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중년 성인의 사전연명의료의향서(advance directives) 논의 의도에 영향을 미치는 요인
PURPOSES : To enhance patient's values and preferences in advance care planning for solving problems about unmeaning life-sustaining treatment, interests of advance directives(AD) have been increased. Since Korea has a family-oriented culture, the importance of advance care planning based on family discussions is emphasized. Therefore, this study aimed to describe attitudes, subjective norms, perceived barriers to AD discussion and intention to discuss AD, and to identify factors influencing the intention to discuss AD of middle-aged adults. METHODS : The study is a cross-sectional descriptive survey and participants were 160 middle-aged adults who visited in a primary care clinic from October 5, 2020, to December 1, 2020. Participants completed self-report questionnaires regarding attitudes, subjective norms, perceived barriers, intention to AD discussion. Data were analyzed with descriptive statistics, independent t-tests, ANOVA, Fisher’s exact test, Mann-Whitney U test, and logistic regression. RESULTS : Most of participants(93.8%) had intention to discuss AD. Also, they had positive attitudes to AD discussion, perceived barriers moderately, were greatly affected by the perceptions of significant others. Participants thought that forming an open culture of death conversation, large-scale public advertisement and family counseling program are important to enhance AD discussion. In group who had intention to discuss AD, attitudes were more positive (z=-4.218, p<.001) and heavily affected by significant others (z=-2.101, p=.036), less perceptive of barriers (z=-2.463, p=.014). A regression analysis revealed attitudes towards AD discussion (OR=4.242, CI=1.920~9.373) to be a significant influencing factor on intention to discuss AD. CONCLUSIONS : These results suggest that strategies for improving the intention to discuss AD to foster positive attitudes, including active advertisement of advance care planning, providing information. In addition, development and application of an education programs and family counseling for middle-aged adults are required. 무의미한 연명치료 문제를 해결하기 위해 환자의 가치와 선호도를 반영한 사전연명의료의향서에 대한 관심이 높아졌고, 한국의 가족중심 문화를 고려하여 가족 간 논의에 기반한 연명의료 결정의 중요성이 강조되고 있다. 따라서 본 연구는 중년 성인을 대상으로 사전연명의료의향서 논의에 대한 태도, 주관적 규범, 지각된 장애 수준을 확인하고, 논의 의도의 영향요인을 파악하고자 하였다. 본 연구는 서술적 조사연구로, 중년 성인을 대상으로 연구를 진행하였다. 대상자 모집은 2020년 10월 5일부터 2020년 12월 1일까지 서울시 소재 일차의료기관에서 시행하였고, 연구 참여에 동의한 160명을 모집하여 자료를 분석하였다. 측정도구는 Hong et al.(2019)이 계획된 행동이론 질문지(Ajzen, 2006)를 한국어로 수정 번안한 도구 중 태도, 주관적 규범 부분을 일부 수정하여 사용하였으며, 지각된 장애는 연구자가 문헌고찰을 통해 개발 후, 전문가 타당도 검증을 거친 측정도구를 이용하였다. 수집된 자료는 SPSS Win 25.0 프로그램을 이용하여 기술통계, Independent t-test, ANOVA, Fisher’s exact test, Mann-Whitney U test, Logistic regression을 이용하여 분석하였으며, 주요결과는 다음과 같다. 1. 대상자는 총 160명으로 주로 여성이었으며(115명, 71.9%)이었으며, 평균 연령은 만 50.06±5.51세였다. 교육 수준은 대학교 졸업 이상이 대다수를 차지했으며(128명, 80%), 월평균 가구소득은 500만원 이상이 61명(38.1%)으로 가장 많았다. 대상자들의 과반수이상이 주관적 건강상태를 보통이라고 응답했으며(82명, 51.2%), 앓고 있는 질환이 없었다(100명, 62.5%). 2. 대상자의 대다수가 사전연명의료의향서에 대해 알고 있었으나(138명, 86.3%), 실제로 작성한 대상자는 비교적 적은 편이었다(37명, 23.1%). 대부분의 참여자는 가족과 사전연명의료의향서에 대해 논의할 의도를 갖고 있었다(150명, 93.8%). 사전연명의료의향서 논의를 위한 적절한 시기로는 ‘만 65세 이하’ 응답이 가장 많았다(100명, 62.5%). 한편 사전연명의료의향서 논의 촉진을 위한 전략적 방안은 ‘죽음에 대해 자유롭게 이야기하는 문화’, ‘대국민 홍보’, ‘가족 상담 프로그램’ 순으로 나타났다. 3. 대상자의 사전연명의료의향서 논의에 대한 태도는 긍정적이었으며 (8.93±1.26점, 총점 10점), 주변인들의 인식에 영향을 받는 정도를 나타내는 ‘주관적 규범’ 수준도 비교적 높았다(3.19±0.45점, 총점 4점). 한편, 논의에 대한 지각된 장애는 보통 이하로 낮은 수준이었으며(2.02±0.44점, 총점 4점), 하부 요인영별로 관계적 요인이 2.39±0.66점으로 가장 높은 장애요인이었고, 개인적 요인(1.90±0.59점), 지식적 요인 (1.76±0.59점)은 비교적 낮았다. 이는 한국의 가족중심 의사결정 문화를 반영한 결과로 볼 수 있다. 4. 논의 의도가 있는 군에서 사전연명의료의향서 논의에 대한 태도가 더 긍정적이고(z=-4.218, p<.001), 주변인들의 인식에 영향을 많이 받았으며(z=-2.101, p=.036), 장애요인을 적게 지각하고 있었다(z=-2.463, p=.014). 로지스틱 회귀분석을 통하여 최종 확인한 결과 사전연명의료 의향서 논의에 대한 태도만 유의한 영향을 미쳤는데, 태도점수가 1점 증가할 때마다 논의 의도의 오즈비가 4.24배 증가하는 것으로 나타났다(OR=4.242, CI=1.920~9.373). 따라서 중년 성인들의 논의 의도를 향상시키기 위하여, 연명의료결정제도에 대한 적극적 홍보, 정보 제공을 포함하여 긍정적 태도를 함양할 수 있는 전략 마련이 필요하며, 중년 성인 대상 사전연명의료의향서 논의를 위한 교육 프로그램, 가족 상담 프로그램의 개발 및 적용이 요구된다.
