과부담의료비지출이 미충족의료경험에 미치는 영향 : 사회복지서비스이용 조절효과 분석

유지혜 연세대학교 사회복지대학원 2018 국내석사

In Korea, the health insurance system allows the people to receive medical services regardless of their income and ability to pay. However, the health insurance coverage is very low that it is possible for people to pay a substantial amount of copayment. High copayments and excessive medical costs cause a heavy burden on households and can lead to an economic risk. In particular, excessive medical expenditure may cause patients to waver or abandon medical services. Although the national and private foundations are providing various social welfare services to reduce the expenditure for patients' households and receive continuous treatment, there is a significant lack of research on the effectiveness of these services. The purpose of this study is to examine the effect of catastrophic health expenditure on unmet healthcare needs and to verify the moderating effect of social welfare service as social support. This study utilized 10,072 data from the Korea Welfare Panel 11th Wave (2016). The catastrophic health expenditure was measured using two threshold approach. The unmet healthcare needs have been identified through unmet medical experience because of economic reasons. The use of social welfare services is examined through cost of living, medical support, and product support. Logistic regression analysis was used to examine the effect of catastrophic health expenditure on unmet healthcare needs and the moderating effect of social welfare service use. The results of this study are as follows. First, catastrophic health expenditure has a statistically significant effect on unmet healthcare needs. This indicates that the greater the catastrophic health expenditure, the higher the probability of experiencing unmet healthcare needs. Second, the moderating effect of social welfare service utilization has a negative effect on the relationship between catastrophic health expenditure and unmet healthcare needs. This means that the greater the catastrophic health expenditure, the greater the possibility of experiencing unmet healthcare needs. However, when using social welfare services, it is improbable to experience unmet healthcare needs. Based on the results of the study, the social and welfare implications of policy and practice are suggested. First, there is a need to expand the public medical expense subsidy to reduce catastrophic health expenditure. Second, there is a need to offer Integrated Health and Social Welfare Services of Experts for those with the unmet healthcare needs due to the catastrophic health expenditure. Third, there is a need to provide social welfare services to help those with socioeconomic conditions when catastrophic health expenditure is spent thus the social welfare service decreases the unmet healthcare needs. 우리나라는 건강보험제도를 통해 전 국민이 소득과 지불능력과 관계없이 의료서비스를 제공받도록 하고 있다. 그러나 OECD 국가들과 비교하였을 때, 건강보험을 통한 보장성이 낮고 실제로 지불해야 되는 본인부담금이 높은 것으로 나타났다. 높은 본인부담금은 가구에 과중한 부담을 주며, 과도한 의료비용으로 인해 경제적 위험을 겪을 수 있다. 특히 과도한 의료비지출은 지속적인 치료가 필요한 환자의 의료서비스이용을 망설이거나 포기하게 만들 수 있다. 국가 및 민간재단 등의 기관에서 환자 가구의 과부담의료비지출을 감소시키고 지속적으로 치료를 받을 수 있도록 다양한 사회복지서비스를 제공하고 있으나, 이와 관련된 효과성 연구가 부족한 것으로 나타났다. 따라서 본 연구는 과부담의료비지출이 미충족의료경험에 미치는 영향을 분석하고 사회복지서비스이용의 조절효과를 검증하였다. 본 연구는 2016년 한국복지패널 11차 자료 가구원 10,072명의 자료를 활용하였다. 과부담의료비지출은 역치적 접근법을 활용하여 과부담의료비지출을 측정하였다. 미충족의료경험은 경제적 이유로 인한 미충족의료경험 여부를 확인하였다. 사회복지서비스의 경우 생계비 지원, 의료비 지원, 물품 지원 여부를 확인하였다. 과부담의료비지출과 미충족의료경험의 관계 및 사회복지서비스이용의 조절효과를 검증하기 위해 로지스틱회귀분석을 하였다. 본 연구의 주요 연구결과는 다음과 같다. 첫째, 과부담의료비지출이 미충족의료경험에 정적으로 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타나, 과부담의료비지출이 클수록 미충족의료를 경험할 가능성이 높아지는 것을 확인하였다. 둘째, 과부담의료비지출과 미충족의료경험의 관계에서 사회복지서비스이용의 조절효과가 부적으로 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이를 통해 사회복지서비스를 이용할 경우 과부담의료비지출이 미충족의료경험에 미치는 영향을 감소시키는 것으로 검증되었다. 이와 같은 연구결과를 바탕으로 정책적, 실천적 영역의 사회복지적 함의를 제시하였다. 첫째, 과도한 의료비지출을 감소시키기 위해 정부에서 시행되는 의료비지원사업의 대상 확대가 필요하다. 둘째, 과부담의료비지출로 인해 미충족의료를 경험하는 대상에게 전문가의 보건·의료·복지의 통합적인 개입이 필요하다. 마지막으로, 사회복지서비스이용이 과부담의료비지출을 완화시켜 미충족의료를 경험할 가능성을 낮춤에 따라 사회경제적 상황에 도움이 되는 사회복지서비스의 제공이 필요하다는 것을 제안하였다.

