말기 암 환자의 임종 경험에 관한 연구

최공옥 연세대학교 1991 국내박사

말기 환자의 재택 임종에 관한 탐색

박재영 연세대학교 대학원 2011 국내박사

과거에는 대부분의 사망이 자택에서 일어났으나, 현재 산업화된 대부분의 국가에서는 병원 및 시설에서의 사망이 보편화되었다. 우리나라에서도 자택 사망률은 급감하여 2009년 현재 20%를 하회하고 있다. 이러한 현상은 여러 요인들이 복합적으로 작용한 결과이지만, 사람들의 희망과는 배치되는 것이다. 여러 선행연구 및 본 연구가 실시한 설문조사에 의하면 최소 절반 가량의 사람들은 여건만 충족된다면 자택에서 생의 마지막 시간을 보내고 싶어 한다. 병원 사망률의 과도한 증가는 여러 가지 사회경제적 문제를 낳는다. 사망하는 환자나 그 가족의 삶의 질을 떨어뜨리고 사회 전체의 의료비 부담도 가중시킨다. 때문에 일부 선진국에서는 병원 사망률을 줄이는 방안을 검토 혹은 시행하기 시작했다. 사람들의 희망을 실현시켜 준다는 측면과, 가망 없는 말기 환자에게 행해지는 과도한 의료 이용을 억제함으로써 의료비를 절감할 수 있다는 측면 때문이다. 일본, 영국, 미국, 캐나다 등 여러 나라의 사례는 정책적 개입을 통해 사람들의 만족도를 높임과 동시에 의료비 절감의 효과도 거둘 수 있을 것이라는 단서를 보여준다. 우리나라에서는 아직 자택 사망률 제고를 위한 정책의 필요성 여부에 대한 논의조차 진행되지 않고 있지만, 향후 이러한 정책 도입을 진지하게 고민해야 할 것으로 보인다. 그 이유는 첫째 자택에서 편안한 임종을 맞고자 하는 많은 사람들의 희망을 충족시켜 주기 위해서, 둘째 말기 환자들에게 요양의 장소 및 방법에 대한 선택권을 강화하는 차원에서, 셋째 말기 환자를 위한 인본주의적 배려 차원에서, 넷째 나날이 위축되어 가고 있는 일차의료기관의 역할을 강화하고 보건의료전달체계를 바람직한 방향으로 이끌기 위해서, 다섯째 의료비 절감을 위해서 등이다. 이를 위한 정책을 수립하기 위하여 검토해야 할 사항으로는, 첫째 재택의료 서비스 제공 체계의 기본 틀의 구성, 둘째 재택의료 서비스 제공에 대한 건강보험 수가 책정, 셋째 말기 재택 케어의 대상자 선정과 관련한 규정이나 절차의 마련, 넷째 사망진단서 통계와 다른 보건의료 통계를 연결하여 집계하는 시스템 마련, 다섯째 이와 관련된 연구용역 및 시범사업의 실시 추진 등이 있다. 이러한 정책의 추진은 대상자 선정과 관련한 명확한 절차 및 가이드라인의 마련, 환자 본인의 의사를 명시적으로 확인할 수 있는 문서의 사전 작성 등 몇 가지 장치를 마련한다는 전제 하에 특별한 법적 윤리적 문제를 일으키지 않을 것으로 보이며, 일차의료기관 등 의료공급자가 이 정책에 자발적으로 호응할 수 있을 정도의 적절한 건강보험 수가 책정 등이 이루어진다면 공급 인프라의 구축 측면에서도 큰 어려움은 없을 것으로 보인다. 비록 현재보다 더 많은 선택지를 제공한다 하더라도, 그 선택 자체는 온전히 말기 환자 본인 및 그 가족들에게 맡겨져야 하며, 그들에게 제공되는 말기 케어의 ‘수준’은 환자 및 가족들의 삶의 질을 높일 수 있으면서도 비용효과적이어야 하므로, 다양한 측면을 모두 고려하는 신중한 접근이 필요하다.

