연명치료 중단을 결정한 말기환자 가족의 경험

박연옥 연세대학교 대학원 2003 국내박사

본 연구는 말기환자의 연명치료 중단에 대한 가족의 경험을 밝히기 위한 탐색적 연구로 실시되었다. 본 연구의 대상자는 수원 소재 1개 대학병원에 입원치료를 받고 있으며 주치의가 환자의 치료가 더 이상 의미가 없다고 판단하여 연명치료 중단을 결정한 환자의 가족(주간호제공자)이다. 자료수집은 2002년 8월부터 2003년 5월까지 심층면접 방법으로 하였고 내용분석법으로 분석한 결과 6개의 주제와 39개의 경험내용이 도출되었다. 본 연구의 결과는 다음과 같다. 1. 연명치료 중단 결정 시 말기환자 가족의 경험은 연명치료 중단 결정 시기와 연명치료 중단 결정 후로 범주화 되었다. 2. 연명치료 중단 결정시기의 경험에서는 연명치료 중단 결정요인, 결정과정, 결정 참여자가 주제로 도출되었고, 연명치료 중단 결정 후의 경험에서는 치료의 내용, 죽음수용, 예측된 상실반응의 주제가 나타났다. 3. 연명치료 중단 결정요인은 회복 가능성, 고령, 고통경감, 신체 손상, 의식수준, 부담감, 주변의견, 가족의 과거 경험, 환자 본인의 평소 희원이었다. 4. 연명치료 중단 결정과정은, 모두 의사가 먼저 권유하고 이를 가족이 합의하여 수용하였다. 5. 연명치료 중단결정 참여자는 의사와 가족, 친지들로 나타났고, 가족합의 과정에서 환자는 제외되었다. 간호사도 참여하지 않은 것으로 나타났다. 6. 치료의 내용에서는 치료중단 자체에 대한 갈등, 고통경감과 생명단축 사이에서의 갈등, 계속되는 연명치료에 대한 분노, 병원에서의 기본간호에 대해서도 분노, 계속되는 치료를 거부하지 못함이란 경험내용이 나타났다. 7. 치료중단 전후 처치 변화는 없었고, 치료결정에 의사 외에 다른 의료진의 참여나 환자, 가족의 의견은 반영되지 않는 것으로 나타났다. 8. 죽음수용에서는 죽음을 받아들이기까지의 준비기간 필요, 환자 자신이 죽음을 임박했음을 알고 있다고 생각, 환자 자신이 삶의 마무리를 잘 하기 바람, 환자에게 임종준비를 시키지 못함에 대한 죄책감, 고통없이 가기를 바람, 깨끗하게 가기를 바람, 모든 것을 다 소진함, 임종을 위해 가족이 모두 모임, 병원환경 및 면회제도에 대한 바람, 장례준비, 최선을 다 했다는 자기위안, 임종을 위한 의료진의 지지 필요의 경험내용이 나타났다. 9. 예측된 상실반응에서는 예상되는 이별로 인한 초조함, 자식을 앞세운다는 한탄, 환자의 치료 불이행 태도를 원망, 환자에 대한 연민, 자신의 처지 한탄, 지나온 생활을 회고함의 주제가 나타났다. 결론적으로 말기환자의 가족은 회복가능성이 없음을 주된 이유로 연명치료 중단을 결정하고, 의사가 권유한 것을 가족이 수용하는 형태이나 환자는 배제한 채 가족이 결정하였다. 연명치료 중단 결정 전후 치료내용의 변화는 없었고 가족들은 치료의 진행상황을 알지 못한 채 모든 의사결정을 의료진에게 맡기고 있었다. 연명치료를 무의미하다고 생각하나 이를 거부하지 못해 분노하고 갈등하고 있었으며 심지어는 기본 간호도 무의미한 치료로 생각하고 있었다. 가족들은 환자의 죽음을 수용하고는 환자 자신도 죽음이 임박했음을 알고 있다고 생각하면서도 환자와 함께 죽음을 준비하지는 못하였다. 그로 인해 죄책감을 느끼면서도 죽어간다는 말을 하지 못하고, 환자 스스로 죽음을 준비하고 존엄을 지키고 죽어가기를 바라고 있었다. 이러한 일련의 과정에서 가족들은 의료진의 지지와 환자와 가족이 함께 있을 수 있는 임종실과 면회제도를 원하였다. 환자의 죽음을 수용한 후 가족들은 초조함, 한탄, 원망, 죄책감, 자기연민, 회한, 회고 등의 예측된 상실반응을 경험하였다. 따라서 간호사는 연명치료 중단 결정요인, 결정과정, 결정 참여자, 치료의 내용에 대하여 잘 알고 의료팀간에, 환자 및 가족간에 의사소통의 주체가 되어야 한다. 이를 위해 간호사들은 고통완화, 고령, 신체손상을 근거로 연명치료 중단을 조장, 방조하는 일이 발생하지 않도록 감시하되, 환자가 존엄을 지키고 삶에 대한 정리를 하고 죽어갈 수 있도록 하는 옹호자의 역할을 하여야 한다. 간호사는 연명치료 중단 결정시기가 예측된 상실반응이 나타날 수 있는 시기라는 이해를 통해 간호중재를 하여야 하며, 죽음에 대해 환자와 가족이 함께 이야기 할 수 있어야 한다. 환자가 인간의 존엄성과 위엄을 갖추고 죽음을 맞이할 수 있도록 임종실이나 가족실을 운영하고, 말기환자의 무의미한 치료에 드는 비용을 삶의 질을 향상하는데 전환하여 사용할 수 있는 호스피스 간호에 대한 제도적 장치를 마련하여야 한다. 또한 말기환자의 치료의 범위, 치료 중단의 범위 등을 환자, 가족과 협의하여 결정할 수 있어야 한다. 이를 위해 연명치료 중단에 대한 사회적 공감대가 형성되고, 윤리지침이 만들어지고, 법적 보장 위에서 연명치료 중단 규정이나 윤리위원회 등이 운영되어야 한다. This study was designed to identify experiences of family members regarding withdrawing life-sustaining treatment when patients are terminally ill. The exploratory method was employed for the study. The participants were family members of patients, who decided to withdraw life-sustaining treatment. The patients had been admitted to a university hospital located in Suwon and the physician had determined that further treatment was no longer meaningful. Data were collected through in-depth interviews, conducted from August 2002 to May 2003 and analyzed using content analysis. The analysis revealed 6 themes and 39 experiences. The results of the study are as follows: 1. The experiences of family members regarding withdrawal of life-sustaining treatment were categorized in two phases. One was during the decision- making process and the other was after treatment had been withdrawn. 2. From the experiences during the decision-making process, the themes, reason for decision, process of decision and participation in the decision were derived, and after treatment was withdrawn, the themes were type of treatment, acceptance of death and reaction to anticipated loss. 3. The main factors for making a decision to withdraw treatment were related to the possibility of recovery, advanced age, alleviation of pain, wasting of the body, consciousness, burden, recommendation, past experience of family members, and desire of patients. 4. The decision-making process was initially recommended by physicians followed by agreement and acceptance of family members. 5. The participants in the decision-making process were found to be physicians, family members and relatives. Patients were excluded and nurses did not participate. 