사회적 취약계층의 재난적 의료비 지원정책에 관한 연구

김규민 고려대학교 대학원 2023 국내박사

The support policy of Catastrophic Health Expenditure is one of the medical safety nets that exists only in South Korea that focuses on supporting low-income groups below 100% of the standard median income for the purpose of alleviating the burden of medical expenses for households experiencing economic difficulties due to excessive medical expenses. The support policy of catastrophic health expenditure focuses on low-income groups, but several groups reported that the existing subsidy rate is not enough for low-income groups. Over the course of the policy's development, the size and rate of subsidies for the "social assistance recipients and secondary poor groups " has been steadily expanded, but there has been little change for the other eligibility groups. In particular, there was no change in the size of the subsidy and the subsidy rate for the "50% or less the standard median income group". They are referred to as low-income groups covered by health insurance, just before social assistance recipients and secondary poor groups, and are reported to be more likely than any other group to strategize into poverty. Therefore, it became necessary to explore the possibility of providing additional support for the excessive medical expenses they experience. The policy provides income-based medical assistance for those who qualify, but income is a factor in social inequality, and there are reportedly more vulnerable groups within low-income groups. Therefore, it is important to look at the burden of healthcare costs by socially vulnerable population. Therefore, this study proceeded with the following analysis based on the above problems. First, we examine the incidence and related factors of catastrophic health expenditure among the general population and socially vulnerable population by the time of the change in the support policy of catastrophic health expenditure (2017⋅2019). we want to determine whether catastrophic health expenditure are higher in socially vulnerable population than in the general population, and what factors are associated with catastrophic health expenditure in both groups. Second, we subgrouped socially vulnerable population who had a relatively high incidence of catastrophic health expenditure and examined the factors related to the occurrence of catastrophic health expenditure. The subgroups are household heads who are elderly, female, disabled, and single parents, which we will present separately by income level in this policy. We want to know if lower income levels are associated with higher catastrophic health expenditure, which is the actual ability to pay for medical expenses, and if there are significant factors that affect catastrophic health expenditure. Third, we look at catastrophic health expenditure by re-categorizing the important populations identified in the policy above according to the type of out-of-pocket medical expense they incur. In other words, we want to check the incidence of catastrophic health expenditure by categorizing the year and subgroup by the type of medical expenses that are relatively higher than the statutory out-of-pocket expenses and non-benefit incurred by households. As a result of the study, First, catastrophic health expenditure were higher among socially vulnerable population compared to the general population. These results are the same for each year (2017⋅2019), and we see a trend of lower catastrophic health expenditure in 2019 compared to 2017. And for both groups, the income variable was found to have a significant impact. Second, lower income is not associated with a higher incidence of catastrophic health expenditure, with the highest incidence among those earning 50% or less of the standard median income. Within the 50% or less the standard median income group, households with disabilities are the highest. These results are the same for each year (2017⋅2019), and we can see a trend of lower catastrophic health expenditure in 2019 compared to 2017. For the socially vulnerable population, marital status was identified as a predisposing factor (if married), income as an enabling factor (lower), and subjective health awareness as a need factor (better) and the presence of chronic diseases (if present). For the general population, income (lower) was identified as an enabling factor. In addition, among those at or below 50 percent of the standard median income, enabling and needs factors were significantly more likely to be associated with catastrophic health expenditure than predisposing factors. Third, an important group for the support policy of catastrophic health expenditure is the "50% or less of the standard median income" group, and when examining this group by out-of-pocket medical expenses, It was found that the incidence of catastrophic health expenditure was higher among households that incurred more non-payment than statutory out-of-pocket expenses. Among them, households with disabilities in 2017 and female households in 2019 had the highest incidence of catastrophic health expenditure. This study suggests the following policy implications through the above results. First, there is a need for additional support and research on the "below 50% of the standard median income" population, which has been identified as an important group for the support policy of catastrophic health expenditure. Second, the policy only considers income factors for subsidization, but it is necessary to consider the socially vulnerable population. Third, it is necessary to monitor the related factors of catastrophic health expenditure by subgroups of socially vulnerable population. 재난적 의료비 지원정책은 과도한 의료비 지출로 인해 경제적 어려움을 겪는 가구의 의료비 부담 완화를 목적으로 특히, 소득이 낮은 기준 중위소득 100% 이하 집단을 주로 지원하는 우리나라의 의료안전망 중 하나이다. 재난적 의료비 지원정책은 저소득층을 중점적으로 의료비를 지원하는 정책이지만, 기존의 지원금 지원비율은 저소득층에게 충분하지 않다는 의견이 여러 집단에서 보고되었다. 본 정책이 지금까지 변화의 과정을 거치면서 ‘기초생활수급자 및 차상위’집단에 대한 지원금 규모 및 지원 비율은 지속적으로 확대되었으나, 그 이하의 자격요건 집단(기준 중위소득 200% 이하)에 대해서는 변화가 미미하였다. 특히, ‘기준 중위소득 50%이하 집단’에 대해서 지원금 규모와 지원비율에 대한 변화는 없는 것으로 나타났다. 이들은 기초생활수급자 및 차상위 집단의 바로 전단계로 건강보험 적용을 받는 저소득자로 지칭되며, 빈곤층으로 전략할 가능성이 어느 집단보다 높은 취약한 상태로 보고된다. 그러므로 이들이 경험하는 과도한 의료비에 대한 추가적인 지원 여부에 대해 함께 살펴볼 필요성이 대두되었다. 본 정책은 지원자격요건에 부합할 경우 소득을 기준으로 의료비를 지원하고 있는데, 소득은 사회적 불평등을 야기하는 하나의 요인이며 소득이 낮은 집단 내에서도 더 취약한 집단이 존재하는 것으로 보고된다. 따라서 사회적 취약계층별 의료비 부담을 함께 확인하는 것이 중요하다고 볼 수 있다. 이에 본 연구는 상기 문제점에 입각하여 다음과 같은 분석을 진행하고자 한다. 첫째, 재난적 의료비 지원정책의 변경 시점별(2017⋅2019년)로 일반계층과 사회적 취약계층의 재난적 의료비 발생과 발생의 관련요인을 살펴보고자 한다. 일반계층에 비해 사회적 취약계층에서 재난적 의료비 발생이 높게 나타나는지, 그리고 두 집단에서 공통적으로 재난적 의료비 발생의 관련 요인을 확인하고자 한다. 둘째, 재난적 의료비 발생률이 상대적으로 높았던 사회적 취약계층을 세분류(Subgroup)하여 재난적 의료비 발생과 발생의 관련요인을 살펴보고자 한다. 세부 집단은 가구주가 노인, 여성, 장애인, 한부모인 경우이며 이들을 다시 본 정책의 소득수준별로 분류하여 각각 제시하고자 한다. 소득수준이 낮을수록 실제 의료비 부담능력인 재난적 의료비 발생률이 높게 나오는지, 그리고 재난적 의료비 발생에 영향을 미치는 유의미한 요인을 확인하고자 한다. 셋째, 위의 내용에서 확인된 본 정책의 중요 집단을 본인부담 의료비 발생 형태에 따라 재분류하여 재난적 의료비 발생을 살펴보고자 한다. 즉, 가구별로 법정본인 부담금과 비급여 발생금액 중 상대적으로 높게 발생한 의료비 형태별로 연도 및 세부집단을 분류하여 재난적 의료비 발생률을 확인하고자 한다. 연구결과, 첫째 일반계층에 비해 사회적 취약계층에서 재난적 의료비 발생이 높게 나타났다. 이러한 결과는 연도별(2017⋅2019년)로 동일한 결과이며, 2017년에 비해 2019년에 상대적으로 재난적 의료비 발생률이 낮아지는 경향을 확인할 수 있었다. 그리고 두 집단 공통적으로 ‘소득’변수가 유의하게 영향을 미치는 것으로 나타났다. 둘째, 소득이 낮을수록 재난적 의료비 발생률이 높은 것은 아니며, 기준 중위소득 50%이하 집단에서 가장 높은 발생률을 기록하였다. 기준 중위소득 50%이하 집단 내에서는 장애인 가구가 가장 높은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 연도별(2017⋅2019년)로 동일한 결과이며, 17년에 비해 19년에 상대적으로 재난적 의료비 발생률이 낮아지는 경향을 확인할 수 있었다. 그리고 집단별 공통적으로 영향을 미치는 요인이 확인되었는데 사회적 취약계층의 경우, 소인 요인에서는 결혼상태(기혼일 때), 가능 요인은 소득(낮을수록), 필요 요인으로는 주관적 건강인식(좋을수록), 만성질환 유무(있을 때)로 확인되었다. 일반계층은 가능 요인에 소득(낮을수록)이 확인되었다. 또한 기준 중위소득 50%이하 집단에서 재난적 의료비 발생의 관련요인이 소인 요인보다는 가능 및 필요 요인이 유의미하게 가장 많은 요인으로 나타났다. 셋째, 재난적 의료비 지원정책에 있어서 중요한 집단은 ‘기준 중위소득 50%이하’집단이며, 이를 본인부담 의료비 발생 형태별로 살펴보았을 때, 상대적으로 법정본인 부담금보다 비급여가 많이 발생한 가구에서 재난적 의료비 발생률이 높은 것으로 나타났다. 그 중에서도 2017년에는 장애인 가구, 2019년은 여성 가구에서 가장 높은 재난적 의료비 발생률을 기록하였다. 본 연구는 상기와 같은 결과들을 통해서 다음과 같은 정책적 함의를 제시하였다. 첫째, 재난적 의료비 지원정책의 중요 집단으로 확인된 ‘기준 중위소득 50%이하’집단에 대한 추가적인 지원과 연구가 필요하다. 둘째, 본 정책은 지원금 지원에 있어서 소득 요인만을 고려하였지만, 사회적 취약계층에 대한 고려가 필요하다. 셋째, 사회적 취약계층의 세부 집단별 재난적 의료비 발생의 관련요인을 모니터링 할 필요가 있다.

