비의료인 개설 의료기관(‘이른바 사무장병원’)에 대한 국민건강보험법상 부당이득징수 처분

문현호 사법발전재단 2020 사법 Vol.1 No.54

Under the National Health Insurance Act, the requirements for collection of unjust enrichment or unjust profit are very abstract in that they are defined as the costs of health care benefits (insurance money) received by “fraud or other improper means.” In the past, the Korean Supreme Court has tended to judge that if there is a violation of not only the National Health Insurance Act, but also other laws such as the Medical Act, it falls under the requirements of “fraud or other improper means” without developing any logic. One of the examples is the case of institutions established and operated by a person ineligible to establish the institution (non-medical personnel). Meanwhile, under the National Health Insurance Act, there has been confusion in judgements of courts as to whether the collection of unjust enrichment or unjust profit is discretionary or not. In the recent case for violating the provisions on prohibition of opening more than one institution under the Medical Act, the Supreme Court ruled that collection of unjust enrichment or unjust profit should be independently determined in consideration of the purpose of the National Health Insurance Act in that the purpose of the National Health Insurance Act is different from that of the Medical Act. In this case, whether the claim for the costs of health care benefits by a medical institution established and operated by a disqualified person constitutes “fraud or other improper means” was questioned again, and the nature of the unjust profit collection and the legality of the full collection became an issue. In this ruling, the Supreme Court concluded that a medical institution established by a person who could not open a medical institution corresponds to a health care institution that is the other party to the unjust profit collection, and the claim for the costs of health care benefits by such medical institution constitutes “fraud or other improper means.” In addition, under the National Health Insurance Act, the authority has the discretionary power regarding the scope of the collection of unjust enrichment or unjust profit. Furthermore, the Supreme Court determined that collecting the full amount of the costs of health care benefits from a medical personnel who opened a medical institution operated by a non-medical personnel, without considering the following circumstances: the contents of health care benefits and the amount of the costs of health care benefit; the role and degree of illegality of the medical personnel in the process of opening and operating the institution; the degree of profits obtained by the medical personnel; and cooperation to the investigations, is contrary to the principle of proportionality and amounts to the abuse or misuse of discretionary power, barring special circumstances. This is part of efforts to reduce unreasonable consequences under Korea’s unique system of not paying the costs of health care benefits to the institutions established and operated by a person ineligible to establish a medical institution (non-medical personnel). The subject case was followed by the decision, which determined that the collection of the full amount of the costs of heal care benefits from a non-medical personnel is contrary to the principle of proportionality and corresponds to the abuse or misuse of discretionary power (Supreme Court Decision 2018Du44838 decided Jul. 9, 2020) This judgment is expected to serve as an important guideline for general factors to be considered with respect to the unjust profit collection under the National Health Insurance Act. 국민건강보험법상 부당이득징수 처분의 요건은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 받은 요양급여비용이라고 되어 있어 매우 추상적이다. 종래 대법원은 종래 국민건강보험법뿐만 아니라 의료법 등 다른 법 위반이 있는 경우 별다른 논리 전개 없이 부당이득징수 처분의 요건 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다고 판단하여 온 경향이 있었는데, 그중 하나가 이른바 사무장병원의 경우이다. 한편 국민건강보험법상 부당이득징수 처분이 기속행위인지, 재량행위인지에 관하여 하급심의 판단이 엇갈리는 등 혼선이 있어 왔다. 그러던 중 최근 의료법상 중복개설금지조항 위반을 이유로 한 부당이득징수 처분 사건에서, 국민건강보험법과 의료법은 그 목적이 서로 다르다는 점을 고려하여, 국민건강보험법상 요양급여를 청구할 수 있는지 여부는 국민건강보험법의 취지를 고려하여 독자적으로 판단하여야 한다는 대법원판결이 선고되었다. 대상 사건에서는, 사무장병원이 요양급여비용을 청구하는 것이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는지가 다시 문제 되었고, 부당이득징수 처분의 성질, 전액 징수의 적법성 등이 쟁점이 되었다. 대법원은 이 판결에서, 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관은 부당이득징수 처분의 상대방인 요양기관에 해당하고, 이러한 의료기관이 요양급여비용을 청구하는 것은 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당한다고 판단하였다. 그리고 국민건강보험법상 공단은 부당이득징수 범위 등에 관한 재량이 있다고 해석하였다. 나아가 요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈·남용한 때에 해당한다고 판단하였다. 위와 같은 판단은 불가피하게 사무장병원이 요양급여비용을 청구하는 것은 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당한다고 판단하는 상황에서 부당한 결과를 조금이나마 줄이려는 노력의 일환이다. 대상판결 이후에는 비의료인 개설자를 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것 역시 재량권을 일탈·남용이라는 취지의 후속 판결(대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결)도 선고되었다. 대상판결은 향후 사무장병원뿐만 아니라 국민건강보험법상 부당이득징수 처분에서 고려할 일반적인 요소에 관하여 중요한 지침이 될 것으로 예상된다.

