근육근막염으로 발현한 사르코이드증

도연실 ( Yeon Sil Do ),이진영 ( Jin Young Lee ),김형진 ( Hyung Jin Kim ),김응호 ( Eung Ho Kim ),채지영 ( Ji Young Chai ),전찬홍 ( Chan Hong Jeon ),차훈석 ( Hoon Suk Cha ),고은미 ( Eun Mi Koh ) 대한류마티스학회 2005 대한류마티스학회지 Vol.12 No.1

Sarcoidosis is a systemic granulomatous disorder of unknown cause. The isolated noduar type muscular sarcoidosis without other systemic involvement is very rare in Korea. We report a case of sarcoidosis presented with myofasciitis. A 46-year-old man visited hospital with painful nodular swelling on the right arm for 1 month. We performed a humerus MRI and it revealed irregular shaped subcutaneous mass infiltrating along the fascial plane. The biopsy of triceps mass showed non-caseating granuloma of muscle and fascia. To find out the cause of granuloma, we checked chest CT scan and found out some enlargement of mediastinal lymph nodes. The biopsy also demonstrated non-caseating granulomas. It had no cancerous component and culture for microorganisms were all negative. He was diagnosed as sarcoidosis and given NSAID. On follow up evaluation, the size of mass was decreased.

만성 비당뇨성 신장병증에서 Losartan이 단백뇨와 요중 안지오텐시노겐 배설량에 미치는 효과

도연실 ( Yeon Sil Do ),최소연 ( So Yeon Choi ),장은희 ( Eun Hee Jang ),김용균 ( Yong Kyun Kim ),백현정 ( Hyun Jeong Baek ),이정은 ( Jung Eun Lee ),허우성 ( Woo Seong Huh ),김대중 ( Dae Jung Kim ),오하영 ( Ha Young Oh ),김윤구 ( Yo 대한신장학회 2008 Kidney Research and Clinical Practice Vol.27 No.2

