의료적 의사결정에서 자율성 능력 모델의 한계와 그 대안의 필요성

송윤진 한국법철학회 2016 법철학연구 Vol.19 No.3

The principle of patient autonomy, which is increasingly being emphasized in the medical field today, has not sufficiently discussed and its scope of consideration has been limited to an area of individual decision or choice itself. In medical decision making, the patient is a prescriptive subject who has the ultimate authority to make decisions about his or her health and body, but is also vulnerable and dependent because of medical treatment and care by others. However, the discourse on autonomy used in the medical field does not consider the nature of the patient but reduces discourses of autonomy to the choice or decision of individuals with reasonable judgment ability. I am looking for the cause of this tendency in the conventional way of discussing the concept and basis of autonomy, which I call the autonomy competence model. According to the autonomy competence model, the concept of autonomy is an individual ability to think independently of himself or herself from the outside, which is an individual competency. If such a perspective is put into the medical decision making process, physical vulnerability and interdependence of the patients in the medical situation are hard to be considered properly. In addition, the dualistic approach of the autonomic competence model has limitations in functioning as a framework to reflect the characteristics of diverse and complex medical decision-making processes. Furthermore, this fixed frame of competent model of autonomy would result in unintended negative consequences. Under this background, this paper critically examines the standard autonomy discourse from the viewpoint of the autonomy competence model and finds alternatives to overcome these problems, which are caused by the autonomy competence model being applied to the medical decision-making process. As one possibility, I focus on the theory of relational autonomy that feminism attempts. Various attempts at the theory of relational autonomy can present new perspectives in expanding the concept of autonomy in the medical field. In particular, it should be able to better explain the nature of the patient, who is a party to medical decision making, and to closely observe the characteristics of the complex medical decision-making process. On the other hand, the various approaches of the relational autonomy theory without a single point of view reveal limitations in systematically constructing the entire discourse of patient autonomy. Therefore, further research will be required to develop an alternative autonomy model that can be systematically applied to the medical field while accepting the advantages of relational autonomy. 오늘날 의료영역에서 환자의 자율성 원칙은 점차 강조되고 있는 반면 그 개념 및 근거에 대한 논의가 제대로 이루어지고 있지 않으며 개인의 결정이나 선택 그 자체의 문제로 과도하게 집중되는 경향을 보인다. 물론 의료적 의사결정을 내리는 환자는 본인의 건강 및 신체에 대한 최종적인 결정권한을 가지는 규범적 주체이지만, 그와 동시에 타인에 의한 의료적 치료와 돌봄을 필수적으로 요하는 의존 상태를 경험하게 된다. 따라서 의료 영역에서 환자의 자율성은 합리적 판단 능력을 가진 개인의 독립적인 자기결정으로 환원될 수 없다. 그럼에도 불구하고 의료 영역에서 자율성 담론이 개인적 자율성 논의로 수렴되는 이유를 필자는 자율성의 개념 및 근거에 대한 종래의 논의 방식에서 찾고 있으며, 이를 ‘자율성 능력 모델’이라고 지칭한다. 자율성 능력 모델에 따르면 자율성 개념은 외부로부터 독립하여 스스로 자신에 관한 일을 숙고하여 결정하는 개인의 능력이며 이러한 의사결정능력을 겸비한 주체가 자기결정권을 행사하는 것을 의미한다. 이러한 관점이 의료적 의사결정과정에 그대로 대입될 경우 의료상황에 놓인 환자의 신체적 취약성 및 상호의존성은 제대로 고려되기 어렵다. 더욱이 자율성 능력 모델이 취하는 이원화 방식은 다양하고 복합적인 의료적 의사결정과정의 특성을 반영할 수 있는 논의 틀로 기능하는 데 한계를 지니며 더 중요하게는 의료적 의사결정에서 적극적인 도움을 필요로 하는 환자의 요청을 자율성을 존중한다는 명목 하에 외면하는 결과를 초래할 수 있다. 이러한 문제의식 하에 본고는 표준적인 자율성 담론을 자율성 능력 모델의 관점에서 비판적으로 조망해 보고, 이러한 자율성 능력 모델이 의료적 의사결정 과정에 그대로 적용됨으로써 생기는 문제점들을 지적한 후 이를 극복할 수 있는 대안을 모색한다. 그 한 가지 가능성으로서 본고는 여성주의가 시도하는 관계적 자율성 이론에 주목한다. 관계적 자율성 이론들은 복합적인 의료적 의사결정과정의 특성 및 환자의 속성을 자율성 논의 안에 적용할 수 있는 장점을 가지만, 다양한 이론적 시도들을 하나의 통일된 체계로 구성하기 어려운 한계 역시 가진다. 따라서 관계적 자율성의 장점을 수용하면서도 의료영역에 체계적으로 적용할 수 있는 대안적인 자율성 모델을 개발하기 위한 후속 연구가 요청된다고 하겠다.

