연명의료 중단 방법 및 유무에 따른 의료비 분석

이성항 연세대학교 보건대학원 2024 국내석사

국 문 요 약 연명의료 중단 방법 및 유무에 따른 의료비 분석 연구 배경 가파른 인구 고령화로 인한 의료비용 및 의료이용 증가에 대응하기 위해 국가 의료비의 효율적인 관리가 필요하며 특히, 건강보험 진료비의 경우 2022년 100조를 넘어섰기에 건강보험 재정 건전성을 높이는 것이 중요해질 것으로 판단된다. 연명의료결정제도는 치료에 대한 자기결정권을 부여하여 무의미한 연명 치료를 중지할 수 있어 의료비용과 이용에 어떠한 변화를 가져오는지 파악할 필요가 있다. 따라서 이 연구는 연명의료 중단 관련 현황을 분석하고, 중단 유무로 인한 의료비 지출 변화를 확인하고자 한다. 이를 통해 연명의료 중단과 의료비 간의 관계를 확인하여 건강보험 재정을 효율적으로 사용하는 기초 자료로써 활용되고자 한다. 연구 방법 본 연구에서는 연명의료중단이 의료비 지출과 의료이용에 대해서 영향을 미치는지에 대한 연관성을 분석하였다. 연명의료결정법이 시행된 2018년을 기준으로 2018년부터 2021년까지 자격 DB, 진료 DB, 사망 DB를 이용하여 연명의료 중단자 180,580명과 질환별 연명의료 중단 유무 비교를 위하여 23,147명(호흡계 13,490명, 순환계 9,657명)을 연구 대상자로 선정하였다. 연구의 종속변수는 의료비이며, 독립변수는 기본 특성인 성별, 연령, 보험료 분위 등으로 설정하였다. 분석 방법은 연명의료 중단과 의료비와 의료이용 연관성을 파악하기 위해 일반화 선형 모형을 사용하였다. 연구 결과 첫 번재 연구 주제인 연명의료 중단 방법에 따른 의료비에 대한 일반화 선형 모형 분석 결과 정규분포 로그 연결함수를 정규분포로 적용하였을 때 본인의 연명의료 중단 의사를 반영할 수 있는 사전연명의료의향서 중단 대상자, 연명의료계획서 중단 대상자가 본인의 연명의료결정 의사 표시 없는 대상자에 비해 일 평균 의료비가 각–47,619원, –29,346원의 차이를 보이는 것을 확인하였으며, 이는 유의수준 0.05 아래에서 통계적으로 모두 유의하였다. 두 번째 연구 주제인 호흡계와 순환계의 특정 주상병(호흡계: 인플루엔자 및 폐렴 및 순환계: 허혈심장질환, 뇌혈관질환) 기준, 연명의료 중단 유무에 따른 의료비 지출 결과는 호흡계의 경우 연명의료 중단 대상자가 중단하지 않은 대상자에 비해 -14,450,000원의 총 의료비용 차이를 보였다. 의료이용은 중단자가 미중단자에 비해 입내원일수 –166.8일의 차이를 보인 것을 확인하였다. 순환계의 경우 연명의료 중단 대상자가 중단하지 않은 대상자에 비해 –18,740,000원의 총 의료비용 차이를 보였으며, 입내원일수 또한 중단자가 미중단자에 비해 –242.1일인 것으로 확인하였다. 따라서 연명의료 중단 시 사전에 연명의료 중단에 대한 환자 의사 표시가 있을 경우 본인의 의사표시 없이 중단할 때에 비해 일 평균 의료비 지출이 감소한다는 것과 연명의료 중단 대상자가 중단하지 않은 대상자에 비해 총 의료비 지출과 의료이용이 적다는 결과를 도출하였다. 결론 이번 연구를 통해 연명의료 중단 시 본인의 의사 결정으로 하는 경우가 의사 결정 없이 중단하는 것에 비해 일 평균 의료비가 감소한 것, 그리고 동일 주상병을 기준으로 연명의료 중단이 총 의료비와 의료이용을 낮추는 데 통계적으로 유의한 영향이 있는 것을 확인하였다. 본 연구가 사전연명의료의향서 작성 등 연명의료결정제도 활성화와 연명의료 중단으로 인한 의료비 절감 효과 분석에 기초자료로 제공되어 제도 발전과 건강보험 재정 절감 근거로 사용되길 기대한다.

생애말기 암환자의 연명의료 결정 및 이행과정에 참여한 의료진의 경험

박혜주 경상국립대학교 대학원 2022 국내석사

목적 : 연명의료결정법 제정 후 의료진들이 생애말기 암환자의 연명의료 결정 및 이행과정에서 겪는 갈등 및 역할 수행의 어려움, 현대 가족 구성원과 관련된 한계 등을 겪고 있으므로 임상 현장에서의 경험을 알아 볼 필요가 있다. 이에 따라 본 연구는 생애말기 암환자의 연명의료 결정 및 이행과정에 참여하는 의료진의 경험을 심층적으로 파악하는 탐색적 질적연구이다. 방법 : 본 연구의 대상자는 암센터 근무 경력이 3년 이상인 간호사 10명 및 생애말기 암환자의 연명의료 결정 및 이행과정에 참여 경험이 있는 의사 5명으로 총 15명이었다. 자료수집을 위한 일대일 심층면담은 2021년 8월부터 2021년 11월까지 연구자가 연구 목적에 맞게 개발한 반구조화된 질문지를 이용하여 진행되었다. 수집된 자료는 귀납적 내용분석(inductive content analysis) 방법으로 분석하였다. 결과 : 생애말기 암환자의 연명의료 결정 및 이행과정에 참여한 의료진의 경험은 17개의 영역으로 도출되었으며 분석을 통해 5개의 범주로 분류하였다. 5개의 범주는 ‘연명의료결정법 제정 후 생겨난 긍정적인 변화’, ‘연명의료 결정 및 이행과정에서 발생하는 법과 현실의 충돌’, ‘의료진의 역할’, ‘연명의료 결정 및 이행과정에서 경험하는 도덕적 고뇌’, ‘연명의료결정법 정착을 위해 필요한 제도적 보완’으로 나타났다. 결론: 이 연구의 결과로 연명의료결정법 제정 후 연명의료 결정 및 이행 절차가 명확해지고, 환자는 본인이 원하는 삶의 마무리가 가능해지는 등 여러 가지 긍정적인 변화를 경험하였다. 하지만 의료진은 관련 서식의 복잡성으로 업무 과다를 경험하고, 가족 중심의 문화로 법과 현실의 충돌을 겪고 있었다. 생애말기 환자의 올바른 자기결정권 확립을 위해서 연명의료와 관련된 제도적 보완이 필요할 것이다. Purpose: Healthcare professionals are experiencing conflicts, difficulties in fulfilling their roles, and limitations related to contemporary family members in the process of making and implementing decisions about life-sustaining treatment for cancer patients at the End-of-life after the enactment of the Life-Sustaining Treatment Decisions Act. Thus, it is necessary to investigate the related experiences of healthcare professionals in clinical practice. This exploratory qualitative study aimed to investigate in depth the experiences of healthcare professionals who participated in the process of making and implementing decisions about life-sustaining treatment for cancer patients at the end of life. Methods: The subjects of this study were 15 healthcare professionals: 10 nurses with 3 years or more of clinical experience at cancer centers and 5 physicians who had experience participating in making and implementing decisions about life-sustaining treatment for cancer patients at the End-of -life. One-on-one in-depth interviews were conducted with the subjects from August to November 2021 using a semi-structured questionnaire developed by the researcher for the purposes of this study. The collected data were analyzed using inductive content analysis. Results: The experiences of healthcare professionals who participated in the process of making and implementing decisions about life-sustaining treatment for cancer patients at the End-of-life were derived and classified into 17 areas. They were then further classified into five categories through an analysis. The five categories include “positive changes occurred after the enactment of the Life-Sustaining Treatment Decisions Act,” “conflicts between the law and reality in the process of making and implementing decisions about life-sustaining treatment,” “role of medical professionals,” “moral distress experienced in the process of making and implementing decisions about life-sustaining treatment,” and “institutional improvement required for setting down the Life-Sustaining Treatment Decisions Act.” Conclusion: The results of this study indicated that since the enactment of the Life-Sustaining Treatment Decisions Act, patients have experienced various positive changes such as clearer procedures for making and implementing decisions about life-sustaining treatment and being able to finish their life as they wanted. However, the results of this study also revealed that medical professionals experienced excessive workload due to complicated legal documentation and faced conflicts between the law and reality because of a family-oriented culture. To properly establish the right of self-determination of patients at the End-of-life, institutional improvement for life-sustaining treatment is needed.