말기 암환자에서 임상변수를 이용한 생존 기간 예측

염창환 연세대학교 대학원 2002 국내석사

연구배경 : 의학의 발달로 인간의 생존 기간이 길어졌지만, 암 발생율과 사망율은 오히려 증가하고 있어 그로 인해 말기 암 환자는 계속 늘어나고 있는 실정이다. 말기 암 환자를 진료하는 데 있어서 환자의 생존 기간을 예측하는 것은 중요한 문제로 만약 환자의 생존 기간을 예측할 수 있다면 남은 시간에 따라 환자, 가족, 의료진은 치료의 선택에 큰 차이를 보일 것이다. 이에 저자 등은 말기 암 환자에서 사망 위험도를 높이는 예후 인자를 알아내고 이들 예후 인자의 개수에 따른 생존 기간을 예측하여 말기 암 환자의 진료에 도움이 되고자 하였다. 방법 : 2000년 7월 1일부터 2001년 8월 31일 사이에 국민건강보험공단 일산병원 가정의학과에 말기 암으로 입원한 환자 157명을 대상으로 입원당시 환자의 임상변수 31가지를 조사하였다. 그리고 환자의 의무기록과 조사된 환자의 신상기록을 가지고 2001년 10월 31일까지의 환자의 생존 여부를 확인하였다. Kaplan-Meier 방법과 로그순위 검정(log-rank test)을 이용하여 임상변수에 따른 생존 기간에 차이가 있는지를 알아보았다. Cox의 비례위험함수 모형(Cox's proportional hazard model)을 이용하여 임상변수 중 사망위험도를 높이는 유의한 변수를 얻은 후 이를 예후 인자로 삼고, 이것을 와이블 비례위험함수 모형(Weibull proportional hazard function model)을 이용하여 예후 인자들의 유무에 따른 생존 기간의 평균, 중앙값, 제 1사분위수 그리고 제 3사분위수를 계산하여 생존기간을 예측하였다. 결과 : 말기 암 환자 157명 중 성별은 남자가 79명(50.3%), 여자가 78명(49.7%)이었고, 평균 연령은 남자가 65.1±13.0세, 여자는 64.3±13.7세였다. 암의 종류를 보면 위암이 36명(22.9%)으로 제일 많았고, 폐암이 27명(17.2%), 대장암이 20명(12.7%) 순이었다. 의식변화, 식욕부진, 저혈압, 수행 능력 저하, 백혈구 증가증, 중성구 증가증, 크레아티닌 증가, 저알부민혈증, 고빌리루빈혈증, 간효소(SGPT)치 증가, 프로트롬빈 시간(PT) 연장, 활성부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT) 연장, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증 등을 보이는 환자는 통계학적으로 유의하게 생존 기간이 짧았다. 이중 Cox의 비례위험함수 모형을 통해 수행능력 저하, 중성구 증가증, PT 연장, aPTT 연장인 경우가 환자의 사망위험도를 높이는 유의한 예후 인자로 나왔다. 생존 기간의 중앙값은 4가지 인자가 모두 있는 경우는 3.0일, 3가지만 있는 경우는 5.7-8.2일, 2가지만 있는 경우는 11.4-20.0일, 1가지만 있는 경우는 27.9-40.0일, 4가지 모두 없는 경우는 77일로 나왔다. 결론 : 말기 암 환자에서 수행능력 저하, 중성구 증가증, PT 연장, aPTT 연장이 사망위험도를 높이는 예후 인자임을 알 수 있었다. 이들 4개 인자를 통해 말기 암 환자에서 생존 기간을 예측할 수 있을 것으로 사료된다. Background : Although the average life expectancy has increased due to advances in medicine, mortality due to cancer is on an increasing trend. Consequently, the number of terminally ill cancer patients is also on the rise. Predicting the survival period is an important issue in the treatment of terminally ill cancer patients since the choice of treatment would vary significantly by the patients, their families, and physicians according to the expected survival. Therefore, we investigated the prognostic factors for increasing the death risk in terminally ill cancer patients in the hope of helping to treat these patients by predicting the survival period according to the number of these prognostic factors. Materials and Methods : We investigated 31 clinical parameters in 157 terminally ill cancer patients admitted to in the Department of Family Medicine, National Health Insurance Corporation IIsan Hospital between July 1, 2000 and August 31, 2001. We confirmed the patients' survival as of October 31, 2001 based on medical records and personal data. The survival rates and median survival times were estimated by the Kaplan-Meier method and Log-rank test was used to compare the differences between the survival rates according to each clinical parameter. Cox's proportional hazard model was used to determine the most predictive subset from the prognostic factors among many clinical parameters which affect the risk of death. We predicted the mean, median, the first quartile value and third quartile value of the expected lifetimes by Weibull proportional hazard regression model. Results : Out of 157 patients, 79 were male (50.3%). The mean age was 65.1±13.0 years in males and was 64.3±13.7 years in females. The most prevalent cancer was gastric cancer (36 patients, 22.9%), followed by lung cancer (27, 17.2%), and cervical cancer (20, 12.7%). The survival time decreased with to the following factors: mental change, anorexia, hypotension, poor performance status, leukocytosis, neutrophilia, elevated serum creatinine level, hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia, elevated SGPT, prolonged Prothrombin Time(PT), prolonged activated Partial Thromboplastin time(aPTT), hyponatremia, hyperkalemia. Among these factors, poor performance status, neutrophilia, prolonged PT and aPTT were significant prognostic factors of death risk in these patients according to the results of Cox's proportional hazard model. We predicted that the median life expectancy was 3.0 days when all of the above 4 factors were present, 5.7-8.2 days when 3 of these 4 factors were present, 11.4-20.0 days when 2 of the 4 were present, and 27.9-40.0 when 1 of the 4 was present, and 77 days when none of these 4 factors were present. Conclusions : In terminally ill cancer patients, we found that the prognostic factors related to reduced survival time were poor performance status, neutrophilia, prolonged PT and prolonged aPTT. The four prognostic factors enabled the prediction of life expectancy in terminally ill cancer patients.