생명의료윤리에서 자율성의 새로운 이해: 관계적 자율성을 중심으로

이은영 한국의료윤리학회 2014 한국의료윤리학회지 Vol.17 No.1

Informed consent focuses on personal rationality and only accepts the choices of an individual. Thus, if the family of an incompetent patient makes decisions on behalf of the patient, those decisions are not regarded as autonomous. This article argues that a new approach is needed, one that strengthens patient autonomy and reflects the fact that in countries such as South Korea, a patient’s family memberscan act as proxy decision-makers for patients. This article proposes a new concept—relational autonomy—as an alternative to the flawed concept of liberal autonomy. Relational autonomy, which is an umbrella term focusing on social relationships and interdependent networks of relational selves, considers emotional aspects, interactions in relationships, and the attribute of patient dependency in medical practice. In relational autonomy, the self is not something that is fixed, but rather changes continuously. On this view, the self is a relational and innately social self with mutual relationships that continually develop and transform. A patient’s self is different from the rational self of a physically and mentally healthy person in that a patient must rely on others and is no longer fully independent. In order for a patient to have real autonomy, the concept of relational autonomy requires that certain social conditions, including improvements at the political and legal levels, are met. 충분한 정보에 근거한 동의(informed consent, 이하 ‘설명 동의’)는 개인의 합리성과 개인의 선택만을 중시하는 경향이 있다. 그러므로 설명 동의를 실행할 수 없는 환자의 경우 그들 가족과 같이 주변인이 의사결정을 할 때 그 결정은 자율적인 것으로 받아들여지지 않는다. 이 논문은 개인의 합리성에 초점을 맞추는 개인주의적 자율성에 대안으로써 여성주의자의 관계적 자율성을 소개한다. 관계적 자율성은 인간관계를 넘어서 사회적, 정치적, 경제적 배경에서 개인의 자율성을 고찰하는 하나의 이론이다. 그것은 고립되고 상호 독립적인 원자적 개인의 관례적 모델이 아닌 복합적인 사회 망에서 출발하며, 권리와 독립성보다 인간 간의 유대와 맥락을 우선시하며 구체적인 상황과 인간을 중심에 놓는 이론으로 정의할 수 있다. 관계적 자율성에 따르면 개인 중심 자율성 이해에서 간과하고 있는 행위자의 감정적 요인, 주변 상황과 상호작용, 의존적인 성격을 논의의 대상의 범주에 포함시키고, 환자가 합리적이고 독립적이지 못하다는 사실을 받아들일 것을 주장한다. 뿐만 아니라 관계적 자율성은 환자와 가족 그리고 의사의 관계에서 파트너십 발전에 기여할 수 있다. 마지막으로 관계적 자율성은 인간을 둘러싼 거시적인 사회적, 정책적 이익을 지지함으로써 개인의 이익과 요구에 맞도록 변화시키는 데 이론적 토대를 제공한다. 관계적 자율성은 자율성을 억제하는 장애물을 제거하고 명확히 하는 데 도움을 줌으로써 자율성의 융통성 있는 접근이 가능하도록 할 것이다.

