on long term care insurance systems, improving contents of service that promote quality of elderly life with constant trainings and education of nursing guards. Lastly, it is important to make efforts that aim to construct comprehensive and appropriate health and medical system. Through these efforts, the usage of long- term care service will be able to contribute extremely for improving effectiveness of not only elderly lives, but also elderly welfare systems in Korea.