일 상급종합병원 의료인의 연명의료결정제도에 대한 지식정도와 임상적용시 어려움

송지현 울산대학교 대학원 2023 국내석사

국문초록 본 연구는 일 상급종합병원에서 말기 암환자를 돌보는 의사와 간호사를 대상으로 연명의료결정제도에 대한 지식정도와 임상적용시 어려움을 확인하여 말기 암환자에게 연명의료와 관련된 올바르고 정확한 정보를 제공하고 의료인으로서 최선의 의사결정을 할 수 있도록 근거 자료를 마련하고자 수행된 서술적 조사연구이다. 연구대상자는 서울시 소재 일 상급종합병원의 말기 암환자를 담당한 경험이 있는 의사 60명, 간호사 64명으로 총 124명이다. 연명의료결정제도에 대한 지식정도는 Kim 등(2021)이 개발한 임종기 의료결정 관련 지식 도구를 우선 선정하고 보건복지부 연명의료결정제도 지침(MOHW & NIBP ,2019)을 근거로 본 연구자가 연구의 목적에 맞게 수정, 보완하여 내용타당도를 검정 받은 후 도구를 사용하였다. 연명의료결정제도 임상적용시 어려움은 Kim(2021)이 개발한 연명의료결정제도 임상 적용시 어려움 평가도구를 우선 선정하고 Ann(2019)의 말기환자 돌봄 계획에 대한 의사결정 시 장애요인 측정도구를 참고하여 본 연구자가 연구의 목적에 맞게 수정, 보완하여 내용 타당도를 검정 받은 후 사용하였다. 수집된 자료는 SPSS Win version 27.0 프로그램을 이용하여 빈도, 백분율, 평균, 표준편차, independent t-test, one way ANOVA, scheffé test, 교차분석을 이용하여 분석하였다. 본 연구의 결과는 다음과 같다. 1. 본 연구 결과 의료인의 연명의료결정제도에 대한 지식은 전체 문항평균 점수 18.12±2.03점(23점 만점)이였고 의사 18.77±1.74점, 간호사 17.47±2.32점으로 두 군 간에 유의한 차이가 있었다(t=3.510, p =.001). 세부내용을 살펴보면, 전체 대상자의 지식점수 중‘호스피스·완화의료란 회복 불가능한 말기 상태 환자가 자연스럽고 편안하게 임종을 맞이하도록 도와주는 의료이다.’, ‘호스피스·완화의료를 받으면 진통제 투여가 중지된다.’, ‘말기환자는 의사(意思)결정 능력이 없다.’, ‘모든 임종기 환자는 의사(意思)결정 능력이 없다.’, ‘연명의료계획서를 작성하면 작성이후 진통제와 항생제를 포함하여 모든 의료를 중단하게 된다.’항목이 만점으로 가장 높았고, ‘사전 연명의료의향서 작성자는 본인을 대신하여 의료결정을 내려줄 대리인을 지정할 수 있다.’, ‘환자자신이 의사표현을 할 수 없는 상태이나 평소 환자의 의향이 있었고, 배우자와 1·2촌 이내의 직계 존·비속, 형제자매와 연락이 안 될 경우 지정대리인이 연명의료중단/유보 결정에 대한 의사를 확인할 수 있다.’항목은 각각 25.0%, 21.0%의 정답율로 가장 낮았다. 2. 의료인의 연명의료결정제도 임상적용시 어려움은 전체 평균점수 3.13±0.99점이였고 의사 2.87±0.55점, 간호사 3.38±0.49점으로 두 군 간에 유의한 차이가 나타났다(t=-5.442, p <001). 전체 대상자의 연명의료결정제도 임상적용시 어려움이 높게 나타난 항목은‘연명의료에 대해 환자나 가족 면담을 위해 충분한 시간을 할애하기 어렵다.’가 3.78±1.05점, ‘서류 준비 및 연명의료 유보 또는 중단 절차가 복잡하다.’가 3.48±1.00점, ‘환자의 연명의료에 대한 결정을 내리는 것에 관한 심적 부담 혹은 판단의 어려움이 있다.’가 3.36±0.99점 순이었다. 의사는 연명의료결정제도에 대해 임상적용 시 ‘연명의료에 대해 환자나 가족 면담을 위해 충분한 시간을 할애하기 어렵다.’가 3.47±1.16점, ‘서류 준비 및 연명의료 유보 또는 중단 절차가 복잡하다.’가 3.22±1.03점, ‘말기 또는 임종기 환자와 가족이 연명의료에 대한 이해부족으로 환자와 가족 또는 가족들 사이 합의가 어렵다.’가 3.15±1.13점 순으로 어려움을 겪는다고 나타났다. 간호사는 연명의료결정제도에 대해 임상적용을 할 때 ‘연명의료에 대해 환자나 가족 면담을 위해 충분한 시간을 할애하기 어렵다.’가 4.08±0.84점, ‘서류 준비 및 연명의료 유보 또는 중단 절차가 복잡하다.’가 3.73±0.90점, ‘환자에게 질병의 상태 및 연명의료에 대해 직접 논의하는 것에 부담이 있다.’가 3.64±0.90점 순으로 어려움을 겪는다고 나타났다. 3. 일반적 특성과 연명의료결정 관련 특성에 따른 의료인의 연명의료결정제도에 대한 지식에서 의사는 자신의 가족이나 지인 중 호스피스 완화의료 또는 죽음을 경험한 경우가 연명의료결정제도에 대한 지식의 유의한 차이가 나타났다(t=2.021, p=.048). 간호사는 연령(F=3.598, p=.033), 결혼상태(t=2.391, p=.020), 직위(t=2.079, p=.042), 근무부서(F=4.919, p=.004), 임상경력(F= 6.803, p=.002), 연명의료유보/중단 또는 사전 연명의료에 관해 말기 암환자 또는 가족과 상담한 횟수(F= 7.091, p <.001), 연명의료결정 과정에서 본인의 참여도 (F= 8.708, p <.001)가 연명의료결정제도에 대한 지식의 유의한 차이가 나타났다. 4. 일반적 특성과 연명의료결정 관련 특성에 따른 의료인의 연명의료결정제도 임상적용시 어려움에서 의사는 교육수준에 따라 연명의료결정제도 임상적용시 어려움의 유의한 차이가 나타났고(t=2.473, p=.020), 간호사는 결혼상태에 따라 연명의료결정제도 임상적용시 어려움의 유의한 차이가 나타났다(t=2.024, p=.047). 본 연구를 통해 일 상급종합병원 의사와 간호사를 대상으로 연명의료결정제도에 대한 지식정도와 임상적용시 어려움을 비교하고 확인하였다. 이에 본 연구는 추후 연명의료제도와 관련된 올바르고 정확한 정보를 제공하고 의료인의 연명의료결정제도를 임상적용을 할 때 어려움을 관리할 수 있는 중재를 개발하거나 전략을 마련하는데 근거 자료로 활용되기를 기대한다.