연명의료 결정에서 '환자의 자기결정권'의 한계에 대한 비판적 고찰

손보미(Son Bo Mee) 가톨릭생명윤리연구소 2015 인격주의 생명윤리 Vol.5 No.1

연명의료결정에서 가장 중요한 준거는 '환자의 자기결정권'을 존중해주는데 있다. 그러나 '환자의 자기결정권'을 다양한 관점에서 고찰한 결과 첫째, '환자의 자기결정권'은 '의료행위'의 과정에서만 성립할 수 있다는 한계를 가진다. 둘째, '관계적 자율성'의 관점에서 환자는 그가 속한 사회와 타자와의 관계 내에서 어떤 결정을 한다는 한계를 가진다. 셋째, 자기결정이론은 환자가 의료진의 지지를 받음으로써 자율적인 결정을 할 수 있음을 보여준다. 우리사회의 노인 돌봄 영역에서는 가족책임주의가 가지는 한계를 간파하여 가족에게 전적으로 돌봄을 의지할 경우 노인은 가족과의 관계에서 자아존중감이 취약한 상태가 된다는 결론을 도출하고, 가족 간의 자율을 억압하는 조건을 개선하기 위하여 사회적 돌봄 정책과 공적지원제도를 요청하는 '관계적 자율성'의 관점을 활용하고 있었다. 그리고 연명의료 결정방안을 위한 사례조사들은 환자들이 호스피스 완화의료를 받고자 한다는 점, 환자와 가족 간의 [정서적ㆍ경제적]부담감을 해소할 방안 등이 필요하므로, 경제적 지원과 병원윤리위원회 등을 통한 의견의 조정 등 체계적인 정책적 보완이 필요함을 제안하였다. 따라서 연명의료 결정에서 '환자의 자기결정권'을 존중하고 강화시키는 방안은 호스피스-완화의료 제도 확립과 시설확충, 병원윤리위원회의 활성화, 임종과정 환자에 대한 경제적 지원 등 다각적인 정책으로 환자들이 연명의료에 대하여 올바르게 결정할 수 있도록 사회적ㆍ문화적 토대를 적극적으로 마련하는 것이다. The most important criteria in deciding life-sustaining treatment is the respect for the 'patient right of self-determination'/'patient autonomy'. However, as for the 'patient right of self-determination' to decide life-sustaining treatment, first, it has a restriction of "in the course of medical activities". Second, from the perspective of 'relational autonomy', 'patient autonomy' has a restriction that the patient's determination is formed in the relationship between the society and the others. Third, Self-determination Theory shows a restriction of the patient's determination in that a patient can have 'autonomy' for him/herself only when medical doctors support them. In caring the elderly in our society, previous studies grasped the limitations of family-responsible system. If the elderly entirely rely on their family for their care, they would have weak sense of self-respect in the relationship with the family. The studies utilized the perspective of 'relational autonomy' to demand social care policies and public support system in order to improve the environment that suppresses the 'autonomy' between the family members. The case studies regarding deciding in life-sustaining treatment suggested that patients want to get hospice-palliative care; that both patients and family members need some plans to resolve the burden (economic support, etc.); and that systematic and supplementary actions are required with policies such as economic support and coordination of conflicts through Hospital Ethics Committee, etc. Therefore, in deciding life-sustaining treatment, the way that respects the 'patient right of self-determination' and strengthens 'patient autonomy' can be found in actively seeking for social and cultural foundation in order that the patients can make a right decision on the life-sustaining treatment through providing diverse policies. These include establishing hospice-palliative care system; vitalizing the Hospital Ethics Committee; economic support for the patients who face the death, etc.