임종기 환자 자기결정권 보호 방안 연구 : 사전의료의향서 활용방안을 중심으로
2012년 연명의료를 받다 사망한 사람은 50,298명이며 여기에 들어간 건강보험 재정과 법정본인부담금은 3,132억원이다.환자 자기결정권 보호장치의 하나인 사전의료의향서를 활용하는 상급종합병원은 17곳이며 서식이 제각각이어서 혼란이 야기되고 있다.의향서를 작성한 9,514명은 연명의료 장치뿐만 아니라 통증조절장치,영양공급을 원하지 않겠다는 사람이 많다. 의향서 작성자는 미작성자에 비해 소득과 학력이 높고 대도시거주자가 많다. 의향서 작성자들은 가족이나 친구가 연명의료를 하다 사망한 것을 보고 작성을 결심한 경우가 많다. 이들은 자식들이 의향서대로 완벽하게 따라주기를 원한다. 의향서 법제화와 관리기관 설립을 지지한다. 하지만 미작성자는 의향서 자체를 잘 모르고, 어디서 작성하는지를 모른다.환자가 자기결정권을 행사하려면 의향서를 작성해 자신의 뜻을 명확히 해야 한다. 의향서는 병원 입원이나 건강검진 때 권유하는 게 가장 좋다. 의향서를 작성하는 게 가장 좋으나 이게 없을 때는 차선책으로 가족이 대리결정하는 게 불가피하다. 의사가 의향서를 환자들에게 적극적으로 설명하고 권고하는 게 중요하며 상담 수가를 신설해 이를 유도해야 한다. 연명의료를 조속히 법제화하고 사전의료의향서의 근거 조항을 넣어 권고하되 의무화하는 것은 신중해야 한다. 의무화하면 또 다른 부작용이 속출할 것이다. 병원별 제각각인 의향서 서식과 절차를 통일하는 것도 중요하다.
Purpose: Advance care planning helps patients with life-threatening illnesses receive care that they wanted or would have wanted at the end of life. Nurses are expected to play important roles in advance care planning, but little is known about how prepared to assist patients or surrogates in advance care planning and whether they participate in advance care planning at work. Thus, this study aimed to identify nurses’ awareness of, attitudes toward, and participation in advance care planning, as well as related facilitators and barriers. Also, this study examined differences in such awareness, attitudes, participation, facilitators, and challenges by types of healthcare institutions. Methods: This study was a descriptive study using a survey of 498 nurses from primary, secondary, and tertiary healthcare institutions and long-term care institutions. A self-developed questionnaire included five domains: (a) nurses’ general characteristics; (b) awareness of advance care planning; (c) attitudes toward advance care planning; (d) participation in advance care planning; and (e) facilitators and barriers to having advance care planning with patients or surrogates. The collected data were analyzed using frequency, percentage, mean, standard deviation, chi-square test, binary logistic regression, and one-way ANOVA. Results: 1) Forty-nine percent of participants had heard of advance care planning. Among them, 33.2% responded that they were able to explain types and procedures of advance care planning. Approximately, 76% of participants answered that it was necessary to designate a health care agent, but only 31.5% of them perceived that that they were able to explain procedures of designating health care agents. About 71% and 65% of participants responded that they had heard of an advance directive (AD) and a physician order for life-sustaining treatment (POLST), respectively; however, 28.5~45.7% of them perceived that they could explain procedures to fill out each form or alter or withdraw completed documents. However, most participants showed positive attitudes toward advance care planning, such as a willingness to participate in advance care planning (61.2%), recommend advance care planning to patients and surrogates (51.4%), and receive education about advance care planning (76.9%). There were statistically significant differences in participants’ awareness of advance care planning by types of medical institutions. Compared to those from tertiary healthcare institutions, nurses from primary and secondary healthcare institutions and long-term care institutions were less likely to be aware of advance care planning, AD, and POLST. 