근거중심 보건의료 정책결정을 위한 연구분류체계 개발

양민희 고려대학교 보건대학원 2015 국내석사

목적 : 본 연구는 여러 보건의료 정책연구 기관들의 수많은 연구정보 및 결과에 대한 체계적 관리 부재로 인한 연구정보의 집적 필요성 대두되었고, 보건의료정책결정에 필요한 과학적 근거제공을 위하여 수행되었다. 국내외 보건의료관련 연구분류체계를 고찰하여, 보건서비스연구에 적용할 수 있는 분류체계를 개발하고, 이를 시범적으로 분류하여 연구현황을 분석해봄으로써 활용가능성 검증하고 추후 과학적 근거제공을 위한 기초자료 제공을 목적으로 한다. 방법 : 본 연구는 국내외 보건의료관련 연구분류체계를 고찰하고 보건서비스연구에 적용할 수 있는 주요 공통적 요소를 참고하여, 정책결정자 및 연구자의 요구도를 반영할 수 있도록 연구진 회의와 보건의료 정책 관련 심층 자문회의를 통하여 연구분류체계 초안을 고안하였다. 보건의료정책 관련 연구자 14인을 대상으로 분류축에 대한 타당성을 검증하였고, 이를 바탕으로 수정․보완한 분류체계가 실제로 분류가 가능한지 보건의료 정책연구자 8인을 대상으로 2개의 그룹으로 나뉘어 각각의 연구를 분류하고 일치도를 살펴봄으로써 총 2단계의 전문가 검증 단계를 거쳤다. 이때 평가자들간의 일치도를 보는 방법으로는 급내상관계수(ICC)를 사용하였다. 국내에서 보건의료정책 연구를 수행하는 10개 기관의 2년간의 공개보고서를 수집하고 이중 보건서비스연구를 선별하여 본 연구에서 개발한 연구분류체계를 시범적으로 적용하였다. 분류체계 적용을 위하여 보건의료 전문분야에서 활동하는 전문가를 구성하여 분류작업을 하였고 주목적을 기준으로 1개 축당 1개 범주에 분류하는 것을 기본원칙으로 최대 2개 범주까지 분류를 허용하여 각 축별 빈도분석 및 교차분석을 하였다. 결과 : 국내외 연구분류체계의 고찰 및 보건의료 전문가의 자문회의를 거쳐 도출된 최종 분류체계는 1) 정책의 흐름, 2) 연구의 종류, 3) 의료서비스의 목적, 4) 보건의료 영역, 5) 정책적 주요질환, 6) 관심 성과영역 총 6개의 분류축으로 구성되었다. 연구진이 개발한 분류체계 검증을 위해 두 차례의 Pilot study를 진행하여 분류자들간의 일치도를 살펴보기 위하여 급내상관계수(ICC)를 사용한 결과 모두 0.6 이상으로 관찰자간의 신뢰도가 있는 것으로 분석되었다. 도출한 분류체계를 적용하여 시범적으로 연구현황분석을 위해 보건의료정책 연구를 수행하는 10개(보건복지부, 식품의약품안전처, 질병관리본부, 보건산업진흥원, 국립암센터, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 건강증진재단, 보건사회연구원, 한국보건의료연구원) 기관에서 수행·발주하는 2년간의(2011~2012)연구보고서 총 1,037개를 취합한 후, 본 연구목적에 부합되지 않는 연구들을 제외하고, 보건서비스연구(HSR; Health Services Research)를 분류대상으로 하여 총 457개 연구를 분류한 결과 ‘정책의 흐름’축에서는 기반연구가 41.8%, 기획 및 개발․사전평가 연구가 41.4%, 정책개선 및 적용이 8.3% 순으로 나타났다. ‘연구의 종류’에 따라서는 조사연구가 58.9%, 2차 자료분석이 19.0%, 문헌고찰(SR)이 12.0%로 나타났다. ‘의료서비스의 목적’에 따라서는 건강증진 및 질환예방이 24.3%, 치료적 중재가 14.2%, 재활 3.7%, 진단 3.1%였다. ‘보건의료 영역’에 따라서는 건강정책이 25.2%, 의료정책(의료자원) 11.8%, 의료정책(기타)와 의료보장(건강보험), 보건의료 산업이 각각 9.4%, 의료정책(의약품) 7.9%로 나타났다. 의료자원, 의약품, 한의학, 기타를 포함하는 의료정책 연구로 통합하면 총 31.1%였으며, 건강정책 25.2%, 건강보험과 기타를 포함하는 의료보장연구가 15.3%였다. ‘정책적 주요질환’에 따라서는 정신질환이 6.8%, 암, 심혈관질환, 뇌혈관질환, 고혈압, 당뇨, 희귀난치성질환, 치과질환은 각각 2%미만이었다. ‘관심 성과영역’에 따라서는 효율성(Efficiency) 연구가 26.7%, 효과성(Effectiveness) 연구가 24.3%, 형평성(Equity) 연구가 6.8%, 안전성 연구가 4.6%였다. 결론 : 본 연구에서 도출한 연구분류체계는 근거중심 보건의료정책결정에 과학적 근거제공이 가능한 보건서비스연구의 분류체계이나 정책적 환경 변화에 따라 유동적으로 바뀌어 질 필요성이 있다. 이를 위해서는 꾸준한 정책 환경 변화를 모니터링 하여 정책결정자들에게 정책수립을 위한 근거자료로서 제공되어져야 한다. 또한 국외 사례를 지속적으로 모니터링하여 연구분류체계를 정교할 필요성이 있으며, 본 연구에서 도출한 연구분류체계가 정책결정자와 보건의료 정책연구자에게 수용성이 있는 분류체계인지에 대한 사용자 관점에서 조사하여 연구분류체계를 수정․보완하는 등 환류과정이 지속적으로 이루어져야 한다.