응급진료에서 치료거부와 원칙으로서의 자율성

김아진 이화여자대학교 생명의료법연구소 2015 생명윤리정책연구 Vol.9 No.1

자율성을 언급할 때 우리는 일차적으로 개인적 자율성(individual autonomy)을 말하게 된다. 의료적 결정에서 자율성이 주된 원칙으로 타당한 이유는 다양한 것을 고려하여 자신의 이익의 측면에서 결정을 할 수 있는 사람은 환자 자신이기 때문이다. 환자는 자기결정에 대한 권리가 있으며, 의사는 환자의 의사결정능력을 최대한 보호하고 환자의 결정을 존중할 의무를 갖는다. 환자가 치료를 거부하게 되면, 의사는 직관적으로 환자의 의사에 반한 치료 이득이 환자의 자율적 결정보다도 우선시 되어야 할 수 있을 것이라고 여기기도 한다. 그러나 경우에 따라 의사가 생각하는 임상적 이득은 환자에게 큰 고려사항이 아닐 수도 있다. 특별한 예외가 없다면 자율적 결정이 최선이라고 여기는 ‘개인적 자율성’에 대하여 응급상황의 치료거부에서는 ‘원칙으로서의 자율성’이 적용되어야 한다. ‘원칙으로서의 자율성’은 환자의 권리뿐 아니라 자율적 결정을 위한 의사의 의무를 강조한다. 이 의무에는 의사가 임상적 이득을 선행하면서 행사할 수 있는 영향력을 최소화 하는 것을 포함된다. 환자에 대한 의사의 영향력들은 환자-의사 관계의 신뢰형성을 방해할 수도 있기 때문이다. 신뢰 관계는 치료거부에 대한 구체적인 절차를 통해서 만들어진다. 이러한 원칙으로서의 자율성은 병원 전 단계와 병원 단계 모두에서 적용가능하며, 이를 위하여 환자의 의사결정능력에 대한 객관적 평가, 의사 소통능력, 개인의 가치관 등을 파악할 필요가 있다. People come to speak primarily of personal autonomy when mentioning autonomy. A reason that autonomy is valid as the main principle in decision making is because a person, who can make a decision, is a patient oneself in the aspect of own benefit considering diverse things. A patient has a right to make a decision. A doctor has obligation of maximally protecting a patient’s decision-making ability and of respecting a patient’s decision. If a patient comes to refuse treatment, a doctor ever considers intuitively that a patient’s treatment benefit against a doctor will need to be possibly given priority over a patient’s autonomous decision. However, a clinical benefit of which a doctor thinks may not be a big consideration as for a patient. If there is no special exception, ‘the principled autonomy’ needs to be applied to the treatment refusal of emergency in terms of ‘individual autonomy’ that regards an autonomous decision as the best. ‘The principled autonomy’ emphasizes a doctor’s obligation for autonomous decision as well as a patient’s right. This obligation is included what minimizes the influence that a doctor can exercise with considering a clinical benefit. That is because a doctor’s impacts on a patient can hinder the confidence formation in the patient-doctor relation. The confidential relationship is made through specific procedure on treatment refusal. This principled autonomy is applicable to emergency in pre-hospital and in-hospital phase. The treatment refusal is valid only given being premised the full understanding level. Hence, there is a need to grasp objective evaluation of a patient’s decision-making ability, communication ability, and an individual’s value.

온정적 간섭주의는 자율성의 이름으로 정당화될 수 있는가? : 온정적 간섭주의와 환자의 자율성 및 환자의 최선의 이익에 대한 고찰

조선우 한국의료윤리학회 2014 한국의료윤리학회지 Vol.17 No.3

In medical practice, the ethical principle of respect for patient autonomy sometimes clashes with the principle of beneficence. Whereas previously medical treatment was guided primarily by the objective of patient beneficence, in recent decades the right of patients to make their own medical decisions has received more emphasis, especially in western countries. At the same time, an increasing amount of attention has been given to the problems of beneficence-based, paternalistic interventions. Whether respecting patients’ autonomy should be ranked above the principle of beneficence has become one of the central questions of biomedical ethics. In an effort to answer this question, this article examines the discussion of Sjöstrand et al. on the possibility of justifying paternalism in the name of patient autonomy. It is argued that the problems of paternalism and neglect for patient autonomy stem from a misunderstanding of a patient’s best interest. Furthermore, it is claimed that patient autonomy should be thought of, not as an independent and rival consideration, but rather as a crucial part of the best interest of the patient. 자율성 존중의 원칙은 악행금지의 원칙, 선행의 원칙, 정의의 원칙과 함께 생명의료윤리의 가장 중요한 원칙들 중 하나로 여겨지고 있다. 비첨과 췰드리스는『생명의료윤리의 원칙들』에서 이 네 가지 원칙을 주어진 상황에 따라 서로에게 제한을 가하면서 균형을 이루어야 하는 것으로 제시하고 있는데, 현실적으로 의료현장에서 우리가 많이 접하게 되는 상황들에서 두드러지는 것은 자율성 존중의 원칙과 선행의 원칙 사이의 충돌이다. 고대로부터 선행은 보건의료에서의 일차적 의무들을 나타냈고, 의사들이 자신들이 가지고 있는 정보와 환자의 상태에 대한 판단에 근거하여 환자를 치료하는 것은 당연한 것으로 여겨져 왔다. 그러나 지난 몇십 년 동안 특히 서구 사회에서는 독립적인 판단을 내릴 수 있는 환자의 권리가 주목을 받으면서, 선행의 원칙에 근거하여 이루어지던 온정적 간섭주의적 개입의 문제들이 부각되어 왔다. 그리고 이와 동시에 여러 학자들은 자율성에 대한 지나친 강조에 대해 우려하기도 했다. 이러한 담론들 속에서 비첨과 췰드리스가 지적하고 있듯이 환자의 자율성 존중이 그 환자들에 대한 의료 전문인의 선행보다 우선해야 하는지의 문제는 생명의료윤리학의 중심 문제로 자리잡게 되었다. 이 글은 이 문제에 답하는 하나의 방식으로, 자율성을 근거로 하여 온정적 간섭주의가 정당화될 수 있음을 보임으로써 이 둘을 화해시키려고 시도한 셔스트란드 등의 논의를 검토하고, 이러한 과정에서 보건의료에서의 자율성 문제에 대해 살펴본다. 이 글은 이러한 논의를 통해 역설적으로 자율성 존중의 원칙의 한계가 드러난다고 주장하고, 온정적 간섭주의는 자율성이 아닌 선행의 목적, 즉 환자의 최선의 이익에 대한 고려를 근거로 정당화되어야 한다고 주장한다. 또한 이 글은 이러한 논의의 연장선상에서 환자의 자율성은 어떤 우선적이고 독자적인 고려 사항이라기보다는 환자의 최선의 이익의 일부로 사고되어야 한다고 주장한다.