2) Approximately, 25% of nurses had experiences of explaining advance care planning to patients or their surrogates. Participants who had experiences of checking the presence of surrogates and completed AD or POLST accounted for 36.7~47.4%. However, only 9.2~35.7% of participants had experiences of explaining procedures to designate health care agents or complete AD or POLST or assisting patients to designate health care agent or alter or withdraw the completed documents. Particularly, compared to those from tertiary healthcare institutions, participants from secondary healthcare institutions had lower odds of checking the presence of AD (OR 0.46, p<.01) and POLST (OR 0.37, p<.001), assisting patients to alter or withdraw the completed AD (OR 0.52, p<.05), and explaining procedures to completed POLST (OR 0.62, p<.05). 3) Among the factors promoting nurses' participation in advance care planning, the highest priority was given to nurses' high understanding of advance care planning (average priority rank 2.41±1.34). Nurses’ positive experiences regarding death and dying was marked in a higher priority among participants from primary healthcare institutions (3.24±1.55) and long-term care institutions (3.73±1.21) than those from tertiary (3.91±1.47) and secondary healthcare institutions (3.94±1.33), with statistical significance (F=4.96, p<.01). On the other hand, the highest priority in barriers to nurses’ participation in advance care planning was given to lack of time due to excessive workload (2.58±1.90) and lack of patients’ and families’ understanding of end-of-life care (3.22±1.58). The absence of appropriate institutional guidelines and policies related to advance care planning was marked in a lower priority among participants from tertiary healthcare institutions (4.19±1.66) than those from primary and secondary healthcare institutions and long-term care institutions, with statistical significance (F=6.37, p<.001). Conclusion: Nurses' awareness of advance care planning, including health care agents, AD, and POLST, was generally low, and they had little experience of participating in advance care planning. Considering nurses' willingness to participate in advance care planning and receive education about advance care planning and their high understanding of advance care planning as a facilitator, educational programs about advance care planning should be developed for nurses. In addition, as the excessive workload of nurses and lack of knowledge about end-of-life care among patients and surrogates are barriers, it is necessary to supplement nurses, including those in charge of advance care planning and provide patients and surrogates with educational programs regarding advance care planning. 연구 목적: 최근 생애 말 치료와 관련하여 환자의 자기 결정권을 존중하기 위한 사전돌봄계획의 중요성이 대두되고 있다. 특히 다양한 의료 현장에서 간호사가 사전돌봄계획에 참여했을 때 많은 긍정적인 환자결과들을 야기할 것이라 기대되고 있으나 간호사의 사전돌봄계획 참여 실태를 확인할 수 있는 국내 연구가 부족한 실정이다. 