Analysis of the Movement of Surgical Clips Implanted in Tumor Bed during Normal Breathing for Breast Cancer Patients

Rena Lee(이레나),Eunah Chung(정은아),HyunSuk Suh(서현숙),Kyung-ja Lee(이경자),Jihye Lee(이지혜) 대한방사선종양학회 2006 Radiation Oncology Journal Vol.24 No.3

목 적: 정상 호흡에서 외과적 클립을 이용하여 유방 종양의 움직임을 평가하였다. 대상 및 방법: 유방 보존 수술 후 방사선 치료를 받은 7명의 환자를 대상으로 하여 각 환자별로 일반적인 모의 치료 과정에서 형광 투시 영상을 얻었다. 한 환자의 영상만 매초 15프레임의 비율로 기록되었고, 다른환자들의 영상은 1초당 30프레임의 비율로 앞뒤, 옆, 빗나가는 방향에서 기록되었다. 각 클립의 원점에서의 최대, 최소 움직임을 측정하였고 이를 통하여 클립마다 각 방향에서의 최대 움직임을 계산하였다. 비교를 위하여 위-아래 방향으로의 횡경막의 움직임도 측정하였다. 결 과: 앞뒤 방향의 영상으로부터 옆 방향과 위-아래 방향으로의 외과적 클립의 평균 움직임은 0.8±0.5 mm, 0.9±0.2 mm이며, 최대 움직임은 1.9 mm, 1.2 mm였다. 또한, 옆 방향 영상에 나타난 클립들은 평균적으로 앞-뒤 방향으로 1.3±0.7 mm, 위-아래 방향으로 1.3±0.6 mm 움직였으며, 최대 움직임은 각각 2.6 mm, 2.6 mm였다. 빗나가는 방향의 영상에 있는 외과적 클립들의 평균 움직임과 최대 움직임은 비스듬한 방향에서는 1.2±0.5 mm와 2.4 mm였으며, 위-아래 방향으로는 0.9±0.4 mm와 1.7 mm였다. 횡격막은 위-아래 방향으로 평균적으로 14.0±2.4 mm 움직였으며, 최대 18.8 mm 움직였다. 결 론: 호흡에 의해 발생되는 클립의 움직임은 횡경막의 움직임에 비해서 크지 않은 것으로 나타났다. 그리고, 외과적 클립의 움직임은 모든 방향에서 3 mm 이내였다. 이 결과, 유방암의 방사선 치료 시 호흡을 잡아주는 기술이나 도구가 필요하지 않다는 것을 알 수 있었다. Purpose: To evaluate the movement of surgical clips implanted in breast tumor bed during normal breathing. Materials and Methods: Seven patients receiving breast post-operative radiotherapy were selected for this study. Each patient was simulated in a common treatment position. Fluoroscopic images were recorded every 0.033 s, 30 frames per 1 second, for 10 seconds in anterior to posterior (AP), lateral, and tangential direction except one patient's images which were recorded as a rate of 15 frames per second. The movement of surgical clips was recorded and measured, thereby calculated maximal displacement of each clip in AP, lateral, tangential, and superior to inferior (SI) direction. For the comparison, we also measured the movement of diaphragm in SI direction. Results: From AP direction's images, average movement of surgical clips in lateral and SI direction was 0.8± 0.5 mm and 0.9±0.2 mm and maximal movement was 1.9 mm and 1.2 mm. Surgical clips in lateral direction's images were averagely moved 1.3±0.7 mm and 1.3±0.5 mm in AP and SI direction with 2.6 mm and 2.6 mm maximal movement in each direction. In tangential direction's images, average movement of surgical clips and maximal movement was 1.2±0.5 mm and 2.4 mm in tangential direction and 0.9±0.4 mm and 1.7 mm in SI direction. Diaphragm was averagely moved 14.0±2.4 mm and 18.8 mm maximally in SI direction. Conclusion: The movement of clips caused by breathing was not as significant as the movement of diaphragm. And all surgical clip movements were within 3 mm in all directions. These results suggest that for breast radiotherapy, it may not necessary to use breath-holding technique or devices to control breath.

