선로작업자 휴먼에러분석 및 개선방안연구 : 코레일 사상사고사례 중심으로 = A Study on the Human Error Analysis and Improvement Measure for Track Workers

국문 초록 (Abstract)

산업안전보건법이 전면 개정되고, 중대재해처벌법이 시행중에 있지만 여 전히 산업재해는 우리의 곁에 있고, 특히 철도는 산업의 구조상 산업재해 에 굉장히 취약하다. 그래서 관련 연구들이 많이 진행되고 있지만, 대부 분 관심은 국민들의 관심이 쏠리는 열차사고에 주로 초점이 맞추어져 있 는 실정이다. 물론 열차사고는 근절해야 하며, 사고가 났을 때도 엄청 큰 대형사고가 나게 됨은 자명한 사실이다. 하지만, 1970년도에 도입된 지적 확인환호응답등의 안전관련 노력을 꾸준히 해 온 결과 과거와 같은 대형 사고는 나지 않고 있어 철도는 안전한 사업장이라는 인식은 높아져 있을 수 있으나, 철도에서 일하는 사원들은 크고 작은, 대중의 관심이 없는 산 업재해에 노출이 되어 있고, 심지어 자주 발생되고 있어 주의를 많이 기 울어야 하는 실정이다. 이에 본 연구에서는 항공철도조사위원회가 조사하는 큰 열차사고보다는 직원의 산업재해, 특히 코레일 직원의 산업재해를 연구하게 되었고, 거기 서 큰 비중을 차지하는 선로작업자의 산업재해에 대해서 연구를 하게 되 었다. 먼저, 작업공정 및 재해유형에 따라 엑셀의 피벗기능을 활용하여 2013년부터 2022년 동안의 산업재해를 분석하였으며, HFACS 및 RCA분석 기법을 통하여 근본원인을 도출하였고 Bow-Tie기법으로 개선방안을 도출 하였다. 코레일은 선로작업자 대부분의 재해가 7월~9월에 집중되어 있으 며, 레일류 및 크로싱교환, 선로보수작업 및 선로 순회점검시 사고가 제 일 많이 일어나고 있다. 대부분 실수와 위반을 동반하며 안전 불감증과 안전관리가 미흡하다는 것이 도출되었다. 또, 개인의 실수가 발전하여 인 간공학적 실수를 하고 부적절한 행동의 원인이 되는 것을 알 수 있고, 장 비사고 같은 경우는 교육과 훈련이 부족할 때 사고를 유발하는 것을 알 수 있었다. 마지막에는 Bow-Tie기법을 통하여 14가지 예방대책과 10가지 감소대책을 도출하였다. 본 연구를 진행하며 어떻게 하면 선로작업자의 사고원인을 제거하고 개선할 수 있는지에 초점을 맞추어 연구를 진행하였다.

목차 (Table of Contents)

• 제 1 장 서 론 1
• 제 1 절 연구의 목적 및 필요성 1
• 제 2 절 연구의 내용 2
• 제 3 절 연구의 방법 3
• 제 2 장 선행연구고찰 4
• 제 1 절 휴먼에러에 대한 설명 4
• 제 2 절 문헌연구 7
• 제 3 장 철도관련 사상사고 발생현황 10
• 제 1 절 코레일 사고분류 기준 10
• 제 2 절 코레일 사상사고의 분야별 분류 15
• 제 4 장 선로작업자 휴먼에러분석 25
• 제 1 절 직무에 따른 작업공정 및 재해유형에 의한 분석 25
• 제 2 절 HFACS 분석기법에 따른 휴먼에러 분석 29
• 제 3 절 RCA 분석기법에 따른 휴먼에러 분석 35
• 제 5 장 선로작업자 휴먼에러 개선방안 43
• 제 1 절 Bow-T ie 분석기법 43
• 제 2 절 개선방안 47
• 제 6 장 결론 및 향후 연구과제 55
• 제 1 절 결론 55
• 제 2 절 향후연구과제 57
• 참 고 문 헌 58