연명의료결정의 법률적 쟁점 및 향후과제에 관한 비교법적 고찰

정유진 연세대학교 대학원 2017 국내석사

환자의 연명의료중단결정에 관한 형사법적 연구 : 연명의료결정법을 중심으로

조경혜 성균관대학교 2017 국내석사

On February 3, 2016, the "Act on the withdrawal of life sustaining treatment for patients under hospice, palliative care and dying process" (Hereafter “Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act”) was enacted. This paper focuses on the criminal law research relevant to withdrawal of life sustaining treatment. With the enactment of Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act, the justifications for criminal punishment for the doctor’s discontinuing treatment underwent a paradigm shift. In the past, the practice of discontinuing doctor's treatment was a legitimate act according to the Criminal Law Article 20, which was ‘Not a violation of social norms’, which was also the position of the legacy and precedent in which the illegality was justified. However, with the enactment -of Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act, the act of discontinuing treatment has come to possess the highest legal justification, which is now considered a ‘legal act’ in accordance with the Article 20 of the Criminal Code. In addition, the 'presumptive consent' principle, which is linked to the 'consent of the victim' in the Article 24 of the Criminal Code and claimed to be recognized as an independent provision, has now come to have a legal rule of independent regulation as a special law through the provision of Article 17 (1) (3) and Article 18 of the Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act that explicitly regulates the assumptive (presumptive). The improvement plan of the Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act has been considered from the patient’s position and the doctor’s position. From the patient’s perspective, the most urgent part of the improvement is the change in the simplified or smaller family form of modern society, which may create potential issues in case, where the patient may not have a family relationship as stipulated in Article 17 of the Act and that there is a lack of regard for the underage patients. In order to solve this problem, the provisions of the 1901a and 1901b of the German Civil Act (BGB) specify the requirements for realizing the patient’s will, and the provision that recognizes the qualification of a guardian to a licensed representative authorized by the patient in addition to the patient's family, which are to be incorporated into our Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act. Additionally, the extension rule of the patient family range in Article 7 of the Taiwan Healthy Living Medical Ordinance was considered as an improvement plan. Also, in case of underage patients, the study refers to regulations regulating the age-specific tendency of criminal youth prescribed by the Korean Juvenile Law. With respects to the- improvements to be applied to doctors may include establishing independent regulations on the physician’s obligation to explain, and complementing inadequate requirements for the provision of presumptive acceptance. It is important to note that the amendment of this law must take place with the highest respect of the right of self-determination of patients, which should be observed by the 'legislator' who has the authority to revise each subject, 'patient' who expresses the intention to withdraw life sustaining medical treatments and 'doctor in charge' who assumes the performance of the suspending medical services. Only then will this law avoid the possibility of being misused as a procedural means of justifying the decision to suspend medical care and allow the patient to exercise his real self-determination in life in accordance with the enactment of the law. 우리나라는 연명의료중단에 관한 논의가 오랫동안 종교적·윤리적 문제를 포함하여 각 학계를 비롯한 사회적 논란이 있었다. 2009년 일명 세브란스 병원 사건 혹은 김 할머니 사건이 대두되고 대법원이 일정 요건 하의 연명의료중단을 인정하면서 본격적으로 법적 정당성 마련을 위한 법제화에 박차를 가하기 시작하였다. 마침내 입법적 해결로써 2016년 2월 3일 ‘호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(약칭: 연명의료결정법)’이 제정되었다. 본 논문은 연명의료결정법 중에서 연명의료중단과 관련한 내용을 중심으로 형사법적 검토를 하였다. 이 법이 제정되면서, 그동안 의사의 치료중단행위에 대한 위법성 조각사유의 형법상 패러다임의 변화를 겪게 되었다. 기존의 통설과 판례는 의사의 치료중단행위가 형법 제20조의 정당행위의 하나로써 ‘사회상규에 위배되지 않는 행위’로 파악하였다. 그러나 연명의료결정법이 제정되면서 의사의 치료중단행위에 대한 형법 제20조의 ‘법령에 의한 행위’가 형법적 정당성의 근거를 가지게 되었다. 또한 환자의 연명의료중단결정은 형법 제24조의 ‘피해자의 승낙’ 법리와 연결되며, 연명의료결정법의 제17조 제1항 제3호 및 제18조의 규정을 통하여 독립적 규정으로 인정될 필요성이 있다고 주장된 ‘추정적 승낙’의 법리가 연명의료중단의 환자의 가정적(추정적) 의사를 명시적으로 규율하여 특별법상 독자적 규정의 법리를 가지게 되었다. 이렇게 연명의료중단과 관련한 법적 근거를 마련하였음에도 불구하고 여전히 개선하여야 할 점은 남아있다. 연명의료결정법의 개선 방안은 환자의 입장과 의사의 입장으로 나누어 검토하였다. 환자의 입장에서 가장 개선이 시급한 부분은 현대사회의 가족형태의 변화로서 가족관계가 간소화되어 동법 제17조에서 규정한 가족관계가 없는 환자가 발생할 경우와, 미성년자 환자의 의사표시 존중이 부족한 점에 있다. 이를 해결하기 위한 방안으로, 독일 민법(BGB) 제1901a조 및 제1901b조 규정에서 환자의 의사를 실현하기 위한 요건을 자세히 명시하고 있는 규정과, 환자가족 이외에도 환자가 인정한 허가받은 대리인에게 후견인의 자격을 인정한 규정을 우리 연명의료결정법에 반영할 필요가 있다. 또한 대만 안녕완화의료조례 제7조의 환자 가족 범위의 확대 규정을 개선방안으로서 고려하였다. 미성년자 환자의 경우 우리나라 소년법에서 규정하는 범죄소년의 나이별 성향을 규율한 규정을 참고하여 개선할 필요가 있다. 다음으로 의사에게 적용되어야 할 개선 방안으로는 의사의 설명의무에 대한 독립적 규정을 신설하여야 한다. 또한 추정적 승낙이 실현된 규정의 미비한 요건을 보충할 필요성이 있으며, 규정상 담당의사의 연명의료중단결정의 이행 시점의 순차적 명확성을 밝혀야 한다. 만일 의사가 연명의료중단결정의 이행을 거부할 경우에 의사가 단순히 위법한 행위의 가능성을 피하여야 하며 다른 의사로 교체될지라도 이전의 의사와 충분히 의학적 판단의 경험을 공유하여야 할 의무 규정을 신설할 필요가 있다. 중요한 점은 이 법의 개선이란 이 법의 목적인 환자의 자기결정권을 최우선적으로 존중하여 각 주체인 개정의 권한이 있는 ‘입법자’, 연명의료중단결정의 의사표시를 하는 ‘환자’, 연명의료중단결정의 이행을 맡는 ‘담당 의사’가 이를 유념하고 준수하는 가운데 이루어져야 한다. 그 때 비로소 이 법이 단순히 연명의료중단결정을 정당화 하는 절차적 수단으로 악용될 가능성을 피하고, 환자의 진정한 자기결정권이 실천된 법의 제정 취지에 맞게 현실에서 운용될 수 있을 것이다.