공유의사결정의 선행 개념으로서의 자율성

김지경(Kim Ji-Kyeong) 이화여자대학교 생명의료법연구소 2021 Asia Pacific Journal of Health Law & Ethics Vol.15 No.1

오늘날 의료 현장에서 환자의 의사결정 참여가 중요시되면서 ‘공유의사결정’ 개념이 주목받고있다. 이는 비첨과 췰드리스가 주창한 “생명의료윤리의 네 가지 원칙들” 중 하나인 “자율성 존중의 원칙”을 바탕으로 한다. 그러나 공유의사결정에서 환자의 자율성을 강조하는 것에 비해, 실제로 공유의사결정과 자율성 개념의 관계에 대한 논의는 부족하다. 개별적으로 이루어지고 있는 각각의 개념을 통합할 수 있는 논의의 설명이 필요하다. 공유의사결정은 의료적 의사결정의 과제에 직면했을 때, 의사와 환자가 최선의 가능한 증거들을 공유하고, 환자가 정보에 입각한 선호도를 달성하기 위한 선택지를 고려할 수 있도록 지원하는 접근방식이다. 오늘날 환자의 권리에 대한 인식이 높아졌음에도 불구하고, 현실적으로 공유의사결정을 실현시키는 데에는 여전히 어려움이 존재한다. 본고에서는 그중에서 특히 한국의 의료적 의사결정 과정에서 실질적으로 보장되고 작용하고 있는 가족의 개입에 주목하고자 한다. 공유의사결정 과정에서 가족이 개입하고 결정을 주도하는 것은 근본적으로 환자의 자율성을 침해하는 요소로서 작용한다. 생애말기 환자를 대상으로 하는 의사결정 과정에서 ‘자율성’ 개념은 기존의 추상적이고 절대적인 자아에서 도출되어, 거시적인 삶의 가치를 말하는 데 쓰이는 것이 아닌, 각 환자가 겪는 구체적인 맥락 속에서 이루어진 그의 결정이 도덕적 반성이라는 절차를 거침으로써, 자율적이라고 평가될 수 있는 의미를 지녀야 한다. 이러한 자율성의 개념을 기초로 할 때, 공유의사결정 과정에서 실질적으로 나타나는 다양한 관계에서 파생되는 문제에 대한 고민과 더불어 더욱 정교한 ‘공유의사결정’ 모델을 마련하기 위한 토대가 될 것이다. Today, as patients’ participation in decision-making is becoming more important in the medical field, the concept of “sharing decision-making” is drawing attention. This is based on the “principle of respect for autonomy,” one of the “Principle of Biomedical Ethics” advocated by Tom L. Beauchamp and James F. Childress. However, compared to emphasizing patient autonomy in shared decision-making, discussion on the relationship between shared decision-making and the concept of autonomy is insufficient. It is necessary to explain the discussion that can integrate each concept being done individually. Shared decision-making is an approach that helps doctor and patient share the best possible evidence when faced with medical decision-making challenges, and allows patients to consider options to achieve informed preferences. Despite the increasing awareness of patients’ rights today, there are still difficulties in realizing shared decision-making in reality. Among them, this paper focuses on the intervention of families that are practically guaranteed and working in the medical decision-making process in Korea. Family intervention and leading decisions in the process of ‘sharing decision-making’ fundamentally act as a factor that violates patient autonomy. In the decision-making process for patients at the end of their lives, the concept of “autonomy” should not be derived from the existing abstract and absolute self and used to speak of macroscopic life values, but should be evaluated as autonomous by going through the process of moral reflection. Based on this concept of autonomy, it will be the basis for preparing a more sophisticated ‘sharing decision-making’ model along with concerns about problems derived from various relationships that actually appear in the sharing decision-making process.