국민건강보험법상 보험급여수급권의 제한규정에 관한 고찰 - 대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777판결(공2010하,1393) -

소건영 대한변호사협회 2013 人權과 正義 : 大韓辯護士協會誌 Vol.- No.437

국민건강보험은 국민의 질병·부상·출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써,국민보건 향상과 사회보장 증진에 보험방식으로 대처하여 재정적 부담을 최소화하고 의료비를 보장하는 제도이다. 이로써 국민들의 의료이용과 혜택을 용이하게 하고, 국민들의 건강증진에 큰 영향을 주는사회보험제도이다. 그러나 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 ‘공단은 보험급여를 받을 수 있는사람이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우에는보험급여를 하지 아니한다.’고 규정하여 보험급여를 제한하고 있다. 이 규정은 중과실을 포함한 광범위성과 자기 및 타인에 의한 범죄행위의 적용여부에 대한 불명확성의 문제 등이 제기된다. 현대사회는 인간수명연장에 따른 고령화와 산업화로 인간의 사회위험이 상존하며 증가하고 있는 생활의 위험성으로 인하여 국민건강보험의 활용이 증가하고 있다. 그러나 위 보험급여수급권 제한규정의광범위성과 모호성은 국민의 건강하고 행복한 생활을 보장하기 위하여 국가가 보험자로서 국민의 건강증진을 목적으로 국민에게 의료혜택을 제공하고자 하는 입법취지와 목적에 비추어 볼 때 적법하다고볼 수 없다. 따라서 이 글에서는 국민건강보험법의 보험급여 제한사유의 범위와 의미에 관하여 고찰하고자 한다. The legislative purpose of National Health Insurance is to promote national health and improve the social security by providing necessary health insurance claim for disease, injury, birth,and death, etc. In accordance with provisions of paragraph 1, Article 53 of the National Health Insurance Act, when a person who is eligible to receive health insurance claim falls under one of the following subparagraph,the National Health Insurance Public Corporation shall not provide any insurance benefit: 1. When he has intentionally or through gross negligence caused a criminal act or intentionally contributed to the occurrence of an accident. According to this provisions, how to interpret and apply them, it may cause some problems related with insurance benefit which will be paid or not. This thesis will take a look at problems what have regarding the limited-payment health insurance claim in the National Health Insurance Act. A rapidly the aged, growing industrialization in modern society, longer life expectancy and various social risk are increasing the demand for insurance care as a remedy. The legislative purpose of National Health Insurance Act is to provide fundamental medical care service with low cost to national as much as possible. The National Health Insurance Act will preserve national health and property as protect social risk with National Health Insurance. But this is against both the legislative intention and legislative purpose which is the object of the country as insurer to promote national health and happy life in the National Health Insurance Act.

국민건강보험법상 ‘임의 비급여 진료행위’의 부당성

김정중 사법발전재단 2012 사법 Vol.1 No.21

This is a commentary on the Supreme Court en banc Decision 2010Du27639, 2010Du27646 decided June 18, 2012 which held as to whether, in treatment area not constituting the non-reimbursable treatment area (so-called, legally non-reimbursable treatment act) under the Act and statutes, the act of a medical care institution treating health insurance member or dependents against the medical care payment criteria, etc. and collecting expenses from members, etc. (so-called, voluntary non-reimbursable treatment act) constitutes “collecting medical care payment expenses from, or assessing them on member, etc. by fraudulent or any other unjust means” as an element of the disposition of unjust enrichment collection or suspension of business of medical care institution under the National Health Insurance Act. The Supreme Court examined national health insurance system's purpose, and the National Health Insurance Act and statutes system, etc. It held that 「medical care institution shall provide a medical care payment to members, etc., barring legally non-reimbursable treatment act, according to the criteria and procedure of medical care payment under the Act and statutes in principle; it shall follow criteria and procedure under the Act and statute in collecting medical care payment expense from insurer and member, etc.; and the voluntary non-reimbursable treatment act violates the criteria and it constitutes in principle “fraudulent or any other unjust means.”」Nonetheless, the Supreme Court recognized the exceptions in light of medical practitioner's best treatment duty under the medical law and treatment contract and the patient's right to receive a proper treatment. And it held as criteria for exceptions that a medical care institution has to show procedural issues coordinating irrational medical care payment criteria, etc. rationally, medical care institution's medical need for such treatment beyond the medical care payment criteria, etc., explanation and consent received from member, etc. and it bears the burden of proving them. By this decision, it overruled a precedent holding voluntary non-reimbursable treatment acts without exception as unjust (The Supreme Court Decision 2006Du10368, June 15, 2007, etc.). The judgment of this case can be evaluated to reflect a medical reality where, with maintenance of existing national health insurance system, during the process of medical care institution doing its best in treatment, it collects expenses from patient outside of the health insurance framework. The Supreme Court recognized exceptional permission of voluntary non-reimbursable treatment act and presented its criteria. Thus, the court's burden for hearing and deciding related issues has increased. More specific decision criteria as to voluntary non-reimbursable treatment act's exception criteria are expected to be formed in the future through the parties' dispute, fact-finding, and specific case holdings. 이 글은 국민건강보험법상 요양기관이 법령이 정한 비급여대상(이른바 ‘법정 비급여 진료행위’)에 해당하지 아니한 진료영역에서 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 요양급여기준 등을 벗어나 진료하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받는 행위(이른바 ‘임의 비급여 진료행위’)가 부당이득 징수처분 또는 요양기관 업무정지처분의 요건인 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받거나 가입자 등에게 이를 부담시킨 때’에 해당하는지 여부에 관한 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 2010두27646 전원합의체 판결의 해설이다. 대법원은 국민건강보험제도의 취지, 국민건강보험법령의 체계 등을 살핀 후, “요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여기준에 관한 법령이 정한 기준과 절차에 따라 가입자 등에게 요양급여를 제공하여야 하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하는데, 임의 비급여 진료행위는 그 기준에 위반되는 것이므로 원칙적으로 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당한다.”는 취지로 판시하였다. 그러나 한편 대법원은 의료인에게 의료법상 또는 진료계약상 최선의 진료를 다할 의무가 있고, 환자에게도 적절한 진료를 받을 권리가 있음을 고려하여 그 예외를 인정하고, 그 기준으로 요양급여기준 등의 불합리를 합리적으로 조정할 수 있는 절차에 관한 사항, 요양기관이 요양급여기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성, 가입자 등에 대한 설명과 동의 등을 제시함과 아울러 그 예외적 사정에 대한 증명책임은 요양기관에게 있음을 밝혔다. 이로써 종래 임의 비급여 진료행위를 예외 없이 부당하다고 보았던 판례(대법원 2007. 6. 15. 선고 2006두10368 판결 등)를 변경하였다. 이 사건 판결은 기존 국민건강보험 체계를 최대한 유지하면서 요양기관이 최선의 진료의무를 다하는 과정에서 건강보험의 틀을 벗어나 진료하고 그 비용을 환자 측으로부터 수수하는 의료현실을 반영한 것으로 평가할 수 있다. 대법원이 임의 비급여 진료행위의 예외적 허용가능성을 인정하고 그 기준을 제시함에 따라 관련 쟁점에 관하여 법원의 심리부담은 크게 증가할 것이다. 임의 비급여 진료행위의 예외적 허용에 관한 보다 구체적인 판단 기준은 앞으로 당사자의 공방과 관련 사실관계에 관한 심리, 구체적 판단 사례 등을 통하여 구체화 될 것으로 기대한다.