서론: 신장내 레닌-안지오텐신계 활성화는 신장 손상과 함께 단백뇨를 악화시키고 요중 안지오텐시노겐 배설량이 신장내 레닌-안지오텐신계의 활성도를 반영한다는 동물 실험보고들이 있으나 이와 관련된 임상 연구는 부족하였다. 이에 연구자들은 만성 비당뇨성 신장병증 환자를 대상으로 (estimated GFR>60 mL/min/1.73m2, urinary protein to creatinine ratio 0.4-2.0 g/g) losartan이 단백뇨와 요중 안지오텐시노겐 배설량에 미치는 효과를 관찰하기 위한 전향적 연구를 시행하였다. 방법: 대상 환자는 32명 (치료군 17명, 대조군 15명)이었고 치료군에는 losartan 100 mg/일을 투여하였다. 연구 시작 6개월, 12개월에 수축기 및 이완기 혈압, 사구체 거름률, 요중 단백질-크레아티닌 비율 (urinary protein to creatinine ratio), 요중 알부민-크레아티닌 비율 (urinary albumin to creatinine ratio)을 측정하였고, 웨스턴 블롯 분석을 시행하여 요중 안지오텐시노겐 배설량 (urinary angiotensinogen), 혈중 안지오텐시노겐 (plasma angiotensinogen)의 변화 등을 관찰하여 비교하였다. 결과: 연구 시작 시 치료군과 대조군 사이에 요중 단백질-크레아티닌 비율 (1.13±0.36 g/g vs. 1.07±0.34 g/g), 요중 알부민-크레아티닌 비율 (0.96±0.34 g/g vs. 0.92±0.38 g/g)은 차이가 없었고, 두 군 모두 목표 혈압 내에서 수축기 및 이완기 혈압을 조절하였다. 6개월 후 치료군에서는 시험시작 시와 비교하여 요단백 배설량과 (0.63±0.35 g/g, p<0.01), 요알부민 배설량이 (0.52±0.31 g/g, p<0.01) 의미있게 감소하였으나 대조군에서는 요단백 배설량과 (0.97±0.41 g/g, p=0.40) 요알부민 배설량에 (0.86±0.37 g/g, p=0.65) 변화가 없었다. 12개월 후 치료군에서 시험시작 시와 비교하여 요단백 배설량과 (0.79±0.53 g/g, p<0.01), 요알부민 배설량이 (0.71±0.47 g/g, p<0.01) 의미있게 감소하였으나 대조군에서는 요단백 배설량과 (1.00±0.50 g/g, p=0.60) 요알부민 배설량에 (0.81±0.40 g/g, p=0.48) 변화가 없었다. 요중 안지오텐시노겐 배설량은 연구 시작 시를 기준으로 하여 (1.00) 밀도 비를 비교하였을 때 치료군에서 6개월과 (0.72±0.42, p<0.05) 12개월에 (0.60±0.51, p<0.01) 유의하게 감소하였으나, 대조군에서는 6개월과 (1.07±0.81, p=0.07) 12개월에 (1.51±1.36, p=0.93) 모두 감소하지 않았다. 혈중 안지오텐시노겐은 두 군 모두 6개월과 12개월 후에 유의한 차이를 보이지 않았다. 요중 안지오텐시노겐 배설량의 변화는 단백뇨의 변화와 높은 상관관계를 보였으나 (Correlation coefficient, C.C.=0.74, p<0.01) 혈중 안지오텐시노겐의 변화와는 상관관계를 보이지 않았다 (C.C.=0.04, p=0.83). 결론: 소량의 단백뇨를 보이는 초기 만성 비당뇨성 신장 병증 환자에서 losartan 치료는 단백뇨를 감소시키며 더불어 요중 안지오텐시노겐 배설량을 감소시킴을 알 수 있었다. Purpose: There were experimental evidences supporting that intrarenal activation of the renin-angiotensin system contributes to increase BP, proteinuria and urinary angiotensinogen (UAGT) excretion. The purpose of this prospective, open label, controlled study was to investigate the effect of losartan on proteinuria and UAGT excretion in chronic non-diabetic proteinuric (0.4 to 2.0 g/day) renal disease with normal renal function (glomerular filtration rate, GFR>60 mL/min/1.73m2). Methods: Thirty two patients were randomly allocated to the losartan group (100 mg/day; n=17) or the control group (n=15). Systolic BP, diastolic BP, estimated GFR, urinary protein to creatinine ratio (UP/Cr), UAGT and plasma angiotensinogen (PAGT) level were compared between two groups at baseline, 6 months and 12 months. Results: UP/Cr (1.13±0.36 g/g vs. 1.07±0.34 g/g) was similar in two groups at baseline. Target BP (<140/90 mmHg) was maintained in both groups. After 6 months, UP/Cr (0.63±0.35 g/g vs. 0.97± 0.41 g/g, p<0.01) was significantly decreased in the losartan group compared to the control group. In addition, UAGT (baseline 1.0) was noticeably suppressed in the losartan group (0.72±0.42 vs. 1.07±0.81, p=0.13). However, PAGT was not changed in both groups. Moreover, our study at 12 months period has demonstrated continuous suppression of UP/Cr (0.79±0.53 g/g vs. 1.00±0.50 g/g, p=0.06) and UAGT (0.60±0.51 vs. 1.51±1.36, p<0.05) in the losartan group. UP/Cr was highly correlated with UAGT (Correlation Coefficient=0.74, p<0.01), but not with PAGT. Conclusion: Losartan not only induced a remarkable decrease in proteinuria but also contributed a reduction in UAGT in patients with chronic non-diabetic proteinuric renal disease.

당뇨병과 고혈압이 없는 성인에서 대사증후군과 만성 신질환의 상관 관계

최소연 ( So Yeon Choi ),이정은 ( Jung Eun Lee ),도연실 ( Yeon Sil Do ),장은희 ( Eun Hee Jang ),김용균 ( Yong Kyun Kim ),허우성 ( Woo Seong Huh ),김윤구 ( Yoon Goo Kim ),김대중 ( Dae Jung Kim ),오하영 ( Ha Young Oh ) 대한신장학회 2007 Kidney Research and Clinical Practice Vol.26 No.4