민간의료보험이 암환자 가구의 과부담 의료비에 미치는 영향 분석

강태욱 서울대학교 보건대학원 2012 국내석사

There has been certain level of success on expanding the coverage of the Social Health Insurance to all people in Korea. However, there also has been criticism regarding the shortage of the social safety net, especially for the low-income households. Moreover, efforts of the Korean Government to broaden the benefit coverage are facing obstacles due to rapidly increasing medical costs. Given the situation, there has been voice that this problem could be tackled through stimulating PHI (Private Health Insurance) market. Currently, the researches regarding PHI are limited to the studies regarding increase in health expenditure due to the moral hazard of enrollees and the effect of PHI on the finances of the social health insurance. Therefore, it is necessary to conduct a study which reflects the increasing level of polarization of wealth, low medical insurance-low coverage, and rapid growth in PHI market. The study aims to examine the effect of PHI on households with cancer patient applying the definition of catastrophic health expenditure. Cancer is not only a disease that is a major subject of the PHI, but also a disease that reduced deductibles can be applied since the introduction of the Special Cancer Patient Protection Policy in 2005. The study analysed the Korean Health Panel Data 2008(beta 1.1.1) and first half year part of the Korean Health Panel Data 2009 (beta 1.1.1). Major part of the analysis was based on 2009 data focusing on households with cancer patient, and in order to compare any alteration to prior time the full year data of 2008 were utilized. Out of 6,798 households which participated the survey in the first half year of 2009, 420 households were selected as samples since those households have family members diagnosed with cancer. The study is composed with three parts. The first part explores the question of if there any effect of moral hazard due to the PHI. In order to solve the problems regarding the endogeneity of PHI, the study redefined the meaning of joining the health insurance (only the study considers those who enrolled PHI before diagnosis with cancer) in order to reduce the effect of moral hazard. The second part concerns the catastrophic health expenditure caused by the number of PHI products. For the last part, the study has modified the concept of medical cost to a net-medical cost, which is the “sum of medical expenditure and PHI fee subtracted by refund” in order to predict the effect of PHI more accurately, The results from the first part of the study depict the fact that households with PHI are 1.71 times more likely to be exposed to the catastrophic health expenditure than those without PHI, implying that there exist effects of the moral hazard that induced medical utilization. The findings from the second part of the research indicate that patients with more than three PHI are 0.44 times less likely to be exposed to the catastrophic health expenditure than those with only one PHI. Since high income households are more likely to have PHI than low income households based on the descriptive results, this means PHI tends operate in favor of the high income household. Lastly, considering the net-medical cost, catastrophic health expenditure occurred 3.04 times more when having PHI but being exempted for the refund from PHI compare to those without PHI. However, with refund, the odds of catastrophic health expenditure were reduced by 0.46, and this depicts the importance of PHI on income and the fact that PHI protects household from economic crisis caused by excessive medical expenditure. All three parts of the research have the equivalent result. The odds of catastrophic health expenditure occurs to latent poverty households. It could be explained in different ways, but they have the same implication: social health insurance should protect low-income households and favor policies for them. Due to unmet medical need or results of deductible to low-income bracket, it's not too important matter. The implication is a matter. There are benefits of PHI on micro-level, but considering the efficiency of the whole society based on the social justice, PHI could yield more harmful effects on micro-level. Moreover, while National Social Health Insurance is able to enjoys advantages of a single payer when negotiating with providers, PHI cannot. If the resources of PHI can flow into the National Social Insurance and if there is a system that guarantees efficient distribution of these resources, National Health System of South Korea could be equipped with more durable social safety net. 한국의 건강보험정책은 급여의 대상자를 확대하는 방향으로 수행되어 왔으며 단기간에 전 국민을 포괄하는 성과를 이루었다. 하지만 낮은 보장성으로 인해 저소득층에게 사회안전망 역할을 해주지 못한다는 비판이 있으며 정부의 보장성 확대노력은 급증하는 의료비로 인해 큰 진전이 없는 상황에 봉착하였다. 이러한 상황에서 일각에서는 민간의료보험시장 활성화를 통해 건강보험 재정에 안전을 기하며 효율을 높일 수 있다는 주장이 제기되어 왔다. 민간의료보험에 관한 연구는 가입자의 도덕적 위해(Moral hazard)로 인한 의료비 증가가 있었는지를 분석한 연구와 민간의료보험이 건강보험재정에 미치는 영향에 관한 연구가 주를 이룬다. 하지만 소득 양극화가 심화되어 가고 있는 사회구조와 저수가-저보장 건강보험체계, 급성장하는 민간의료보험시장을 고려한 현실에 맞는 연구가 필요하다. 본 연구에서는 ‘05년 이후 암 산정특례 제도로 보장성이 확대되었으며 대표적 민간의료보험상품인 암 질환을 중심으로 과부담 의료비 개념을 적용하여 민간의료보험의 영향을 살펴보았다. 자료원으로 2008년 의료패널 자료(베타1.1.1) 및 2009년 상반기 자료(베타1.1.1)를 활용하였다. 2009년 상반기 자료가구 기준 가구 내 암 환자 구성원이 있는 가구를 중심으로 분석이 이루어졌으며 이전 시점과의 차이 유무를 살펴보기 위하여 2008년 자료를 추가 분석하였다. 2009년 상반기에 조사된 가구 수는 총 6,798가구이며 이 중 암 질환으로 의료기관에서 진료를 받은 경우는 420가구로 최종 연구대상으로 선정하였다. 연구의 관심은 세 가지로 첫째, 민간의료보험가입에 따른 도덕적 위해가 있었는지 여부를 살펴보았다. 민간의료보험가입이 가지는 내생성 문제를 해결하기 위한 방법으로 암 환자가 질환에 노출되기 전 민간의료보험에 가입한 경우만 민간의료보험가입으로 고려하여 도덕적 위해 발생 가능성을 줄였다. 두 번째로 가입된 민간의료보험의 개수에 따른 과부담 의료비 발생변화를 살펴보았다. 마지막으로 민간의료보험의 영향을 보다 정확히 살펴보기 위하여 의료비 지출을 의료비와 민간의료보험료를 포함한 뒤 보험사로부터 환급을 받은 금액을 차감함으로서 실제 가구에서 지출된 순의료비로 과부담 의료비 발생 여부를 살펴보았다. 연구 결과 민간의료보험에 가입한 가구의 경우 과부담 의료비 발생 확률이 미가입 가구에 비해 1.71배 높은 것으로 도덕적 위해가 발생하였을 가능성을 시사한다. 두 번째 민간의료보험 가입개수에 따른 분석에서는 암 환자가 가입한 민간의료보험이 3개 이상이 된 경우 1개 가입자에 비해 과부담 의료비 확률이 0.44배 낮아졌으며 고소득자일수록 민간의료보험 가입이 증가하는 분석을 토대로 민간의료보험이 고소득자에게 유리한 방향으로 작용한다는 것을 시사한다. 마지막 민간의료보험료와 환급금을 고려한 분석 결과 미가입자에 비해 민간의료보험에 가입하였으나 환급을 받지 못한 경우 과부담 의료비 확률은 3.04배 높아지고 환급을 받은 경우 0.46배 낮아졌다. 가구소득에서 민간의료보험료가 차지하는 비중이 크다는 것을 보여주며 실제 환급이 이루어질 경우 민간의료보험이 개인단위의 가구경제에는 안전망 역할을 해주는 것으로 나타났다. 본 연구의 세 가지 모형에서 차상위계층의 과부담 의료비 발생 확률이 의료급여 대상자에 비하여 일괄적으로 높은 결과를 제시한다. 이는 의료급여가구의 미충족 의료에 의한 결과이거나 의료급여대상자의 보장성 확대정책으로 인해 실제 차상위계층이 더 취약할 수 있다는 해석이 가능한데 어떠한 해석이든 저소득층의 보장성 확대가 필요하다는 것을 시사한다. 전 국민을 대상으로 하는 공적영역의 건강보험제도가 있음에도 불구하고 민간의료보험시장이 확대되고 있다는 것은 개인의 효용수준은 높여줄 수 있으나 사회전체의 효율측면에서 부정적 영향을 미칠 수 있음을 의미한다. 의료제공자와의 교섭력 측면에서도 국가에 의한 단일계약자인 경우가 우위의 협상권을 가질 수 있다. 만약 민간의료보험재정에 지급되는 재원이 공적영역으로 유입되고 재원이 효율적으로 분배될 수 있는 제도적 안전장치가 마련된다면 개인 수준의 효용이 아닌, 사회전체의 효용을 높이며 사회정의의 원리에 기반을 둔 건강보장제도가 구현될 수 있을 것이다.