국민건강보험법에 따른 보험급여를 받은 피해자가 가해자를 상대로 구할 수 있는 치료비 손해배상채권액의 범위

장재용 사법발전재단 2021 사법 Vol.1 No.57

A victim who has suffered loss as a result of another person’s wrongdoing seeks compensation for his or her injuries against the perpetrator by means of filing of a damages claim. However, there are a few other methods whereby the victim can get compensated for his or her loss. The victim may either receive insurance money directly from the insurer or be entitled to insurance benefits from various social security schemes established by the state. Sometimes the victim claims directly against the offender’s liability insurer to have his or her loss compensated. In circumstances like this where the victim has recovered the loss by means other than a direct claim for damages against the offender, whether such circumstances must be taken into consideration in estimating the amount of damages recoverable against the offender and, if so, to what extent such circumstances should be considered, are the disputes frequently encountered in practice. In particular, in a case where the victim was partly liable for the accident, by which the amount recoverable against the offender is limited, the outcome of such disputes may be of particular interest to the victim, as it is directly concerned with the amount of damages recoverable by the victim. At dispute in the subject case was the method of determining the amount of a damages claim for medical expenses sought against the offender by the victim who received insurance benefits pursuant to the National Health Insurance Act. Previously the Supreme Court determined that where the National Health Insurance Service disburses insurance benefits to the victim and exercises the right of subrogation to file a claim for compensation of medical expenses incurred thus far pursuant to Article 58(1) of the National Health Insurance Act, the extent to which the National Health Insurance Service (NHIS) can exercise the right of subrogation is the full amount of insurance benefits the NHIS covered to the extent of the offender’s liability, and the amount claimable by the victim against the offender is reduced by that much. Accordingly, the Supreme Court has concluded that in circumstances where the victim who received insurance benefits under the National Health Insurance Service Act files a claim for damages against the offender and the victim’s negligence contributed to the occurrence of the damage, the court determining the amount of compensation for medical expenses incurred thus far must first apportion the liability of the victim in the total medical expenses incurred thus far and deduct the full amount of the payment made by the NHIS (so-called “deduction after consideration of comparative negligence” method). This Supreme Court’s decision was criticized for the failure to pay enough heed to the nature of the national health insurance scheme designed as a social security mechanism and the possibility of inequitable outcomes between cases where the eligible recipient was fully liable for the accident, which results in the eligible recipient’s enjoyment of the benefit of being compensated for the injury to the extent covered by the NHIS, and cases where a third party’s wrongdoing appeared in conjunction with the liability of the eligible recipient, in which the NHIS is granted the preferential right and as a result of which the victim becomes wholly responsible for the payment of medical expenses arising from the negligence on the part of the victim. Comprehensively considering (i) the language and text of Article 58 of the National Health Insurance Act and its legislative purport; (ii) the purpose of the national health insurance system and its nature as a social security mechanism; (iii) the need to establish a balance in legal status a person eligible for insurance benefits could have enjoyed had there been no wrongdoing and a balancing of interests; and (iv) the nature of the right to receive insurance benefits, the Supreme Court determined as follows: (a) in a case where th... 타인의 불법행위로 손해를 입은 피해자는 자신이 입은 손해를 전보받기 위해서 가해자를 상대로 손해배상을 청구하게 된다. 그런데 피해자가 손해를 전보받는 방법은 이것에 국한되지 않는다. 피해자는 자신이 가입한 보험회사를 통해 보험금을 받기도 하고 국가가 설정한 여러 사회보장제도에 따른 보험급여를 받기도 한다. 그리고 피해자가 가해자의 책임보험자를 상대로 직접청구권을 행사하여 손해를 전보받기도 한다. 이처럼 피해자가 가해자에 대한 손해배상청구 외의 방법으로 손해를 전보받은 경우 이러한 결과를 가해자에 대한 손해배상채권액을 산정하는 데에 고려해야 하는지, 만약 고려를 해야 한다면 그 범위는 어느 정도인지가 실무상 자주 문제 된다. 특히 사고발생에 피해자에게도 과실이 있어 가해자에 대한 손해배상채권액이 제한되는 경우에는 이러한 논의의 결론에 따라 피해자가 전보받을 수 있는 금액이 달라지기 때문에 이는 피해자에게 중요한 관심사가 된다. 대상판결에서는 국민건강보험법에 따른 보험급여를 받은 피해자가 가해자에 대해서 치료비 손해배상채권을 행사할 때에 그 채권액의 산정방식을 어떻게 정해야 하는지가 문제 되었다. 종래 대법원은 국민건강보험공단이 피해자에게 보험급여를 한 다음 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 피해자의 가해자에 대한 기왕치료비 손해배상채권을 대위하는 경우에, 그 대위의 범위는 가해자의 손해배상액을 한도로 공단이 부담한 보험급여비용 전액이고, 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권액은 그만큼 감축된다고 하였다. 그에 따라 국민건강보험법상 보험급여를 받은 피해자가 가해자에 대하여 손해배상청구를 할 경우 그 손해 발생에 피해자의 과실이 경합된 때에는, 기왕치료비 손해배상액을 산정함에 있어 먼저 전체 기왕치료비에서 과실상계를 한 다음 거기에서 공단부담금 전액을 공제하여야 한다고 판단하여 왔다(‘과실상계 후 공제’ 방식). 그런데 이에 대해서는 국민건강보험의 사회보장적 성격을 충분히 고려하지 않았다거나 수급권자의 온전한 과실로 다친 경우에는 수급권자가 공단부담금만큼 손해를 전보받는 이익을 누리는 데 반해 제3자의 불법행위와 수급권자의 과실이 경합한 경우에는 공단의 우선권을 인정한 결과 피해자 과실로 인해 발생한 치료비 손해를 모두 피해자가 떠안게 된다는 등의 비판이 있었다. 이에 대법원은 대상판결을 통해 공단의 손해배상청구권 대위를 인정한 국민건강보험법 제58조의 문언과 입법 취지, 국민건강보험제도의 목적과 사회보장적 성격, 불법행위가 없었을 경우 보험급여 수급권자가 누릴 수 있는 법적 지위와의 균형이나 이익형량, 보험급여 수급권의 성격 등을 종합하여 보면, 공단이 불법행위의 피해자에게 보험급여를 한 다음 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 피해자의 가해자에 대한 기왕치료비 손해배상채권을 대위하는 경우 그 대위의 범위는, 가해자의 손해배상액을 한도로 한 공단부담금 전액이 아니라 그중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한되고 나머지 금액(공단부담금 중 피해자의 과실비율에 해당하는 금액)에 대해서는 피해자를 대위할 수 없으며 이는 보험급여 후에도 여전히 손해를 전보받지 못한 피해자를 위해 공단이 최종적으로 부담한다고 보아야 한다고 판단하였다. 그리고 이와 같이 본다면 국민건강보험법에 따라 보험 ...