연명의료결정에 대한 간호사의 인식

조진수 울산대학교 2017 국내석사

This study surveyed nurses’ perception of life-sustaining treatment decisions. It was a descriptive study conducted to provide basic data for education programs for nurses with the objective of enabling them to fulfil the role of an educator and counselor in the process of life-sustaining treatment decisions. A total of 272 nurses working at the 2 hospitals of C university based in Seoul and Gyeonggi-do were surveyed. Data were collected from March 15 to April 17, 2017. The author himself developed the study tool with reference to the Life-sustaining Treatment Decision Act and publications by the Ministry of Health and Welfare. The tool consists of 30 questions in total. The collected data were represented with frequency, percentage, mean, and standard deviation using SPSS version 23. Analysis was conducted using Chi-square test, Fisher’s exact test, t-test, and one-way ANOVA. Welch’s homogeneity test was conducted if it was not possible to assume homogeneity of variance using the Levene’s test. Scheffé’s test was conducted for post-hoc analysis. The results of this study are as follows. The study revealed that 73.2% of nurses were unaware of the fact that the Life-sustaining Treatment Decision Act had been legislated and would soon take effect. Respectively, 64.0% and 45.6% of nurses disagreed with including terminal patients with AIDS and chronic obstructive pulmonary disease as hospice patients. Concerning ending oxygen provision in life-sustaining treatment, 66.1% of nurses either agreed or took a reserved position. The ratio of those who agreed to the patient and family staying together in the intensive care unit upon the decision of withdrawing life-sustaining treatment was 85.7% in the ward and 81.8% in the emergency room, whereas those in the intensive care unit demonstrated a low rate of 60.8% (χ²=19.12, p=.001). The ratio of those who believed that the attention of medical staff to the patient would decrease upon the decision of withdrawing life-sustaining treatment was 49.0% in the ward and 58.4% in the emergency room, whereas that in the intensive care unit was quite high, accounting for 77.3% (χ²=17.14, p=.002). A significant difference in nurses’ perception of life-sustaining treatment decisions was observed in terms of age (F=2.98, p=.032), marital status (F=4.43, p=.013), religion (F=4.17, p=.007), education (F=4.62, p=.011), and working department (F=4.37, p=.014). There was also a significant difference in family’s experience of receiving DNR (t=2.46, p=.021), experience of nursing DNR patients (t=2.97, p=.003), experience of nursing a DNR patient who later improved (t=2.07, p=.040), experience of providing life-sustaining treatment (t=2.52, p=.012), self-determination for withdrawing life-sustaining treatment (F=4.47, p=.012), and parents’ determination for withdrawing life-sustaining treatment (F=5.08, p=.007). Additionally, 57.4% of the study participants responded that they had not received any education on withdrawing life-sustaining treatment or DNR. Nurses’ perception of the patient’s life-sustaining treatment decision was 3.61 points in the grand mean, and the perception of the ward nurses and intensive care unit nurses was higher than that of the emergency room nurses (F=4.37, p=.014). The implication of this study is the necessity to provide nurses with education related to life-sustaining treatment in order that the Life-sustaining Treatment Decision Act can be well-established, as desired by the people. This study is valuable as it provided basic data for developing guidelines corresponding to clinical cases in order for efficient decision making in life-sustaining treatment. 본 연구는 연명의료결정에 대한 간호사의 인식을 파악하여 연명의료결정 과정에서 간호사가 교육자, 상담자로서의 역할을 잘 수행할 수 있도록 하는 교육 프로그램의 기초자료로 활용하고자 수행된 서술적 조사연구이다. 서울 및 경기 소재 C대학 2개 병원에 근무하는 간호사 총 272명을 대상으로 하였으며, 자료수집 기간은 2017년 3월 15일부터 2017년 4월 17일까지였다. 연구도구는 연명의료결정법과 보건복지부 보도 자료를 참고하여 본 연구자가 직접 개발하였으며 총 30문항으로 구성되었다. 수집된 자료는 SPSS version 23 프로그램을 이용하여 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 사용하여 나타내었고 chi-square test와 Fisher’s exact test, t-test, one-way ANOVA를 이용하여 분석하였다. Levene의 검정상 등분산을 가정할 수 없는 경우에는 Welch 동질성 검정을 이용하였으며 사후검정은 scheffé test로 분석하였다. 본 연구의 결과는 다음과 같다. 연명의료결정법이 제정되어 시행될 예정이라는 사실을 73.2%의 간호사가 모르는 것으로 나타났다. 후천성면역결핍증과 만성폐쇄성 폐질환을 앓고 있는 말기환자가 호스피스 대상자에 포함되는 것에 동의하지 않는 간호사가 각각 64.0%, 45.6%로 나타났으며 연명의료에서 산소의 공급을 중단하는 것에 대해 동의하거나 유보적인 입장을 보인 간호사는 66.1%로 나타났다. 연명의료중단이 결정되고 중환자실에서 환자와 가족이 함께 있는 것에 동의하는 비율이 병동 85.7%, 응급실 81.8%인 것에 비해 중환자실이 60.8%로 낮게 나타났으며(χ²=19.12, p=.001), 연명의료중단이 결정되면 환자에 대한 의료진의 관심이 줄어든다고 생각하는 비율이 병동 49.0%, 응급실 58.4%인 것에 비해 중환자실이 77.3%로 높게 나타났다(χ²=17.14, p=.002). 나이(F=2.98, p=.032), 결혼 상태(F=4.43, p=.013), 종교(F=4.17, p=.007), 최종학력(F=4.62, p=.011), 근무 부서(F=4.37, p=.014)에서 연명의료결정에 대한 간호사의 인식이 유의한 차이가 있는 것으로 나타났고 가족들 중에 DNR을 받은 경험(t=2.46, p=.021), DNR 환자를 간호한 경험(t=2.97, p=.003), DNR 환자를 간호한 후 호전된 환자 경험(t=2.07, p=.040), 연명의료를 제공한 경험(t=2.52, p=.012), 자신의 연명의료중단 선택(F=4.47, p=.012)과 부모님의 연명의료중단 선택(F=5.08, p=.007)에서도 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 또한, 본 연구에서 대상자의 57.4%가 연명의료 중단이나 DNR에 대한 교육을 받은 적이 없다고 나타났다. 환자의 연명의료결정에 대한 간호사의 인식은 전체평균이 3.61점으로 나타났으며 응급실 간호사보다 병동간호사와 중환자실 간호사의 인식이 더 높게 나타났다(F=4.37, p=.014). 본 연구는 연명의료결정법이 국민들의 바람대로 현실에서 잘 정착될 수 있도록 간호사를 대상으로 연명의료 관련 교육이 필요함을 시사한다. 또한 연명의료의 효율적인 의사결정을 위해 임상 상황에 맞는 지침서 개발을 위한 기초자료를 제시한 것이 본 연구의 의의라고 할 수 있을 것이다.