구조적 인생회고 의미중심 음악치료가 호스피스완화의료 말기 암 환자의 불안, 우울, 영적안녕 및 삶의 질에 미치는 영향

이효정 원광대학교 일반대학원 2022 국내박사

Purposes: The purpose of this study was to investigate the effect of structured life review meaning-oriented music therapy on anxiety, depression, spiritual well-being, and quality of life of terminally ill cancer patients in hospice and palliative care facilities. Methods: The subjects of the study were recruited by 4 hospice palliative care facilities designated by the Ministry of Health and Welfare in J-province, where 32 out of 42 terminally ill cancer patients who wished to participate in the study were selected by inclusion criteria. At the request of the facilities, out of 32 patients, 15 patients were assigned as an experimental group and 17 patients as a control group, were formed to classify the subjects of each group. During the study, a total of 19 subjects were identified as the final subjects of the study, including 9 subjects in the experimental group and 10 subjects in the control group, excluding those who were dropped out of the study. The experimental group participated in a total of 8 sessions of structured life review meaning-oriented music therapy 3 times a week for around 40 minutes per session, along with the standard hospice palliative care. The control group participated in the standard hospice palliative care without music therapy. As an evaluation scale to determine the effects of structured life review meaning-oriented music therapy, Generalized Anxiety Disorder 7-item(GAD-7), the Korean Version of Brief Edinburgh Depression Scale(K-BEDS), the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-being Scale(FACIT-Sp12), and the Korean Version of McGill Quality of Life Questionnaire(MQOL-K) were performed. Chi-square test and independent sample t-test were conducted to compare the demographic characteristics of the subjects and confirm the prior homogeneity between the groups. Mixed ANCOVA was used in the physical subscale of MQOL-K, where there was a statistically significant difference in the prior homogeneity between the groups. To confirm the effects of therapy, mixed ANOVA was conducted to investigate the difference between the groups(experiment, control), the difference between the measurement periods(pre, middle, post), and the effect size of the interaction between the groups and the measurement periods. In addition, Pearson correlation analysis was performed to determine the degree of association between dependent variables. All statistics were analyzed using the IBM SPSS Statistics Version 21.0 software program. Results: The results of this study are as follows. First, there was no statistically significant difference in sociodemographic characteristics and variables between the experimental and the control group in the baseline except the physical subscale of MQOL-K. Second, structured life review meaning-oriented music therapy significantly decreased anxiety(p<.001) in the experimental group compared to the control group. Third, structured life review meaning-oriented music therapy significantly decreased depression(p<.001) in the experimental group compared to the control group. Fourth, structured life review meaning-oriented music therapy significantly increased spiritual well-being(p<.001) in the experimental group compared to the control group. Fifth, structured life review meaning-oriented