본 연구의 목적은 간호사의 사전돌봄계획에 대한 인식과 태도, 참여여부를 파악하고 간호사가 사전돌봄계획에 참여하는데 있어서 촉진요인과 방해요인이 무엇인지를 확인하며, 의료기관 유형에 따라 그 차이를 파악하기 위함이다. 연구 방법: 본 연구는 서술적 조사연구로서 연구 대상은 1차, 2차, 3차 의료기관 및 장기요양기관의 간호사 498명을 대상으로 시행하였다. 구조화된 설문지를 통해 사전돌봄계획에 대한 인식 및 태도, 참여여부와 사전돌봄계획에 참여하는데 있어서 촉진요인과 방해요인이 무엇인지를 조사하였다. 수집된 자료는 빈도, 백분율, 평균, 표준편차, Chi-square test, Binominal logistic Regression, One-way ANOVA로 분석하였다. 연구 결과: 1) 사전돌봄계획에 대한 들어본 적이 있는 간호사는 불과 49.0%로, 이 중 33.2%만이 사전돌봄계획의 종류와 절차에 대해 설명할 수 있다고 응답하였다. 간호사의 76.5%는 대리인 선정이 필요하다고 하였으나, 이 중 31.5%만이 대리인 선정의 절차에 대한 설명할 수 있다고 하였고, 사전연명의료의향서와 연명의료계획서에 대해 들어본 적이 있다고 응답한 간호사는 각각 71.1%, 65.5%였으나, 이 중 각 양식을 작성하는 절차나 이미 작성된 문서를 변경 또는 철회하는 절차에 대해 설명할 수 있다고 응답한 간호사는 28.5%~45.7%였다. 또한, 사전연명의료의향서와 연명의료계획서의 차이점에 대해 설명할 수 있다고 응답한 간호사는 전체 간호사의 35.6%이었다. 하지만, 사전돌봄계획에 참여할 의사(61.2%)나 환자나 보호자(대리인)에게 사전돌봄계획을 권장할 의사(51.4%), 사전돌봄계획에 대해 교육받을 의사(76.9%)와 같은 사전돌봄계획에 대한 간호사의 태도는 비교적 높게 나타났다. 간호사의 사전돌봄계획에 대한 인식에서 의료기관 유형에 따른 차이를 보였는데, 3차의료기관에 비해 1ㆍ2차 의료기관과 장기요양기관 간호사에게서 사전돌봄계획, 사전연명의료의향서, 연명의료계획서에 대한 인식이 낮게 나타났다. 2) 사전돌봄계획에 대한 간호사의 참여경험의 경우, 간호사의 24.5%만이 환자나보호자에게 사전돌봄계획에 대해 설명한 경험이 있었다. 환자에게 지정된 대리인이 있는지, 사전연명의료의향서나 연명의료계획서 작성여부에 대한 확인을 해본 적이 있다고 응답한 간호사는 36.7~47.4%였으나, 직접 대리인 지정 절차나 사전연명의료의향서나 연명의료계획서를 작성 절차에 대해 설명하거나 대리인 지정을 도와주고, 변경ㆍ철회의사를 확인하고 변경ㆍ철회를 도와준 경험은 9.2~35.7%로 적었다. 의료기관 유형별로 3차 의료기관 간호사에 비해 2차 의료기관 간호사에게서 환자의 사전연명의료의향서 작성 여부 확인 경험(OR 0.46, p<.01), 변경ㆍ철회를 도와준 경험(OR 0.52, p<.05), 연명의료의향서 작성 여부를 확인한 경험(OR 0.37, p<.001), 작성절차를 설명한 경험(OR 0.62, p<.05)이 적게 나타났다. 3) 간호사의 사전돌봄계획 참여를 촉진하는 요인들 중에 간호사의 사전돌봄계획에 대한 높은 이해도(평균 순위 2.41±1.34)가 가장 우선순위가 높은 것으로 나타났다. 생애말기 또는 죽음에 대한 간호사의 긍정적 경험의 경우 3차 의료기관(9.91±1.47), 2차 의료기관(3.94±1.33)에 비해 1차 의료기관(3.24±1.55), 장기요양기관(3.73±1.21)에서 우선순위가 높게 나타났으며 그룹 간 유의한 차이를 보였다(F=4.96, p<.01). 반면, 간호사의 사전돌봄계획 참여를 방해하는 요인들 중, 과도한 업무량으로 인한 시간부족(2.58±1.90)과 환자와 가족의 생애말 돌봄에 대한 지식과 이해부족(3.22±1.58)이 가장 높은 우선순위로 나타났다. 기관의 적절한 지침 및 정책 부재의 경우, 다른 의료기관에 비해 3차 의료기관(4.19±1.66)에서 우선순위가 더 낮게 나타났으며 그룹 간 유의한 차이를 보였다(F=6.37, p<.001). 결론: 대리인 지정, 사전연명의료의향서, 연명의료계획서를 포함하는 사전돌봄계획에 대한 간호사의 인식은 전반적으로 낮았고, 사전돌봄계획에 직접 참여한 경험도 적었다. 간호사의 사전돌봄계획에 대한 참여 의사와 교육받을 의사가 높은 점과 간호사의 사전돌봄계획에 대한 높은 이해도와 양질의 의사소통기술이 환자 및 보호자와의 사전돌봄계획을 촉진시키는 요소인 점을 고려하여, 간호사를 대상으로 한 사전돌봄계획에 대한 교육프로그램의 개발이 필요하다. 또한 간호사의 과도한 업무량과 환자와 보호자의 생애말 돌봄에 대한 지식부족이 방해요인인 점을 고려하여 사전돌봄계획 전담 인력를 포함하여 간호사 인력 보충과 환자 및 보호자를 대상으로 한 사전돌봄계획에 대한 교육프로그램 또한 필요하다.
이성항 연세대학교 보건대학원 2024 국내석사
국 문 요 약 연명의료 중단 방법 및 유무에 따른 의료비 분석 연구 배경 가파른 인구 고령화로 인한 의료비용 및 의료이용 증가에 대응하기 위해 국가 의료비의 효율적인 관리가 필요하며 특히, 건강보험 진료비의 경우 2022년 100조를 넘어섰기에 건강보험 재정 건전성을 높이는 것이 중요해질 것으로 판단된다. 연명의료결정제도는 치료에 대한 자기결정권을 부여하여 무의미한 연명 치료를 중지할 수 있어 의료비용과 이용에 어떠한 변화를 가져오는지 파악할 필요가 있다. 따라서 이 연구는 연명의료 중단 관련 현황을 분석하고, 중단 유무로 인한 의료비 지출 변화를 확인하고자 한다. 이를 통해 연명의료 중단과 의료비 간의 관계를 확인하여 건강보험 재정을 효율적으로 사용하는 기초 자료로써 활용되고자 한다. 연구 방법 본 연구에서는 연명의료중단이 의료비 지출과 의료이용에 대해서 영향을 미치는지에 대한 연관성을 분석하였다. 연명의료결정법이 시행된 2018년을 기준으로 2018년부터 2021년까지 자격 DB, 진료 DB, 사망 DB를 이용하여 연명의료 중단자 180,580명과 질환별 연명의료 중단 유무 비교를 위하여 23,147명(호흡계 13,490명, 순환계 9,657명)을 연구 대상자로 선정하였다. 연구의 종속변수는 의료비이며, 독립변수는 기본 특성인 성별, 연령, 보험료 분위 등으로 설정하였다. 분석 방법은 연명의료 중단과 의료비와 의료이용 연관성을 파악하기 위해 일반화 선형 모형을 사용하였다. 