세포분화에 따른 MMS에 의한 세포사멸 민감도 변화와 분화관련 분자의 발현 변화

채보아 ( Chae Bo A ),김태일 ( Kim Tae Il ),양경민 ( Yang Gyeong Min ),최창환 ( Choe Chang Hwan ),이상길 ( Lee Sang Gil ),김원호 ( Kim Won Ho ) 대한소화기학회 2003 대한소화기학회 추계학술대회 Vol.2003 No.-

<목적> 소화관상피세포의 분화는 소화관의 항상성을 유지하기 위해 중요한 과정이나 아직 분화과정에 대한 이해와 분화에 따른 세포반응의 변화에 대한 기전은 알려지지 않은 것이 많다. 이에 대한 연구로서 본 연자는 세포분화에 따른 세포사멸 민감도의 변화에 대해 보고한바 있으며, 이의 기전에 대한 연구로서 세포사멸 자극에 의한 대장암세포의 분화관련 분자의 발현 변화를 알아보고자 하였다. <방법> 대장세포 분화모델로는 Caco-2 세포주의 세포밀집에 의한 자연분

과민성장증후군 치료에서 저포드맵식이의 역할은?

박경식 ( Kyung Sik Park ) 대한소화기학회 2018 대한소화기학회지 Vol.71 No.2

포드맵(fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols, FODMAPs)이란 세균에 의해발효 가능한 몇몇 탄수화물들의 조합을 의미하는 용어로, 삼투압에 의한 소장내 수분 저류와 발효에 의한 대장내 가스 생성을 촉진함으로써 복부 증상을 쉽게 유발하는 것으로 알려져 있다. 1 그러므로 식이 가운데 포드맵 성분을 제한하는 저포드맵식이(low FODMAPs diet, LFD)가 과민성장증후군(irritable bowel syndrome, IBS) 환자에서 다양한 위장관 증상들의 개선에 효과적이라는 메타분석까지 있으며, 2 임상 현장에서도 실제 널리 권고되고 있다. LFD 적용 후 IBS 환자군의 증상 개선 비율이 70%에까지 이른다는 보고도 있으나, 1 위약 반응률이 높은 IBS의 특성을 고려하면 음식 연구에서도 포드맵을 제한하지 않으면서 LFD와 구별이 거의 힘든 거짓 LFD(placebo LFD, PLFD)를 이용한 비교-대조군 연구가 필요하다. 그러나 이러한 디자인의 연구는 매우 드물어 Halmos 등에 의해 유일하게 수행된 바 있는데, 3 식이에 대한 조언까지 고려하여 디자인된 LFD-PLFD 대조군 연구는 아직까지 없다. 따라서 Staudacher 등은 영양사에 의한 식이 조언까지 고려한 LFD-PLFD 대조군 연구를 수행하였다. 4 한편 염증성 장질환 이나 비만 등의 질환과 마찬가지로5,6 IBS에서도 위장관 미생물 무리들의 분포가 변하고 다양성이 떨어진다는 보고들이 있으며7 LFD 역시 장내 미생물 무리들의 분포에 어떠한 형태로 든 영향을 미칠 것으로 예상되나, PLFD와 비교하여 이루어진 연구는 없기에 저자들은 이 연구에서 장내 미생물 무리 분석도 시행함으로써 LFD가 장내 미생물 무리의 분포에 미치는 영향에 대해 조사하였다. 또한 생균제를 동시에 투약함으로써 LFD가 장내 미생물 무리에 미치는 영향을 긍정적으로 변화시킬 수 있는지에 대해 알아보고자 하였다. 연구는 영국의 두기관에서 로마 기준 Ⅲ에 의거하여 18-65세의 설사형, 교대형, 미분류형 IBS 환자들을 대상으로 수행되었으며, LFD에 의해 증상이 급격히 악화될 수 있는 변비형 IBS는 제외하였다. 내시경 검사와 혈청 검사를 통하여 염증성 장질환이나 셀리악병을 배제하였으며, 확실한 맹검 유지를 위하여 LFD 섭취 경험이 전혀 없는 환자들만을 대상으로 하였다. 환자들은 성별과 설사형 IBS 여부를 고려한 후 LFD 및 PLFD에 동일한 비율로, 또한 생균제 및 위약에 동일한 비율로 배정되었으며, 따라서 LFD/생균제, LFD/위약, PLFD/생균제, PLFD/위약 등의 네 그룹 가운데 한 그룹에 동일한 비율로 속하였다. 등록 영양사인 공동 연구자 1인이 환자들을 직접 방문하여 식이에 관한 조언을 하였으며, 이 공동 연구자의 경우 식이에 대한 맹검은 불가능하였으나 생균제 또는 위약 투여에 대한 맹검은 유지하였다. 기존 연구에서와 동일하게 LFD에서는 프락탄, 갈락토-올리고당, 유당, 초과 과당, 폴리올 성분들을 제한하였으며, PLFD는 최대한 맹검 유지가 가능하도록 1) LFD에서와 유사한 수의 주식 및 부식 제한, 2) LFD에서와 유사한 정도의 수행 난이도, 3) 식이 조언에 있어 LFD군에서와 유사한 길이 (약 10분)와 강도의 설명, 4) 특정 영양소나 섬유질 그리고 포드맵 섭취에 대한 설명은 하지 않음 등의 조건에 맞추어 준비하였다. 예를 들면, PLFD에서 탄수화물 섭취와 관련하여 사과, 바나나, 배 등의 과일 섭취는 용인하되 오렌지, 산딸기, 딸기 등의 섭취는 제한하고, 곡물류 섭취에서 쌀은 제한하는 등의 방식으로 식이 제한 난이도를 LFD에서와 유사하게 맞추었다. 각 식이에 대한 순응도는 매주 전화로 확인하였으며, 4주의 연구 기간 가운데 적어도 2주 이상에 걸쳐 50% 이상을 취식한 경우 순응한 것으로 분석하였다. 생균제는 현재 유럽과 미국에서 각각 Vivomixx® 및 Visbiome®의 상품명으로 시판중인 제제로 다양한 미생물 무리를 함유하는 제품이며, 위약군에서는 동일한 모양의 위약을 사용하였고, 80% 이상 복용한 경우 순응한 것으로 분석하였다. 분석 도구로는 ‘위장관 증상등급 척도(Gastrointestinal Symptom Rating Scale, GSRS)’를 사용하여 15개 항목의 위장관 증상 및 전반적 증상의 빈도와 강도를 측정하였으며, 8 ‘브리스톨 대변 형태 척도(Bristol Stool Form Scale)’를 사용하여 대변의 굳기와 배변 빈도를 측정하였다. 음식 일지를 작성하게 함으로써 식이 행태를 평가하였고, 포드맵 섭취 정도는 기존 연구에 사용된 소프트웨어를 이용하여 분석하였다. 