music therapy significantly increased quality of life(p<.001) in the experimental group compared to the control group. Sixth, there was a positive correlation(p<.01) between anxiety and depression, a negative correlation(p<.01) between anxiety and spiritual well-being, a negative correlation(p<.001) between anxiety and quality of life, a negative correlation(p<.01) between depression and spiritual well-being, a negative correlation(p<.05) between depression and quality of life, and a positive correlation(p<.001) between spiritual well-being and quality of life in the correlation analysis for dependent variables of subjects. Conclusion: Structured life review meaning-oriented music therapy for terminally ill cancer patients in hospice and palliative care facilities significantly reduced anxiety and depression, and significantly increased spiritual well-being and quality of life. These results suggest that structured life review meaning-oriented music therapy could be utilized as an effective psychosocial intervention for terminally ill cancer patients in hospice and palliative care facilities. 연구 목적: 구조적 인생회고 의미중심 음악치료가 호스피스완화의료 말기 암 환자의 불안, 우울, 영적 안녕 및 삶의 질에 미치는 효과에 대하여 알아보고자 하였다. 연구 방법: 연구대상자는 J도 소재 보건복지부가 지정한 4개의 호스피스완화의료 전문기관에서 모집된 입원한 말기 암 환자 중에서 연구 참여를 희망한 환자 42명 중 선정기준에 부합하는 32명을 선별하였다. 32명의 환자 중 실험집단 15명, 통제집단 17명으로 기관의 요청에 따라 실험집단을 먼저 모집 후 통제집단을 모집하여 시간순으로 각 집단의 대상자를 구분하였다. 최종적으로 연구기간 동안 두 집단에서 중도탈락 된 대상을 제외하여 실험집단 9명, 통제집단 10명으로 총 19명이 최종 연구대상자로 확정되었다. 실험집단은 주 3회, 회기당 40분, 총 8회기의 구조적 인생회고 의미중심 음악치료와 함께 호스피스완화의료 서비스를 제공받았다. 통제집단은 음악치료를 제외한 호스피스완화의료 서비스를 제공받았다. 구조적 인생회고 의미중심 음악치료의 효과를 알아보기 위한 평가척도로는 범불안장애 7문항 척도(Generalized Anxiety Disorder 7-item: GAD-7), 한국어판 단축형 에딘버러 우울증 척도(Korean Version of Brief Edinburgh Depression Scale: K-BEDS), 만성질환치료 기능적 평가도구-영적 안녕 측정도구(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-being Scale: FACIT-Sp12), 한국판 맥길 삶의 질 질문지(Korean Version of McGill Quality of Life Questionnaire: MQOL-K)를 사용하였다. 통계처리는 인구통계학적 분석과 집단 간의 사전 동질성을 확인하기 위해 카이제곱 검증 및 독립표본 t-test를 실시하였으며, 두 집단 간의 사전 점수가 통계적으로 유의한 차이를 보인 MQOL-K의 신체적-하위척도에 사전 점수를 공변량으로 혼합 공변량분석(Mixed ANCOVA)을 실시하였다. 치료에 따른 효과를 확인하기 위해 혼합 변량분석(Mixed ANOVA)을 실시하여 집단(실험, 통제) 간의 차이, 측정 시기(사전, 중간, 사후) 간의 차이, 집단과 측정시기 간의 상호작용의 효과 크기를 알아보았다. 더불어 종속 변인 간의 관련된 정도를 파악하기 위하여 피어슨 상관분석(Pearson correlation analysis)을 실시하였으며, 모든 통계는 IBM SPSS Statistics Version 21.0 소프트웨어 프로그램을 사용하였다. 연구 결과: 본 연구의 결과는 다음과 같다. 첫째, 실험집단과 통제집단의 사회인구학적 특성과 사전 동질성 검증에서 삶의 질 척도의 하위척도 중 신체적을 제외하고 두 집단 간 유의한 차이가 없었다. 둘째, 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 실험집단에서 통제집단에 비하여 불안(p<.001)을 유의하게 감소시켰다. 셋째, 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 실험집단에서 통제집단에 비하여 우울(p<.001)을 유의하게 감소시켰다. 넷째, 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 실험집단에서 통제집단에 비하여 영적 안녕(p<.001)을 유의하게 증가시켰다. 다섯째, 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 실험집단에서 통제집단에 비하여 삶의 질(p<.001)을 유의하게 증가시켰다. 여섯째, 종속 변인 간의 상호분석에서 불안과 우울은 양의 상관관계(p<.01), 불안과 영적 안녕은 음의 상관관계(p<.01), 불안과 삶의 질은 음의 상관관계(p<.001), 우울과 영적 안녕은 음의 상관관계(p<.01), 우울과 삶의 질은 음의 상관관계(p<.05), 그리고 영적 안녕과 삶의 질은 양의 상관관계(p<.001)가 유의하게 나타났다. 연구 결론: 호스피스완화의료 기관에 입원한 말기 암 환자를 대상으로 한 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 말기 암 환자의 불안과 우울을 유의하게 감소시켰고, 영적 안녕과 삶의 질은 유의하게 증가시켰다. 따라서 구조적 인생회고 의미중심 음악치료는 향후 호스피스완화의료 말기 암 환자의 심리사회적 중재로써 유용한 개입 방법이 될 수 있음을 시사한다.

말기암 환자기록의 의료복지서비스 욕구에 관한 연구

류선희 인제대학교 사회복지대학원 2013 국내석사