장기요양서비스 시장과 서비스질에 관한 연구 : 재가서비스 중심으로

국문 초록 (Abstract)

본 연구의 목적은 장기요양시장특성을 경쟁, 규제, 이용자선택의 세 가지 측면에서 살펴보고, 재가서비스를 중심으로 시장화 특성과 경쟁·규제, 이용자선택의 상호작용효과가 서비스질에 미치는 영향을 검증하고자 하였다. 자료의 위계적 특성을 고려하여 분석단위를 경쟁과 규제(조직수준)와 이용자선택(개인수준)으로 구분하고, 분석방법으로써 다층모형을 적용하였고, STATA 12.0 통계프로그램을 활용하여 분석하였다.
연구 모형 검증을 위한 자료는 20개 재가서비스기관과 해당 기관에서 서비스를 제공받고 있는 이용자 중 한국 인지 검사측정에서 30점 만점에서 24점 이상의 점수를 받은 서비스 이용자 447명을 대상으로 설문을 실시하였다.
주요 연구 결과는 다음과 같다. 우선 다층모형분석을 위한 기초적 정보를 구하기 위해 기초모형을 분석하였고, 이 같은 기초모형 분석결과(ICC)를 근거로 서비스질을 설명하는 이용자선택(개인수준)과 경쟁과 규제(조직수준)에서의 분산의 양을 파악하였다. 그 결과 서비스질의 차이는 경쟁과 규제(조직수준)에 의해서 38.5% 영향을 받고 있는 것으로 검증되었다. 이에 따라 다층모형을 구성하여 연구모형에 대한 실증분석을 실시하였다. 연구 가설에 대한 검증결과를 정리하면 다음과 같다.
첫째, 시장화의 특성인 이용자선택(개인수준)은 서비스질에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이용자선택의 하위영역 별로 서비스질에 미치는 영향은 구체적으로 제공자를 자율적으로 선택할수록, 서비스 종류를 자율적으로 선택할수록 서비스질이 높게 나타났다. 그러나 자율적인 기관선택과 서비스 내용자율선택, 서비스 시간 자율선택은 서비스질에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 시장화의 핵심기제인 이용자선택은 서비스질의 향상을 가져올 수도 있고 그렇지 않을 수 도 있음을 보여 주기 때문에 장기요양시장에서는 선택권을 향유하는 이용자들의 특성을 고려하여 정보를 제공하는 노력이 일반시장보다 더 필요함을 의미한다.
둘째, 시장화의 특성인 경쟁(조직수준)은 객관적 경쟁(시장점유율)과 주관적 경쟁(기관 간 수급자확보 경쟁, 서비스 수준 경쟁, 제공자 확보경쟁)으로 나누어 분석하였는데, 분석결과 객관적 경쟁과 주관적 경쟁은 서비스질에 미치는 영향 수준이 다르게 확인되었다. 시장점유율인 객관적 경쟁은 서비스질에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 주관적 경쟁 하위영역 중 서비스 수준 경쟁은 서비스질에 부(-)적 으로 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났고, 그 외 기관 간 수급자 확보 경쟁, 제공자 확보경쟁은 서비스질에 영향을 미치지 않는 것으로 확인되었다. 이와 같은 결과는 지나친 경쟁은 오히려 서비스질을 낮추는 역효과를 가져올 수 있음을 의미한다.
셋째, 시장화의 특성인 규제(조직수준)는 제공자 메커니즘규제, 가격규제, 투입규제, 산출규제로 영역별 서비스질에 미치는 영향의 수준이 다르게 나타났다. 구체적으로 제공자 메커니즘규제인 상근자수와 가격규제는 서비스질에 정(+)적으로 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 또한 투입규제의 하위변수에서는 요양보호사의 직무교육과 처우수준이 서비스질에 정(+)적으로 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났고, 요양보호사 양성과정은 서비스질에 영향을 미치지 않았다. 산출규제로 고찰한 기관평가는 서비스질에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 요약하면 제공자 메커니즘 규제인 상근자수가 많을수록, 가격규제인 서비스수가가 높을수록, 직무교육이 적절하다고 판단할수록, 제공자 처우가 높을수록 서비스질이 높다진다는 것을 보여준다. 이와 같은 분석결과로부터 규제는 시장화로 인한 부작용을 막고 서비스질을 제고하기위한 정부의 조사와 감독기능을 의미하지만, 규제의 정도와 범위에 따라 전반적인 서비스질은 강화될 수도 있고 그렇지 않을 수도 있기 때문에 서비스 질 중심의 규제가 필요함을 보여준다.