연명의료계획서 서식 작성 주체에 따른 비교 분석

김소연 고려대학교 보건대학원 2020 국내석사

Objectives: This study attempted to analyze the status of life-saving medicine and medical expenses at the time of writing Physician orders for life-sustaining treatment (POLST) by classifying the life-saving medical plan, which is the statutory form of the life-saving medical decision law, according to the form preparation subjects. Methods: From February 5, 2018 to February 4, 2019, a retrospective study was conducted among 400 deaths in the tertiary general hospital in Seoul. ii According to the authors of the POLST, it was classified into the medical self-determination group (Annex 1, 10) and patient family preparation group (Annex 11, 12). The demographic, clinical characteristics, life sustaining-related characteristics, and medical costs were tested by t-test and chisquare. A logistic regression analysis was conducted to analyze the factors influencing the preparation of Annex 12. Results: Of the 400 subjects, 46 were medically self-determined, and 355 were family members. Cancer diagnosis was more frequent in self-determination group (68.9% vs. 42.5%, p-value 0.001). Patient family group was more likely to write the life plan in the intensive care unit than in the medical self-determination group (57.8% vs. 83.7%, p-value 0.000), and Intensive care unit deaths were more frequent in the patient family preparation group (37.8% vs. 78.0, pvalue 0.000). The patient family preparation group spent more on total medical expenses and daily medical expenses than self-determination group (p-value 0.000). The group in Annex 12 group was younger than the others (55.97 years vs. 67.38 years, p-value 0.000), and was more frequent in the iii age group under 65 (53.4% vs. 38.4%, p-value 0.003. The group in Annex 12 had a longer intensive care unit admission period than the other group(14.57 days vs. 7.54days, p-value 0.003), and they spent more on daily medical expenses and intensive care expenses (p-value 0.007& p-value 0.020). Logistic regression analysis showed that in case of age 65 or younger, the group in annex 12 was frequently filled up(p-value 0.002), and the number of hospitals in intensive care unit was long(pvalue 0.000), and in case of death in an intensive care unit, annex 12 was frequently written(p-value 0.002). Conclusion: Compared to the self-determination group, the patient family preparation group produced the life-saving medical plan at the time of imminent death. In logistic regression analysis, annex 12 was frequently used for ages under 65, long-term intensive care units were hospitalized, and annex 12 was more likely to die in an intensive care unit. These results suggest that continuing intensive care in the intensive care unit is about to end the demise, and to start discussions on the termination of lifelong medical care. I believe that the continued lifesustaining behavior may be a major cause of increasing medical iv expenses. Patients and their caregivers 'preferences for life-sustaining treatments are diverse, in order to guarantee patient autonomy in the decision to suspend lifelong life and to face a dignified death, the establishment of advance care planning (ACP) through sufficient discussion between the patient, the guardian and the medical staff must be made. In addition, in this study, it was found that the self-determination of life-long medical decision led to the reduction of medical cost. Rather than approaching life-sustaining medical care as a simple concept of economic cost reduction, a policy approach will be needed to link the reduced costs with public assistance. Key words: End -of -life care, life -sustaining treatment, Physician orders for life-sustaining treatment, POLST 목적: 연명의료결정법 법정 서식인 연명의료계획서를 서식 작성 주체 에 따라 분류하여, 연명의료결정 서식작성 시점의 연명의료 현황과 의료 이용비를 분석하고자 시도되었다. 방법: 2018년 2월 5일부터 2019년 2월 4일까지 서울특별시에 위치한 3차 종합병원 원내 사망자 400명 중, 연명의료결정법 법정서식이 완료된 환자를 대상으로 후향적 조사연구를 시행하였다. 연명의료계획서 서식 작 성 주체에 따라 연명의료자기결정군(별지 1호,10호 작성군)과 환자가족 작성군(별지 11호,12호 작성군)으로 분류하였다. 인구사회학적, 임상적 특성, 연명의료 관련 특성 및 의료 비용은 t-test 및 카이제곱을 실시하 였다. 환자 보호자 전원 합의로 이루어지는 별지 12호 작성에 영향을 주 는 요인을 분석하기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 결과: 전체대상자 400명 중에서 46명이 연명의료자기결정군이었고, 355명이 환자가족작성군이었다. 임종과정판단에서 암 진단이 연명의료자 기결정군에서 많았다(68.9% vs. 42.5%, p-value 0.001). 환자가족작성 군이 연명의료자기결정군에 비해 중환자실에서 연명의료계획서를 작성하 는 비율이 많았고(57.8% vs. 83.7%, p-value 0.000), 중환자실 사망이 환자가족작성군에서 많았다(37.8% vs. 78.0, p-value 0.000). 총 의료 비용과 하루 일당 의료비용에서 연명의료자기결정군보다 환자가족작성군 이 더 많이 지출하였다(p-value 0.000). 환자가족전원 합의로 작성되는 별지 12호 작성군은 그 외 서식 작성군 에 비해 나이가 어렸고(55.97세 vs. 67.38세, p-value 0.000), 65세 미 만의 연령군에서 작성이 더 많았다(53.4% vs. 38.4%, p-value 0.003). 별지 12호 작성군은 그 외 서식 작성군에 비해 중환자실 재원일이 길었 고(14.57일 vs. 7.54일, p-value 0.003), 하루 일당 의료비용과 중환자 실 의료비용을 더 많이 지출하였다(p-value 0.007& p-value 0.020). 로지스틱 회귀분석 결과, 65세 미만의 연령에서 별지 12호를 작성하는 경우가 높았고(p-value 0.002), 중환자실 재원일이 길고(p-value 0.000), 중환자실에서 사망할 경우 별지12호를 작성하는 경우가 높았다 (p-value 0.002). 결론: 연명의료자기결정군에 비해 환자가족작성군에서 임종이 임박한 시기에 연명의료계획서를 작성하며, 중환자실 재원일이 연명의료자기결정 군에 비해 길고 하루 일당 의료비용을 더 많이 지출하였다. 이러한 결과 는 중환자실에서 집중치료를 지속하다가 임종에 임박하여 연명의료중단 에 대한 논의를 시작하고, 연명의료계획서를 작성하는 것이 중환자실의 재원일을 늘리고, 환자의 연명의료에 대한 의사를 추정할 수 없어 연명의 료를 지속하는 행태가 의료비용을 증가시키는 주요 원인이 될 수 있을 것이라고 생각한다. 환자 및 보호자들의 연명의료에 대한 선호도는 다양하고, 연명의료중단 등 결정에서 환자의 자율권을 보장하고 존엄한 죽음을 맞이하기 위해 환 자와 보호자, 의료진 간의 충분한 논의를 통한 사전돌봄계획의 수립은 꼭 이루어져야 한다. 또한, 본 연구에서 연명의료자기결정은 의료비용의 절감으로 이어진다는 사실을 발견하였다. 연명의료중단을 단순히 경제적 비용 절감이라는 개념 으로 접근하지 않고 절감된 비용을 공적부조와 연계할 수 있도록 하는 정책적 접근이 필요할 것이다. 주제어: 연명의료, 연명의료결정법, 연명의료계획