Evaluation of Electron Boost Fields based on Surgical Clips and Operative Scars in Definitive Breast Irradiation

Rena Lee(이레나),Eunah Chung(정은아),Jihye Lee(이지혜),Hyunsuk Suh(서현숙) 대한방사선종양학회 2005 Radiation Oncology Journal Vol.23 No.4

목 적: 본 연구에서는 초기 유방암환자에서 보존적 수술 후 전자선을 이용한 추가방사선 조사 시 조사야의 범위 결정에 수술상흔 및 외과적 클립이 미치는 역할을 분석하였으며 이상적인 조사야 범위 결정방법을 제시하였다. 대상 및 방법: 조기 유방암 환자로 병소를 제거한 후 외과적 클립을 4∼7개 삽입한 환자 20명을 대상으로 연구를 시행하였다. 전자선의 치료 에너지를 결정하기 위하여 피부에서부터 흉부벽까지의 거리(SCD)와 병변조직의 가장 뒤쪽에 위치해 있는 클립까지의 거리를 측정하였다. 수술시 삽입된 클립들을 simulation 필름 상에서 연결하여 방사선학적 tumor bed로 정의하였다. 방사선 조사야의 범위는 3가지 방법에 의해 simulation 필름에 그렸다. 임상방사선 조사야(CF)는 수술 상흔 둘레로 3 cm의 여유를 주었고, 외과적방사선 조사야(SF)는 클립주위로 2 cm의 여유를 주었으며, 마지막으로 이상적 방사선조사야(IF)는 수술 상흔과 클립을 모두 포함하여 2 cm의 여유를 주었다. 그려진 조사야들의 면적을 측정하기 위하여 치료계획 컴퓨터에 입력되었고 측정된 면적을 비교하였다. 마지막으로 삽입된 클립들을 CT 상에서 그려 넣었고 클립들의 3차원적인 선량분포를 알아보기 위해 선량체적표를 얻었다. 결 과: SCD와 가장 깊이 삽입된 clip까지의 거리의 평균차이는 0.7±0.56 cm이다. 12명의 환자의 경우 깊이의 차이가 있다. 수술 상흔과 클립들의 평균 위치의 변화는 상방으로 1.7 cm, 하방으로 1.2 cm, 내측으로 1.2cm, 그리고 외측으로 0.9 cm이다. CF의 면적은 20명의 환자 중 6명의 경우 SF보다 크고 IF보다 크다. SF 와 IF의 면적 차이는 15의 환자에서 5%보다 작다. CF 조사야를 이용할 경우 15명의 환자들에 대해 1개 또는 3개의 클립들을 조사야 내에 포함하지 못하고 있다. 또한 클립들의 선량분포를 볼 때 17명의 환자들이 처방선 량의 80% 미만을 받는 즉 선량적으로 부적절한 선량을 받는 클립들이 있었다. 결 론: 수술 상흔을 중심으로 방사선 조사야 범위를 결정 할 경우 병변의 상하 부위를 적절히 포함하지 못하므로 병변 조직의 충분한 선량을 전달하지 못하였다. 외과적 클립만을 이용할 경우는 수술 상흔을 모두 포함하지 못하였다. 따라서 결론적으로 즉 수술 상흔과 외과적 클립을 모두 포함하는 본 기관에서 사용하는 방법으로 전자선 추가 조사야를 그린다면 정상조직의 부작용 및 지리상으로 병변조직의 빠트림을 최소화할수 있을 것이다. Purpose: To evaluate the role of surgical clips and scars in determining electron boost field for early stage breast cancer undergoing conserving surgery and postoperative radiotherapy and to provide an optimal method in drawing the boost field. Materials and Methods: Twenty patients who had 4∼7 surgical clips in the excision cavity were selected for this study. The depth informations were obtained to determine electron energy by measuring the distance from the skin to chest wall (SCD) and to the clip implanted in the most posterior area of tumor bed. Three different electron fields were outlined on a simulation film. The radiological tumor bed was determined by connecting all the clips implanted during surgery. Clinical field (CF) was drawn by adding 3 cm margin around surgical scar. Surgical field (SF) was drawn by adding 2 cm margin around surgical clips and an ideal field (IF) was outlined by adding 2 cm margin around both scar and clips. These fields were digitized into our planning system to measure the area of each separate field. The areas of the three different electron boost fields were compared. Finally, surgical clips were contoured on axial CT images and dose volume histogram was plotted to investigate 3-dimensional coverage of the clips. Results: The average depth difference between SCD and the maximal clip location was 0.7±0.56 cm. Greater difference of 5 mm or more was seen in 12 patients. The average shift between the borders of scar and clips were 1.7, 1.2, 1.2, and 0.9 cm in superior, inferior, medial, and lateral directions, respectively. The area of the CF was larger than SF and IF in 6/20 patients. In 15/20 patients, the area difference between SF and IF was less than 5%. One to three clips were seen outside the CF in 15/20 patients. In addition, dosimetrically inadequate coverage of clips (less than 80% of prescribed dose) were observed in 17/20 patients when CF was used as the boost field. Conclusion: The electron field determined from clinical scar underestimates the tumor bed in superior-inferior direction significantly and thereby underdosing the tissue at risk. The electron field obtained from surgical clips alone dose not cover the entire scar properly. As a consequence, our technique, which combines the surgical clips and clinical scars in determining electron boost field, was proved to be effective in minimizing the geographical miss as well as normal tissue complications.