인신사고로 인한 손해배상과 보험자의 구상권 - 국민건강보험공단의 구상권을 중심으로 -

노태헌 대한의료법학회 2015 의료법학 Vol.16 No.2

국민건강보험공단이 인신사고의 피해자에게 요양급여를 시행한 후 가해자에게 요양급여비용 중 공단부담금을 구상하는 사건에서 판례는 국민건강보험법이 정하는 청구권대위와 산업재해보상보험법이 정하는 청구권대위를 동일하게 취급하면서, 상계 후 공제설에 따른 공제 범위로부터 국민건강보험공단의 구상 범위를 도출하여 피해자의 손해배상채권액 내에서 공단이 부담한 요양급여비용 전부의 구상을 인정하고 있다. 그러나 국민건강보험법과 산업재해보상보험법은 모두 사회보험을 규율하는 법이지만, 국민건강보험법 요양급여는 ‘보장비율을 정한 일부 보험’의 성격을 띠고 있는데 비하여 산업재해보상보험법상 보험급여는 전부 보험의 성격을 보이거나 사회보험적 성격에 따라 손해액과 무관하게 산재를 당한 피보험자가 기존 생활에 가까운 생활을 영위하도록 보조하는 데 중점이 있다. 따라서 건보법상 청구권대위와 산재법상 청구권대위를 동일하게 취급할 이유는 없다. 피보험자는 보험금을 수령하는 대신 보험자가 대위에 의하여 취득하는 청구권을 상실하게 되므로 그 범위에서 보험금의 수령으로 인한 이익이 없다. 따라서 피보험자가 가해자를 상대로 손해배상을 구하는 소송에서 손익상계의 법리는 적용될 여지가 없고, 청구권대위의 범위나 손해배상에서 공제할 공제액은 당사자 사이의 약정이나 관계 법령에 따라 정하여야 한다. 따라서 판례가 상계 후 공제설로부터 국민건강보험공단의 구상 범위를 도출하는 것은 타당하지 않다. 국민건강보험공단의 구상 범위를 정한 국민건강보험법 제58조 제1항을, 손해배상이 먼저 이루어진 경우 국민건강보험공단의 면책 범위를 정한 같은 조 제2항과 결합하여 통일적, 체계적으로 해석하면, 국민건강보험공단의 구상 범위는 지급한 요양급여비용에 가해자의 책임 비율을 곱하여 정하는 것이 타당하다. 이는 산업재해보상보험법 제87조 제1항과 제2항의 해석상 근로복지공단의 구상 범위가 지급한 보험급여 내에서 피보험자의 청구권 전액에 미치는 것과 대비된다. 한편, 판례가 국민건강보험공단의 구상 범위를 판단하면서 그 전제로 삼은 상계 후 공제설은 피해자에게 손해액 이상의 이익을 귀속시키지 않는다는 목적을 이루기 위해서 피해자가 얻은 이익을 손해액에서 공제하면 족한데도 왜 그 이익을 손해배상채권액에서 공제하여야 하는지, 피해자가 입은 손해는 공평하게 분배하면서도 피해자가 얻은 이익은 모두 가해자에게 귀속시키는 것이 타당한지, 실제 사례에서 구체적 타당성이 있는지에 관하여 의문이 있다. 따라서 국민건강보험공단의 구상범위에 관한 판례 법리와 상계 후 공제설을 따르는 판례 법리는 재검토되어야 한다. In a case in which National Health Insurance Corporation (NHIC) pays medical care expenses to a victim of a traffic accident resulting in injury or death and asks the assailant for compensation of its share in the medical care expenses, as the precedent treats the subrogation of a claim set by National Health Insurance Act the same as that set by Industrial Accident Compensation Insurance Act, it draws the range of its compensation from the range of deduction, according to the principle of deduction after offsetting and acknowledges the compensation of all medical care expenses borne by the NHIC, within the amount of compensation claimed by the victim. However, both the National Health Insurance Act and the Industrial Accident Compensation Insurance Act are laws that regulate social insurance, but medical care expenses in the National Health Insurance Act have a character of ‘an underinsurance that fixes the ratio of indemnification,’ while insurance benefit on the Industrial Accident Compensation Insurance Act has a character of full insurance, or focuses on helping the insured that suffered an industrial accident lead a life, approximate to that in the past, regardless of the amount of damages according to its character of social insurance. Therefore, there is no reason to treat the subrogation of a claim on the National Health Insurance Act the same as that on the Industrial Accident Compensation Insurance Act. Since the insured loses the right of claim acquired by the insurer by subrogation in return for receiving a receipt, there is no benefit from receiving insurance in the range. Thus, in a suit in which the insured seeks compensation for damages from the assailant, there is no room for the application of the legal principle of offset of profits and losses, and the range of subrogation of a claim or the amount of deduction from compensation should be decided by the contract between the persons directly involved or a related law. Therefore, it is not reasonable that the precedent draws the range of the NHIC’s compensation from the principle of deduction after offsetting. To interpret Clause 1, Article 58 of the National Health Insurance Act that sets the range of the NHIC’s compensation uniformly and systematically in combination with Clause 2 of the same article that sets the range of exemption, if the compensation is made first, it is reasonable to fix the range of the NHIC’s compensation by multiplying the medical care expenses paid by the ratio of the assailant’s liability. This is contrasted with the range of the Korea Labor Welfare Corporation’s compensation which covers the total amount of the claim of the insured within the insurance benefit paid in the interpretation of Clauses 1 and 2, Article 87 of the Industrial Accident Compensation Insurance Act. In the meantime, there are doubts about why the profit should be deducted from the amount of compensation claimed, though it is enough for the principle of deduction after offsetting that the precedent took as the premise in judging the range of the NHIC’s compensation to deduct the profit made by the victim from the amount of damages, so as to achieve the goal of not attributing profit more than the amount of damage to a victim; whether it is reasonable to attribute all the profit made by the victim to the assailant, while the damages suffered by the victim are distributed fairly; and whether there is concrete validity in actual cases. Therefore, the legal principle of the precedent concerning the range of the NHIC’s compensation and the legal principle of the precedent following the principle of deduction after offsetting should be reconsidered.