지역보건의료 정책형성 네트워크 분석을 통한 시민참여 연구

박유경 서울대학교 보건대학원 2013 국내석사

최근 한국사회에서 공공정책에 미치는 시민사회의 영향력이 커지고 있는 추세이나 여전히 보건의료는 다른 분야에 비해 그 정도가 아직 미흡하다는 평가를 받고 있다. 지금까지 보건의료 분야에서 이루어진 시민참여에 대한 연구들은 국가정책 수준에서 수행한 경우가 많으며, 특히 시민단체와 관련한 참여 연구가 많다. 그러나 그 중요성에도 불구하고 실제 지역 주민들의 삶과 밀접한 지역사회 수준의 일반적인 민간참여에 대한 연구는 부족하여 현실에 대한 파악조차 잘 알지 못하고 있다. 이에 이 연구는 일차적으로는 지역 보건의료 정책과정의 시민참여 실태를 파악하고자 하며, 더 나아가 향후 보건의료 시민참여의 가능성에 대한 모색을 하고자 한다. 보다 실제적인 실태를 파악하기 위하여 정책네트워크 분석방법을 이용하였다. 이는 행위자들 사이의 관계를 계량적으로 구조화하고 특성을 분석하는 것으로, 다양한 참여자들의 상호작용이 이루어지는 현실의 정책과정에서 일어나는 참여양상을 파악하는데 유용하다. 이 연구는 사례연구로써, 서울시 두 개 구에서 정책 결정과정에는 도시보건지소 설립 과정을, 정책 집행과정에서는 대사증후군 관리사업을 사례로 선정하여 정책과정 참여기관, 조직 및 단체(이하 기관)를 대상으로 눈덩이 표집 방식을 통해 설문을 진행하여 각각의 정책네트워크를 파악하고자 하였다. 연구 결과, 정책결정과정인 도시보건지소 설립과정은 구청과 보건소로 대표되는 공공부문을 중심으로 이루어졌고 위계적인 정보·자원 흐름의 양상을 보였으며, 민간부문의 참여는 부지선정과 같은 과정에서 부수적인 갈등의 형태로 나타났다. 정책집행과정인 대사증후군 관리사업의 네트워크는 보건소와 지역사회 공공 및 민간기관 간의 협력관계로 대부분 이루어져 있었고 네트워크 형태가 중앙 집중적으로 주로 형성되어 있으나, 어떤 사례에서는 네트워크에 대한 인식을 가지고 이를 활용하여 보다 효율적으로 주민들에 접근하고자 하는 노력이 있기도 하였다. 그럼에도 불구하고 실제 지역사회에서 이루어지는 보건의료정책과정의 시민참여는 매우 부족하며 최근에 활발해진 주민참여적 제도의 확충과 각종 선언과 제안을 생각해볼 때 아직 형식적, 수사적 개념에 머무르고 있는 것으로 보인다. 결정과정에서는 사전에 의견이 형성되는 시점보다는 이미 진행되어가는 과정에서 정책의 주요 문제가 아닌 지엽적 문제를 해결하기 위한 참여가 이루어지고 있었고, 집행과정에서는 보건소 위주의 동원과 충분한 이해를 수반했다고 보기 힘든 소극적인 민간의 협력이 많은 부분을 차지하고 있었다. 그러나 이러한 가치적 인식과 실제적 인식 사이의 불일치의 요인으로 주민의 관심 부족과 역량 부족, 혹은 공공부문의 관료화와 인식 부족만을 탓할 수는 없다. 시민참여의 도구적 측면만을 강조하기보다는 보다 가치적 측면에 입각한 새로운 접근이 필요하고 적절한 시민참여가 원활하게 이루어질 수 있도록 하는 제반 환경을 마련해야 하며, 이는 시민참여의 섬세한 제도화로 이어져야 한다. 사례에서 보여준 한 가지 시사점은 완전한 상향식 접근이 아니더라도 보건소 담당자가 지역주민들에 접근하기 위하여 어떠한 태도나 전략을 가지느냐에 따라서 네트워크 형성과 참여의 가능성이 보다 열릴 수 있기에 시민들과의 충분한 정보교환을 통한 보다 넓은 인식의 공유와 신뢰기반을 쌓기 위해 노력할 필요가 있다는 것이다. 시민참여에 친화적인 지역 보건의료 정책과정이 되기 위해서는 정책단계의 초기부터 폭넓은 범위의 당사자들과 협의과정을 갖추어야 하며 정책 집행의 목표 수립, 활동, 평가에서도 민간부문과의 관계 형성을 충분히 이루어나갈 수 있도록 지원이 필요하다. 이 모든 작업은 어느 한 측에만 적용되어서는 불충분하며 정책의 기획과 집행의 다양한 수준에서의 상급자, 일선 담당자 차원, 그리고 정책의 제도적 차원, 일반 시민의 차원에서 충분히 논의하고 역량을 개발해나가야 할 것이다.