9,10 뿐만 아니라 ‘IBS 증상 등급체계(IBS Symptom Scoring System, IBS-SSS)’, 36-item short form survey (SF-36),11 irritable bowel syndrome quality of life instrument (IBS-QOL)12 도구를 이용하여 각 증상들의 정도와 전반적 및 질병-특이 삶의 질 정도를 추가로 분석하였다. 4주간 매주 전화방문을 통해 식이에 대한 순응도를 추적하였으며, 4주 후 방문에서 모든 평가 변수들을 재평가하였다. 신선 대변을 분석하여 특정 시점의 장내 Bifidobacterium종의 분포 정도 및 장내 미생물 무리 분포의 α-diversity를 측정하였으며 연구 전후 장내 미생물 무리 분포의 변화를 나타내는 ß-diversity 분석 또한 시행되었다. 공동 일차 평가 변수로 IBS 증상의 충분한 개선 정도 및 치료 종료 시점의 대변내 Bifidobacterium 농도를 분석하였다. 2013년 1월부터 2014년 11월까지 총 162명의 환자를 선별하여 그 가운데 부적합한 58명을 제외하고 104명의 환자를 등록하였다. 무작위 배정 현황은 LFD/생균제군 27명, LFD/위약군 24명, PLFD/생균제군 26명, PLFD/위약군 27명이었는데, 이 가운데 9명이 중도 탈락하였으며, 연구에 끝까지 참여한 95명 가운데 8명은 생균제/위약 복용 순응도 80% 이하로 ‘계획서순응(per protocol, PP) 임상 시험 대상자군’ 분석에서 제외되었다. 즉, 시작 시점에서 참여한 104명을 ‘배정된 대로(intention-to-treat, ITT) 임상 시험 대상자군’ 분석에 포함하였고, 식이 및 생균제/위약 복용을 계획대로 완료한 87명을 PP 분석에 포함하였다. 각 군 간기초 특성들의 차이는 없었으며 모든 환자들이 최소 2주 이상 50%가 넘는 순응도를 보여 실험 식이에 순응적이었다. 섭취 포드맵 함량은 LFD군에서 PLFD군에 비해 유의하게 낮아 임상 시험 목적에 일치하였으며, 총 섭취 열량, 다량영양소 및 섬유질 섭취량은 양군 간 차이가 없었다. 또한 두 공동 일차 평가 변수들 사이의 상관관계는 관찰되지 않았다. 최종 ITT 분석에서는 충분한 증상 호전을 나타낸 환자의 비율은 LFD군 57%, PLFD군 38%로 통계적 유의성이 없었으나(p=0.051) PP 분석에서는 LFD군의 61%에서 충분한 증상 호전을 보였던 반면, PLFD군에서는 39%에서만 충분한 증상 호전을 나타내어 유의한 차이가 있었으며 교차비는 2.43 (95% confidence interval 1.03-5.75, p=0.043)이었다. 한편 생균제 측면에서는 ITT 분석에서 실험군의 57%, 대조군의 37%에서 각각 충분한 증상 호전을 나타내어 유의한 차이가 있었으나(p=0.050) PP 분석에서는 각각 57%와 40%로 통계적 유의성이 없었다(p=0.107). ITT 분석에서 총 IBS-SSS는 LFD군에서 173±95로 PLFD군의 224±89에 비해 유의하게 낮았으며 특히 통증을 동반한 날의 수, 팽만감, 배변 만족도, 생활에 IBS 증상이 미치는 영향의 정도 등에서 유의한 차이가 있었다. 총 IBS-SSS 점수가 50점 이상 낮아진 환자의 비율 역시 LFD군에서 73%로 PLFD군의 42%에 비해 유의하게 높았다(p=0.010). GSRS 비교에서도 전체 증상 점수 및 복통, 복명, 팽만감, 트림, 방귀, 급박변, 불완전 배변감 등의 변수들에서 LFD 섭취군에서 유의하게 낮은 점수, 즉 증상의 유의미한 호전을 나타내었다. 그러나 생균제 복용은 GSRS 항목들 가운데 방귀 증상을 경미하게 호전시켰을 뿐 다른 GSRS 항목들이나 IBS-SSS 항목들은 생균제 복용에 의한 유의한 차이가 없었다. SF-36 및 IBS-QOL 도구를 이용한 전반적 및 질병-특이 삶의질 정도 분석에서 총 삶의 질 점수는 양군 간 유의한 차이가 없었으나 SF-36 항목들 가운데 신체장애에 의한 역할제한, 활력/피로 항목에서 LFD군에서 삶의 질 점수가 높게 나타났으며, IBS-QOL 항목들 가운데 신체상, 사회적 반응, 관계성 항목에서 LFD군에서 PLFD군에 비해 삶의 질 점수가 유의하게 높았다. 반면 생균제 복용 여부는 삶의 질에 전혀 영향을 주지 못하였다. Qualitative PCR (qPCR) 기법을 이용한 장내 미생물 무리 분석에서 시험을 종료한 후 LFD군에서 Bifidobacterium종의 절대적 분포 정도가 PLFD군에 비해 유의하게 낮았으나(p=0.008) 생균제 투약군에서는 위약군에 비해 Bifidobacterium종의 분포 정도가 유의하게 높게 관찰되었다(p=0.019). 16S rRNA 시퀀싱 기법을 통해 특정 균주들의 상대적 분포 정도를 분석한 결과 LFD 섭취가 장내 미생물 무리 가운데 Bifidobacterium종의 비율을 1.70%에서 0.79%로 낮추는 사실을 확인한 반면, PLFD 섭취 전후에서는 1.57% 대 1.93%로 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 생균제 투약은 Bifidobacterium종의 분포도 변화에 영향을 미치지 못하였다. 반면 Streptococcus종의 분포도 변화는 LFD 섭취에 의해서는 영향을 받지 않았으나 생균제투약에 의해 유의하게 증가함이 관찰되었으며, Lactobacillus종의 상대적 분포 정도는 LFD 섭취 및 생균제 투약 어느 것에 의해서도 영향을 받지 않았다. α-diversity 및 ß-diversity 역시 LFD 섭취 및 생균제 투약에 의한 영향은 없었다. 시험 과정에서 섭취 식이나 투약과 관련된 심각한 부작용은 관찰되지 않았다. 결론적으로, 이번에 수행된 무작위 배정, 거짓식이 대조군 연구는 영양사의 식이 조언을 동반한 LFD 섭취를 통해 IBS 환자에서 위장관 증상들을 상당히 개선시킬 수 있음과 이와 함께 다균종 생균제를 같이 투약함으로써 증상 개선에 도움이 되는 Bifidobacterium종의 분포를 증가시킬 수 있음을 제시하였다.