Catastrophic health expenditures for households with multiple chronic conditions in Korea Health Panel 2011 and 2012

Heejung Choi 서울대학교 보건대학원 2016 국내석사

Backgrounds The simultaneous presence of multiple conditions in one patient (multiple chronic conditions, MCC) is a key challenge facing healthcare systems globally(Violan et al. 2014). With population aging, prevalence of MCC increases. Measurement MCC capacities has been constrained by lack of consistency in definitions and diagnostic classification schemes(Goodman et al. 2013). In addition, the management of MCC is associated with potentially severe economic consequences. There are too many previous researches to measure catastrophic health expenditures (CHE), but it is hard to find out the one measured CHE for MCC group in spite of the great medical expenditure burden of multiple chronic conditions (MCC). Subject and Method This study used and analyzed the data from the KHP 2011 with a total 5654 households and the KHP 2012 with a total 5378 households. This study focused on multiple condition groups who were defined as a 20yr old or over household member with at least two chronic conditions and the condition last one year or more. This study measured CHE according to the proportion of out-of-pocket health expenditure to non-food household expenditures reported by Wagstaff et al. This study calculated CHE with 25% and 40% catastrophic threshold and those figures were made a comparison each other with entire KHP households, chronic condition group, MCC group. Then, associated factors of CHE were estimated using ordinary least square and logistic regression modeling. Results Household with more member of multiple chronic conditions (MCC) retention faced more catastrophic health expenditures (CHE). According to the CHE threshold 40%, catastrophic health expenditures occurred, 3.69% in 2011, 4.32% in 2012 at non MCC group, 9.45% in 2011 9.95% in 2012 at 1 MCC group, 22.02% in 2011, 15.74% in 2012 at 2 MCC group, and 0% in 2011 and 2012 at 3 MCC group. Except 3 MCC group, the number of MCC members in a household was proportional to the incidence of catastrophic health expenditures. As in the CHE threshold 25%, catastrophic health expenditures took place 8.89% in 2011, 7.88% in 2012 at non MCC group, 19.02% in 2011, 19.77% in 2012 at 1 MCC group, 33.93% in 2011, 30.86% in 2012 at 2 MCC group, and 50% in 2011, 0% in 2012 at 3 MCC group. Regardless of catastrophic thresholds, ‘chronic kidney disease’, ‘cardiac arrhythmias’, ‘cancer’, ‘osteoporosis’, ‘diabetes’, ‘arthritis’ significantly affected to the incidence of CHE. Conclusion This study found that, even though there are some cases with too small number of CHE likewise in the 3 MCC group, there were trend that the more a household has MCC member in a household, the bigger there were CHE incidence. However, with regard to the intensity of CHE, there was not evident trend with the number of MCC member in a household. 연구배경 복합만성질환에 대한 역학 및 의료비 부담 등에 관한 연구는 중요한 보건 문제로 향후 복합만성질환 유병률이 더욱 높아지는 고령화 시대에 대비하기 위해, 본 연구는, 대두된 복합만성질환으로 인한 질병 부담을 측정하고 그 원인이 되는 결정 요소를 파악하고자 한다. 특별히, 복합만성질환군은 의료비 부담이 높은 것으로 선행연구들이 밝히고 있으나, 의료비 부담을 측정하는 데 널리 사용하고 있는 재난적의료비(Catastrophic health expenditures, CHE)를 이용해서 그 발생과 강도를 측정한 연구는 찾아보기 힘들다. 또한, 복합만성질환의 분류가 연구들 간에 서로 일관성이 없어 질병 목록의 통일성이 필요한 상황인데, 2013년 미국보건복지부에서는 이에 대한 해결책을 위해 전문가들로 구성된 위원회를 통해 기준을 정하고 20가지의 만성병 목록인, OASH list 목록을 정한바 있다. 대상 및 방법 본 연구는, 자료원으로 2011, 2012년 한국의료패널조사 자료를 사용하였고, 만성질환에 대한 분류기준은 미국 보건부 Office of the Assistant Secretary of Health(OASH) 에서 제시한 표준화된 20개 만성질환 목록을 따라서 일반 인구군, 한 개 이상 만성질환을 가진 군, 복합만성질환 환자가 포함된 가구군으로 나누었다. 복합만성질환에 대한 정의는 OASH 분류상 만성질환 개수를 파악하여, 2개이상 만성질환을 가진 군을 복합만성질환군으로 정의하였다. 재난적의료비 선정을 위해 사용한 역치는, 가구의 전체 가계직접부담 의료비지출이 가구의 비 생계 총 지출액의 25%, 40% 이다. 마지막으로, 복합만성질환군과 재난적의료비 결정요인을 알아보기 위해 ordinary least square 과 logistic regression modeling을 사용하였다. 결과 한 가구 안의 전체 만성질환 수를 고정하고 관찰하였을 때, 복합만성질환자가 많을수록 재난적의료비 발생이 높아졌다. 40% 역치에서, 전체표본에서는 5.64%, 5.78%, 복합만성질환자가 없는 군에서 3.69%, 4.32%, 한 명의 복합만성질환자가 있는 군에서 9.45%, 9.95%, 2명의 복합만성질환자가 있는 군에서 22.02%, 15.74%를 나타내었다. 25% 역치의 경우, 전체표본에서는 11.45%, 11.38%, 복합만성질환자가 없는 군에서 8.89%, 7.88%, 한 명의 복합만성질환자가 있는 군에서 19.02%, 19.77%, 2명의 복합만성질환자가 있는 군에서 33.93%, 30.86% 를 나타내었다. 그러나, 복합만성질환의 강도는 복합만성질환자의 수가 증가하는 것과 연관성이 없는 것으로 나타났다. 또한 역치와 관계없이 다음과 같은 질환군이 가구내 존재하는 여부가 재난적의료비 발생에 결정요인으로 나왔다; ‘chronic kidney disease’, ‘cardiac arrhythmias’, ‘cancer’, ‘osteoporosis’, ‘diabetes’, ‘arthritis’ 결론 본 연구는 복합만성질환군에서 재난적의료비 발생과 강도를 살펴본 연구이다. 한 가구 안의 전체 만성질환 수를 고정하고 관찰하였을 때, 복합만성질환자가 많을수록 재난적의료비 발생이 높아졌다. 그러나, 복합만성질환의 강도는 복합만성질환자의 수가 증가하는 것과 연관성이 없는 것으로 나타났다.