연구 결과 첫 번재 연구 주제인 연명의료 중단 방법에 따른 의료비에 대한 일반화 선형 모형 분석 결과 정규분포 로그 연결함수를 정규분포로 적용하였을 때 본인의 연명의료 중단 의사를 반영할 수 있는 사전연명의료의향서 중단 대상자, 연명의료계획서 중단 대상자가 본인의 연명의료결정 의사 표시 없는 대상자에 비해 일 평균 의료비가 각–47,619원, –29,346원의 차이를 보이는 것을 확인하였으며, 이는 유의수준 0.05 아래에서 통계적으로 모두 유의하였다. 두 번째 연구 주제인 호흡계와 순환계의 특정 주상병(호흡계: 인플루엔자 및 폐렴 및 순환계: 허혈심장질환, 뇌혈관질환) 기준, 연명의료 중단 유무에 따른 의료비 지출 결과는 호흡계의 경우 연명의료 중단 대상자가 중단하지 않은 대상자에 비해 -14,450,000원의 총 의료비용 차이를 보였다. 의료이용은 중단자가 미중단자에 비해 입내원일수 –166.8일의 차이를 보인 것을 확인하였다. 순환계의 경우 연명의료 중단 대상자가 중단하지 않은 대상자에 비해 –18,740,000원의 총 의료비용 차이를 보였으며, 입내원일수 또한 중단자가 미중단자에 비해 –242.1일인 것으로 확인하였다. 따라서 연명의료 중단 시 사전에 연명의료 중단에 대한 환자 의사 표시가 있을 경우 본인의 의사표시 없이 중단할 때에 비해 일 평균 의료비 지출이 감소한다는 것과 연명의료 중단 대상자가 중단하지 않은 대상자에 비해 총 의료비 지출과 의료이용이 적다는 결과를 도출하였다. 결론 이번 연구를 통해 연명의료 중단 시 본인의 의사 결정으로 하는 경우가 의사 결정 없이 중단하는 것에 비해 일 평균 의료비가 감소한 것, 그리고 동일 주상병을 기준으로 연명의료 중단이 총 의료비와 의료이용을 낮추는 데 통계적으로 유의한 영향이 있는 것을 확인하였다. 본 연구가 사전연명의료의향서 작성 등 연명의료결정제도 활성화와 연명의료 중단으로 인한 의료비 절감 효과 분석에 기초자료로 제공되어 제도 발전과 건강보험 재정 절감 근거로 사용되길 기대한다.
간호사 대상 동기면담 기반 사전돌봄계획 의사소통 중재 프로그램 개발 및 평가
김미영 가천대학교 메디컬캠퍼스 일반대학원 2024 국내박사
사전돌봄계획(Advance Care Planning, 이하 ACP)은 환자, 가족, 의료 전문가 간의 지속적이고 역동적인 의사소통 과정을 통해 미래의 불확실한 치료에 직면했을 때 환자가 선호하는 치료를 받을 수 있도록 돕는 중요한 과정이다. 간호사의 효과적인 의사소통 능력은 환자의 원활한 ACP 진행을 위해 필수적으로 요구되는 역량이다. 그러나, 간호사들은 ACP와 관련된 의사소통에 어려움을 겪고 있다. 이를 위해, 환자의 자율성을 지지하며 동기를 유발하는 환자 중심의 협동적 의사소통 스타일인 동기면담(Motivational interviewing)을 활용하여 간호사의 ACP 의사소통 역량을 강화하고 역할을 향상 시킬 필요가 있다. 본 연구의 목적은 간호사를 대상으로 동기면담 기반 ACP 의사소통 중재 프로그램을 개발하고, 타당도와 파일럿 검정을 통해 가용성을 평가한 후, 프로그램을 적용하여 간호사의 ACP 인식(지식, 태도), 의사소통 자기효능감, 의사소통 능력 및 ACP 의사소통 자신감과 완화의료 효능감에 미치는 효과를 평가하는 것이다. 본 프로그램은 ADDIE 교수체계설계 모형(분석, 설계, 개발, 실행, 평가) 절차에 따라 자기효능감 이론과 동기면담을 바탕으로 프로그램을 개발하였다. 프로그램 개발을 위해 선행연구 문헌 검토와 ACP에 대한 의료진의 실무요구도를 Q 방법론을 활용하여 조사하였다. 자료 분석을 통해 ACP 의사소통에 영향을 미치는 요인을 조사하였다. 분석 결과를 바탕으로 간호사는 ACP에 대해 설명할 수 있으며, 간호사의 역할을 이해하고, 동기면담을 적용한 ACP 의사소통을 효과적으로 시행할 수 있도록 프로그램을 구성하였다. 프로그램 내용은 ACP와 동기면담의 기본 이론 교육 및 주요 동기면담 기술 훈련 그리고 동기면담 기반 ACP 의사소통 역할극을 수행하여 임상 현장에서의 실제적인 ACP 의사소통 기술을 습득하도록 개발되었다. 프로그램은 총 12시간으로 주 1회 각 4시간씩 총 3회기로 구성하였으며, ACP 의사소통을 위한 강의, 시범, 사례연구, 역할극, 피드백 등으로 중재를 제공하였다. 동기면담 기반 ACP 의사소통 중재 프로그램은 내용타당도와 파일럿 검정을 거쳐 최종 개발되었다. 프로그램의 효과를 평가하기 위하여 본 연구는 비동등성 대조군 전후 시차 설계 연구로 진행하였고, 연구대상자는 I시 소재 일개 상급종합병원 간호사로 실험군 18명, 대조군 18명으로 총 36명이 참여하였다. 실험군에게는 3주간의 동기면담 기반 ACP 의사소통 프로그램을 제공하였고, 대조군에게는 정보제공 유인물을 제공하였으며, 두 군 모두 사전 및 사후 구조화된 설문지로 자료를 수집하였다. 프로그램은 내용타당도를 판단하기 위해 내용타당도 지수(content validity index)로 평가하였고, 수집된 자료는 SPSS Statistics 25.0을 이용하여 분석하였다. 파일럿 검정은 Wilcoxon signed-rank test로 분석하였고, 프로그램 가설 검정은 Independent t-test 또는 Mann–Whitney U test로 분석하였다. 도구의 신뢰도 검정을 위해 Cronbach's alpha 계수를 사용하였고, 유의수준은 p < .05로 하였다. 본 연구의 결과로 프로그램의 내용타당도(S-CVI/Ave)는 0.98로 산출되어 적절한 것으로 평가되었으며, 파일럿 검정 결과는 다음과 같다. 임종기 연명의료 및 사전연명의료의향서에 대한 지식( Z=-2.023, p=.043), 사전연명의료의향서에 대한 태도(Z=-2.028, p=.043), 의사소통 능력(Z=-2.207, p=.027) 및 완화의료 효능감(Z=-2.366, p=.018)은 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 최종 개발된 동기면담 기반 ACP 의사소통 중재 프로그램의 결과는 의사소통 자기효능감(t=3.212, p=.003), ACP 의사소통 자신감(t=2.224, p=.033) 및 완화의료 효능감(t=3.868, p=<.001)이 실험군에서 유의미하게 향상되었다. 그러나 간호사의 ACP 인식을 알아보기 위한 임종기 연명의료 및 사전연명의료의향서에 대한 지식(U=-1.398, p=.171), 사전연명의료의향서에 대한 태도(t=.076, p=.940) 및 의사소통 능력(t=.983, p=.333)은 중재 수행에 대한 변화가 두 군 간에 차이가 없었다. 