6. For treatment, themes included conflict about the withdrawal itself, conflict between alleviation of pain and shortening of life, anger against continuous life-sustaining treatment, anger against standard care in the hospital, being unable to refuse continuous treatment. 7. It was found that after treatment was withdrawn, there were no changes in treatment, no participation of other medical staff and no reflection on opinions of family members in decisions concerning treatment. 8. In acceptance of death, the following were found: need for time to admit to possibility of death, thinking that the patients themselves were aware of being close to death, hoping that the patients themselves were prepared for their rest of lives, regret for not giving the patients a chance to prepare themselves for death, desire for patient to die with no pain, desire for patient to die with dignity, thinking that all treatment had been tried, all family members being present at death, asking for better hospital environment and visiting systems, preparing for the funeral, self-consolation at having done the best, requirement of physicians' assistance at death. 9. In reaction to anticipated loss, the following were found: impatience in the anticipated loss, grief for letting their children pass away in advance, regret for stopping medical treatment, compassion for the patient, regret for their position, and looking back over their past. In conclusion, the pattern in decisions to withdraw life-sustaining treatment from terminally ill patients were mainly made because no possibilities of recovery were anticipated by physicians, followed by acceptance and decision by family members but with no participation by the patients themselves. Before and after withdrawing treatment, there were no changes in medical treatment and no information about phases of medical treatment. All decision-making was left to physicians. The families were angry about being unable to refuse life-sustaining treatment regarded as meaningless. Moreover they thought even standard nursing was meaningless. After admitting that death was a possibility, family members regretted that they were unable to prepare for death together with patient even though they thought the patients themselves knew death was coming soon. Nevertheless family members hoped that the patients could prepare for death by themselves and die with dignity. After acceptance of the decision, family members experienced a reaction to the anticipated loss such as impatience, sighing, grievance, guilt, self-pity, regret, and the need for reflection. With such sentiments, family members required support from physicians and required a family room where family members could stay with their patients. Therefore, nurses need to be aware of main reasons for withdrawing life-sustaining treatment, the decision-making process, participants in decision-making and the scope of medical care. They need to be central in assuring communication among medical team, patients and family members. Nurses need to monitor so that deciding to withdraw life-sustaining treatment may not be promoted or assisted only for the reasons such as alleviation of pain, being advanced age, and wasting of the body. And, on the other, hand nurses need to be advocates who can help dying patients settle issues in their lives and die with dignity. Nurses need to monitor nursing care, understand that a reaction to anticipated loss can show up at when the decision to withdraw life-sustaining treatment is made and also enable patients and family members to talk together about death. Provision of a room for the family is required so that patients may face death with dignity. Regulations for hospice care are required so money is not used for meaningless medical treatment but in meeting the needs for improving quality of life. The scope of medical treatment to be continued or withdrawn should be decided after discussion with family members. Social consensus on withdrawing life-sustaining treatment needs to be developed, ethical guidelines stipulated and, under the protection of law and regulations, a regulatory system for withdrawing life-sustaining treatment.