Purpose : The significance of metabolic syndrome (MS) was recently raised as a risk factor in chronic kidney disease (CKD). Diabetes and hypertension are not only well known diagnostic criteria for MS, but also risk factors for CKD. However, the association between MS and CKD in patients without diabetes and hypertension is unknown. Methods : A total of 9586 subjects who registered in the health check service at Samsung Medical Center between January 2004 and December 2005 were included. MS was defined according to the criteria of the revised ATP III, and CKD was defined by the reduction of the glomerular filtration rate or the appearance of albuminuria. Results : The prevalence of MS was 9.0% of study subjects. CKD was noticed in 6.2% of the subjects without MS, and 13.1% with MS. MS was a significant determinant of CKD {Odd ratio (OR) 1.80 and 95% confidence interval (CI) 1.42-2.28, p<0.001}. Compared with subjects lacking components of MS, subjects with one, two, three, four or five components of MS had a higher risk of acquiring CKD (OR, 1.04, 1.43, 1.89, 2.48, 3.29, Respectably). The relationship between each component of MS and CKD was different according to sex and age groups. Abdominal obesity was a significant determinant for CKD in female subjects, while high fasting glucose levels were a significant determinant in younger subjects (<60 years) (p<0.05). Conclusion : Even in non-diabetic and non-hypertensive adults, MS is independently associated as a risk factor for CKD.

동종 신이식 후 급성 거부반응이 동반된 BK 바이러스 간질성 신염

최소연 ( So Yeon Choi ),오하영 ( Ha Young Oh ),도연실 ( Yeon Sil Do ),장은희 ( Eun Hee Jang ),백현정 ( Hyun Jeong Baek ),김민옥 ( Min Ok Kim ),여호명 ( Ho Myoung Yeo ),김정아 ( Jung Ah Kim ),김현진 ( Hyun Jin Kim ),허우성 ( Woo Se 대한신장학회 2005 Kidney Research and Clinical Practice Vol.24 No.2

루푸스 신염 관해 유도 치료로서 Mycophenolate Mofetil과 Cyclophosphamide 치료 효과

김용균 ( Yong Kyun Kim ),도연실 ( Yeon Sil Do ),최소연 ( So Yeon Choi ),장은희 ( Eun Hee Jang ),이정은 ( Jung Eun Lee ),차훈석 ( Hoon Suk Cha ),허우성 ( Woo Seong Huh ),김대중 ( Dae Joong Kim ),오하영 ( Ha Young Oh ),권기영 ( Ghee 대한신장학회 2007 Kidney Research and Clinical Practice Vol.26 No.2

목적: 사이클로포스파마이드 (CYC)정맥투여는 활동성 루푸스 신염에서 표준적 치료이나 심각한 독성이 발생할 위험이 높다. 저자들은 활동성 루푸스 신염 환자에서 관해 유도치료로 선택적으로 림프구 증식을 억제하고 독성이 적은 마이코페놀레이트 모페틸 (MMF)치료를 시행하여 CYC 치료와 비교하였다. 방법: 2000년 8월부터 2005년 8월까지 신조직 검사로 활동성 루푸스 신염으로 진단 받고 초기 관해 유도치료로 MMF 치료를 받은 환자 22명과 CYC 정맥투여 치료 받은 환자 28명들을 대상으로 6개월 치료 후 관해율과 부작용을 조사하였다. 완전 관해는 소변 단백 대 크레아티닌 비 (Up/Cr)가 0.3 이하이고 정상 요 침사 소견과 정상 혈청 알부민 수치를 보이며 혈청 크레아티닌이 기저 수치 보다 15% 이상 높지 않는 경우로 정의하였다. 불완전 관해는 Up/Cr가 0.3에서 2.9 사이에 해당되고 혈청 알부민 수치가 적어도 3 g/dL 이상이며 안정된 신기능을 보이는 경우로 정의하였다. 결과: MMF 군은 22명, CYC 군은 28명이었다. 신조직 검사상 class Ⅲ 8명 중 7명은 MMF로, class IV 27명 중 19명은 CYC 정맥투여 치료 했다. MMF 군에서 완전 관해는 7명, 불완전 관해는 10명, 치료 실패는 5명이였으며 CYC 군에서 완전 관해는 11명, 불완전 관해는 11명, 치료 실패는 6명으로 양 치료군 간 차이는 없었다. 4주 간격으로 3회의 CYC 정맥투여 후 MMF 치료로 전환하여 3개월간 관해 유도 치료한 환자는 4명이었으며 치료 후 완전 관해가 2명, 불완전 관해가 1명, 치료 실패가 1명이었다. 부작용은 MMF 군과 CYC 군 사이에 유의한 차이가 없었다. 결론: 활동성 루푸스 신염 환자 초기 관해 유도 치료로서 MMF는 CYC 정맥투여와 비교하여 치료 6개월 후 관해율에 차이가 없었다. 그러나 두 치료군 대상 환자들의 중증도에 차이가 있어 향후 잘 대조된 다수 환자를 대상으로 전향적인 연구가 필요 할 것이다. Purpose: The combination of intravenous cyclophosphamide (CYC) and prednisolone is effective for the treatment of severe lupus nephritis but has serious adverse effects. Mycophenolate mofetil (MMF) Is a new immunosuppressive agent that selectively inhibits activated lymphocytes. This study reports on the clinical experiences at our clinic with MMF and intravenous CYC for the initial induction treatment in patients with lupus nephritis. Methods: 50 patients with lupus nephritis received induction therapy consisting of MMF and prednisolone (n=22) or intravenous CYC and prednisolone (n=28), and followed up for six months. Complete remission was defined as a value for urinary protein: urinary creatinine ratio (Up/Cr) that was less than 0.3, with normal urinary sediment, a normal serum albumin concentration and values for serum creatinine that were no more than 15 percent above the base-line values. Partial remission was defined as a value for Up/Cr that was between 0.3 and 2.9, with a serum albumin concentration of at least 3.0 g/dL. Results: 22 patients treated with MMF and 28 patients with intravenous CYC resulted in complete remission (31.8% vs 39.3%), partial remission (45.5% vs 39.3%) and treatment failure (22.7% vs 21.4 %). Fewer severe infections occurred among patients treated with MMF and prednisolone. Conclusion: As for the induction therapy of lupus nephritis, the combination of MMF and prednisolone may be an effective regimen. However, further randomized, prospective studies are needed to prove the effectiveness of MMF therapy in lupus nephritis.