연명의료결정과 관련된 중환자실 간호사의 임종간호 인식 : 포커스 그룹 연구 방법

조윤성 고려대학교 교육대학원 2022 국내석사

2018년 2월 4일부터 연명의료결정법이 시행됨에도 불구하고, 중환자실에서의 연명의료결정과 관련된 임종간호 방향은 명확하지 않은 실정이며 임상 현장에서 근무하는 중환자실 간호사도 연명의료결정법과 현실 상황에서 갈등으로 경험하고 있다. 따라서 본 연구는 중환자실 간호사를 대상으로 연명의료결정에 따른 임종간호 방향과 바람직한 임종간호를 위한 실무방향을 확인하기 위해 시행되었다. 서울시 소재 상급종합 K병원 중환자실 간호사이며 중환자실 임상 경력이 1년 이상이고 연명의료중단에 동의한 환자의 임종간호를 수행한 경험이 있는 간호사로 총 12명을 선정하였다. 자료수집은 2021년 7월 5일부터 8월 16일까지 포커스 그룹 인터뷰 가이드를 따라 5년차 이하 간호사 6명과 5년차 초과 간호사 6명 두 그룹으로 나누어 그룹별로 총 두 차례에 걸쳐 인터뷰를 시행하였고, 주제분석방법으로 분석하였다. 본 연구결과 중환자실 간호사에게서 세 가지의 핵심 주제가 도출되었다. 적극적 치료 중심인 중환자실에서 ‘연명의료중단을 통한 생의 말 의미’를 찾게 되었고, 연명의료중단 결정과 관련된 환자에게 ‘죽음에 대한 극명한 접근변화- 중환자실 연명의료중단 관리’를 인식하게 되었으며, 편안한 임종을 맞이하기 위해 ‘연명의료중단: 달라지는 중환자실 간호사의 초점’을 경험하게 되었다. 본 연구결과로 연명의료결정과 관련된 중환자실 간호사의 바람직한 임종간호 실무방향을 확인할 수 있을 것이며 임상 현장의 기초자료로 도움을 줄 수 있을 것이다. Background: A bill linked to the Life-Sustaining Treatment Decision Act of 2018 was enacted in South Korea, aimed at not prolonging medical treatment for those nearing the end of life. Intensive care unit nurses working with intensive care patients experience conflicts in patient care because the treatment plan for patients varies according to the decision on life-sustaining treatment, whereas the plan for nursing the ICU patient according to the decision on life-sustaining treatment is not clear. Aim: This study was attempted to explore the perspectives of nurses on intensive care unit nursing according to life-sustaining treatment decisions. Method: A focus group interview study was used to achieve the aim of this study. Participants: Six nurses with less than 5 years of clinical experience and six nurses with more than 5 years of clinical experience working in two intensive care units at a university hospital in Seoul, Korea participated in this study. Data collection and Analysis: Data were collected through two focus group interview studies. Two focus groups were formed based on clinical experience. A group of six nurses with less than 5 years of clinical experience and a group of six nurses with more than 5 years of clinical experience. Focus group interviews were conducted twice for each group. The analysis of the data was analyzed through thematic analysis. Findings: As a result of this study, ICU nurses' perception of end-of-life care related to life-sustaining treatment decisions was derived from three themes. The first theme, 'meaning of life found through the discontinuation of life-sustaining treatment'; In relation to the decision to discontinue life-sustaining treatment, intensive care unit nurses suggested that nursing should be performed so that patients could reflect on the meaning of their lives at the end of their lives. In this opinion, there was a difference between the careers of nurses. Nurses with less than 5 years of clinical experience focused on pain relief for patients, while nurses with more than 5 years of experience suggested that their patients should spend the rest of their lives more valuable. The second theme is that the patient's approach to end-of-life management is drastically changed due to the decision on life-sustaining treatment. In other words, it was the nurse's perception of end-of-life nursing for patients who decided to discontinue life-sustaining treatment and active treatment of patients who did not discontinue life-sustaining treatment. On the second theme, conflict factors related to nurses' end-of-life nursing care were also derived. The third theme was how the patient's end-of-life care would be performed in the intensive care unit if the patient accepted the discontinuation of life-sustaining treatment. In this process, the problem that nurses must overcome is guilt. There was an emphasis according to experience. Those with less than 5 years of clinical experience emphasized the guilt experienced by nurses in this process, while nurses with more than 5 years of experience emphasized systematic end-of-life management from pre-death to the funeral process. Conclusion: Through this study, intensive care unit nurses' perceptions related to the decision on life-sustaining treatment were unclear about nursing in the current situation in which most doctors, patients, and patients' guardians were involved, without nurses participating in the decision on life-sustaining treatment. Although the system of discontinuation of life-sustaining treatment was legally introduced into clinical practice, it was suggested through this study that clear guidelines for critical care are needed. Key words: Life-sustaining treatment decision, End-of-life care in intensive care unit. *A thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Master of Education