무증상 총담관담석 환자에 대한 경과관찰 치료전략

이윤석 ( Yoon Suk Lee ) 대한소화기학회 2022 대한소화기학회지 Vol.79 No.2

최근 건강검진의 활성화와 영상학적 검사의 발달로 인해서 무증상 상태의 담석질환이 많이 발견되고 있다. 이러한 담석질환 환자를 진료하는 데 담석급통증(biliary colic) 및 담석 관련 합병증 동반 여부를 확인하는 것은 치료방침을 결정하는 데 중요하다. 또한, 담석의 발생 위치에 따라서 담낭담석(gallbladder stones)과 총담관담석(common bile duct stones)으로 구분되는데, 각각에 대해서 다른 치료전략이 권고된다. 즉, 담낭담석은 담석급통증이 동반되어 있는 유증상 상태라면 담낭절제술(cholecystectomy)이 권고되지만, 그렇지 않은 무증상 상태라면 특별한 치료없이 경과관찰(wait-and-see)이 추천된다. 하지만, 총담관담석의 경우에는 환자의 상태가 허락된다면 담석 증상의 동반 여부에 상관없이 총담관담석을 제거하는 것이 권고된다. 그 이유로는 총담관담석의 경우 무증상 상태라도 추후 급성담관염 및 급성췌장염과 같은 담석 관련 합병증이 약 25% 정도로 높게 발생하기 때문으로 알려져 있다. 그런데, 총담관담석에 대한 근거들을 확인해보면 자연경과에 대한 연구자료가 충분하지 않다. 더욱이 무증상 총담관담석 환자를 대상으로 한 연구는 거의 없기 때문에 무증상 총담관담석 환자에 대해서도 담석 제거를 시도하는 치료전략이 적절한지에 대해서는 좀 더 명확하고 잘 고안된 연구가 필요한 실정이다. 그런데, 최근 일본에서 발표된 연구 중에 무증상 총담관담석 환자의 자연경과를 알 수 있는 임상 결과가 발표되어 그 내용을 소개하고자 한다. Hakuta 등에 의한 이번 연구는 단일기관에서 수행된 후향적 코호트 연구로 도쿄대학교(the University of Tokyo) 병원에서 수행되었다. 담석 증상이 동반되지 않은 무증상 총담관담석 환자를 연구 대상으로 하였고, 내시경적 총담관담석 제거를 시도한 중재군(intervention group)과 내시경적 제거를 시도하지 않고 추적관찰을 시행한 경과관찰군(wait-and-see group)으로 분류하여 두 군의 임상 결과를 비교하였다. 총 191명의 환자가 참여 대상으로 선정되었고 내시경적 제거를 시도한 중재군에 77명, 경과관찰을 시행한 군에 114명의 환자가 배정되었다. 주된 관찰 항목(primary endpoint)은 담석에 의한 합병증 발생이었고, 급성담낭염, 급성담관염, 급성췌장염 그리고 간내농양의 누적발생률을 확인하였다. 또한, 내시경적 총담관담석 제거술과 관련된 합병증(procedure-related adverse events)의 발생도 확인하였다. 무증상 총담관담석에 대해서 경과관찰을 시행하였던 114명중에서 총 20명(18%)에서 담석에 의한 합병증이 발생하였고, 내시경적 담석 제거를 시도하여 성공적으로 제거된 73명 중 7명(9.6%)에서 향후 담석 관련 합병증이 발생하였다. 경과관찰 시행 시 합병증에 대한 누적발생률은 1년에 6.1%, 3년에 11%, 5년에 17%로 확인되었으나 담석 제거를 시도하였던 중재군과 비교하였을 때 유의미한 통계적 차이는 확인되지 않았으며, 다발성 기저질환으로 수행상태(performance status)가 매우 불량하였던 1명을 제외하면 합병증에 대한 치료는 모두 성공적으로 수행되었다. 뿐만 아니라, 추적관찰 중 22명(19%)의 환자에서 특별한 치료없이 총담관담석의 자연배출을 확인할 수 있었다. 내시경적 담석 제거를 시행하였던 중재군 77명중 73명(95%)에서 담석의 완전제거가 가능하였으나, 4명에 대해서는 내시경적 담석시도가 실패하였다. 시술 관련 합병증이 총 25명(32%)에서 발생하였고, 그중 췌장염이 16명(21%)에서 가장 많이 발생하였는데 4명(5.2%)에서는 중증 췌장염으로 진행하였다. 그리고 담관염 4명(5.2%), 출혈 3명(3.9%), 위장관 천공 1명(1.3%)이 발생하였다. 선택적 담관삽관을 실패하였던 9명 중 5명(56%)에서 췌장염이 발생하였고 3명(33%)이 중증 췌장염으로 진행하였다. 따라서, 저자들은 내시경적 시술과 관련된 합병증의 발생빈도를 고려하였을 때 무증상 총담관담석 환자에 대해서 경과관찰을 시행하는 것도 치료전략의 한 방법일 수 있을 것으로 결론을 지었다.