넷째, 시장화의 특성인 경쟁, 규제와 이용자선택의 상호작용효과를 검증한 결과 경쟁과 이용자선택, 규제와 이용자선택의 상호작용 효과는 서비스질에 유의미하게 영향을 미치는 것으로 확인 되었다. 즉, 경쟁과 이용자 선택, 규제와 이용자선택의 상호작용효과가 높을수록 서비스질이 높아지는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 경쟁과 이용자 선택, 그리고 규제와 이용자선택의 상호작용을 통하여 바람직한 이용자선택이 이루어지고 결국 서비스질이 향상될 수 있음을 의미한다.
위와 같은 연구 결과들은 몇 가지 시사점을 제공한다.
첫째, 장기요양시장의 양적확충이 형성된 현 시점에서는 지나친 경쟁 추구는 지양되어야 한다. 본 연구에서는 객관적 경쟁은 서비스질에 영향을 미치지 못하고 주관적 경쟁의 하위영역 중 기관 간 서비스 수준 경쟁이 서비스질에 부(-)적인 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 특히 서비스 수준경쟁이 높으면 서비스질이 높아 질수 있음에도 불구하고 부(-)적 영향으로 나타난 것은 지금까지의 장기요양서비스는 가사위주의 서비스로 제공되어온 결과, 전문적인 서비스제공에 대한 인식부족과 관련이 있을 것으로 예측된다. 따라서 행위별 서비스 수가제 도입을 통한 장기요양서비스의 질적 변화에 대한 고려와 함께 기관설립을 시장에 방임하지 말고 적정이용자수 즉, 표준 서비스 모형에 부합되도록 기초 자치단체의 시장점유율을 조율하고, 장기요양기관 인증제를 도입하여 서비스질 중심의 바람직한 시장문화를 형성해야 한다.
둘째, 장기요양 서비스질을 높이기 위해서는 이용자선택의 자율성에 대한 보다 세심한 관심이 필요하다. 이용자선택은 서비스의 질을 고려하여 서비스를 선택하는 것이 아니라 가사중심의 편향적인 서비스 선택이 이루어지고 있는 것이 현실이기 때문에 충분한 정보제공을 통하여 서비스질 중심의 이용자 선택이 퇼 수 있는 제도적 장치와 방안이 모색되어야 한다.
셋째, 규제는 시장의 실패를 막고 서비스질을 높일 수 있는 방향으로 이루어져야 한다. 본 연구에서 볼 수 있듯이 시장화의 특성을 설명하고 있는 규제 변수 중 제공자 메커니즘 규제인 상근근무자수와 가격규제(서비스 수가), 투입규제인 요양보호사 직무교육과 처우는 서비스질에 정(+)적 영향을 미는 것으로 분석되었고, 그 외 투입규제로서 요양보호사 양성교육과 산출규제인 기관평가는 서비스질에 영향을 미치지 못하는 것으로 나타났다. 제공자 메커니즘규제인 상근근무자수와 가격규제(서비스 수가), 투입규제, 산출규제는 상호 보완적인 관계를 형성한다. 수가의 전반적 수준이 어떻게 결정되느냐에 따라 서비스 공급자의 시장참여 여부를 결정하게 될 뿐 아니라, 인력모집 및 서비스 제공형태, 이용자선택, 서비스질이 결정된다. 때문에 규제는 장기요양시장에서발생 할 수 있는 크림 스키밍(cream-skimming)현상과 돌봄 시장 이탈과 같은 기회주의적인 행위를 차단하고 서비스질을 높일 수 있는 방향에서 이루어 져야 할 것이다.
본 연구는 한국장기요양시장특성을 통합적 관점에서 보고 시장화 특성 (경쟁, 이용자선택, 규제)에 대한 조작화를 통해 검증함으로써 장기요양시장 특성에 대한 보다 포괄적인 이해를 높이고, 경쟁, 이용자선택, 규제와 서비스질의 관계를 실증적으로 논의하였다는 점과, 서비스질에 영향을 미치는 시장특성 요인을 경쟁과 규제(조직수준)과 이용자선택(개인수준)으로 나누어 자료의 위계적 특성을 반영하였다는 점에서 그 의의가 있다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