연구 결과를 종합하면 동기면담 기반 ACP 의사소통 프로그램은 간호사의 의사소통 자기효능감, ACP 의사소통 자신감, 완화의료 효능감 향상에 효과적인 것으로 확인되었다. 동기면담을 활용한 ACP 의사소통 프로그램은 간호사가 환자의 선택과 자율성을 존중하며 환자의 치료 목표에 대해 논의할 수 있는 ACP 의사소통 자신감과 완화의료 효능감 향상에 효과가 있는 것으로 나타나 프로그램 실행 가능성과 간호사의 참여 및 역할 증진에 효과가 있음이 증명되었다. 동기면담 기반 의사소통은 간호사의 ACP 의사소통 능력 강화와 ACP 촉진자 역할을 증진시켜 환자의 ACP 참여 증진에 미치는 효과를 확인했다. 추후 무작위 표본 추출을 통해 연구 표본의 대표성을 확보하고, 장기적인 효과 검증을 위한 추적 검사 연구가 필요하다. 또한, 본 연구에서 개발한 동기면담 기반 ACP 의사소통 중재 프로그램을 임상 환경에서 실제 환자를 대상으로 하는 중재연구를 통해 간호사의 ACP 과정에서의 적극적인 참여 및 역할을 확인할 것을 제안한다. 주요어: 사전돌봄계획, 동기면담, 간호사, 의사소통 자기효능감, 의사소통 능력, 사전돌봄계획 의사소통 자신감, 완화의료 효능감
의사결정 취약자의 생명에 대한 자기결정권의 법적 연구 : '연명의료결정법'을 중심으로
최혜영 한국방송통신대학교 대학원 2020 국내석사
Everyone dies in the end. Death generally can be classified into 2 types: natural death caused by the termination of biological function, such as disease or aging, and unnatural death involving the intervention of humans in the period of death, the termination of biological function. Unnatural death, as well, can be subdivided into the unintentional death: an accident, a man-made catastrophe, or natural disaster and the intentional death: suicide, homicide, and the termination of life-sustaining treatment. This dissertation investigates the intended death of unnatural death, specifically, the termination of life-sustaining treatment, protecting the right to end the life with dignity, for terminal patients who are in end-of-life process or unrecoverable, which, as well, can be distinct from suicide that ends one’s own life, or from a homicide that violates the benefits and protections of the law which belongs to the others. This paper especially investigated the problems about the imperfection of legislation and the inadequacy of the Life-Sustaining Treatment Determination Act for those who are vulnerable in decision-making, such as the old, the minor, and the patient without family or friends. It is inevitable to have a mistake and an error and is inadequate in the beginning. ‘The Act on decisions on life-sustaining treatment for the patients in hospice and palliative care or in the end-of-life process’, the abbreviated name of Life-Sustaining Treatment Determination Act, triggered by the case of ‘grandmother Kim’ and ‘Boramae Hospital’ and legislated and implemented On February 4th, 2018, cannot be the exception for this. It is appreciative news for the terminal patients in the end-of-life process but continuing life-sustaining treatment. However, It also contains errors and mistakes as taking the first step of its journey. The purpose of this Act is to project value and dignity as human beings and to assure the best interest of patients with respect to self-determination by stopping meaningless life-sustaining treatment and having them end their lives. As it is directly associated with lives, one misjudged decision on the Act would cause an irreparable situation, which compels to treat the Act in the manner of protecting life. Therefore, the current mistakes and errors on the Act must be reviewed thoroughly and be reformed in terms of legislation and institution in a hurry. First, the dissertation, in chapter 2, explores grounded theories and constitutional basis of the