새로운 경구용 항응고제 중에 어떤 약이 가장 안전한가?: 위장관 출혈을 기준으로

정경원 ( Kyoungwon Jung ),박무인 ( Moo In Park ) 대한소화기학회 2017 대한소화기학회지 Vol.69 No.5

고령화의 진행으로 우리나라에서도 비판막성 심방세동(non-valvular atrial fibrillation) 환자가 점차 증가하였고, 이는 임상에서 흔히 접하는 질환이 되었다. 심방세동은 지속성 심장 부정맥 중에서 가장 흔하며, 성인 인구의 약 3%에 이를 것으로 추정되고 있고, 사망, 허혈성 뇌졸중, 입원, 삶의 질 저하, 좌심실 기능 저하 및 인지 장애를 흔히 일으키는 것으로 알려져 있다. 비타민 K 비의존 경구 항응고제(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants)로도 불리는 새로운 경구용 항응고제(direct oral anticoagulant [DOAC] agent)는 최근 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중과 전신 색전증에 대한 예방 효과가 와파린과 비교하였을 때 적어도 같거나 큰 것으로 나타났다. 또한 DOAC는 와파린과 다르게 용량이 고정되어 있고, 이에 대한 모니터링이 필요 없는 간편함 때문에 최근 사용이 급속도로 증가하고 있다. 하지만 무작위 대조군 연구, 관찰 연구, 체계적 고찰 등에서 와파린과 비교해서 위장관 출혈에 대한 위험도를 25-30% 정도 증가시키는 것으로 나타나 DOAC의 안전성에 대한 문제가 새롭게 등장하고 있다. 이에 Abraham 등은 현재 사용되는 세 가지 DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) 약제 간의 위장관에 대한 안전성을 1대 1로 비교하였고, 75세 이상의 노인에서의 안전성에 대해서도 함께 분석을 시행하였다. 약 5년간 DOAC를 처방받은 372,380명의 환자 중에서 제외 기준에 포함되지 않은 총 43,303명에 대해서 추적 관찰을 시행하였다. 세 가지 약제에 대한 위장관 안전성을 확인하기 위해서 다른 변수들의 차이를 조절하여 비교하는 1대 1 경향 점수 대칭 코호트(one-to-one propensity score matched cohort)로 직접 비교하였다. 최종 비교 대상은 apixaban군과 dabigatran군이 13,084명, apixaban군과 rivaroxaban군이 13,130명 그리고 rivaroxaban군과 dabigatran군이 31,574명이었다. 각각의 비교군에서 경향 점수 대칭 이후에는 사회 경제적인 특징, 동반 질환, 약물 위험인자 등과 같은 모든 기본적인 특성에서 두 군 간의 차이가 표준편차 10% 미만으로 확인되었다. 결과를 살펴보면, dabigatran군보다 rivaroxaban군에서 위장관 출혈이 더 빈번하게 발생한다는 것을 관찰(위험 비[hazard ratio, HR] 1.20, 95% 신뢰 구간[confidence interval, CI] 1.00-1.45)하였으나, apixaban군은 dabigatran군(HR 0.39, 95% CI 0.27-0.58; p<0.001)이나 rivaroxaban군(HR 0.33, 95% CI 0.22-0.49; p<0.001)에 비해서 위장관 출혈 위험이 낮은 것으로 확인되었다. 이러한 위장관 출혈은 75세 이상의 고령에서, DOAC 각각의 군에서 그 발생률이 증가하는 것으로 나타났지만, apixaban군은 초고령 환자군에서도 dabigatran군(HR 0.45, 95% CI 0.29-0.71)이나 rivaroxaban군(HR 0.39, 95% CI 0.25-0.61)에 비해서 위장관 출혈 위험이 낮은 것으로 확인 되었다. 이러한 위장관 출혈이 발생하는 중앙기간 값은 apixaban군이나 rivaroxaban군에서는 90일 이내에, dabigatran 군에서는 120일 이내로 확인되었다. 결론적으로 apixaban은 전체 연령대와 모든 연령대에서 가장 양호한 위장관 안전성을 갖는 것으로 확인되었고, rivaroxaban군은 가장 안전하지 않은 것으로 나타났다. 또한 연령이 증가할수록 위장관 출혈의 발생이 증가하였고, 특히 75세 이상의 환자에서 가장 높은 위험도를 보였다.