지속성 외래 복막투석 환자에서 고용량(10,000 IU) Epoetin alfa의 효과에 대한 교차 연구

도정호 ( Jung Ho Do ),김대중 ( Dae Joong Kim ),최소연 ( So Yeon Choi ),도연실 ( Yeon Sil Do ),장은희 ( Eun Hee Jang ),백현정 ( Hyun Jeong Baek ),김정인 ( Jung In Kim ),여호명 ( Ho Myoung Yeo ),최성철 ( Sung Chul Choi ),이정은 ( Ju 대한내과학회 2006 대한내과학회지 Vol.71 No.5

목적: 유전자 재조합 인 에리스로포이에틴(rHuEPO)은 신성빈혈 치료에 필수 불가결한 약제이다. rHuEPO는 당화 폴리펩타이드로 피하 또는 정맥 내로 투여하여야 하며 이에 따른 불편함을 개선하기 위하여 최근에는 darbepoetin 또는 고용량의 epoetin beta로 투여 간격을 늘리는 방법이 소개되고 있다. 본 연구는 대상 환자간의 변이를 최소화 할 수 있는 교차 연구를 통하여 고용량 epoetin alfa 피하 투여의 빈혈 교정 효과를 볼 수 있는지 확인하고자 하였다. 방법: RHuEPO를 투여 중인 지속성 외래 복막투석환자 24명을 고용량-기존용량(n=12) 또는 기존용량-고용량(n=12) 피하투여군으로 무작위 분류하여 처음 6개월간은 총 10회 방문(스크리닝 1회, 이후 9회) 치료하였고(Period I), 이후 6개월간은 두 군을 교차시켜 4회 방문 치료(Period II)하였다. 고용량은 10,000 IU, 기존용량은 4,000 IU로 투여하였고, 헤마토크릿이 30~39% 범위를 유지하도록 투여 간격을 이전 투여 간격의 50% 이하 범위에서 조절하였다. 결과: 24명의 대상 환자 중 교차 연구를 완결한 환자는 고용량-기존용량군 8명, 기존용량-고용량군 7명이었고, 이들에 대하여 최종분석을 실시하였다. 투여 전, 12주, 24주, 36주, 48주에 혈색소는 고용량-기존용량군에서 10.8±1.1 (이하 평균±표준편차), 11.5±0.9, 11.5±1.5, 11.4±1.5, 11.5±0.8 g/dL이었으며, 기존용량-고용량군에서 11.2±0.8, 11.4±1.2, 11.2±0.9, 11.2±1.4, 11.4±0.9 g/dL로 차이가 없었다. 투여 전, 12주, 24주, 36주, 48주의 epoetin alfa의 평균 투여량은 고용량-기존용량군에서 83.6±38.1, 87.1±35.8, 89.4±34.2, 60.1±25.1, 62.8±30.7 IU/kg/week이었으며 기존용량-고용량군에서 69.8±31.6, 64.9±12.2, 69.9±46.1, 78.8±29.3, 75.9±16.4 IU/kg/week로 고용량 투여시 다소 많은 양상이었으나 유의한 차이는 없었다. 투여간격은 Period I, Period II에서 고용량-기존용량군은 13.3±5.3, 8.2±4.3일, 기존용량-고용량군은 7.0±2.5, 13.4±4.0일이었고, 고용량 투여시와 기존용량 투여시의 투여간격은 13.3±4.8, 7.5±3.4일로 유의한 차이를 보였다. 관찰 기간동안 양 군 모두 혈압의 변화와 요소 청소율(Kt/V)에는 차이가 없었고, 주사 부위 통증은 경미하였다. 결론: 지속성 외래 복막투석 환자에서 epoetin alfa 10,000 IU를 일시에 투여할 경우 4,000 IU 투여에 비하여 거의 비슷한 평균 용량으로 투여 횟수를 감소시킬 수 있었고, 부작용은 경미하였다. Background: Recombinant human erythropoietin (rHuEPO) is an essential and well-established treatment for renal anemia. Rcently, clinicians have moved toward administration of high dose rHuEPO to reduce the inconvenience and time efficient. We aimed to determine whether high dose subcutaneous (SC) epoetin alfa is as efficient and safe as the usual dose for treating anemia in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients. Methods: Twenty-four patients on CAPD were randomly assigned