right to life and self-determination for life, and the concept of determination to terminate, etc., life-sustaining treatment. Subsequently in chapter 3, it explores advanced researches and the precedent on ‘the interest of patient’ and ‘respect to autonomy’ covered in the purpose of legislation of Life-Sustaining Treatment Determination Act. In chapter 4, it concentrates on problems and alternatives on self-determination for life-sustaining treatment for the patients under vulnerability of decision-making, the right to life for the minor, and legislative inadequacy for the patients without family and friends who are on the blind spot of Life-Sustaining Treatment Determination Act and cannot be protected by upon its implementation. In chapter 5, the conclusion, it organizes the problems and the alternatives examined in chapter 4. Here are the main issues dealt with in this dissertation: 1. The right to life which is the fundamental object of the determination on life-sustaining treatment is the right to preserve the most precious value called ‘life’, the source of human beings, and the major premise of all humans safeguard for human rights. Life includes the most essential and fundamental value. The Constitutional Court recognized the right to life as a basic human right of human rights and had it stressed as the constitutional obligation for dignity and value that the nation must assure, although the right to life is not stipulated on the constitution. 2. Self-determination for the life and the body should be considered the most important right in the self-determination. Although various points of view exist regarding the constitutional basis for self-determination on life in the case of the halt of life-sustaining treatment, Article 10 and Protocol 1 Article 37 states the basis of it. The ways of exercise for self-determination are generally classified into the explicit intention and presumptive one. 3. It examines the concept of determination to terminate, etc., life-sustaining treatment, the scope of implementation and the patients for determination to terminate, etc., life-sustaining treatment, and the acknowledgment of the patients’ intention in the Life-Sustaining Treatment Determination Act. 4. This paper brings up the issues of the decision of life-sustaining treatment made by family who are conscious of social attention, of the decision made by a family who can prioritize family’s interest rather than patient’s best interest, and acknowledgment of the termination of life-sustaining treatment when the old weakened physically and mentally, but with ability to make decision declare one’s intention to terminate life-sustaining treatment under the absence of autonomy. 