말기 암환자에서 임상변수를 이용한 생존 기간 예측

염창환 연세대학교 대학원 2002 국내석사

연구배경 : 의학의 발달로 인간의 생존 기간이 길어졌지만, 암 발생율과 사망율은 오히려 증가하고 있어 그로 인해 말기 암 환자는 계속 늘어나고 있는 실정이다. 말기 암 환자를 진료하는 데 있어서 환자의 생존 기간을 예측하는 것은 중요한 문제로 만약 환자의 생존 기간을 예측할 수 있다면 남은 시간에 따라 환자, 가족, 의료진은 치료의 선택에 큰 차이를 보일 것이다. 이에 저자 등은 말기 암 환자에서 사망 위험도를 높이는 예후 인자를 알아내고 이들 예후 인자의 개수에 따른 생존 기간을 예측하여 말기 암 환자의 진료에 도움이 되고자 하였다. 방법 : 2000년 7월 1일부터 2001년 8월 31일 사이에 국민건강보험공단 일산병원 가정의학과에 말기 암으로 입원한 환자 157명을 대상으로 입원당시 환자의 임상변수 31가지를 조사하였다. 그리고 환자의 의무기록과 조사된 환자의 신상기록을 가지고 2001년 10월 31일까지의 환자의 생존 여부를 확인하였다. Kaplan-Meier 방법과 로그순위 검정(log-rank test)을 이용하여 임상변수에 따른 생존 기간에 차이가 있는지를 알아보았다. Cox의 비례위험함수 모형(Cox's proportional hazard model)을 이용하여 임상변수 중 사망위험도를 높이는 유의한 변수를 얻은 후 이를 예후 인자로 삼고, 이것을 와이블 비례위험함수 모형(Weibull proportional hazard function model)을 이용하여 예후 인자들의 유무에 따른 생존 기간의 평균, 중앙값, 제 1사분위수 그리고 제 3사분위수를 계산하여 생존기간을 예측하였다. 결과 : 말기 암 환자 157명 중 성별은 남자가 79명(50.3%), 여자가 78명(49.7%)이었고, 평균 연령은 남자가 65.1±13.0세, 여자는 64.3±13.7세였다. 암의 종류를 보면 위암이 36명(22.9%)으로 제일 많았고, 폐암이 27명(17.2%), 대장암이 20명(12.7%) 순이었다. 의식변화, 식욕부진, 저혈압, 수행 능력 저하, 백혈구 증가증, 중성구 증가증, 크레아티닌 증가, 저알부민혈증, 고빌리루빈혈증, 간효소(SGPT)치 증가, 프로트롬빈 시간(PT) 연장, 활성부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT) 연장, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증 등을 보이는 환자는 통계학적으로 유의하게 생존 기간이 짧았다. 이중 Cox의 비례위험함수 모형을 통해 수행능력 저하, 중성구 증가증, PT 연장, aPTT 연장인 경우가 환자의 사망위험도를 높이는 유의한 예후 인자로 나왔다. 생존 기간의 중앙값은 4가지 인자가 모두 있는 경우는 3.0일, 3가지만 있는 경우는 5.7-8.2일, 2가지만 있는 경우는 11.4-20.0일, 1가지만 있는 경우는 27.9-40.0일, 4가지 모두 없는 경우는 77일로 나왔다. 결론 : 말기 암 환자에서 수행능력 저하, 중성구 증가증, PT 연장, aPTT 연장이 사망위험도를 높이는 예후 인자임을 알 수 있었다. 이들 4개 인자를 통해 말기 암 환자에서 생존 기간을 예측할 수 있을 것으로 사료된다. Background : Although the average life expectancy has increased due to advances in medicine, mortality due to cancer is on an increasing trend. Consequently, the number of terminally ill cancer patients is also on the rise. Predicting the survival period is an important issue in the treatment of terminally ill cancer patients since the choice of treatment would vary significantly by the patients, their families, and physicians according to the expected survival. Therefore, we investigated the prognostic factors for increasing the death risk in terminally ill cancer patients in the hope of helping to treat these patients by predicting the survival period according to the number of these prognostic factors. Materials and Methods : We investigated 31 clinical parameters in 157 terminally ill cancer patients admitted to in the Department of Family Medicine, National Health Insurance Corporation IIsan Hospital between July 1, 2000 and August 31, 2001. We confirmed the patients' survival as of October 31, 2001 based on medical records and personal data. The survival rates and median survival times were estimated by the Kaplan-Meier method and Log-rank test was used to compare the differences between the survival rates according to each clinical parameter. Cox's proportional hazard model was used to determine the most predictive subset from the prognostic factors among many clinical parameters which affect the risk of death. We predicted the mean, median, the first quartile value and third quartile value of the expected lifetimes by Weibull proportional hazard regression model. Results : Out of 157 patients, 79 were male (50.3%). The mean age was 65.1±13.0 years in males and was 64.3±13.7 years in females. The most prevalent cancer was gastric cancer (36 patients, 22.9%), followed by lung cancer (27, 17.2%), and cervical cancer (20, 12.7%). The survival time decreased with to the following factors: mental change, anorexia, hypotension, poor performance status, leukocytosis, neutrophilia, elevated serum creatinine level, hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia, elevated SGPT, prolonged Prothrombin Time(PT), prolonged activated Partial Thromboplastin time(aPTT), hyponatremia, hyperkalemia. Among these factors, poor performance status, neutrophilia, prolonged PT and aPTT were significant prognostic factors of death risk in these patients according to the results of Cox's proportional hazard model. We predicted that the median life expectancy was 3.0 days when all of the above 4 factors were present, 5.7-8.2 days when 3 of these 4 factors were present, 11.4-20.0 days when 2 of the 4 were present, and 27.9-40.0 when 1 of the 4 was present, and 77 days when none of these 4 factors were present. Conclusions : In terminally ill cancer patients, we found that the prognostic factors related to reduced survival time were poor performance status, neutrophilia, prolonged PT and prolonged aPTT. The four prognostic factors enabled the prediction of life expectancy in terminally ill cancer patients.