불교의 생명윤리에서 본 연명의료중단결정에 관한 연구

장준호 동국대학교 2017 국내석사

현대 사회에서 불치의 병으로 시달리는 환자들의 고통, 죽음에 문턱에 서 있는 말기환자들의 고통, 이런 환자를 케어 하고 있는 가족들의 정신적, 육체적, 경제적 부담은 상상할 수 없을 정도의 심각한 문제이다. 불교계에서는 생명 존중의 입장을 굳게 지키고 있으며, 이를 기초나 근본으로 하여 연명의료중단결정 허용에 관해 부정적인 태도를 보이고 있음을 알 수 있었다. 업과 연기의 측면에서 자기결정에 의한 죽음 인정의 가능성도 있다는 것과 재가불자의 설문을 통하여 어쩌면 영원한 대립이 되는 양자를 통합시킬 가능성도 있다. 본 연구는 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」이 2016년 2월 3일에 제정됨에 따라 연명의료결정에 대한 불교인들을 인식을 파악하기 위하여 연명의료에 대한 지식수준을 파악하여 연명의료에 대한 불교계의 연구에 기초자료를 제공하기 위하여 K도내 재가불자들의 연명의료에 대한 인식 조사를 2016년 10월 ∼ 2017년 1월까지 실시하였으며, 조사대상은 K도내 재가불자들 157명으로 임의표본추출조사로 설문지 면담조사를 실시 한 결과 연명의료에 대한 인식 조사로는 ‘연명의료(76.4%)’, ‘사전연명의료의향서(58.5%)’, ‘대리인 지정은 배우자(43.9%)’ 등 대부분이 알고 있다고 응답하였으며, ‘특수연명의료’ 내용 중 ‘심폐소생술(82.2%)’, ‘신장혈액투석(72%)’, ‘인공호흡기 착용(78.4%)’, ‘고단위 항생제투여(54.1%)’에 대한 인식 조사에서도 대부분의 재가불자들이 알고 있다는 통계가 나왔다. 재가불자들의 연명의료결정에 대한 생각으로는 반대가 찬성보다 많았으며, 말기 상황일 경우 계속 의료에 대한 질문에는 대부분 ‘아니오(36.9%)’라고 응답하였으며, 연명의료결정에 대한 교육은 대부분 받기를 ‘원한다(52.2%)’로 연명의료결정에 대한 K도에 거주하는 재가불자들은 대부분 긍정적인 생각을 가지고 있는 것으로 나타났다. 이와 같이 통계 자료를 보아도 재가불자들의 연명의료중단에 대해 지지하는 여론이 꾸준히 증가하고 있음에도 불구하고, 불교계는 연명의료중단을 수용할 수 없는 입장이며, 연명의료중단 허용 가능하다는 입장을 전제로 전향적으로 연명의료중단에 관해 논의해야 할 것이다. 연명의료중단 허용에 관한 논의에 있어서 자기결정권과 생명존중의 양립의 관점 그리고 불살생계의 의미를 바탕으로 이루어져야 하며, 환자와 더불어 주변의 있는 의사, 가족들의 관심과 적극적인 참여가 필요하며, 원칙 속에 흐르는 생명의 신뢰를 바탕으로 하는 구체적인 조건 제시가 필요하다. 이러한 구체적이고 직접적인 조건은 연명의료중단을 결정하는 과정에 있어서 매우 중요하고 필요한 것이며, 불교적인 관점을 바탕으로 제시되어야 할 것으로 판단된다. 주요어: 불교, 생사관, 윤리관, 연명의료중단결정 In modern society, the pain of patients with incurable illness, the pain of terminal patient standing in front of death, and the mental, physical, financial burden of family with such patient is very serious. In Buddhism, it sticks to its stance on life respect, and is negative toward allowing termination of life-sustaining treatment. From the view on karma and causality, there is a possibility of recognizing the death by self-decision, and also to integrate two concepts that are eternally opposed through the survey of Buddhists. As <Hospice, palliative care, and life-sustaining treatment decision-making act> was established by law on February 3, 2016, in order to understand the awareness of Buddhists regarding the determination of life-sustaining treatment, and to provide base data of Buddhist study about life-sustaining treatment by understanding the knowledge of Buddhists regarding life-sustaining treatment, this study conducted a survey from October 2016 to January 2017 about the life-sustaining treatment awareness of Buddhist residing in K-do. The study subjects were 157 Buddhists residing in K-do who were subjected to survey interview by random sample survey. As for the result, most of the subjects knew about the life-sustaining treatment such as "life-sustaining treatment(76,4%)", "preliminary life-sustaining treatment intent(58.5%)" and "appoint spouse as proxy(43.9%)". As for the survey regarding "special life-sustaining treatment", most of the Buddhist knew about "CPR(82.2%),", "kidney hemodialysis(72%)", "respirator(78.4%)", and "high-unit antibiotics administration(54.1%)". As for the determination of life-sustaining treatment of Buddhists, there were more againsts than fors, and in the question asking about continuous treatment at terminal condition, most of them answered "no(36.9%)", and as for the education about the determination of life-sustaining treatment, most of them answered "yes(52.2%)". The survey confirmed the positive ideas of Buddhists residing in K-do about the determination of life-sustaining treatment. Likewise, despite the increased support on termination of life-sustaining treatment of Buddhists, the Buddhism still takes its stance on no acceptance toward the termination, which they must discuss the termination of life-sustaining treatment on the assumption that it can approve the termination. In the discussion, it must be based on both views on self-decision, life respect and also consider percepts of not killing. Also, there is a need for aggressive participation of patient, doctors, family and must suggest specific conditions based on confidence in life which stands on principle. Such specific and direct conditions are very significant and essential in the process of deciding the termination of life-sustaining treatment, and it must be suggested based on Buddhistic view.