to a high-usual dose group (n=12) and an usual-high dose group (n=12) with a variable interval for 48 weeks. Patients received 10 times treatments by scheduled visiting during Period I lasting 24 weeks and received 4 times treatments by scheduled visiting in Period II lasting 24 weeks by cross-over. The high dose was 10,000 IU and the usual dose was 4,000 IU epoetin alfa regimen. If hematocrit was out of the targeted range, 30~39%, the interval of epoetin alfa was changed within 50% of the previous interval. Results: Fifteen patients, out of 24, completed the study (8 patients in the high-usual dose group; 7 patients in the usual-high dose group). Mean hemoglobin levels at randomization and after 12, 24, 36 and 48 weeks were 10.8±1.1, 11.5±0.9, 11.5±1.5, 11.4±1.5, 11.5±0.8 g/dL, respectively, in high-usual dose group compared with 11.2±0.8, 11.4±1.2, 11.2±0.9, 11.2±1.4, 11.4±0.9 g/dL, respectively, in usual-high dose group. The mean weekly epoetin alfa dosages at randomization and after 12, 24, 36 and 48 weeks were 83.6±38.1, 87.1±35.8, 89.4±34.2, 60.1±25.1, 62.8±30.7 IU/kg/week, respectively, in high-usual dose group compared with 69.8±31.6, 64.9±12.2, 69.9±46.1, 78.8±29.3, 75.9±16.4 IU/kg/week, respectively, in usual-high dose group. No statistically significant differences between the two groups were apparent for hemoglobin levels or mean weekly epoetin alfa dosages. Treatment interval at Period I and Period II were 13.3±5.3, 8.2±4.3 days in high-usual dose group compared with 7.0±2.5, 13.4±4.0 days in usual-high dose group with statistically significant differences. Treatment interval in high dose was about two times as longer as usual dose. Adverse events were generally mild and transient, and pain on injection site following subcutaneous administration was rarely reported. Conclusions: This study demonstrates that epoetin alfa 10,000 IU is as efficient and safe as 4,000 IU with a similar weekly dose in CAPD patients. Epoetin alfa 10,000 IU administration can reduce frequency of injections by about one half.(Korean J Med 71:527-534, 2006)

혈역학적으로 안정된 혈액투석환자에서 심장 질환 지표로서 B-type Natriuretic Peptide (BNP), N-terminal pro-BNP Cardiac Troponin T 측정