국내 보건대학원 보건정책 전공자 석·박사 학위논문의 연구 경향 분석

하신 고려대학교 보건대학원 2011 국내석사

목적 : 보건정책 전공자 및 전문가들이 연구의 중복을 피하고 필요로 하는 정확한 연구 자료를 얻기 위해 지금까지 수행되지 않은 학위논문의 경향성을 파악, 연구 지표를 제시할 필요성이 있다. 보건정책분야 연구 경향의 기초자료를 제공함과 동시에 보건정책분야 연구자 및 학위 수여를 위해 수학하고 있는 전공자들에게 바람직한 연구 방향을 제시하는데 있다. 방법 : 2003년에서 2010년 사이에 국회도서관에 납본된 보건정책 전공 석·박사 학위논문 원문 575건을 대상으로 선행연구자에 의해 개발된 보건관리연구(HSR) 분류체계를 적용, 연구 경향을 분석하였으며 학위논문의 타이틀(논제)에 사용된 키워드(단어)를 추출, 보건복지백서, 대통령업무보고와의 연관성을 분석하였다. 결과 : 보건정책 전공자의 575건 학위논문은 전체 보건대학원 학위논문 대비 25%를 차지하였고 연도별 비율은 2005년을 기점으로 일시적을 증가하였다. 분류항목과 적용 결과 16개 분류항목 전 영역에 걸쳐 연구가 이루어지고 있었고 6개 대분류 항목에서 논문의 73%가 집중되었다. 연도별 논문수는 6개 항목에서는 지속적 발행 증가 경향을 확인하였으나 10개 분류항목에서는 발견할 수 없었다. 4개 대학에서는 16개 분류항목 전반에 걸쳐 연구가 이루어 졌고 상위 6개 분류항목에 연구가 집중되었다. 575건의 타이틀(논제)을 통해 추출된 키워드(단어) 2,823개의 분석 결과 31개 키워드(단어)가 23%의 점유율을 가졌고 ‘영향요인’, ‘노인’, ‘환자’, ‘영향’, ‘만족도’, ‘관련요인’과 ‘의료이용’이 최다 빈도를 보였다. 이 중 5개 키워드(단어)에서만 연도별 사용 빈도 증가가 관찰되었다. 보건복지부 백서에서 추출한 4개 키워드(단어), ‘고령화’, ‘국민건강보장’, ‘국민안전보장’, ‘저출산’과 대통령연두업무보고에서 추출한 10개의 키워드(단어), ‘고령화’, ‘보건의료산업’, ‘건강보험’, ‘의약분업’, ‘저출산’, ‘장애인’, ‘보험재정’, ‘노인요양보험’, ‘오송생명과학단지’,와 ‘간병서비스’를 2,823개 키워드(단어)와의 일치 및 사용 빈도를 조사한 결과 ‘노인’과 ‘보험재정’에서만 일치 및 다빈도 사용이 관찰되었다. 결론 : 연구대상 학위논문 575건은 보건관리연구(HSR) 분류항목 전 영역에 연구가 이루어지고 있으나 특정 분류항목에 편중되고 있었고 연구자들의 학위논문이 정부의 보건정책 흐름을 반영하고 있음을 확인하지 못하였다. 학위논문 연구자들의 현실 참여적이고 책임 있는 논제 선택 및 연구가 필요하며 정부의 보건정책에 대해 보다 많은 연구가 요구된다. Objectives : In order to avoid study overlap and to find accurate data, we need to study research trends of masters and doctoral theses which no one has studied in Korea and to suggest graduate students studying health policy and researchers for research indicators. The aim of this paper is to offer the preliminary data on research trends of health policy and to suggest graduate students studying health policy and researchers for the advisable direction of research. Methods : 575 masters and doctoral theses on health policy from 2003 to 2010 that selected from a legal deposit National Library in Korea were analyzed with the classification system of health services research (HSR) which were developed by a former researcher. The keywords that were extracted from 575 masters and doctoral theses on health policy from 2003 to 2010 were compared with the White Paper and the