말기환자를 위한 영적돌봄과 자율성 존중

지영현(Jee, Young Hyun) 가톨릭생명윤리연구소 2011 인격주의 생명윤리 Vol.1 No.1

말기환자는 죽음 앞에서 자신의 존재에 대해 깊은 상념을 지닌 사람이다. 이들은 현대의학으로는 치유가 불가능한 병으로 인해 신체적, 사회 심리적 그리고 영적인 소외를 경험한다. 이러한 경험은 말기환자를 자기상실의 고통과 두려움에 빠뜨린다. 이 같은 상황에 직면한 말기환자들을 위해 할 수 있는 것은 희망을 안겨주는 것이다. 그 희망은 초월에서 찾을 수 있다. 한계와 나약함을 지닌 인간존재를 넘고 시간과 공간을 넘어 구원이라는 영원(永遠)안으로 인도할 때, 인간존재는 새로운 세계에 대한 희망과 꿈을 갖게 될 것이다. 알폰소 데켄은 말기환자에게 희망을 가져다주는 최상의 방법으로 자율성의 존중을 제안한다. 자율성을 잃어버린 환자는 자기존재상실의 위기에 직면하게 된다. 이러한 환자는 스스로 자신의 존재의 필요성을 잃어버려 마치 있으나 마나한 불필요한 존재처럼 자신을 인식하게 되어 우울증적 반응을 보이거나 심지어 자살을 시도하기도 한다. 이처럼 자율성존중이란 인간이 존엄성을 지닌 가치 있는 존재가 되기 위해 가장 중요한 윤리원칙이다. 말기환자들의 자율성을 존중하기 위한 방법으로는 우선적으로 환자를 존엄한 존재로 인식하고 존중하는 자세 곧 전인적인 이해가 필요하다. 환자에 대한 전인적 이해는 영적 돌봄(spiritual care)을 통해 이루어진다. 영적 돌봄은 한 사람의 신체적인 면과 사회심리적인 면 그리고 정신적인 면 모두를 포함한다. 또한 지나온 과거(history)와 앞으로 다가올 미래까지도 포괄한다. 그리고 한 개인이 가지고 있는 삶의 무게, 가치관, 세상과의 관계 그리고 그 안에서 얻게 된 아픔과 상처 그리고 치유까지도 영적 돌봄의 영역이다. 그러므로 영적 돌봄은 한 사람의 존엄성을 존중하며 세상에 존재할 가치가 있는 사람으로 인정하는 사건이다. 이 사건은 말기환자에게 스스로 새로운 힘을 갖게 하고 자신의 존재가치를 인정받음으로서 새로운 삶(구원)으로의 여행을 준비할 수 있게 한다. 이러한 영적 돌봄은 영적 돌봄 전문가-성직자-만의 몫이라기보다 환자를 돌보는 모든 의료인과 봉사자들 그리고 가족들의 몫이기도 하다. 그러므로 말기환자의 자율성을 존중하는 일과 영적으로 돌보는 일은 같은 맥락에서 다루어져야 한다. Terminal patients are the ones who face death and have question on their existence. They experience physical, social, psychological and spiritual isolation because of the disease which modern medicine cannot cure. This experience also leads them to suffering and fear about their self-loss. The kind care to these people is to help them to have hope, which comes from the world transcendental. They can have hope when they see the world which transcends the limits and weaknesses of human conditions and the limits of space and time, and when they see the new reality of eternity which is salvation. Alphonso Decken suggests Respect of Autonomy as the best way to give hope to the terminal patients. The patients who have lost their autonomy face crisis of self-loss. They tend to develop depression or often commit a suicide, feeling themselves unnecessary. That is why this respect of autonomy is one of the basic ethical principles and conditions for dignified human beings. One of the ways to respect autonomy of the terminal patients is to recognize them as dignified human beings, in other words, to understand them as a whole person. This comes from spiritual care. Spiritual care is to care the persons physically, socio-psycologically and spiritually. This includes dealing matters of the past and the future. It also includes dealing with pains and wounds and healing. Thus spiritual care attempts to respect and recognize the terminal patients as dignified, and valuable human beings. This encounter helps them to have courage, and prepares them to continue a journey into eternal life. This spiritual care is not a work only of the clergy, but is a work of those who provide medical treatment, voluntary helpers and the family. Therefore respect of autonomy and spiritual care for the terminal patients need to be dealt in the same context.