재난적의료비 지출이 노인 우울에 미치는 영향 : 빈곤화의 매개효과분석

이한기 연세대학교 사회복지대학원 2017 국내석사

With the reality of super-aged society ever expanding, health expenditure on the elderly is increasing each year. Increase in the health expenditure not just poses economic crisis, but also causes serious impact to the mental health of households with elderly. Thus, it is critical to identify the contributing factors and problems; and avert the progression and find the solution. Against this backdrop, this study clarifies the effect of catastrophic health expenditure on depression of the elderly, and investigates the mediating effect of impoverishment. Using three-year data from the Korea Welfare Panel Study, the multiple regression analysis was conducted on 5,315 elderly 65 and above. The major results of this study are as follows. First, experience in catastrophic health expenditure has a noticeable effect as it reaches this study’s threshold criteria of 10 percent. Moreover, other threshold criteria of 20, 30 and 40 percent also had a noticeable effect on depression. Second, there were noticeable connections between catastrophic health expenditure and poverty. Similar to depression, there was a noticeable impact on poverty at all threshold criteria. In addition, at 10 percent threshold criteria, catastrophic health expenditure of the households with elderly was the major factor contributing to poverty and the direct cause. Third, according to the analysis for the relationship between catastrophic health expenditure and depression, the mediating effect of impoverishment and poverty had the full mediating effect on the relationship between catastrophic health expenditure and depression. This indicates that experiences in health expenditure do not immediately impact the elderly’s depression. Rather, catastrophic health expenditure causes households with the elderly to lead a financially difficult life, and in turn they are forced into poverty, leading to more severe depression. Definition of Social welfare in this research is described below. First, excessive health expenditure negatively affects the finance of the households with the elderly; therefore, they are forced into poverty and develop a higher risks of depression. To avert this trend, it is expected to further expand the coverage of the existing health care system. Second, poverty and mental health are not separate issues. It is necessary to expand the economic support for the elderly with poverty issue. Poverty and mental health should be recognized as one issue while strategies should be developed to provide comprehensive intervention and to cater to the needs of the elderly. Third, there should be various experts in the field to manage the crisis caused by excessive health expenditure. Notably, general hospitals and health institutions are recommended to institutionalize legal basis for medical social workers to provide social welfare service associated with social counseling and various resources. 현재 초고령화 사회를 앞두고 있는 상황에서 노인 보건의료비 지출 역시 매년 증가하고 있다. 이러한 의료비 증가는 단순히 경제적 위기만이 아닌 노인 가구의 정신건강문제에 심각한 문제를 줄 수 있음을 인식하고, 이와 관련한 영향요인들과 문제경로를 파악하여 이를 예방하고 해결하기 위한 개입방안을 마련해야 할 것이다. 본 연구는 이러한 문제의식 하에 재난적의료비 지출이 노인 우울에 미치는 영향을 파악하고, 빈곤화의 매개효과를 검증한다. 한국복지패널 3개년도 데이터를 활용하여, 65세 이상 노인 5315명을 최종 분석대상으로 다중회귀분석을 실시하였다. 본 연구의 주요결과는 다음과 같다. 첫째, 재난적의료비 지출 경험은 본 연구의 역치 기준인 10%일 경우 우울에 정적 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이와 더불어 다른 역치 수준들(20%, 30%, 40%)에서도 우울에 정적 영향을 미치는 것이 확인되었다. 둘째, 재난적의료비 지출 경험과 빈곤화와의 관계에서 정적 영향을 확인할 수 있었다. 우울과 마찬가지로 빈곤화에서도 기준 역치 10% 뿐만 아니라 모든 역치 수준들에서 빈곤화에 정적 영향을 미치는 것이 확인되었으며, 이는 노인가구의 재난적의료비 지출이 빈곤화 원인으로 직접적인 영향을 주고 있다는 점을 말해준다. 셋째, 재난적의료비 지출과 우울의 관계에서 빈곤화의 매개효과를 분석한 결과, 빈곤화는 재난적의료비와 우울의 관계에서 완전매개효과를 가졌다. 이러한 결과는 재난적의료비 지출 경험이 즉시 노인 우울감을 높인다기보다 재난적의료비 지출로 노인 가구가 빈곤 이행이 되고, 빈곤층으로의 전락한 노인의 우울을 높일 수 있음을 말해준다. 본 연구의 사회복지적 함의는 다음과 같다. 첫째, 과도한 의료비 지출이 노인가구경제에 부정적인 영향을 미쳐 빈곤층으로 전락하는 위기상황과 이로 인한 우울 증가의 위험을 막기 위해서 현 보건의료제도의 보장성을 더욱 확대하는 노력이 필요하다. 둘째, 빈곤문제와 정신건강 문제를 별개의 문제로 인식해서는 안 되며, 빈곤 노인을 위한 경제적 지원을 확대해야 하는 것뿐만 아니라 빈곤문제와 정신건강의 문제를 하나의 문제로 파악하여 이를 해결할 수 있는 통합적인 개입 또는 노인 특성에 맞는 정책이 필요하다. 셋째, 과도한 의료비 지출로 인한 위기상황 발생 시 이를 대처하기 위한 다양한 일선 현장 전문가들의 개입이 필요하다. 특히 현재 종합병원 및 보건의료기관에서 심리․ 사회적 상담과 다양한 자원연계를 통한 사회복지서비스 제공 및 개입을 시행하고 있는 의료사회복지사의 법적 제도화와 활동수가 신설 및 개편이 필요하다.

Association between mental health outcomes and experiencing catastrophic health expenditure

Hyun Woo Kim 고려대학교 대학원 2015 국내석사

Abstract Background: Medical expenses, whether those are too large or not, can feel “catastrophic” to the patients and their families whose ability to pay was not enough to afford their medical costs. Catastrophic health expenditure (CHE) can lead households to fall into poverty or to suffer economic hardship. In addition, financial burdens caused by demanding medical expenses of household can also make family members feel economic stress. However, in South Korea, there are few studies to examine the psychological influence of experiencing CHE as financial strain or stressful life events, while the several previous studies examined association between experiencing CHE and material deprivation. Therefore, to confirm this potential effect of experiencing CHE in South Korea, this study is aimed to find relationship between experiencing CHE and mental health problems. Method: We analyzed the data from the 3 waves during 2009 to 2011 of Korean Health Panel (KHP) to examine relationship between experiencing CHE and metal health problems. Total study population was 8,835 respondents who were aged 18 or more and were insured by National Health Insurance (NHI) system of South Korea. Independent variable was the number of experiencing CHE during 2009 to 2011 (never experienced, once, twice, and three times). In this study, CHE was defined as the case that household medical expenses accounted for a certain proportion of annual total household income. Because the absolute criterion which can classify medical expenses as catastrophic financial burden has been absent, three different percentages (10%, 15%, and 20%) were used as cut-off points to categorize household members into two groups (experiencing CHE or not). Depressive symptom, suicidal thought, and drug use such as antidepressant in 2011 were used as dependent variables. We investigated association and dose-response relationship between the number of experiencing CHE and three mental health outcomes in 2011 by using logistic regression model. In these analyses, covariates such as demographic (i.e., gender, age), socioeconomic (i.e., marital status, education, household income quartiles, economic activity), and health-related variables (i.e., chronic disease, perceived pain, smoking status, heavy drinking a week, moderate exercise a week) in baseline were adjusted. Each of the three mental health statuses in baseline was also controlled in the each model about three dependent variables. To reduce the risk of reverse causation, additional analyses were conducted. In the models, the respondents without any mental health problems in baseline were included. Finally, to check change of associations between degree of financial burden and occurrence of mental health problems, we analyzed sensitivity of odds ratio, which of each of three mental health problems in experiencing CHE during 3 years compared to never experiencing group, to the cut-off points from 5% to 100%. All analyses were performed using STATA/SE 12.0 (StataCorp, College Station, Texas). Result: In the logistic regression analysis, experiencing CHE during 2009 to 2011 was associated with depressive symptom, suicidal thought, and drug use such as antidepressant in 2011 after adjusting all covariates and each mental health problems in baseline. In addition to, there were dose-response relationships between the number of experiencing CHE and depressive symptom in 2011 at 10% and 20% cut-off point, suicidal thought in 2011 at 10%, 15% and 20% cut-off point, and drug use such as antidepressant in 2011 at 10% and 15% cut-off point. These association and dose-response relationship could also find in additional analysis which excluded respondents who had one or more mental health problems in baseline to minimize risk of reverse causation. Lastly, the relationship between experiencing CHE during 2009 to 2011 and three mental health problems in 2011 was sensitive to the cut-off points. In case of three mental health problems, the odds ratios of the groups who experienced CHE twice or three times during 2009 to 2011 was increasing as the cut-off point increased. Conclusion: This study presents association between experiencing CHE and three mental health problems. That is, financial strain caused by demanding medical expenses can have a psychological influence on patients or their family members. According to the previous studies, out-of-pocket medical services was one of the main determinant of generating financial burden when patients used the health care services. However, South Korea has the larger proportion of out-of-pocket expenditure than other countries with similar economic size. For this reason, households in South Korea can be faced with higher risk of CHE relatively. Therefore, the results of this study can be used to support the suggestion that it is need to expand the scope of covered services and the proportion of the covered medical costs.