1996년도 제35차 대한소화기학회 추계학술대회 / 1996년도 제35차 대한소화기학회 추계학술대회 / 포스터 발표 : 담도·췌장 ; 췌장질환에 대한 술기별 진단능의 비교

이광재,김진홍,김영수,함기백,조성원 ( K . J . Lee,J . H . Kim,Y . S . Kim,K . B . Hahm,S . W . Cho ) 대한소화기학회 1996 대한소화기학회 추계학술대회 Vol.1996 No.0

비정맥류 상부위장관 출혈 가이드라인

김준성,김병욱,김도훈,박찬혁,이혁,주문경,정다현,정준원,최혁순,백광호,이정훈,송교영,허세범,대한소화기학회 가이드라인위원회,대한상부위장관·헬리코박터학회,대한소화기내시경학회,대한위암학회,대한인터벤션영상의학회 대한소화기학회 2020 대한소화기학회지 Vol.75 No.6

Non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB) refers to bleeding that develops in the gastrointestinal tract proximal to the ligament of Treitz. NVUGIB is an important cause for visiting the hospital and is associated with significant morbidity and mortality. Although European and Asian-Pacific guidelines have been published, there has been no previous guidelines regarding management of NVUGIB in Korea. Korea is a country with a high prevalence of Helicobacter pylori infection and patients have easy accessibility to receive endoscopy. Therefore, we believe that guidelines regarding management of NVUGIB are mandatory. The Korean Society of Gastroenterology reviewed recent evidence and recommends practical management guidelines on NVUGIB in Korea.

무증상 췌장낭성종양 환자에서 추적검사의 종료시기는 언제가 적절한가?