백현정 ( Hyun Jeong Baek ),김정아 ( Jung Ah Kim ),최소연 ( So Yeon Choi ),도연실 ( Yeon Sil Do ),장은희 ( Eun Hee Jang ),김정인 ( Jung In Kim ),도정호 ( Jung Ho Do ),최성철 ( Sung Chul Choi ),이정은 ( Jung Eun Lee ),허우성 ( Woo S 대한신장학회 2007 Kidney Research and Clinical Practice Vol.26 No.2

목적: 만성 신질환 환자들은 일반인에 비해서 관상 동맥질환과 좌심실 비대가 동반되는 경우가 많다. 일반인에서 Btype Natriuretic Peptide (BNP), N-terminal pro-BNP (NT-proBNP), Cardiac Troponin T (cTnT)가 심질환 진단과 예후 인자로 유용하게 사용되고 있다. 투석 환자에서도 표지자를 이용하여 심질환을 예측할 수 있는지 알아보고자 하였다. 방법: 2004년 9월부터 9개월간 삼성서울병원에서 6개월 이상 투석을 받고 있는 환자 중 급성 심혈관계 질환이 없는 27명을 대상으로 하였다. 같은 날 채혈과 심장초음파 검사를 시행하였다. 결과: BNP, NT-proBNP, cTnT 중앙값 (pg/mL)은 각각 433, 10,598, 0.021이었다. NT-proBNP는 BNP (r= 0.940, p=0.000), cTnT (r=0.504, p=0.009)와 뚜렷한 양의 상관관계를 보였다. BNP, NT-proBNP는 심박출 계수와는 음의 상관관계를 (각각 r=-0.502, p=0.008 vs. r=-0.556, p=0.003), 좌심실 질량 지수와는 양의 상관관계를 보였다 (각각 r=0.619, p=0.001 vs. r=0.718, p=0.000). cTnT는 심박출 계수와 음의 상관관계를 보였으나 (r=-0.513, p=0.007), 좌심실 질량 지수와는 상관관계를 보이지 않았다 (r=0.369, p=0.063). 심박출 계수에 독립적으로 영향을 미치는 인자는 albumin, cholesterol, LDL-cholesterol, NT-proBNP이었고 (R2=0.80), 좌심실 질량 지수에 영향을 미치는 인자는 나이, body mass index, LDL-cholesterol, NT-proBNP, cTnT이었다 (R2=0.78). 결론: 혈액투석을 받고 있는 환자에서도 표지자 측정이 심질환을 예측하는데 도움이 될 것으로 사료된다. Purpose: The prevalence of coronary artery disease and left ventricular hypertrophy (LVH) is higher in patients with chronic kidney disease (CKD) than in the general population. In the general population, BNP, NT-proBNP, and cTnT are useful markers of cardiac disease. Recently, studies on biomarkers in patients with CKD have been reported. However, the effect of renal disease on these markers is still uncertain particularly in hemodialysis patients. We investigated the potential of BNP, NT-proBNP, and cTnT as biomarkers of cardiac disease in hemodialysis patients. Methods: We prospectively studied 27 hemodialysis patients without cardiovascular event within the last 6 months. We performed an echocardiography and blood samples for plasma BNP, NT-proBNP and cTnT. Results: Median BNP, NT-proBNP, and cTnT level (pg/mL) were 433, 10,598, and 0.021, respectively. NT-proBNP was correlated with BNP (r=0.940, p=0.000) and cTnT (r=0.504, p=0.009). There was a negative correlation between BNP and left ventricular ejection fraction (LVEF) (r=-0.502, p=0.008), between NT-proBNP and LVEF (r=-0.556, p=0.003), and between cTnT and LVEF (r=-0.513, p=0.007). There was a positive correlation between BNP and LV mass index (LVMI) (g/m2) (r=0.619, p=0.001). Also, a positive correlation between NT-proBNP and LVMI was shown (r=0.718, p=0.000). There was an insignificant positive correlation between cTnT and LVMI (r=0.369, p=0.063). Albumin, cholesterol, LDL-cholesterol, and NT-proBNP had an independent effect on LVEF (R2=0.80). Age, body mass index, LDL-cholesterol, NT-proBNP, and cTnT had an independent effect on LVMI (R2=0.78). Conclusion: BNP, NT-proBNP, and cTnT may be as a noninvasive diagnostic or prognostic marker of cardiac disease in stable hemodialysis patients.