Factors associated with catastrophic health expenditure and impoverishment in Mongolia in 2021

Michidmaa Chinges Graduate School of Public Health, Yonsei Universit 2024 국내석사

Background: Globally, almost a billion people allocated 10% of their household budget on health, and half a billion people were impoverished due to paying for health out of their pocket in 2017 (WHO, 2021a). Health costs paid directly by individuals, known as out-of-pocket (OOP) expenses, affect the financial resources of households, and it is crucial to avoid exceeding a certain amount of their budget when it comes to spending on health. Mongolia, a country with a lower-middle-income status and extensive social health insurance coverage, has witnessed a significant increase in OOP health spending over the past decade. In 2018, around 7.2% of the population allocated more than 10% of their household budget towards healthcare (WHO, 2022). Objectives: The objective of this study is to quantify the incidence and financial hardship caused by catastrophic health expenses in Mongolia throughout the year 2021, as well as to determine the factors associated with it. Methods: This study is a retrospective cross-sectional analysis that examines the factors associated with catastrophic health expenditure (CHE) and destitution in Mongolia in 2021. Two distinct methodologies were utilized in this investigation to compute the incidence rate of CHE: OOP payments made directly by individuals that surpass 10% of the total amount spent by the household (Wagstaff & van Doorslaer, 2003), households that spend more than 40% of their nonfood spending on OOP payments (Ke Xu et al., 2003). Multivariate logistic regression model was used to evaluate the likelihood of incurring CHE on the socio-economic determinants of CHE. Results: At the threshold is 10% of the total household consumption, 13.8% of households at the threshold of 40% of capacity to pay 5.3% of households experienced CHE in Mongolia. Around 110,000 people were impoverished due to paying for health in 2021 in Mongolia. Households who have elderly members, household heads who are single, who are economically inactive, household members who sought inpatient and outpatient care were more likely to incur CHE at both thresholds. Conclusion: Despite the mandated status of national health insurance in Mongolia and the government's efforts to protect citizens from financial hardship during the last decade, it still falls short in terms of providing adequate financial protection and achieving universal health care. The government needs to implement consistent policies in protecting the population from financial burden.

The impact of the copayment ceiling change in 2014 on household health expenditure and financial burden

홍영은 서울대학교 대학원 2023 국내석사

본인부담상한제는 질병에 관계없이 가구 의료비 부담을 줄이는 정책으로 법정 본인 부담금에 대해 일정 금액 이상 지출 시 초과 금액을 건강보험공단에서 환급해주는 제도이다. 2009년부터 소득 수준에 따라 차등되기 시작했으며, 2014년도 더 세분화하여 차등하였다. 저소득층의 상한액을 낮추고, 고소득층의 상한액을 높였다. 이전 선행연구에서 본인부담상한제에 대한 여러 연구가 진행되었지만, 가구 의료비 부담과 비급여 의료비 변화까지 살펴본 연구는 부족하다. 본 연구에서는 소득 수준에 따라 본인부담 상한제 개편이 가구 연간 의료비 지출, 재난적 의료비 발생, 가구 연간 비급여 의료비에 미친 영향을 살펴보고자 한다. 본 연구는 2012~2016년 한국의료패널 자료를 활용하여 2014년 본인부담상한제 개편이 가구 의료비 지출, 비급여 의료비 지출, 재난적 의료비 발생에 미치는 영향을 살펴보았다. 본인부담상한제의 개편이 소득 수준 내에서 상한액의 조정되었기 때문에, 소득 수준을 하위 50%, 중위 30%, 상위 20%로 나누어 각각 효과를 비교하였다. 소득 수준 내에서 상한액에 변화가 없는 분위를 대조군으로 두어 상한액 조정에 따른 효과를 살펴보았다. 분석 방법으로는 패널 고정 효과 회귀분석과 선형 확률 모형 (LPM)을 사용하였다. 하위 50%에서는 4~5분위를 대조군으로 두어 상한액이 감소한 집단으로 1분위와 2~3분위의 효과를 비교하였다. 1분위의 연간 가구 의료비는 유의하게 감소하였으나, 2~3분위는 증가하였다. 1분위에서는 재난적 의료비 발생은 역치가 10%일 때 발생 확률이 감소하였으나, 20% 역치에서 증가하였다.2~3분위에서는 10%, 20% 역치 모두에서 재난적 의료비 발생 확률이 감소하였다. 연간 가구 비급여 의료비가 1분위에서 유의하게 증가하였고, 2~3분위에서 감소한 것으로 나타났다. 중위 30%에서는 상한액의 변화가 있는 6~7분위에서 연간 가구 의료비가 감소하였지만, 재난적 의료비 발생 확률이 증가하였고, 가구 비급여 의료비가 유의하게 증가하였다. 상위 20%에서는 상한액이 인상된 10분위에서 연간 가구 의료비, 재난적 의료비 발생 확률, 가구 비급여 의료비가 증가하였지만 모두 유의하지 않았다. 소득차등적 상한액 조정으로 소득집단에 따라 결과가 다르게 나타남을 확인하였다. 대부분의 집단에서 공통적으로 비급여 의료비 지출이 증가한 것으로 나타났다. 상한액 조정과 함께 비급여 의료비 지출을 줄이는 정책적 노력이 필요하다. The copayment ceiling is a policy to reduce the household health expenditure burden regardless of diseases. The copayment ceiling is determined according to the income deciles based on insurance premiums. Since 2009, the ceilings have been tiered based on income deciles and subdivided in 2014. The ceilings are decreased in lower deciles, while the ceiling was increased in the highest decile. Previous studies identified the impact of the tiered copayment ceiling, nevertheless, household burden and non-reimbursement expenditures were less addressed. The current study investigates the impact of the copayment ceiling change in 2014 on annual household Out of Pocket expenditure (OOP), the occurrence of catastrophic health expenditure (CHE), and annual household non-reimbursement health expenditures. The study used the 2012~2016 Korean Health Panel to examine the effect of the copayment ceiling change in 2014 on household health expenditures, non-reimbursement expenditures, and the occurrence of catastrophic health expenditures. The ceilings were changed within each income group, the study compared the effect within each group: the lower 50%, the middle 30%, and the upper 20%. The reference groups are the groups whose ceiling was not changed. The panel ordinary least square (OLS) regression and Linear Probability Model (LPM) were used. For the low-income group, the 4th ~5th deciles were set as control groups to compare the policy effect to the 1st decile and 2nd~3rd deciles. The annual OOP expenditures decreased in the 1st deciles significantly, while in the 2nd ~3rd didn’t. The chance of catastrophic payments decreased at the 10% threshold, but the odds increased at the 20% threshold. The annual non-reimbursement expenditures increased in the 1st deciles, but the 2nd ~ 3rd decreased. Among the middle-income group, the 6th ~7th deciles, whose ceiling had decreased, showed a decrease in annual OOP expenditures. The chance of catastrophic health expenditures increased, but not significantly. The annual non-reimbursement expenditure significantly increased after the policy. In the high-income group, the ceiling for the 10th decile increased, and the annual OOP expenditure, the probability of CHE occurrence, and annual non-reimbursement expenditure increased, but not significantly. There was a change according to the ceiling change, the policy showed the outcome differently. Since there was an increase in non-reimbursement health expenditures among most income groups, the ceiling level, and the policy interventions need to be adjusted to reduce the non-reimbursement expenditure.