이윤석 ( Yoon Suk Lee ),조광범 ( Kwang Bum Cho ) 대한소화기학회 2017 대한소화기학회지 Vol.69 No.2

2015년 미국소화기학회(American Gastroenterological Association, AGA)에서 무증상 췌장낭성종양(pancreas cysticneoplasm)에 대한 진료지침을 발표하였고, 5년 동안 적절한 추적검사를 시행하였으나 특별한 변화가 관찰되지 않는다면 추적관찰을 중단할 것을 권고하였다.¹ 그런데, 췌장낭성종양의 자연경과에 대해서는 연구가 부족한 실정이며, 5년이 경과한 후에도 악성화의 가능성은 여전히 남아 있다. 따라서, 이번 연구에서는 무증상 췌장낭성종양 환자를 대상으로 장기간 추적관찰을 시행하여 췌장암의 발생률 및 전 원인 사망률(all-cause mortality)을 알아보고자 하였다.² 저자들은 2002년 1월부터 2010년 6월까지, 총 4개의 의료기관에서 후향적 다기관연구를 수행하였다. 내시경초음파검사(endoscopic ultrasonography, EUS)를 통하여 췌장낭성종양이 확인된 시기를 추적관찰의 시작으로 정의하였고, 5년이상의 추적관찰이 이루어진 환자를 연구대상으로 하였다. 시작시점으로부터 5년 이내에 췌장암이 발생하였거나, 췌장수술을 받았거나, 췌장염에 의한 가성낭종 및 만성 췌장염이 동반된 경우는 제외하였다. 총 310명의 환자가 최종 등록되었고, 추적관찰 기간의 중앙값(median)은 87개월, 범위(range)는 최소 60개월에서 최대 189개월이었다. 2015년 AGA에서 제시한 3가지 고위험소견(high risk feature; cyst size >3cm, dilated pancreatic duct, mural nodule) 중 최소한 한가지 이상의 소견을 보이는 환자는 총 98명이었으나, 3가지소견이 모두 관찰된 환자는 없었다. 오직 1개의 고위험소견만 확인된 환자는 85명이었고, 이 환자들 중에서는 1명(1%)에서 침윤성 암종이 발생하였다. 그리고, 2개의 고위험소견이 동시에 확인된 환자는 13명이었고, 이 환자들 중에서는 2명(15%)에서 침윤성 암종이 발생하였다. 좀 더 세분하여 살펴보면, 췌장낭성종양의 최대직경이 3 cm을 초과하는 83명의 환자중에서는 3명(3.8%)에서 침윤성 암종이 발생하였고, mural nodule 또는 고형종괴(solid component)가 확인된 7명의 환자 중에서는 1명(14%)에서 침윤성 암종이 발생하였다. 또한, 췌관직경이 10 mm보다 증가한 5명의 환자 중에서는 1명(20%)에서 침윤성 암종이, 다른 1명에서는 고도 이형성증이 발생하였다. 또한, 본 연구의 추적관찰기간 동안 최종 사망환자는 모두 29명(9.4%)이 확인되었는데, 오직 3명의 환자에서만이 췌장암으로 사망을 하였고, 26명의 대부분의 환자에서 췌장낭성종양과 관련이 없는 질환에 의해 사망하였다. 심장질환이 11명(3.5%)으로 가장 많았으며, 췌장 이외의 종양성질환이 6명(1.9%)으로 그 다음을 차지하였다. 따라서, 본 연구의 저자들은 2가지 이상의 고위험인자가 확인된 환자에서는 지속적인 추적관찰 및 필요 시 수술을 고려해야 하겠지만, 고위험인자가 1가지 이하인 경우에는 악성화가 발생할 가능성이 1% 미만으로 매우 낮기 때문에 5년이 지나도록 특이한 변화가 관찰되지 않는다면 추적검사의 중단을 고려해야 한다고 결론을 내리고 있다. 해설: 최근 영상검사기기의 발달로 인하여 췌장낭성병변(pancreas cystic lesion)의 우연한 발견이 증가하고 있고, 그유병률은 적게는 2.5%에서 많게는 19.8%까지 보고되고 있다.3-5 췌장낭성병변은 종양성(neoplastic)병변과 비종양성(non-neoplastic)병변으로 구분이 되며, 종양성 병변의 경우, 특히 췌관내 유두상 점액종양(intraductal papillary mucinousneoplasm, IPMN) 및 점액성 낭성종양(mucinous cystic neoplasm, MCN)에서 악성화 가능성이 높은 것으로 알려져 있다.⁶ 그런데, 종양성 병변의 감별과 악성화 유무는 수술적 절제를 통해서만 정확한 진단이 가능하기 때문에, 수술을 하지 않은 상태에서 악성화에 대한 위험도 분류 및 적절한 추적관찰은 임상진료에서 매우 중요하고 도전적인 과제가 되고 있다. 최근 들어 여러 진료지침들이 발표되고 있는데, 2006년에 IPMN과 MCN에 대한 국제적 합의 진료지침(international consensus guidelines)이 발표되었고, 2012년에 개정판이 발표되어 현재까지 많이 이용되고 있다.^7,8 또한, 최근 2015년에는 AGA에서 무증상 췌장낭성종양에 국한하여 새로운 진료지침을 발표하였다.^1,9 이번 AGA진료지침의 특징은 췌장염 또는 황달과 같은 증상이 존재하거나 주췌관형IPMN에 대해서는 진료지침의 대상에서 제외하였다는 것이고, 고형 가유두상 종양(solid pseudopapillary neoplasm), 신경내분비 종양(neuroendocrine tumor), 췌장암의 낭성변질(cystic degeneration of adenocarcinoma)도 대상에서 제외하였다. 뿐만 아니라, 추적관찰의 종료시점에 대해서 명확하게 제시하였고, 다음의 2가지 경우에는 추적관찰을 종료할 것을 권고하고 있다. 첫 번째는, 5년 동안 추적관찰을 하였지만 의미 있는 변화가 관찰되지 않는 경우이며, 두 번째는 수술적 치료의 위험성이 더 높아서 수술적 치료대상(surgical candidate)이 되지 않는 경우이다.¹ 그런데, 이를 뒷받침할 수 있는 췌장낭성종양의 자연경과에 대한 연구는 부족한 실정이며, 특히 5년 이상의 장기간 추적관찰을 시행한 연구는 매우 부족하고, 연구대상 수도 적은 상태이다. 따라서, 본 진료지침에 대한 근거수준은 매우 낮음(very low quality evidence)으로 측정되어 있다. 그런데, Kwong 등²에 의한 이번 연구결과로 본 진료지침을 뒷받침할 수 있는 근거를 제공할 수 있게 되었다. 본 연구의 결과를 살펴보면, 총 310명의 연구대상환자 중에서 오직 3명(1%)의 환자만이 침윤성 암종이 발생하였고, 고위험인자가 전혀 확인되지 않았던 212명의 환자에서는 침윤성 암종은 발생하지 않았다. 뿐만 아니라, 1개의 고위험소견을 보인 85명의 환자 중에서는 오직 1명(1%)의 환자만이 침윤성 암종이 발생하였다. 따라서, Kwong 등2은 이 연구 결과를 통하여, 5년이 경과한 후에는 췌장낭성종양의 악성화 가능성이 매우 낮다는 것을 보여주었다. 그러나, 이번 연구만으로 충분한 근거를 제시한다고 단정지을 수는 없다. 후향적 연구라는 제한점으로 인해서 각 의료기관에서의 추적관찰 방법이 동일하지 못하였다. 또한, 가성낭종의 가능성을 배제하기 위해서 급성 췌장염의 병력이 있던 환자도 제외하였는데, 급성 췌장염은 worrisome feature 중의 한 요인으로 worri-some IPMN이 연구에서 함께 제외되었을 가능성도 배제할 수 없다. 뿐만 아니라, 추적관찰 시작지점에서 EUS를 시행한 환자들을 대상으로 연구가 진행되었기 때문에 worrisome 또는 high-risk feature를 좀 더 일찍 발견하게 되었을 가능성이 있다. 또한, 연구 종료 시점의 모든 환자에게서 수술을 통한 병리학적 소견을 확인한 것이 아니기 때문에 초기의 췌장암은 발견되지 않았을 가능성도 있다. 그렇지만, 이러한 제한점이 존재하더라도 장기간 추적관찰을 통한 췌장낭성종양의 자연경과를 제시하였다는 점에서, 본 연구는 의미가 있을 것으로 생각된다. 추적검사의 중단시기를 결정하는 것에 있어서 또 하나의 고려사항은 기대여명일 것이다. 최근 건강검진의 활성화로 인해서 비교적 젊은 나이에 췌장낭성종양이 발견되는 경우가 많다. 그런데, 20년 이상의 기대여명이 예상되는 건강한 환자의 경우에는 이러한 진료지침을 그대로 적용하는 것은 무리가 있을 것으로 생각되며, 오히려 지속적으로 추적관찰을 하는 것이 이득이 될 수도 있을 것이다. 따라서, 임상의사는 각각의 환자를 대상으로 가능한 모든 사항을 종합하여 환자의 특성과 상황에 맞는 추적관찰 방법과 중단시기를 선택해야 하겠다. 또한, 앞으로 10년 이상의 장기간 추적관찰 기간을 보이는 추가적인 연구가 활발히 진행될 것을 기대하며 적절한 방법 및 시기를 결정하기 위한 노력이 필요할 것으로 생각된다.

상부위장관 이물질의 내시경 제거술의 원칙은 무엇인가?