외국인근로자에 대한 사회보험법상의 문제점과 개선방안

노재철(NOh, Jae-Chul),고준기(Ko, Jun-Gi) 한양법학회 2013 漢陽法學 Vol.24 No.3

The purpose of this paper was to review the problem around the current social insurance act for migrant workers and establish improvement devices. Main research methods are literature and field research. The study suggests the following conclusions. The current Employment Insurance Act and Industrial Accident Compensation Insurance Act and the National Health Insurance Act National Health Insurance Act applies to the same level as the domestic workers. The basic principle on National Pension Act(NPS:National Pension Service) is based on the. reciprocity. However, Ensures on the current social insurance act for migrant workers in many parts is limited. Even though there are social security regulations for foreign workers, but has instability. The employment insurance act is placing left to voluntary considering employer’s labor burden, therefore in fact is not guaranteed. In the case of the National Health Insurance Act the health insurance subscription rate (55.0% in 2011) and is not high. In the case of the National Pension Act, of 15 countries that send workers under Employment Permit have signed a social security agreement only 8 countries and are not covered only 7 countries not covered. Industrial Accident Compensation Insurance Ac of the Social Insurance Law only applies to illegal foreign workers. However, applications in industry in practical are often shunned. The coverage for foreign workers in current social insurance in fact, as pointed out above apply to the exclusion and has been left in a dead zone. Eventually This is deepening dependence on foreign workers in the labor market. And make the labor market disturbed or make complementarity principle by undermining principle of neutrality will be undermined. In the case of the Employment Insurance Act shall be obligated to apply to foreign workers. post-supervision on social insurance for foreign workers should be done. Social insurance measures to ensure the effectiveness of coverage for foreign workers is required. Because the social security system in country that send foreign workers to Korea is more insufficient than Korea. Principle of reciprocity in terms of the human right to life should be to improve social insurance.