암 본인부담률 인하정책이 의료이용과 의료비 부담에 미친 영향 : 건강보험 빅데이터를 이용하여

장수목 연세대학교 대학원 2018 국내박사

Impact of co-payment reduction policy for cancer patients on healthcare utilization and financial burden: employing big data from the Korean National Health Insurance Jang, Soomok Dept. of Health Administration The Graduate School Yonsei University Cancer is a serious disease with the number one cause of death during the last 34 years in South Korea, generating costly health care expenditures. For the purpose of alleviating financial burden of cancer patients, the Korean government lowered co-payment rates in the National Health Insurance (NHI) from between 20 to 60% to 10% in 2005, which was followed by the second reduction to 5% in December 2009. Up till now, there have been a considerable number of studies on influences of the first policy, whereas research on the second one has been rare. Moreover, a few studies on the second policy showed different results and raised questions about the representativeness of samples and study methods. This study aimed to grasp the impacts of the second policy on cancer patients' health care utilization and burden of medical costs in terms of influence level and equity between the income brackets. In order to determine pure causal effects of the policy, I used difference-in-difference (DID) analysis, comparing cancer patients (treatment group) with patients with liver diseases (control group). The study subjects were divided into two sub-groups: group 1, newly registered patients with doctor’s definite diagnosis, and group 2, patients already under continuous treatment in intermediate periods, considering the -shaped curve of cancer treatment costs presented by Yabroff et al.(2007). The dependent variables were quantity indicators of healthcare use (i.e., length of stay and the number of outpatient visits), cost indicators (i.e., total, inpatient, and outpatient medical expenses), tertiary-care hospital use as a share of total use, and financial burden due to out-of-pocket (OOP) payments (i.e., OOP payments as a share of annual income, incidence of catastrophic health expenditures (CHE), and incidence of impoverishment). I defined ‘pre-policy’ period as January to November 2009 and ‘post-policy’ one as January to November 2010, employing big data from the NHI on the basis of personal unit. I suggested the effects of co-payment ceilings and non-covered service spending on the financial burden by classifying OOP payments as amounts by 3 stages: (1) amount at the point of medical treatment, (2) amount after reflecting co-payment ceiling system, and (3) amount including uninsured medical services. In addition, I analysed the impact of the second policy on equity between low- and high-income brackets within cancer patients. My results showed that after implementing the policy, health care utilization and expenses for cancer patients increased (especially in outpatient care) compared to those of patients with liver diseases. It implies that the second policy contributed to improving access to health care services with patient-perceived price-cutting effect working. The policy, however, seemed to fail to improve the equity in service use between income strata within cancer patients. With regard to big hospital utilization, the rate of utilization at tertiary-care hospitals by new cancer patients in group 1 decreased in terms of inpatient days, outpatient visits, and total medical expenses compared to those of the control group. On the other hand, in the case of group 2, the rate of use at ‘Big 5’ hospitals and tertiary-care hospitals excluding Big 5 by cancer patients under ongoing treatment increased in length of stay but decreased in outpatient visits and total medical expenses compared to those of the control group, which can be translated as ‘a transition effect’ from outpatient to inpatient care. The different results between two groups may derive from the gaps in perception of information and level of experiences for the new policy. The transition effect may result from a combined work of moral hazard from patients and supplier-induced demand. When taking income level into account, I found that the utilization rate at big 5 hospitals by low-income cancer patients decreased significantly in inpatient days and total medical expenses compared to those of the high-incomers only in group 2. As for the financial burden of patients due to OOP payments, this study revealed overall improvement in co-payment ratio to annual income, incidence of CHE, and incidence of impoverishment after the policy intervention regardless of group types. The higher the values of CHE thresholds were, however, the lower became the degrees of improvement effects, which suggests we need another countermeasure to protect people from CHE. Regarding equity between income groups within cancer patients, the policy was confirmed not to have enhanced the equity, with showing different results between the two groups after adjusting co-payments for uncovered services. In group 1, the poor seemed still to suffer financial difficulties in utilizing uninsured services even after lessening coinsurance from 10% to 5% with the incidence of CHE and impoverishment decreasing, while the rich used more uncovered services than before, with the incidence of those increasing. Meanwhile, since cancer patients under continuous treatment, group 2, were likely to acquire information on new policy more quickly through their providers and to respond more sensitively to it than group 1, the poor showed increased use of non-covered services but tended to be easily exposed to incidence of CHE and impoverishment due to their low incomes. Those results suggest that OOP payments for uninsured services are not only a major factor for the financial burden of the low-incomers but a cause of incidence of CHE and impoverishment even for the high-incomers. Besides, it was observed that the co-payment ceiling system favored the rich rather than the poor in reducing the financial burden although it reduced inequity between beneficiary and non-beneficiary groups. This study suggests that since only lowering the rate of patients' co-payment does not work well in attaining the policy goal, fair financial protection, more efforts need to be made in the future to expand benefits package by converting uncovered services into covered ones, to reform the current regressive ceiling system in co-payment, and to take a countermeasure against CHE. 암 본인부담률 인하정책이 의료이용과 의료비 부담에 미친 영향 ― 건강보험 빅데이터를 이용하여 ― 암은 지난 34년 넘게 한국인의 사망원인 1위이자 고액의 의료비가 소요되는 중증 질환이다. 정부는 암환자의 의료비 부담을 경감하기 위해 2005년 암 진료 시의 건강보험 본인부담률을 10%로 낮추었고, 2차로 2009년 12월 5%로 추가 인하하였다. 그동안 1차 인하정책의 영향에 대한 연구는 많았으나, 2차 인하정책의 영향에 대한 연구는 희소하였다. 그나마 희소한 연구들의 결과마저 상이하였으며, 표본의 대표성 등 방법론적 의문이 제기되었다. 이에 본 연구에서는 2차 암 본인부담률 인하정책이 암환자의 의료이용과 의료비 부담에 미친 영향을 수준(level)과 소득계층 간 형평성(equity)의 관점에서 종합적으로 파악하고자 하였다. 정책의 순수 인과효과를 파악하기 위해 건강보험의 빅데이터를 이용하여 이중차이분석(DID)을 하였다. 연구집단인 암환자의 비교집단으로 간환자를 설정하되, Yabroff등(2007)이 지적한 형 암 진료비 곡선의 특성을 반영하여 연구대상을 신규 환자군(그룹 1)과 중간기의 계속진료 환자군(그룹 2)으로 구분하였다. 종속변수로 의료이용량(입원일수, 외래방문횟수)과 비용(총/입원/외래 진료비), 대형병원 이용비율, 의료비 부담(연소득 대비 본인부담률, 과부담 의료비 및 빈곤화의 발생여부)을 설정하였다. 정책도입 전은 2009.1~11월, 후는 2010.1~11월로 정의하고, 환자의 본인부담액을 진료시점, 본인부담상한제 반영 후, 비급여 보정 후의 3단계로 구분하여 상한제와 비급여가 각기 의료비 부담의 변화에 미치는 영향을 제시하였다. 또 암환자만을 대상으로 저・고 소득층으로 양분하여 정책이 소득계층 간 형평성에 미친 영향을 분석하였다. 분석결과, 본인부담률 5% 인하정책에도 인지가격 인하효과가 작용하였으며, 간환자에 비해 암환자의 의료이용량과 비용이 모두 증가하여(특히 외래) 정책이 의료접근성 향상에 기여하였다. 그러나 암환자 내의 저・고 소득층 간 의료이용의 형평성을 개선하지는 못하였다. 대형병원 이용행태에 있어서는, 신규 암환자의 경우 비교집단에 비해 입원일수/외래방문횟수/총진료비 중 상급종합병원 이용비율이 감소하였다. 반면 계속진료 암환자의 경우, 입원일수 중 Big5병원과 상급종합병원의 이용비율은 증가하였으나 외래방문횟수/총진료비 중 이용비율은 감소하여 ‘외래의 입원 전환’ 현상을 보였다. 이는 신규・계속진료 환자 간에 새 정책에 대한 정보인지 및 체감도의 차이에 기인할 개연성이 있다. 외래의 입원 전환 현상은 환자의 도덕적 해이와 공급자의 유인수요가 복합 작용한 결과로 판단된다. 한편, 암환자 내 소득계층 간에 있어서는 고소득층에 비해 계속진료 저소득층의 입원일수/총진료비 중 Big5병원 이용비율만 유의하게 감소하였다. 의료비 부담에 있어서는, 정책시행 후 신규・계속진료 환자군 모두에서 대체로 간환자에 비해 암환자의 연소득 대비 본인부담률, 과부담 의료비(CHE) 및 빈곤화 발생이 감소하여 정책의 의료비 부담 개선효과가 확인되었다. 다만 CHE의 역치기준이 높아질수록 개선효과가 감소하여, 향후 고액 의료비에 대한 별도의 대책이 필요함을 시사하였다. 그러나 암환자 내 소득계층 간에 있어서는 대체로 부담의 형평성을 개선하지 못하였으며, 비급여 보정 후의 결과가 그룹 1~2 간에 상이하였다. 즉 신규 암환자의 경우, 본인부담률 5% 인하 후에도 여전히 저소득층에게는 비급여 억제요인이 작용한 반면, 고소득층의 비급여 이용은 증가하여 CHE와 빈곤화 발생 역시 증가하였다(형평성 개선). 정보 인지가 빠르고 정책 체감도가 높은 계속진료 암환자의 경우, 보장성 강화로 저소득층의 비급여 이용은 증가하였으나, 소득이 작아 CHE 및 빈곤화에 쉽게 노출되었다(형평성 악화). 이는 비급여 본인부담이 저소득층 의료비 부담의 주요인이며, 고소득층에게도 과부담 의료비와 빈곤화의 요인이 될 수 있음을 의미한다. 이러한 과정에서, 본인부담상한제가 정책 수혜・비수혜 집단 간의 불형평성을 보완해주는 반면, 상대적으로 저소득층보다 고소득층의 부담을 더 낮춰주는 방향으로 작용하였음을 확인하였다. 본 연구는 향후 보장성 확대에 있어서 본인부담률 인하만으로는 정책 목표를 달성하기에 불충분하며, 의료비 부담의 핵심인 비급여의 급여 전환과 함께 소득 역진적인 본인부담상한제의 개선, 고액의 재난적 의료비에 대한 별도의 대책이 필요함을 시사한다.