생명의료 영역에서의 넛지 전략과 관계적 자율성: 환자와 의사 관계를 중심으로

목광수 한국생명윤리학회 2022 생명윤리 Vol.23 No.2

Nudge strategies, which result from insights from behavioral economics on human cognitive abilities and psychology, have been used in various fields, including public policy field. This is because a nudge is a strategy of libertarian paternalism that steers individual decision-making of benefits, while preserving freedom of choice and autonomy. Recently, it has been argued that nudge strategies, which have been restrictively used in the public health, also should be introduced into the patient-physician relationship of clinical context. This is because nudge strategies are expected to solve the dilemma between paternalistic beneficence and respect for autonomy which physicians have often faced in the clinical context. The purpose of this paper is to examine whether nudge strategies can be ethically justified or permissible in the patient-physician relationship and to explore how they can do. According to the analysis of this paper, nudge strategies as libertarian paternalism can be ethically used for a limited purpose to correct the bias that distorts patients’ relational autonomy. However, when these are used to induce a judgment beyond this purpose, they amount to manipulation in dispute. This paper argues that such manipulation is ethically permissible in the clinical context of ordinary treatments premised on verbal consent. This is because a kind of paternalistic influence is inevitable among most interactions including nudge strategies in the patient-physician relationship and, in nudge strategies of ordinary treatments, the patient's expected damage is relatively small compared to the patient's expected benefits. However, this paper also argues that such manipulation is not ethically permissible in the clinical context of high values and high stakes, requiring written consent including informed consent. This is because, despite the paternalistic specificity of clinical context, the patient's expected damage is relatively severe compared to the patient's expected benefits. Thus, this paper argues that nudge strategies should be carefully used in the clinical context, considering the guarantee of relational autonomy, 인간의 인지와 심리에 대한 행동 경제학(behavior economics)의 통찰을 토대로 제시된 넛지(nudge)는 공공 정책 영역을 포함해 다양한 영역에서 광범위하게 활용되고 있다. 넛지는 행위자의 자유 또는 자율성(autonomy)을 침해하지 않으면서도 혜택을 도모하도록 의사결정을 유도하는 자유주의적 간섭주의(libertarian paternalism) 전략으로 보이기 때문이다. 이러한 추세에 따라 생명의료 영역의 공공 의료(public health) 정책 영역에서 제한적으로 사용되던 넛지 전략이 최근 들어서는 생명의료의 환자와 의사 관계에도 도입되어야 한다는 주장이 활발히 제기되고 있다. 왜냐하면 환자와 의사 관계에서 의사들이 종종 직면하는 자율성 존중의 의무와 환자에게 선행을 베풀어야 한다는 의무 사이의 딜레마를 넛지 전략이 해결해 줄 것으로 기대되기 때문이다. 본 논문의 목적은 공공 의료 영역을 포함한 공공 영역에서 폭넓게 사용되고 있는 넛지 전략이 생명의료의 환자와 의사 관계라는 임상 영역에서 윤리적으로 정당화될 수 있는지를 검토하는 것이다. 본 논문은 자유주의적 간섭주의인 넛지 전략이 환자와 의사 관계에서는 환자의 관계적 자율성을 왜곡하는 편향성을 교정하여 관계적 자율성을 보장하려는 중립화의 제한적 목적으로 사용될 수 있지만, 이러한 중립화를 넘어서서 환자의 선택을 유도하게 하는 것은 조종(manipulation)에 해당한다고 분석한다. 본 논문은 이러한 조종이 구두 동의를 전제하는 평범한 치료의 임상 맥락에서는 허용할(permissible) 수 있다고 주장한다. 왜냐하면, 환자의 의사 관계 자체가 간섭주의적 성격이 있어 넛지 전략의 수용이 다른 개입과 크게 다르지 않을 뿐만 아니라, 평범한 치료의 임상 맥락에서는 넛지 전략 수용으로 인한 환자의 손해가 환자가 얻게 될 치료 혜택과 견주어 볼 때 크지 않기 때문이다. 그러나 본 논문은 서면 동의를 요구하는 중대한 결정의 임상 맥락에서는 이러한 조종이 정당화될 수 없다고 주장한다. 비록 환자와 의사 관계 자체에 간섭주의적 성격이 있지만, 중대한 결정의 임상 맥락에서는 넛지 전략 수용으로 인한 환자의 손해가 환자가 얻게 될 치료 혜택과 견주어 볼 때 적지 않기 때문이다. 따라서 본 논문은 공공 의료 영역에서 널리 사용되는 넛지 전략이 환자와 의사 관계라는 직접적이며 간섭적인 관계에서는 이러한 구분에 따라 제한적으로 사용될 필요가 있다고 주장한다.