5. It is a clear infringement of basic human rights to leave one’s life to a decision made by someone else for the minors who own the ability to perceive and the cognoscitive power. The age criteria for Life-Sustaining Treatment Plans and Advance Statements on Life-Sustaining Treatment are required to be amended. As well, It must be guaranteed for the minors to have self-determination for life. 6. The patients without family and friends are considered to be in a blind spot when life-sustaining treatment implemented. The current Life-Sustaining Treatment Determination Act grants a decision by others when it is not possible to confirm the patient’s, but not for the patient without family and friends. This inadequacy of legislation should be discussed urgently. Furthermore, It is required to examine alternatives to reflect an acknowledgment of the termination of life-sustaining treatment if objective material that helps guess the intention of the patient. Subject : right to life, self-determination, autonomy, best interest, the terminate of life-sustaining treatment, the vulnerable persons in decision-making, the old, the minor, the patient without family and friends 인간은 누구나 죽음을 맞이한다. 죽음의 유형에는 일반적으로 질병·노화 등으로 생물학적 기능이 정지하여 자연적으로 죽음에 이르는 ‘자연사’와 생물학적 기능의 정지에 따른 죽음의 시기에 인간이 개입하는 '비자연사'로 나누어 볼 수 있다. 비자연사는 사고, 재난, 재해 등 의도되지 않은 비의도적 죽음과 자살, 타살, 연명의료중단 등 의도적 죽음으로 다시 세분해 볼 수 있다. 본 논문의 연구 범위는 비자연사의 의도된 죽음의 영역 중 스스로의 생명을 종료하는 자살이나 타인의 법익을 침해하는 타살과 구별되는 말기 또는 임종과정에 진입한 회생불가능한 환자가 존엄하게 삶을 마감하기를 원하는 연명의료중단이다. 특히 의사결정에 있어서 취약한 계층에 있는 노인, 미성년자, 무연고 환자의 연명의료에 대한 자기결정권의 행사에 대해 연명의료결정법 상의 미흡한 부분과 입법의 불비에 대한 문제들을 연구하였다. 무엇이든 처음 시작하는 일은 미흡하며 오류와 실수가 존재할 수 밖에 없다. ‘보라매병원 사건’과 ‘김할머니 사건’이 도화선이 되어 2018년 2월 4일에 제정·시행된 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 (약칭 : 연명의료결정법) 」 도 예외일 수는 없다. 회복이 불가능한 임종과정에 있으면서 무의미한 연명의료만 계속되고 있는 환자에게 환영할만한 소식이나, 첫발을 내디딘 만큼 오류나 문제들 또한 내재해 있다. 동법은 환자에게 무의미한 연명의료를 중단함으로써 인간으로서 존엄하게 삶을 마감할 수 있도록 제도적 장치의 요청에 의해 환자의 최선의 이익을 보장하고 자기결정을 존중하여 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하는 것을 목적으로 제정되었다. 생명과 직결되는 생명을 다루는 법으로, 한 번의 잘못된 결정으로 돌이킬 수 없는 상황을 야기하기 때문에 생명을 보호하고자 하는 태도로 접근하여야 하며, 오류와 문제점들에 대해 진지한 검토 및 법적·제도적 재정비가 시급하다고 본다. 본 논문은 먼저 제2장에서 생명권과 생명의 자기결정권의 기초 이론 및 헌법상의 근거와, 연명의료중단등결정의 개념 등을 살펴보고, 이어 제3장에서는 연명의료결정법의 입법취지와 제정 목적에서 다루고 있는 ‘환자의 이익’과 ‘자율성 존중’에 대해 선행연구의 견해와 판례의 태도를 살펴보았으며, 제4장에서는 의사결정이 취약한 상태에 놓여 있는 환자의 연명의료에 대한 자기결정권 및 미성년자의 생명권, 그리고 연명의료중단 이행 시 연명의료결정법상 보호받을 수 없는 연명의료결정의 사각지대에 놓여 있는 무연고자의 입법 미비에 대한 문제와 대안에 중점을 두었다. 마지막 제5장 결론에서는 제4장에서 살펴본 문제와 대안들을 정리하였다. 본 논문에서 다룬 주요 쟁점은 다음과 같다. 1. 연명의료중단의 객체가 되는 생명권은 ‘생명’이라는 최고의 가치를 보장하는 권리로서 인간존재의 근원이며, 모든 인권보장의 대전제가 된다. 생명은 가장 본질적이고 핵심적인 가치를 담고 있다. 생명권에 대해 헌법상 명문의 규정은 없으나 헌법재판소는 기본권 중의 기본권으로 인정하면서 국가가 존엄과 가치를 보장해야 하는 헌법적 의무임을 강조하였다. 2. 자기결정권 중에서 가장 중요한 것은 생명과 신체에 대한 자기결정권이라고 할 수 있다. 연명의료중단에서 생명에 대한 자기결정권의 헌법상 근거에 대해서는 여러 견해들이 있으나 헌법 제10조 및 제37조 제1항에서 그 근거를 찾아볼 수 있다고 본다. 자기결정권 행사방식에는 일반적으로 명시적 의사와 추정적 의사로 분류된다. 3. 연명의료결정법에서의 연명의료중단등결정의 개념과 이행 대상 환자 및 이행 범위, 환자의 의사 확인을 살펴보았다. 4. 의사결정능력은 있으나 정신적·육체적으로 허약해진 노인이 자율성이 결여된 상태에서 연명의료중단 결정의 의사표시를 하였을 경우 연명의료중단의 인정 여부, 환자의 최선의 이익보다는 가족의 이익이 우선 고려될 수 있는 가족의 의사결정, 사회적 시선을 의식한 가족의 무리한 연명의료결정에 대한 쟁점을 다루었다. 5. 인식능력과 동의능력이 있음에도 19세로 획일적 연령의 경계를 두어 미성년자를 구별하여 자신의 생명을 타인의 결정에 맡기는 것은 명백한 기본권 침해다. 연명의료계획서와 사전연명의료의향서의 작성 연령 기준의 조정이 필요하며, 미성년자도 생명에 대한 자기결정권이 최대한 보장되어야 한다. 6. 연명의료중단 이행 시 사각지대에 놓여 있는 환자는 바로 무연고 환자다. 동법은 환자의 의사를 확인할 수 없는 경우에 예외적으로 타인결정을 인정하고 있으나, 무연고 환자의 경우에는 타인결정도 불가능한 입법의 불비로 가장 시급하게 논의되어야 할 사안이다. 또한 환자 의사를 추정할 수 있는 객관적인 자료들이 존재한다면 연명의료중단 여부에 반영할 수 있는 방안의 검토도 필요하다. 주제어 : 생명권, 자기결정권, 자율성, 최선의 이익, 연명의료중단, 의사결정 취약자, 노인, 미성년자, 무연고자