임의비급여 부당이득반환청구소송에서의 채권자대위법리 적용에 관한 고찰 - 맘모톰 절제술 관련 판례의 검토를 중심으로 -

임웅찬,이상강,박형호,김형진 한국경영법률학회 2021 經營法律 Vol.31 No.2

Discretionary grant refers to cases whereby a health facility renders discretionary, non-benefit medical care and receives the medical fee from the patient, notwithstanding that the care is not covered as prescribed by the National Health Insurance Act and without abiding by the standards and procedures outlined by the relevant laws of medical payment. While actual damage medical insurance does not cover discretionary grants in accordance with the terms and conditions, there are rampant instances in which the health facilities bill the entire discretionary grant to the patient, who then files claim for the bill and receives it from the insurance provider. Such discretionary grant care is directly linked to the deterioration of the loss rate of the actual damage medical insurance and may ultimately result in hiked premium, effecting even the newly subscribing members. After the insurance providers became aware of this problem surrounding the discretionary grant, they filed a lawsuit against the health facilities, claiming the return of unfair profits. The suit for discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer is ordinarily filed by the insurance provider against the insured, with the discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer of the insured as the preserved right of the creditor; the insured becomes subrogated to the right of action against the health facility’s discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer. In the suit for discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer lawsuit, the health facility claims that the insurance provider's exercising of subrogation rights is illegitimate, as it lacks the requirement for the necessity of preservation: there is no proof of the insured’s (the debtor) insolvency and it may be an unfair interference to the insured’s freedom to manage assets. Moreover, the health facility also claims exceptional legality of the discretionary grant, condictio indebiti with ill will, violation of the duty to specify and explain the exemption of discretionary grant under the terms and conditions, and unfair terms as grounds for defense. Further, in the event that the insurance provider appropriates the discretionary grant medical fee compensation for unfair profits gained by the infringer from the insured and files the claim themselves to the healthfacility, the question of whether the transfer of claim falls under litigation trust is also the focal point of the lawsuit. Also, illegal acts committed by health facilities that have performed procedures under discretionary grant could be a vital focus in the lawsuit. One of the most highly publicized discretionary grant lawsuit involves the mammotome biopsy, a currently ongoing litigation. The mammotome biospsy is a surgical procedure that uses mammotome, equipment that collects and examines the biopsy by using a vacuum device and a needle attached with a spinning incisor to cut a portion of the breast, to remove a breast tumor. Before the mammotome biopsy was recognized as new medical technology on July 26, 2019, it did not pass the new medical technology assessment on two occasions due to reasons such as safety and usefulness, and for this reason, was categorized as a discretionary grant procedure; thus, insurance providers filed a discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer lawsuit against the health facilities that received non-covered medical service fees for mammotome biopsies that were conducted before July 2019. Some lower courts dismissed the cases, accepting the health facilities’ claims and citing illegitimacy of the insurance provider’s exercising of subrogation rights, but the recent ruling by the Suwon District Court on November 3, 2011, Case 2019 Ga-Dan 559565, garnered much attention when it stated that discretionary grant claims filed by the health facilities for procedures t... 