구조적 인생회고 의미중심 음악치료가 호스피스완화의료 말기 암 환자의 불안, 우울, 영적안녕 및 삶의 질에 미치는 영향

이효정 원광대학교 일반대학원 2022 국내박사

Purposes: The purpose of this study was to investigate the effect of structured life review meaning-oriented music therapy on anxiety, depression, spiritual well-being, and quality of life of terminally ill cancer patients in hospice and palliative care facilities. Methods: The subjects of the study were recruited by 4 hospice palliative care facilities designated by the Ministry of Health and Welfare in J-province, where 32 out of 42 terminally ill cancer patients who wished to participate in the study were selected by inclusion criteria. At the request of the facilities, out of 32 patients, 15 patients were assigned as an experimental group and 17 patients as a control group, were formed to classify the subjects of each group. During the study, a total of 19 subjects were identified as the final subjects of the study, including 9 subjects in the experimental group and 10 subjects in the control group, excluding those who were dropped out of the study. The experimental group participated in a total of 8 sessions of structured life review meaning-oriented music therapy 3 times a week for around 40 minutes per session, along with the standard hospice palliative care. The control group participated in the standard hospice palliative care without music therapy. As an evaluation scale to determine the effects of structured life review meaning-oriented music therapy, Generalized Anxiety Disorder 7-item(GAD-7), the Korean Version of Brief Edinburgh Depression Scale(K-BEDS), the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-being Scale(FACIT-Sp12), and the Korean Version of McGill Quality of Life Questionnaire(MQOL-K) were performed. Chi-square test and independent sample t-test were conducted to compare the demographic characteristics of the subjects and confirm the prior homogeneity between the groups. Mixed ANCOVA was used in the physical subscale of MQOL-K, where there was a statistically significant difference in the prior homogeneity between the groups. To confirm the effects of therapy, mixed ANOVA was conducted to investigate the difference between the groups(experiment, control), the difference between the measurement periods(pre, middle, post), and the effect size of the interaction between the groups and the measurement periods. In addition, Pearson correlation analysis was performed to determine the degree of association between dependent variables. All statistics were analyzed using the IBM SPSS Statistics Version 21.0 software program. Results: The results of this study are as follows. First, there was no statistically significant difference in sociodemographic characteristics and variables between the experimental and the control group in the baseline except the physical subscale of MQOL-K. Second, structured life review meaning-oriented music therapy significantly decreased anxiety(p<.001) in the experimental group compared to the control group. Third, structured life review meaning-oriented music therapy significantly decreased depression(p<.001) in the experimental group compared to the control group. Fourth, structured life review meaning-oriented music therapy significantly increased spiritual well-being(p<.001) in the experimental group compared to the control group. Fifth, structured life review