The purpose of this study is to take a look at the characteristic of a long-term care market from competition, regulation and user's choice perspectives, and verify the influence of interaction effects among marketization characteristic, competition, regulation and user's choice on service quality centered on a home care service. Considering the hierarchical characteristic of data, I divided analysis units into competition and regulation(systematic level) and user's choice(individual level), applied a multi-level model as an analysis method and analyzed using a STATA 12.0 statistical program.
For the data to verify a study model, I surveyed 447 service users scored over 24 out of 30 at the Mini-Mental State Examination-Korea(MMSE-K) who received the home care service from 20 home care service providers.
Main findings are as follows; Firstly, based on the result of a basic model analysis to calculate the Intra-class Correlation Coefficient(ICC) for the multi-level model analysis, I checked distribution quantity at the level of user's choice(individual level) and competition and regulation(systematic level) describing service quality. As a result, it was verified that the difference of service quality has been affected by 38.5% from competition
and regulation(systematic level). According to this, an empirical analysis on the study model was conducted after developing the multi-level model. Following is the summary of verified results on a study hypothesis.
First, user's choice(individual level), the characteristic of maketization, had a significant influence on service quality. As to the influence on service quality by sub-category items which are able to selected by users, the more users selected a personal assistant and a service type by themselves, the higher service quality was ensured. But self-choice in the provider, contents and hours of service had not influence on service quality. As this result shows that user's choice that is the main factor of marketization could improve service quality or not, efforts to provide information considering the characteristic of users exercising the right to choice at the long-term care market should be more required than a general market.
Second, competition(systematic level), the characteristic of maketization, was analyzed by divided into an objective competition(market share) and a subjective competition(competition among providers to secure users, competition of service level and competition to secure a personal assistant). According to the analysis result, objective and subjective competitions came out different level of influence on service quality. A market share which is an objective competition had not influence on service quality. Among subjective competition items, the competition of service level showed negative(-) effect significantly on service quality, while competitions to secure users and a personal assistant had not effect on the quality. This means that excessive competition may cause adverse effect to degrade service quality.
Third, regulation(systematic level), the characteristic of maketization, showed different level of influences on service quality by area such as regulations over personal assistant mechanism, price, input and output, respectively. Specifically, the number of full-time workers which is personal assistant mechanism regulation and price regulation had positive(+) effect significantly on service quality. Also among sub-factors of input regulation, the levels of care worker's job training and treatment had positive(+) effect significantly on service quality, while a care worker training course had not effect on service quality. And evaluation of a service provider considering output regulation also had not influence on service quality. According to the result of analysis, regulation means the investigation and monitoring functions of the government to prevent side effects from marketization and to improve service quality. But as general service quality may be enhanced or not according to the extent and scope of regulation, regulation focusing on the quality of service should be necessary.
Fourth, when I verified interaction effects among competition, regulation and user's choice which are the characteristic of maketization, it was found that interaction effects between competition and user's choice and between regulation and user's choice had significant influence on service quality. In other words, the higher interaction effects between competition and user's choice and between regulation and user's choice, the better service quality. This result means that service quality can be improved from desirable user's choice through interactions between competition and user's choice and between regulation and user's choice.
This study may have some implications.
First, excessive competition must be avoided at this point when the quantitative expansion of the long-term care market is almost done.
Second, more careful attention on user's self-choice is required to upgrade the quality of the long-term care service. In other words, systematic tools and measures must be sought to ensure user's choice based on service quality through providing enough information.
Third, regulation should be applied to the direction of preventing market failure and of enhancing service quality.
This study views the characteristic of the long-term care market in Korea from the comprehensive perspective by verifying market characteristics (competitions, user's choice and regulation) using a scaling method. In this respect, this study has some meanings such as enhancing more comprehensive understanding on the characteristic of the long-term care market, discussing the relations among competition, user's choice, regulation and service quality in an empirical way and considering the factor of market characteristic influenced on service quality by reflecting the hierarchical characteristic of data.