가구 내 만성 비감염성 질환자의 재난적 의료비 발생에 대한 패널연구

이남경 연세대학교 보건대학원 2018 국내석사

Non-communicable diseases, more often referred to as chronic diseases, are the leading causes of mortality in today’s world. The composition of healthcare utilization in Korea has also shifted from mostly patients suffering from acute diseases to mostly patients suffering from non-communicable diseases. Since non-communicable diseases affect so much of today’s population, and are by definition diseases that last for longer than 3 months, the economic burden of chronic diseases is taking its toll and is expected to only grow worse in the future. In this study, we sought to find the correlation between the number of family members suffering from non-communicable diseases and the occurrence of catastrophic health expenditure in a household. Moreover, we also analyzed the correlation between the existence of each of the 4 major non-communicable diseases (cancer, cardiovascular disease, diabetes, chronic respiratory disease) and the occurrence of catastrophic health expenditure in a household. This study was conducted using the data from the Korea Health Panel, years 2008 through 2014. In this study, we defined catastrophic health expenditure as household health expenditure exceeding 10%, 20%, 30%, 40% of the household’s capacity-to-pay. Using chi-squared tests, we examined whether there are differences in the general characteristics of the study population at baseline (2008) depending on the occurrence of catastrophic health expenditure at each threshold level. Also, we conducted cross analyses to observe a yearly trend in the occurrence of catastrophic health expenditures at each threshold level over the study period, 2008-2014. The odds ratios of the occurrence of catastrophic health expenditures dependent on the study population’s clinical characteristics were carried out with multiple logistic regression analyses using generalized linear mixed effects models. The yearly trend shows that while catastrophic health expenditure seems to drop slightly at year 2009, it continues to show an upward trend in the following years until year 2014. Results of the analyses show that compared to households with no family members with non-communicable diseases, households with at least 1 member suffering from non-communicable diseases show at least 1.5 times higher odds ratios, and as the number of family members suffering from non-communicable diseases increases, the higher the odds ratio. Also, existence of all four of the major non-communicable diseases in the household shows higher odds ratios compared to non-affected households, and among them cancer shows the highest odds ratio of 2.19 at 40% threshold level (95% CI: 1.87-2.56). Current government policies are focusing on expanding the coverage of the national healthcare and on providing more financial aids and subsidies. The results of this study and more studies to follow would provide more insight into the identification of more vulnerable populations and set a guideline for which further health policies could rely on. 만성 비감염성 질환은 세계적으로 사망의 가장 큰 원인이며 우리나라 또한 급성질환에서 만성질환으로 질병구조가 변화하였다. 만성질환자의 증가로 국민의료비의 부담이 커지고, 노인 인구의 증가로 앞으로도 지속적으로 경제적 부담이 증가할 것으로 전망된다. 이 연구에서는 가구 내 만성 비감염성 질환자 (Non-communicable Disease) 가 있는 경우 얼마나 과다한 의료비가 발생하는지 파악하고자 하였다. 자료원은 한국의료패널 2008~2014년 자료를 사용하였으며, 가구당 가처분소득을 분모로 하고 의료지출을 분자로 하여 재난적 의료비 역치 수준 10%, 20%, 30%, 40%에서 각각 분석하였다. 재난적 의료비 경험 여부를 기준으로 연구 대상자 특성에 차이가 있는지 카이제곱 검정을 통해 기술하였으며 연도별 재난적 의료비 발생률 추이를 살펴보기 위하여 교차분석을 실시하였다. 연구 대상자 특성변수에 따른 재난적 의료비 발생의 상대위험도는 일반화 선형 혼합모형 (generalized linear mixed effects model)을 활용하여 다수준 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 분석 결과 만성 질환자 수가 한 명도 있지 않은 가구의 경우에 비해 가구 내 만성 질환자 수가 1명 이상인 경우 모든 역치수준에서 재난적 의료비가 발생하는 교차비가 1.5배 이상 높게 나타났으며, 가구 내 만성 질환자의 수가 늘어날수록 더 재난적 의료비의 발생 교차비가 높아지는 경향을 보였다. 연도별 추이를 보았을 때에는 재난적 의료비 발생률이 2008년에서 2009년까지 소폭 감소하는 것으로 보이나 그 이후로 꾸준히 상승하는 추세를 보인다. 이 연구 결과는 만성 비감염성 질환자가 있는 가구의 경우 가정 경제가 위험 수준에 빠질 위험이 훨씬 높은 것을 보여준다. 현재 정부의 재난적 의료비 지원 사업과 더불어 보장성 강화 정책이 활발하게 이루어지고 있으나 취약 계층을 보다 세분화하여 분석하여 지속적인 정책이 마련되기를 기대한다.