meaning-oriented music therapy significantly increased quality of life(p<.001) in the experimental group compared to the control group. Sixth, there was a positive correlation(p<.01) between anxiety and depression, a negative correlation(p<.01) between anxiety and spiritual well-being, a negative correlation(p<.001) between anxiety and quality of life, a negative correlation(p<.01) between depression and spiritual well-being, a negative correlation(p<.05) between depression and quality of life, and a positive correlation(p<.001) between spiritual well-being and quality of life in the correlation analysis for dependent variables of subjects. Conclusion: Structured life review meaning-oriented music therapy for terminally ill cancer patients in hospice and palliative care facilities significantly reduced anxiety and depression, and significantly increased spiritual well-being and quality of life. These results suggest that structured life review meaning-oriented music therapy could be utilized as an effective psychosocial intervention for terminally ill cancer patients in hospice and palliative care facilities. 연구 목적: 구조적 인생회고 의미중심 음악치료가 호스피스완화의료 말기 암 환자의 불안, 우울, 영적 안녕 및 삶의 질에 미치는 효과에 대하여 알아보고자 하였다. 연구 방법: 연구대상자는 J도 소재 보건복지부가 지정한 4개의 호스피스완화의료 전문기관에서 모집된 입원한 말기 암 환자 중에서 연구 참여를 희망한 환자 42명 중 선정기준에 부합하는 32명을 선별하였다. 32명의 환자 중 실험집단 15명, 통제집단 17명으로 기관의 요청에 따라 실험집단을 먼저 모집 후 통제집단을 모집하여 시간순으로 각 집단의 대상자를 구분하였다. 최종적으로 연구기간 동안 두 집단에서 중도탈락 된 대상을 제외하여 실험집단 9명, 통제집단 10명으로 총 19명이 최종 연구대상자로 확정되었다. 실험집단은 주 3회, 회기당 40분, 총 8회기의 구조적 인생회고 의미중심 음악치료와 함께 호스피스완화의료 서비스를 제공받았다. 통제집단은 음악치료를 제외한 호스피스완화의료 서비스를 제공받았다. 구조적 인생회고 의미중심 음악치료의 효과를 알아보기 위한 평가척도로는 범불안장애 7문항 척도(Generalized Anxiety Disorder 7-item: GAD-7), 한국어판 단축형 에딘버러 우울증 척도(Korean Version of Brief Edinburgh Depression Scale: K-BEDS), 만성질환치료 기능적 평가도구-영적 안녕 측정도구(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-being Scale: FACIT-Sp12), 한국판 맥길 삶의 질 질문지(Korean Version of McGill Quality of Life Questionnaire: MQOL-K)를 사용하였다. 통계처리는 인구통계학적 분석과 집단 간의 사전 동질성을 확인하기 위해 카이제곱 검증 및 독립표본 t-test를 실시하였으며, 두 집단 간의 사전 점수가 통계적으로 유의한 차이를 보인 MQOL-K의 신체적-하위척도에 사전 점수를 공변량으로 혼합 공변량분석(Mixed ANCOVA)을 실시하였다. 치료에 따른 효과를 확인하기 위해 혼합 변량분석(Mixed ANOVA)을 실시하여 집단(실험, 통제) 간의 차이, 측정 시기(사전, 중간, 사후) 간의 차이, 집단과 측정시기 간의 상호작용의 효과 크기를 알아보았다. 더불어 종속 변인 간의 관련된 정도를 파악하기 위하여 피어슨 상관분석(Pearson correlation analysis)을 실시하였으며, 모든 통계는 IBM SPSS Statistics Version 21.0 소프트웨어 프로그램을 사용하였다. 연구 결과: 본 연구의 결과는 다음과 같다. 첫째, 실험집단과 통제집단의 사회인구학적 특성과 사전 동질성 검증에서 삶의 질 척도의 하위척도 중 신체적을 제외하고 두 집단 간 유의한 차이가 없었다. 둘째, 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 실험집단에서 통제집단에 비하여 불안(p<.001)을 유의하게 감소시켰다. 셋째, 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 실험집단에서 통제집단에 비하여 우울(p<.001)을 유의하게 감소시켰다. 넷째, 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 실험집단에서 통제집단에 비하여 영적 안녕(p<.001)을 유의하게 증가시켰다. 다섯째, 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 실험집단에서 통제집단에 비하여 삶의 질(p<.001)을 유의하게 증가시켰다. 여섯째, 종속 변인 간의 상호분석에서 불안과 우울은 양의 상관관계(p<.01), 불안과 영적 안녕은 음의 상관관계(p<.01), 불안과 삶의 질은 음의 상관관계(p<.001), 우울과 영적 안녕은 음의 상관관계(p<.01), 우울과 삶의 질은 음의 상관관계(p<.05), 그리고 영적 안녕과 삶의 질은 양의 상관관계(p<.001)가 유의하게 나타났다. 연구 결론: 호스피스완화의료 기관에 입원한 말기 암 환자를 대상으로 한 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 말기 암 환자의 불안과 우울을 유의하게 감소시켰고, 영적 안녕과 삶의 질은 유의하게 증가시켰다. 따라서 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 향후 호스피스완화의료 말기 암 환자의 심리사회적 중재로써 유용한 개입 방법이 될 수 있음을 시사한다.