연명의료 결정을 위한 사전연명의료의향서제도 활성화 방안 연구

이창배 동국대학교 2017 국내석사

In modern society, improving wellbeing and health of human and quality of life have become important goals that humankind pursues. In this point of view, for dignified and solemn death of terminal patients, there is increasing interest in the decision on ending medical care for life prolongation and the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. This study aims to make a person have correct understanding of the decision on ending medical care for life prolongation and the desirable application of the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment by the right of self-determination. The material in this study is derived mainly from the literature on this subject, study of a judicial precedent, and collected data through literature about a legal foundation of deciding to end life-sustaining treatment in Korea and other countries, present state of understanding of the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. The purpose of this study is to find problems of the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment and to suggest the ways of promoting the system by reviewing previous studies. The result of the study can be summarized as follows. First, the form of advance determination of intention on life-sustaining treatment should be improved. The current form of advance determination of intention on life-sustaining treatment which is unofficially circulated in our society has many problems. The current form does not made by due process and be made without foundation of law. It was made for the convenience of various organizations before“The Act of patient‵s decision on life-sustaining treatment”was enacted. In this study, the point I want to make is that there is the need to create a new form of advance determination of intention on life-sustaining treatment which is based on the‘Act of patient‵s decision on life-sustaining treatment.’ Second, the time of writing the advance determination of intention on life-sustaining treatment should be changed. According to article 12, paragraph 1 of 'The Act of patients' decision on life-sustaining treatment', those who hope to write the advance determination of intention on life-sustaining treatment can do so whenever his or her 'mind is clear'. And the meaning of‘mind is clear’is ambiguous. As law term, it is not proper term. On these grounds I have come to the conclusion that the time of writing the advance determination of intention on life-sustaining treatment should be done when a person is hospitalized or take a health examination. Third, it is necessary to cultivate a professional counselor to give a person advice on the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. 'Act of patients' decision on life-sustaining treatment' §11 prescribe registration organizations but ther is no prescription about the man power that will handle the actual counseling work. There should be education and training of professional counselors who will perform tasks mentioned in § 11④ of the same Act(tasks decided by the ordinance of the Ministry of Health and Welfare, such as registration of advance determination of intention on life-sustaining treatment. giving explanations, offering support to writing the advance determination of intention on life-sustaining treatment, providing information and publicizing the system during consultation, alteration, withdrawal, and notifying results). If the role of professional consultants is improved, they can execute the role for the entrants(witnesses) of the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment, simplify the procedure, and activate the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. Fourth, It is necessary to make a person change understanding of the decision on ending medical care for life prolongation. ① There should be change understanding about the necessity of medical care for life prolongation and the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. ② It is necessary to activate the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. and ③ It is necessary to stir up positive public opinion about the decision to end medical care for life prolongation. Fifth, It is necessary to activate hospital ethics committee. For promoting solemn decision of ending life-sustaining treatment. The same Act§14, as the essential functions of hospital ethics committee prescribes as follows. deliberation of the decision of ending life-sustaining treatment in the bioethics aspect on behalf of terminal patients without the decision-making ability and offering consultation to patients, patients' family, and medical staff. On these grounds I have come to suggest the improvement plan as follows. ① The way of managing hospital ethics committee should be improved. ② Centering on hospital ethics committee, improvements should be made in ⓐ offering information to patients on life-sustaining medical treatment ⓑ consultation service ⓒ education and policy development service ⓓ improving the qualification criteria of the members of hospital ethics committee. Keywords : ending of medical care for life prolongation, the right of self-determination, the system of advance determination of intention on life-sustaining, patient‵s decision on life-sustaining treatment 현대사회에서 인간의 복지와 건강증진 및 삶의 질 향상은 인류가 추구하는 중요한 목표가 되었다. 이러한 맥락에 말기환자의 존엄하고 품위 있는 죽음을 맞이하기 위하여 연명의료중단 결정과 사전연명의료의향서제도에 대한 관심 또한 증가하고 있다. 본 연구는 연명의료중단 결정에 대한 올바른 인식과 자기결정권에 의한 사전연명의료의향서제도의 올바른 운용방향에 대하여 연구하기 위함이다. 더 나아가 국·내외 연명의료중단 결정의 법적 근거, 판례 분석, 사전연명의료의향서제도의 인식현황 그리고 법적·윤리적 근거에 관한 문헌 및 선행연구의 자료를 검토하여 문제점 및 활성화방안을 찾고자 연구를 실시하였다. 본 연구의 결과를 요약하면 다음과 같다. 첫째, 사전연명의료의향서 서식의 개선이 필요하다. 현재 민간차원에서 우리사회에 통용되고 있는 사전연명의료의향서 서식의 경우, 『환자연명의료결정법』이 제정되기 전에 다양한 단체들의 편의에 의해 법적 근거에 따른 적법절차를 거치지 않고 비공식적으로 만들어져 사용되고 있는 것이므로 제정된 『환자연명의료결정법』에 근거한 표준화된 사전연명의료의향서 서식을 만들 필요가 있어 연구를 통하여 제안하였다. 둘째, 사전연명의료의향서 작성시기의 개선이 필요하다. 현재 『환자연명의료결정법』에서는 동법 제12조 제1항을 유추해석하면 사전연명의료의향서를 작성하고자 하는 사람은 ‘정신이 명료할 때’ 즉 언제든지 작성할 수 있다고 규정하고 있어 작성시기가 불분명하므로 제도시행 초기작성률이 낮아질 수 있어 제도 시행의 효용성을 담보할 수 없다. 문헌연구를 통해 살펴 본 바, 사전연명의료의향서 제도의 활성화를 위해서 사전연명의료의향서작성 시점은 병원에 입원할 때 또는 건강검진을 할 때에 작성을 유도할 할 필요가 있다고 본다. 셋째, 사전연명의료의향서제도 시행에 대하여 상담 및 조언을 해 줄 수 있는 전문상담원의 교육양성이 필요하다. 『환자연명의료결정법』제11조(사전연명의료의향서 등록기관)에서 등록기관은 명시하고 있으나 실질적인 상담업무를 수행할 인력에 대하여 언급된바 없다. 동법 제11조 제4항(사전연명의료의향서 등록, 설명, 작성지원, 상담 시 정보제공 및 홍보, 등록, 변경, 철회, 결과통보 등 보건복지부령으로 정하는 업무)을 수행할 전문 상담원의 교육양성 필요하다. 전문상담원의 역할을 발전시킨다면 사전연명의료의향서제도의 입회자(증인)의 역할 등을 대행함으로써 절차의 번거로움을 간소화 하여 사전연명의료의향서제도의 활성화를 도모 할 수 있다고 본다. 넷째, 연명의료중단 결정에 대한 사회구성원의 인식변화를 유도할 필요가 있다. ① 연명의료와 사전연명의료의향서에 대한 필요성의 인식의 변화가 있어야 한다. ② 연명의료중단 결정을 위한 사전연명의료의향서 제도 이용의 활성화가 필요하다. ③ 홍보와 교육을 통한 연명의료중단 결정에 대한 긍정적인 사회문화기반 조성이 필요하다. 다섯째, 존엄한 연명의료중단 결정을 위한 병원윤리위원회 활성화가 필요하다. 󰡔환자연명의료결정법󰡕 제14조는 존엄한 연명의료 중단결정을 위해 병원윤리위원회의 필수기능으로 의사결정능력이 없는 말기환자를 대신하여 생명윤리적 측면의 연명의료중단 결정 심의, 환자 및 그 가족이나 의료진에 대한 상담제공 등의 업무를 수행하도록 규정하고 있다. 동법 제14조의 규정 취지에 입각하여, 다음과 같은 사전연명의료의향서제도의 활성화 방안을 제시하였다. ① 병원윤리위원회 운영방식 개선 ② 병원윤리위원회를 중심으로 ㉠ 환자에게 연명의료에 관한 정보제공 ㉡ 자문 서비스 ㉢ 교육 및 정책개발 서비스 ㉣ 병원윤리위원회 위원의 자격요건에 대한 개선의 필요성 등을 제안하였다. 주제어 : 연명의료중단, 자기결정권, 사전연명의료의향서제도, 환자의 연명의료결정