임의비급여란 국민건강보험법에서 정하는 법정비급여 진료행위가 아님에도 의료기관이 요양급여기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니한 채 환자로부터 그 진료비용 등을 임의로 지급받는 경우를 의미한다. 그런데 실손의료보험에서 임의비급여는 보상대상이 아님에도 불구하고 의료기관이 임의비급여 진료비 전액을 환자에게 부담시킨 후 환자가 다시 보험자에 실손보험금을 청구하여 지급받는 행위가 빈번하게 발생하고 있다. 이러한 임의비급여 진료행위에 대한 보험금지급은 실손의료보험의 손해율 악화와 직결되며, 궁극적으로는 보험료 인상에 따른 선량한 보험가입자들의 피해로 이어지게 된다. 보험자는 이와 같은 임의비급여 진료행위의 문제점을 인지한 후 의료기관을 상대로 부당이득반환을 청구하는 소송을 제기하기에 이르렀고 대표적인 임의비급여 의료행위로 맘모톰 절제술을 들 수 있다. 맘모톰 절제술이란 진공장치와 회전칼이 부착된 바늘을 이용해 유방의 일부분을 절제하여 조직을 채취해 검사하는 장비인 ‘맘모톰’(Mammotome)을 사용하여 유방 내 종양을 제거하는 시술이다. 맘모톰 절제술은 2019. 10. 24. 신의료기술로 인정받기 전까지 안전성·유효성이 부족하다는 이유로 2차례에 걸쳐 신의료기술 평가를 통과하지 못한 임의비급여 시술에 해당한다. 이에 보험자는 2019. 10. 이전 맘모톰 절제술을 실시하여 비급여 진료비를 수령한 의료기관을 상대로 피보험자들을 대위하여 임의비급여 부당이득반환청구 소송을 제기하고 있는데 현재 이 소송은 보험자가 환자인 피보험자에게 행사할 수 있는 임의비급여 보험금 부당이득반환청구권을 피보전채권으로 하여, 해당 피보험자가 의료기관에 대하여 보유하는 임의비급여 진료비 부당이득반환청구권을 대위 행사하는 방식으로 이루어지고 있다. 이 소송에서 의료기관은 채무자인 피보험자의 무자력이 증명되지 않으며, 대위권 행사가 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있어 보전의 필요성이 인정되지 않으므로 보험자가 채권자대위권을 행사하는 것은 적법하지 않다고 주장한다. 이 이외에도 임의비급여의 예외적 적법성, 악의의 비채변제, 약관상 임의비급여 면책에 대한 명시·설명의무 위반, 불공정약관 등을 항변사유로 주장한다. 또한 보험자가 피보험자로부터 임의비급여 진료비 부당이득반환청구권을 양수하여 이를 직접 의료기관에 행사하는 경우에는 그 채권양도가 소송신탁에 해당한다고 주장한다. 나아가 보험자가 직접 임의비급여 진료행위를 한 의료기관에 대하여 불법행위에 기한 손해배상청구를 할 수 있는지도 소송상 쟁점으로 제기되고 있다. 이와 관련하여 일련의 하급심 판결에서는 의료기관의 주장을 수용하여 보험자의 채권자대위권 행사가 부적법하다는 이유로 각하판결을 내리기도 하였으나, 최근 선고된 수원지방법원 2020. 11. 3. 선고 2019가단559565 판결에서는 맘모톰 절제술은 임의비급여 대상에 해당하여 피보험자의 의료기관에 대한 부당이득반환청구권이 성립하고, 보험자가 피보험자의 그 부당이득반환청구권을 대위 행사하는 경우 무자력 요건을 완화해야 한다고 판시하면서 보험자의 청구를 인용하여 주목받고 있다. 특히, 해당 판결은 의료기관의 추가 항변사유인 약관의 명시·설명의무 위반, 비채변제 주장을 배척함으로써 임의비급여의 법리적 ...

국민건강보험제도에서 국고지원 규정의 개선방안

김계현(Kim, Kyehyun),김한나(Kim, Hannah) 충북대학교 법학연구소 2017 法學硏究 Vol.28 No.1

Korea s National Health Insurance program(NHI program) is considered to make an unprecedented achievement ever in a short period. The NHI program of korea covers the whole population as a compulsory social insurance system. NHI program is mainly financed by the premiums shared by the insured, employers and the government. In particular, the National Health Insurance Act defines government subsidies for insurance finance. According to the regulations, the state shall subsidize an amount equivalent to 14/100 of the amount of anticipated revenues from insurance contribution for the relevant year to the NHIS from the National Treasury each year within budgetary limits(Article 108). The study reviews problems of health insurance subsidies and improvements in health insurance. The subside system of government for the national health insurance should be improved as below. First, The government should recognize the eligibility of financial aid for the health insurance system and expand it further. and besides early resolution of the insurace rate, spendings of the insurance should be controlled in advance, of which growth rate to be kept abreast of that of the general budget. Next, reform of the system should be ensured by amending the law. Last, besides simultaneous planning of the insurance with the general government finance, the responsibility and clarity of the management of the insurance should be guaranteed. Consideration should be given to the use of items that support the adequacy of the national treasury support.