말기 암 환자의 임종 경험에 관한 연구

최공옥 연세대학교 1991 국내박사

말기 암환자의 심폐소생술 금지 결정과 임상적 특성에 관한 연구

강나영 울산대학교 2014 국내석사

본 연구는 심폐소생술금지 결정 시점에서의 암 환자를 대상으로 DNR 결정 관련 특성과 임상 특성을 확인한 조사 연구이다. 심폐소생술 금지를 결정한 암환자의 전자의무기록을 분석하여 대상자의 일반적, 치료적 특성 및 DNR 결정 관련 특성, 대상자의 임상 특성을 수집하였다. 수집된 자료는 SPSS 21.0 for windows 프로그램을 이용하여 실수와 백분율, 평균을 통해 분석하였다. 본 연구의 결과는 다음과 같다. 첫째, DNR을 결정한 환자 197명의 평균 연령은 58.7세였으며, 남자가 61.4%(121명)이었다. 동반질환이 없는 경우가 39.6%(78명)이었으며, 동반질환이 있는 경우 고혈압이 36%(71명)로 제일 많았다. 입원 당시 ECOG 3~4등급이 42.1%(83명)로 가장 많았고 ECOG 2등급 26.4%(52명), ECOG 1등급 19.8%(39명)로 순이었다. 둘째, 대상자의 평균 재원 기간은 약 20일이었다. 진단명은 소화기암이 47.7%(94명)로 가장 많았고, 폐암 31.5%(62명), 유방암 5.6%(11명) 순이었고, 기타 암에는 육종, 갑상선 암, 비뇨기 암 등이었다. 사망 전 6개월 이내 항암치료가 85.3%(168명)로 가장 많았고, 치료에 대한 반응을 반응이 있었던 군(완전 관해, 부분 관해, 불변) 11.6%(23명), 반응이 없었던 군(병의 진행) 56.9%(112명)이었다. 입원 목적은 지지요법 95.9%(185명), 항암화학요법 4.6%(9명), 방사선요법 1.5%(3명)이었다. 94.4%(186명)에서 진통제가 투여 되었다. 셋째, DNR 결정은 환자 1%(2명), 배우자47.2%(93명), 자녀 44.7%(87명), 부모 2%(4명), 형제자매 4.1%(8명), 사위 1%(2명)가 의사결정에 참여하였다. DNR 결정 서명 전 거부한 경우는 197명 중 6.1%(12명)이었고, 환자 0.5%(1명), 배우자 3.6%(7명), 자녀 1.5%(3명), 형제 0.5%(1명)에서 DNR을 거부한 경험이 있었다. DNR 의사결정 전 중환자실 입실 경험이 있는 경우는 4.6%(9명)이었다. 입원 시점부터 DNR 결정 평균 기간은 13일, DNR 결정으로부터 사망까지 평균 기간은 7일이었다. DNR 결정으로부터 사망까지 기간을 일수로 분류하여 비교해 보면, DNR 결정 후 24시간 내 사망 5.6%(11명), 1~2일내 사망 31.5%(62명), 3~7일 내 사망 33.5%(66명), 7일 이후 사망 29.4%(58명)이었다. 넷째, DNR 시점에서 주요 임상 문제는 호흡부전 66%(130명), 폐렴 38.6%(76명), 패혈증 71.6%(56명), 출혈 10.7%(21명), 암의 진행한 경우 9.6%(19명), 다 장기 부전 9.1%(18명), 파종성 혈액 내 응고 장애와 간기능 부전, 신기능 부전, 원인불명 심정지, 저혈량쇼크, 뇌졸중, 뇌출혈, 경련, 폐 혈전증 등이었다. 다섯째, 입원 시점부터 DNR 결정 전까지 산소포화도, 의식수준, 활력징후의 변화, 변화된 활력징후의 종류를 확인하였다. 활력징후 변화 74.6%(147명),산소포화도 변화 76.6%(151명), 의식 수준 변화 46.2%(91명)가 있었다. 임상 병리 검사 변화는 CRP(C-reactive protein) 상승 68%(134명), 백혈구증가증 65.5%(129명), 빈혈 38.1%(75명), 과빌리루빈혈증 38.1%(75명), 질소혈증 34.5%(68명), 간수치 증가 30.5%(60명), 비정상 응고 수치 20.8%(41명), 혈소판감소증 16.2%(32명), 저나트륨혈증 13.2%(26명)이었다. 연구의 결과에서 DNR 결정이나 거부하는 경우 모두 의료진들이 환자보다는 보호자의 결정으로 이루어져 환자의 자기결정권이 존중되지 않음을 알 수 있다. DNR 결정 시기는 적극적인 치료가 불가능하여 지지요법을 시행한 경우 95.9%(185명)로 가장 많았다. 입원 시점의 ECOG 1~2 (45.2%, 91명)정도였으나 사망까지의 기간이 평균 20일로 암의 진행 정도, 동반된 만성질환, 나이, 항암 및 방사선 요법으로 인한 합병증으로 사망이 임박하였다. 입원시점에서 전이부위는 뼈 44.7%(88명), 간 44.2%(87명), 복막 39.6%(78명), 폐와 흉막 27.9%(55명), 뇌 25.4%(50명), 위장관, 신장 16.8%(33명)였으며, 대상자 대부분이 다 장기 전이 상태였다. 대상자의 DNR 결정이 사망 평균 7일 전에 이루어졌고 의식수준, 활력증후, 산소포화도가 불안정한 상태에서 이루어졌다. 대부분 DNR 결정과 관련된 설명이나 의사 결정 시기가 환자의 상태가 상당히 위중한 상태 또는 판단능력을 상실한 후에 이루어지면서 환자의 자율성이 배제되었을 가능성이 있다. 말기 암환자의 자율성 향상 및 적절한 치료 중단 시점을 규정하기 위한 제도적인 장치 마련이 시급하다.