조주영 ( Joo Young Cho ) 대한소화기학회 2004 대한소화기학회지 Vol.43 No.5

인류의 역사가 시작된 이래 인류 생존에 필요한 것은 여러 가지가 있으나 이중 가장 중요한 것은 영양분의 섭취이다. 영양분은 여러 가지 형태로 입을 통해 식도위장관으로 들어간다. 이물질이 포함된 음식을 잘못 섭취하거나 고의적으로 이물질을 섭취하여 위장관의 이물질은 인류 역사의 시작과 동시에 발생하였을 것이다. 과거 내시경기기가 발달되기 전에 대부분의 이물질은 체외로 자연 배출되기까지 기다렸으며 이 과정에서 환자는 외과적인 수술을 받거나 심한 합병증 등이 발생하였다. 그러나 생리적으로 80~90%의 이물질은 4~7일 내에 항문으로 자연 배출되며 4주 이상 수 개월까지 문제를 일으키지 않고 위 안에 있을 수 있다. 최근에는 내시경 기기와 그 부속기구들의 발달로 상부위장관의 이물질은 대부분 큰 어려움 없이 내시경으로 제거할 수 있다. 우리나라에서의 상부위장관의 이물질에 대한 내시경시술은 1980년대 임 등이 보고한 이래 최근 대한소화기학회지에 소개된 상부위장관 이물 209예에 대한 고찰 및 성공적인 내시경 제거에 영향을 미치는 인자에 관한 논문은 많은 증례를 통해 우리나라에서의 상부위장관의 이물질의 분석 및 성공적인 내시경술에 대한 여러 인자들을 체계적이고 통계적으로 매우 잘 정리 기술하였다고 생각된다. 이 논문은 다음의 몇 가지 경우를 제외하고는 국내외에서 보고된 상부소화관의 이물질에 대한 연구 결과와 유사한 것으로 생각된다. 특히, 6년 동안의 200명 이 상이 이물질의 섭취는 한 달에 약 3명 정도로 실제 병원을 방문하지 않는 경우까지 포함한다면 더 많은 예에서 이물질을 섭취하는 것으로 나타나 지역적인 면을 고려하더라도 우리나라에서의 이물질의 섭취는 실로 적은 수가 아니라는 것을 알 수 있으며 연령면에서 50대가 2번째로 많은 것은 흥미있는 통계로 볼 수 있다. 이물질의 섭취가 50대에서 많은 것에 대한 이유는 문헌에서 찾아 볼 수 없었지만 고령화에 따른 구역, 구토 반사의 저하, 사회적인 영향 등 여러 가지 요인이 관여를 하였을 것이라고 생각된다. 또한 이물질의 섭취 후 무증상이 약 30%, 이물감을 호소하는 경우가 20%로 약 80%에서 원인질환이 없었으며 이물질의 종류도 다른 문헌들과 비슷하였다. 이물질에 따른 합병증 발생과 관련 있는 인자로 이물의 성상과 증상의 유무가 통계적으로 의미가 있었으나 식도협착 등과 같은 기저질환의 유무가 합병증 발생과 관련이 없다는 것은 매우 흥미로왔다. 내시경 시술면에서 약 10% 정도가 유연성 내시경으로 제거가 불가능하여 전신 마취후 강직형 식도경으로 제거하였다고 하였으나 최근 새로운 내시경 부속기구의 개발로 성공적인 유연성 내시경에 의한 제거율이 증가할 것으로 생각되며 저자는 과거 전신마취 후 강직형 내시경으로 이물질 제거에 실패하여 유연성 내시경으로 제거한 경우도 있었다. 또한 이물질의 성공적인 내시경 제거에 영향을 주는 인자가 소아의 경우 이물의 개재 시간만 영향을 주는 것 도 흥미로왔다. 그러나 이 논문에서도 언급하였듯이 객관적으로 평가하기는 어렵지만 내시경 시술자의 경험이나 능력이 성공적인 내시경 제거에 가장 중요한 인자라고 생각된다. 최근 우리나라에서는 체계적인 내시경 교육의 일환으로 대한소화기내시경학회 주관으로 진단 및 치료내시경 가이드라인을 제정 중에 있으며 향후 이물질 섭취에 대한 기본적인 내시경시술에 많은 도움이 되리라고 생각된다.

1996년도 제35차 대한소화기학회 추계학술대회 / 1996년도 제35차 대한소화기학회 추계학술대회 / 포스터 발표 : 담도·췌장 ; 급성췌장염의 예후인자로 APACHE Ⅲ score 의 임상적 유용성

조윤주,박준용,이오영,전용철,한동수,손주현,윤병철,최호순,함준수,이민호,기춘석,박경남 ( Y . J . Jo,J . Y . Park,O . Y . Lee,Y . C . Chun,D . S . Han,J . H . Sohn,B . C . Yoon,H . S . Choi,J . S . Hahm,M . H . Lee,C . S . Kee,K . N . Park 대한소화기학회 1996 대한소화기학회 추계학술대회 Vol.1996 No.0