보험자대위 및 국민건강보험공단의 구상권 인정범위에 대한 판례 연구 - 대법원 2021. 3. 18. 2018다287935 전원합의체 판결 -

양희석 (사)한국보험법학회 2022 보험법연구 Vol.16 No.1

In under insurance, if the insured's right to claim against a third party does not reach the insured's amount of damage due to negligence, etc., the insured's right to the third party and the insured's right to a third party acquired by subrogation within the limit of the amount of insurance payable collide a problem arises. In the case of ‘an under insurance that fixes the ratio of indemnification’, the relative theory, and in the case of partial insurance that compensates the entire amount of damage to the extent of the insured amount, the difference theory is a reasonable way to ensure that the insured does not receive excess profits or unfairly infringed on its profits. National Health Insurance Corporation and Labor Welfare Corporation pays expenses to a insured, victim of a accident resulting in injury or death and then asks the assailant for compensation of its share in the expenses. The precedent treated the subrogation of a claim set by National Health Insurance Act the same as that set by Industrial Accident Compensation Insurance Act. And it drew the range of its compensation from the range of deduction, in accordance with the principle of deduction after offsetting and determined the compensation of all expenses borne by the Corporation, within the amount of compensation claimed by the insured(so-called “deduction after consideration of comparative negligence” method). The subject case changed prior Supreme Court decisions to limit to a reasonable extent the scope, the amount corresponding to the perpetrator's liability ratio, of which the Corporation can exercise the right of subrogation. According to the National Health Insurance Act, medical care benefits have a character of ‘an under insurance that fixes the ratio of indemnification’, so it is conclusively reasonable(relative theory). It is significant to change the existing precedent that excessively restricts the rights of health insurance beneficiaries who are victims, but the legal principle of the precedent concerning the legal principle of the precedent following the prinꠓciple of deduction after offsetting should be reconsidered. 일부보험에서 피보험자의 제3자에 대한 청구권이 과실상계 등에 의해 피보험자의 손해액에 미치지 못하는 경우 피보험자의 제3자에 대한 권리와 보험자가 지급보험금 한도에서 대위취득한 제3자에 대한 권리가 경합하는 문제가 발생한다. 피보험자가 초과이득을 얻지도 않고 부당하게 이익을 침해당하지도 않는 합리적인 방법은 비례책임방식의 일부보험의 경우 상대설, 보험금액을 한도로 손해액 전부에 대해 보상하는 방식의 일부보험의 경우 차액설을 따르는 것이다. 국민건강보험공단과 근로복지공단 역시 사회보험의 보험자로서 피보험자에 대한 급여를 지급한 후 제3자에게 구상하게 되는데 종래 판례는 국민건강보험법상의 보험자대위와 산업재해보상보험법상 보험자대위를 동일하게 취급하면서 피보험자의 손해배상청구권과 비교해 절대적 우위를 인정하고 있었다. 대상판결은 이를 변경하여 국민건강보험공단의 대위범위가 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한된다고 판결하였다(상대설과 같은 결론). 국민건강보험법상 요양급여는 비례책임방식의 일부보험에 해당하므로 결론적으로 타당하다. 피해자인 수급권자의 권리를 지나치게 제한한 기존 판례를 변경한 것은 큰 의미가 있으나, 보험자의 청구권대위 범위의 법리와 손익상계의 법리는 구분되어야 할 것이다.

현역병의 국민건강보험법 적용 제외에 관한 위헌성 소고(小考)

염경훈 강원대학교 비교법학연구소 2022 江原法學 Vol.69 No.-

The obligations of national defense stipulated in Article 39 (1) of the Constitution not only include the implementation of national defense in a narrow sense, but also indirect military formation obligations such as the Military Service Act, Reserve Military Act, Civil Defense Basic Act, and Emergency Preparedness Management Act. In Korea, which adopts the conscription system, healthy men are obligated to perform their military service directly as duty soldiers in response to the state’s conscription in accordance with the requirements set by certain laws, and the constitutional rights of the obligor are restricted. Limited constitutional rights can be said to be diverse, such as freedom of the body, freedom of unilateral action, freedom of residence before residence, and freedom of occupation. As in Article 39 (1) of the Constitution, it is more important than anything else to comply with the general principles of the Constitution and the constitutional limitations of guaranteeing constitutional rights, even if the obligation of defense can be specifically formed by law. A duty soldier who fulfills his national defense obligations is a citizen in uniform and one of the people that the state should protect. The state has an obligation to actively protect the health rights, basic human rights, and lives of soldiers who perform their national defense duties. According to Article 4 of the Military Health Care Act, the state establishes policies on military health care for the health of soldiers, prepares laws to improve the health of soldiers, prevent diseases and injuries, and secures necessary funds. The decision is an issue related to the above military health care, which is a matter arising from the exclusion of duty soldiers from the National Health Insurance Act and the aesthetic application of the National Health Insurance Act. Despite the same duty of national defense, there is discrimination between duty before and after the revision of the National Health Insurance Act. It is unreasonable discrimination to pay medical expenses based on the accidental formal circumstances of the timing of application, which violates the principle of equality. Furthermore, even in relations with the general public, unconstitutionality is considered to exist as it treated duty soldiers, who are fulfilling their national defense obligations, at a legal disadvantage.