환자와 자율성의 한계

이인국(Lee Paul Inkook) 가톨릭생명윤리연구소 2016 인격주의 생명윤리 Vol.6 No.1

민주주의 사회에서 환자의 권리 주장, 사생활 보호 및 자율성 확립은 아주 중요한 이슈가 된다고 말할 수 있다. 근래에 들어 생명윤리학자와 법학자들은 온정적 간섭주의에 기반한 전통적 의료윤리를 비난해왔다. 그들은 전통적인 온정적 간섭주의는 자율성 행사에서 환자의 이익을 아주 제한적으로 존중한다고 주장한다. 분명 우리는 생명윤리 분야에서 자율성의 승리 시대에 살고 있다. 환자의 자율성을 존중한다 함은 환자의 권리를 수용하고 그들의 인격적 가치와 신념을 제대로 인식하고 선택하여 그에 알맞은 행위를 하는 것이라 말할 수 있다. 어느 한 사람의 자율성을 위배한다는 것은 그 사람 자신의 목표가 아닌 다른 사람의 목표에 따라서 그 사람을 단지 수단으로 취급하는 것이라고 말할 수 있다. 하지만 의료 행위의 현실에서 특히 환자-의사의 관계에서 실제 무슨 일들이 일어나고 있는가에 대한 깊은 성찰이 필요하다. 적어도 어떤 환자들은 자기들에 대한 치료의 결정에 직접 참여하기를 원하기도 하지만, 더 많은 환자들은 자율성 주창자들이 원하는 것처럼 의료치료 결정에 따르는 부담감을 거부한다. 의료 행위 현장에서 환자들이 진정으로 원하는 것은 그들의 권리 주장이나 자율성 확립이라고 하기 보다는 의사와의 관계에서 신뢰와 진정한 인간관계의 형성을 원한다고 말할 수 있다. In a society of participatory democracy, rights, and privacy, autonomy of the patient becomes an important issue. In recent years, bioethicists and lawyers have criticized traditional medical ethics basically based on the traditional dominance of paternalism, saying it scants the patient's interest in autonomy. Certainly, we live in the time of the triumph of autonomy in bioethics. To respect the autonomy of patients is to acknowledge their right to hold views, to make choices, and to act based upon their personal values and beliefs. To violate a person's autonomy is to treat that person merely as a means in accordance with other's goals without regard to that person's own goals. However, it is necessary to look into the real world what is happening in every day medical practice, especially in the patient-physician relationship. At least some patients desire and contend to make their own medical treatment decisions. Yet many other patients reject the full burden of decision autonomists would wish upon them. One might say of patients who decline to make their own medical decisions that they have exercised their autonomy in deciding not to decide. In clinical practice, what patients really desire is not exercising their rights and maintain their autonomy in medical decisions but crave for trust and passionate human relationship with physicians.

간호과학 : 환자 자율성 개념분석

황성우 ( Sung Woo Hwang ),이영미 ( Young Mi Lee ),김상희 ( Sang Hee Kim ),장미영 ( Mi Young Jang ),변영순 ( Young Soon Byeon ) 이화여자대학교 간호과학연구소 2013 Health & Nursing Vol.25 No.1

Purpose: The purpose of this study is to identify and define the concept of patient autonomy and specific attributes for providing the basic data on variety nursing intervention development which will improve patient autonomy in the clinical nursing practice. Methods: This study used Walker and Avant`s process of concept analysis. Results: The attribute of the Patient autonomy has been identified as follows. 1)The Right, 2)The Power, 3)The Dignity, 4)The Information, 5)The Equality. Antecedents of the Patient autonomy are as follows. 1)medical staff involvement, 2)family involvement, 3)the patient`s knowledge and experience 4)the patients` social and cultural values 5)the community regulation. Positive consequences that appear by the patient autonomy are 1) having hope 2)humanism(well-being, good dying), 3)improvement of the quality of life, 4)empowerment, 5)arouse of the human dignity. Conclusion: Patient autonomy can be defined as the patients` freedom of determining the whole process of the treatment by him/her own rational judgment through building the equal relationship molded by the patients receiving the actual information from the medical team and their family while getting the treatment.