‘인상 깊은 자기소개서’ 작성법 연구 -공통교양 대학 글쓰기에서의 구체적 과정 제시를 중심으로-

정은아 ( Chung¸ Eun-ah ) 우리어문학회 2022 우리어문연구 Vol.72 No.-

본고의 목적은 인상 깊은 자기소개서를 작성하되 그 방법에 있어서 구체적 단계와 세부적 활동 배치를 통해 학생들이 느끼는 글쓰기의 막막함을 최소화하고 몰입하도록 하는 데 있다. 자기소개서는 심사관의 마음을 움직일 수 없다면 힘을 얻기 어렵기 때문에 인상적일 필요가 있다. 따라서 이러한 자기소개서를 작성하기 위한 준비 단계로 ‘인생의 직·간접 체험 탐색하기’, ‘주제(혹은 소재) 선정하기’, ‘얼개 작성하기’ 활동을, 작성하기 단계에서는 ‘초고 작성하기’, ‘초고 조율하기’, ‘사례 글분석 후 2차 조율하기’ 활동을, 작성을 마무리하는 단계는 ‘피드백 주고받기’, ‘3차 조율하여 완성하기’ 활동을 배치하였다. 해석학자 딜타이가 ‘체험’이 바로 그 사람을 이해하도록 하는 가장 완벽한 자료라고 한 것처럼, 학생들은 자신의 인생을 돌아보고 떠올린 직·간접 체험을 주제에 맞춰 선택하고 배치하여 자신의 내면이나 세계관을 드러내도록 해야 함을 논의하였다. 이때 주제 선정에서 다른 사람과 차별성 없는 소재나 주제라도 고유의 내면이나 세계관을 드러낼 수 있다는 점을 짚어 주제 선정의 어려움을 완화할 수 있도록 하였다. ‘초고 조율하기’에서는 ‘표현 대상, 사건, 의도 등 구체화하기’, ‘당시 감정 활성화하기’, ‘스토리 덩어리 구분하기’, ‘소재, 체험 등의 의미화하기’ 등 4가지 조율점을 제시하여 자기소개서가 심사관의 공감이나 동일시를 이끌어내 ‘심리적 끈’을 형성할 수 있도록 하였다. 이러한 1차 조율 후 사례 글 논평을 통한 2차 조율, 학생 본인의 글에 대한 피드백 등의 논평을 통한 3차 조율에 이르는 n차 조율이 지속될 수 있도록 구체적인 활동을 제시하고 완성된 자기소개서를 작성할 수 있도록 하였다. n차 조율의 방식은 그때그때의 개선 사항을 짚어주고는 효력을 상실하고 마는 근시안적인 것이 아닌 주체적인 사고와 표현의 능력 향상을 도모하는 궁극적 교수학습법이다. 본고의 단계별 활동을 자기소개서 작성수업에 적용한다면, 학생들이 편안한 마음으로 글쓰기 과정을 따라가면서 인상깊은 자기소개서를 작성할 수 있는 여건을 형성해 줄 수 있을 것이다. The purpose of this paper is to write an impressive self-introduction letter, but in the method, it is to minimize the clutter and immerse the students in writing through specific steps and detailed arrangement of activities. Self-introduction letter needs to be impressive, as it's hard to gain power if you can't move the examiner's heart. Therefore, in the preparation stage for writing such a self-introduction letter, 'Exploring direct and indirect experiences of life', 'Selecting a topic (or material)', 'Writing an outline' activities, and in the writing stage, 'writing the draft', 'coordinating the first draft', and 'secondary coordination after analyzing case texts' activities, and at the final writing stage, 'exchanging feedback' and '3rd coordination to complete' activities was placed. Analyst Diltai said that ‘experience’ is the most perfect data to help you understand that person. In this way, this paper discusses the need for students to reflect on their lives and to reveal their inner self by selecting and arranging the experiences they remembered according to the theme. At this time, it was made to alleviate the difficulty of selecting a topic by pointing out that even a subject or subject similar to other people can reveal a differentiated inner side. In 'coordinating the draft', four coordination points were suggested: 'Refine the object of expression, events, intentions, etc.', 'Activation of emotions at the time', 'Segmentation of story chunks', and 'Semanticization of material, experience, etc.' This made it possible for the self-introduction letter to elicit empathy or identification with the examiner and form a 'psychological bond'. After the 1st coordination, the nth coordination from the 2nd coordination through case text commentary to the 3rd coordination through feedback on the student's own writing can be continued by presenting specific and step-by-step activities to write a completed self-introduction letter. The nth coordinating method is the ultimate teaching-learning method that aims to improve the ability of independent thinking and expression, rather than shortsightedness, which loses its effectiveness after pointing out the improvements from time to time. If these step-by-step activities in this paper are applied to the selfintroduction class, students will be able to create an environment where they can write impressive self-introductions while following the writing process with a comfortable mind.