50세 미만 대장암 발병률 증가의 역학과 기전

이정원 ( Jung Won Lee ) 대한소화기학회 2020 대한소화기학회지 Vol.76 No.6

미국의 대장암 유병률과 사망률은 지난 1990년대 이후로 점차 감소하는 양상을 보이고 있으며, 특히 이는 50세 이상 성인에서 두드러진다. 이러한 변화의 이유는 대장암 선별 검사의 시행과 대장암 위험요인에 대한 적극적인 관리의 결과로 여겨진다. 하지만 최근 여러 역학조사에서 50세 미만 성인에서의 유병률 증가가 전 세계적으로 보고되고 있으며, 전체 대장암의 약 10-12%를 차지할 정도이다. 하지만 이러한 증가의 배경과 그 기전에 대해서 알려지지 않은 사실이 많으며, 50세 이상 성인과 비교하여 어떠한 차이점이 있는지, 환경또는 생활습관과 관련된 인자가 어떻게 작용하고 있는지, 성인에서 기존에 밝혀진 위험인자들과 차이가 있는지에 대한 의문점이 남아 있다. 저자들은 50세 미만 성인의 대장직장암 증가의 역학, 유전적, 임상적, 병리학적, 분자유전학적 위험인자에 대한 광범위한 문헌고찰과 정리를 하고 있다. 1990년대 미국에서 인구기반 대장암 선별 검사가 시행된 이래로 대장암의 발생률은 거의 35% 감소하였다. 하지만 이기간동안 50세 미만의 대장암은 거의 2배로 증가하여 미국의 경우 10만 명당 8.6명에서 2016년에 13.1명으로 증가 추세를 보였으며, 2030년경에는 전체의 11%에 달할 것으로 예측된다. 미국에서 50세 미만의 대장암 발생은 주별로 큰 차이를 보이는데, 특히 대체적으로 빈곤하며 실업률이 높고 의료접근성이 낮은 미시시피, 켄터키 등 중부, 동부에서 높은 경향을 보였다. 또한 세부적으로 환경오염이 심한 지역에서 유병률이 높았는데, 이는 환경과 생활습관이 50세 미만 대장암 발생의 위험요인이라는 근거가 되었다. 출생 코호트에 따른 유병률 연구에서 50년대 베이비 붐 세대에 비해, 70년대 이후 X-세대의 유병률이 거의 2배 가까운 상승을 보이고 있었고 일본, 홍콩, 상하이 코호트에서도 유사한 흐름이 확인되었다. 50세 미만의 대장암 진단이 어려운 이유는 명확한 위험인자로 밝혀진 것이 없다는 점에 있다. 기존에 알려진 대장암위험도 선별 알고리즘을 대입해 볼 때, 현재 진단되고 있는 50세 미만의 대장암 환자들은 모두 표준 위험군으로 분류되고 있다. 아주 일부의 환자들이 명확한 가족력과 염증성 장질환과 같은 위험인자를 보유하고 있을 뿐이어서, 혈변, 철결핍빈혈, 체중감소와 같은 기질성 장질환을 시사하는 증상을 보임에도 불구하고 진단 검사가 늦어져 첫 진단 당시 진행된 병기로 진단되는 비율이 50세 이상에 비해 유의하게 높다. 임상적으로 또 하나 중요한 특징은 원위부 대장암 및 직장암의 비율이 50세 이상 환자에 비해 높다는 것이며, 이러한 경향은 나이가 젊은 그룹일수록 더욱 두드러진다. 또한 인종적으로 흑인 및 히스패닉에서 높은 경향을 보인다. 같은 병기라도 50세 이상의 그룹에 비해 예후가 좋지 않다는 보고도 있는데, 상반된 보고도 있어 이에 대해서는 추가 연구가 필요해 보인다. 발병기전으로 유전적 영향이 클 것으로 여겨지지만, 실제 모든 그룹에 있어서 생식세포 돌연변이를 포함할 확률은 높지 않다. 또한 생식세포 돌연변이 중 기존에 알려져 있던 린치증후군 및 여타 폴립증후군을 모두 더한다 하더라도 전체의 약 13%에 불과하며, BRCA 1/2, TP53 등 종양 유전자를 모두 포함하더라도 전체의 약 20%에 불과한 것으로 조사되고 있다. 다만 이 비율은 35세 미만의 대장암으로 한정하였을 때 35%까지 높아진다. 1차 친족의 대장암이 있는 경우를 포함하여 전장유전체분석, 전장엑솜분석 등의 연구에서도 유의미한 유전자 변이가 아직 보고되지 못하고 있어, 산발적인 대장암(sporadic colorectal cancer) 비율이 매우 높을 것으로 추정되나 아직 이에 대한 연구는 미비한 실정이다. 종양의 병리학적인 세부타입에 따른 분석, 후성유전학 연구들도 활발히 진행되고 있는 상태이다. 50세 미만 대장암의 위험인자에 대해 많은 연구가 있어 왔다. 기존의 50세 이상 대장암 환자에서도 위험인자로 알려진 비만, 흡연, 음주, 적색육 및 가공육 섭취, 신체활동의 저하, 염증성 장질환이 그동안 여러 소규모 연구에서 50세 미만 대장암의 위험인자일 가능성이 제시되었다. 최근 미생물 무리에 대한 연구가 활발해짐에 따라 이에 영향을 끼칠 수 있는 영유아기 항생제 사용력, 소아기 비만, 제왕절개술, 모유 수유, 헬리코박터 파일로리 감염이 가능한 위험인자로 제시되고 있다. 하지만 이러한 위험인자들은 기존 50세 이상의 대장암에서 규명된 것보다는 근거가 매우 약한 것으로 여겨진다. 치료 및 예방을 위해 다양한 접근이 행해지고 있다. 기존의 50세 이상의 인구를 대상으로 한 대장암 선별 검진 프로그램이 성공을 거두었기에 미국 암협회(American Cancer Society) 에서는 2018년 대장암 선별 검진 프로그램의 하한을 기존 50세에서 45세로 낮추었다. 하지만 연령 하향으로 인한 검진 대상자수 증가로 초래되는 검진 자원의 소모가 오히려 유병률이 높은 60-70대 환자에서의 검진 증가로 인해 얻을 수 있는 이득을 저해한다는 주장이 꾸준히 제기되어 아직 논란이 많은 상태이다. 이에 50세 미만 대장암에서의 선별전략에 대한 알고리즘, 위험인자 분석 및 관리에 대한 많은 연구들이 발표되고 있다. 이러한 새로운 선별전략 알고리즘은 가족력, 생활습관, 환경적요인 뿐만 아니라 유전체 분석을 통해 얻을 수 있는 정보를 위험인자 분석에 포함하여 검진 시작 연령을 체계화하여 제시하는 등, 조금 더 검진 자원을 효율적으로 배분하도록 하는 전략을 추구하고 있다. 향후 50세 미만의 대장암 예방을 위해 유전적 환경적 위험인자에 대한 분석과 정밀한 알고리즘을 확립하는 것이 필요하다.