목차 (Table of Contents)

• Ⅰ. 서론 1
• A. 연구의 필요성 1
• B. 연구의 목적 6
• C. 연구의 의의 7
• Ⅱ. 이론적 배경 8
• A. 장기요양서비스 시장화 관련 이론 8
• 1. 민영화 8
• 2. 복지혼합 이론 11
• B. 한국 장기요양서비스 시장의 특성 14
• 1. 시장화의 개념 14
• 2. 유사시장: 경쟁과 선택의 원리 도입 16
• 3. 한국 장기요양서비스 시장의 특성 18
• C. 한국 재가요양비스의 발달과정과 정책 26
• 1. 재가서비스 발달과정 26
• 2. 장기요양보험제도에서의 노인재가서비스정책 29
• D. 서비스질 개념과 측정 35
• 1. 서비스질 개념 35
• 2. 서비스질 측정 35
• 3. 장기요양서비스 질 측정 39
• E. 장기요양서비스 시장화와 서비스질 40
• 1. 경쟁과 서비스질 40
• 2. 이용자선택과 서비스질 41
• 3. 규제와 서비스질 42
• Ⅲ. 연구방법 44
• A. 연구모형 및 가설 44
• 1. 연구모형 44
• 2. 연구가설 45
• B. 변수의 정의 및 측정 46
• 1. 종속변수 46
• 2. 독립변수 47
• 3. 통제변수 50
• C. 연구대상 및 자료수집 52
• 1. 연구대상 52
• 2. 표집방법과 자료수집 52
• D. 분석방법 55
• 1. 위계적 선형모형 특징 55
• 2. 분석 모형 57
• Ⅳ. 분석결과 64
• A. 조사대상자의 일반적 특성 및 주요변수의 기술통계 64
• 1. 조사대상의 특성 64
• 2. 종속변수의 기술통계 69
• 3. 독립변수의 기술통계 72
• 4. 변수 간 상관관계 78
• B. 서비스질에 대한 다층모형분석결과 79
• 1. 비 조건부 평균 모형 79
• 2. 조건무선 절편모형 81
• 3. 조건 무선계수모형: 상호작용조절효과 87
• Ⅴ. 결론 92
• A. 연구결과 정리 및 논의 92
• 1. 비조건부 평균 모형분석 결과 92
• 2. 다층 모형분석을 통한 가설검증결과 93
• B. 함의 및 제언 98
• 1. 학술적 함의 98
• 2. 실천적 함의 99
• 3. 정책적 함의 101
• C. 연구의 한계 및 후속연구에 대한 제언 103
• 참고문헌 104
• 부록1. 설문지 109
• ABSTRACT 119

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61. “영국과 독일의 노인장기요양서비스의 시장화와 그 결과: 이용자 관점에서 의 평가를 중심으로”, 전용호, 한국보건사회연구원, 보건사회연구, 32(2): 143-169, , 2012

62. 사회서비스 전달에 있어서 바우처 제도의 시장 경쟁성과 수급자 선택권 이 서비스질에 미치는 영향, 김인, 한국 행정논집, 22(2): 397-425, , 2010

63. 「보육서비스의 전달체계가 서비스 성과에 미치는 영향에 관 한 연구: 서울특별시 사례를 중심으로」, 정종원, 박사학위논문. 동국대학교 대학원, , 2013

64. “노인장기요양보험제도의 서비스 질 향상 방안-요양보호사의 인력양성 및 전문성 향상을 중심으로”, 김준환, 극동대학교 사회복지연구소, 극동사회 복지저널, 4. 49-83, , 2008

65. 노인장기요양보험의 서비스 질 관리 개선에 관한 연구: 영국의 질 관리 시스템과 그 시사점을 중심으로, 전용호, 한국사회복지정책학회, 사회복지정책. 33: 335-361, , 2008

66. 노인장기요양서비스 공급체계 특성이 서비스질에 미치는 영향.―충북지 역 방문요양서비스를 중심으로-, 손영환, 카톨릭 대학교 사회복지대학원.석사학위논문, , 2013

67. 바우처를 활용한 사회서비스의 이용자 만족도에 영향을 미 치는 요인에 관한 연구 : 지역사회서비스투자사업을 중심으로, 신창환, 한국사회복지학회, 한국사회복지학, 64(4): 137-161, , 2012

68. 기관경쟁과 이용자선택이 사회서비스 만족도에 미치 영 향: 지역사회서비스투자사업 중 아동대상 대인서비스를 중심으로, 금현섭, 김민영, 백승주, 지방정부연구, 15(4): 153-176, , 2011

69. 복지국가 사회서비스 질 관리 정책의 동향에 관한연구: 영국의 사례연구 를 통한 노인 장기요양보험시장에의 정책적 함의, 권 승, 21세기 정치학회, 21세기 정치학회보, 21(3): 231-258, , 2011

70. 재가시설 종사 요양보호사와 입소 요양시설 종사 요양보호사의 직무도 비교연구: 방문요양서비스 및 노인요양공동생활가정을 중심으로, 김진태, 명지대학교 사회복지대학원. 석사학위논문, , 2010