말기 암환자에서 예후인자로서의 혈청 ferritin의 유용성

이수희 고려대학교 대학원 2014 국내석사

연구배경: 말기암 환자의 진료에 있어 여명을 예측하는 것은 매우 중요한 문제이다. 여러 악성 종양에서 혈청 ferritin이 증가되어 있고 높은 수치의 혈청 ferritin은 질병의 진행 및 나쁜 예후와 관련이 있다고 밝혀져 있으므로 본 연구에서는 말기암 환자에서 ferritin과 생존기간과의 연관성을 알아보고 혈청 ferritin이 여명 예측 인자로 유용한지 검증하고자 하였다. 방법: 2012년 3월부터 2012년 6월까지 완화병동에 입원한 말기암 환자 65명을 대상으로 혈청 ferritin을 포함한 기본적인 혈액검사를 시행하였고, 인구 통계학적 특성 및 임상증상 등을 조사하였다. 혈청 ferritin과 각 변수들간의 관련성을 파악하기 위해 Spearman's correlation analysis, Wilcoxon Rank Sum test 또는Kruskal-Wallis test등을 실시하였고 혈청 ferritin의 예후인자로서의 유용성을 평가하기 위해 다변수 콕스 비례위험 회귀분석 (multivariable Cox's proportional hazard regression analysis)을 시행하였다. 결과: 연구 대상자의 생존일수 중앙값은 15일이었고 혈청 ferritin의 중앙값은 633.5ng/mL로 조사되었다. 상관 관계 분석 결과 ferritin은 생존기간과 유의한 음의 상관관계를 보였다. 단변량 분석에서 생존기간에 유의한 영향을 미치는 성별, ECOG 기능상태지수, 크레아티닌, 백혈구 수치와 나이의 효과를 보정한 상태에서 혈청 ferritin은 말기암 환자들의 생존기간과 통계적으로 유의한 관계를 나타내었다. 결론: 짧은 생존기간의 말기암 환자에서도 혈청 ferritin은 독립적인 예후인자로 증명되었다. 기존의 여명 예측 인자들과 더불어, 혈청 ferritin은 말기암 환자들의 생존기간 예측에 도움을 줄 수 있을 것이라 생각한다.

말기암 환자기록의 의료복지서비스 욕구에 관한 연구

류선희 인제대학교 사회복지대학원 2013 국내석사

말기 환자의 재택 임종에 관한 탐색

박재영 연세대학교 대학원 2011 국내박사

과거에는 대부분의 사망이 자택에서 일어났으나, 현재 산업화된 대부분의 국가에서는 병원 및 시설에서의 사망이 보편화되었다. 우리나라에서도 자택 사망률은 급감하여 2009년 현재 20%를 하회하고 있다. 이러한 현상은 여러 요인들이 복합적으로 작용한 결과이지만, 사람들의 희망과는 배치되는 것이다. 여러 선행연구 및 본 연구가 실시한 설문조사에 의하면 최소 절반 가량의 사람들은 여건만 충족된다면 자택에서 생의 마지막 시간을 보내고 싶어 한다. 병원 사망률의 과도한 증가는 여러 가지 사회경제적 문제를 낳는다. 사망하는 환자나 그 가족의 삶의 질을 떨어뜨리고 사회 전체의 의료비 부담도 가중시킨다. 때문에 일부 선진국에서는 병원 사망률을 줄이는 방안을 검토 혹은 시행하기 시작했다. 사람들의 희망을 실현시켜 준다는 측면과, 가망 없는 말기 환자에게 행해지는 과도한 의료 이용을 억제함으로써 의료비를 절감할 수 있다는 측면 때문이다. 일본, 영국, 미국, 캐나다 등 여러 나라의 사례는 정책적 개입을 통해 사람들의 만족도를 높임과 동시에 의료비 절감의 효과도 거둘 수 있을 것이라는 단서를 보여준다. 우리나라에서는 아직 자택 사망률 제고를 위한 정책의 필요성 여부에 대한 논의조차 진행되지 않고 있지만, 향후 이러한 정책 도입을 진지하게 고민해야 할 것으로 보인다. 그 이유는 첫째 자택에서 편안한 임종을 맞고자 하는 많은 사람들의 희망을 충족시켜 주기 위해서, 둘째 말기 환자들에게 요양의 장소 및 방법에 대한 선택권을 강화하는 차원에서, 셋째 말기 환자를 위한 인본주의적 배려 차원에서, 넷째 나날이 위축되어 가고 있는 일차의료기관의 역할을 강화하고 보건의료전달체계를 바람직한 방향으로 이끌기 위해서, 다섯째 의료비 절감을 위해서 등이다. 이를 위한 정책을 수립하기 위하여 검토해야 할 사항으로는, 첫째 재택의료 서비스 제공 체계의 기본 틀의 구성, 둘째 재택의료 서비스 제공에 대한 건강보험 수가 책정, 셋째 말기 재택 케어의 대상자 선정과 관련한 규정이나 절차의 마련, 넷째 사망진단서 통계와 다른 보건의료 통계를 연결하여 집계하는 시스템 마련, 다섯째 이와 관련된 연구용역 및 시범사업의 실시 추진 등이 있다. 이러한 정책의 추진은 대상자 선정과 관련한 명확한 절차 및 가이드라인의 마련, 환자 본인의 의사를 명시적으로 확인할 수 있는 문서의 사전 작성 등 몇 가지 장치를 마련한다는 전제 하에 특별한 법적 윤리적 문제를 일으키지 않을 것으로 보이며, 일차의료기관 등 의료공급자가 이 정책에 자발적으로 호응할 수 있을 정도의 적절한 건강보험 수가 책정 등이 이루어진다면 공급 인프라의 구축 측면에서도 큰 어려움은 없을 것으로 보인다. 비록 현재보다 더 많은 선택지를 제공한다 하더라도, 그 선택 자체는 온전히 말기 환자 본인 및 그 가족들에게 맡겨져야 하며, 그들에게 제공되는 말기 케어의 ‘수준’은 환자 및 가족들의 삶의 질을 높일 수 있으면서도 비용효과적이어야 하므로, 다양한 측면을 모두 고려하는 신중한 접근이 필요하다.

환자의 생명 종결 결정에 관한 연구 : 입법적 실천 방안을 위한 미국과의 비교법적 모색

엄주희 연세대학교 대학원 2013 국내박사