beginning-of-the-year task report of the Ministry of Health & Welfare. Results : 575 masters and doctoral theses on health policy hold 25% of masters and doctoral theses articles have increased with time and three main research areas are health from graduate school of public health in Korea. The average annual rate of increase was observed since 2005. The study on 16 items of the classification system of health services research (HSR) was conducted without exception and some studies focused too much on 6 items (73%) of the classification system of HSR. It finds that the annual number of theses showed a rising tendency in 6 categories except 10 categories. At 4 graduate schools in Korea Studies on 16 items of the classification system of HSR have conducted without exception and some studies focused on 6 top rank items. Results of analysis of 2,823 keywords were extracted from the titles of 575 papers showed that 31 keywords hold 23% (641) and 6 words (‘influencing’, ‘old’, ‘patient’, ‘satisfaction’, ‘related factors’ and ‘using medical services’) were top ranked the most frequently used words. It finds that the annual increasing use of words was observed in 5 words of the most frequently used 6 words. Analyzing 4 keywords (‘aging’, ‘national health assure’, ‘national security assure’ and ‘low birth rate’) extracted from the White Paper and 10 keywords (‘aging’, ‘health care industries’, ‘health insurance’, ‘separation of dispensing and prescribing function’, ‘low birth rate’, ‘the disabled’, ‘fund insurance’, ‘Long-Term Care Insurance’, ‘Osong Bio-Health Science Technopolis’ and ‘nursing service’) extracted from the beginning-of-the-year task report with 2,823 keywords were extracted from the titles of 575 papers indicated that ‘old’ and ‘fund insurance’ were used frequently. Conclusion : The conclusions drawn from this study indicated that the study on each item of the classification system of health services research (HSR) was conducted without exception but some studies focused too much on specific items of the classification system of HSR. And the paper found that theses have not reflected the Korean government’s health policy. These findings suggest graduate students studying health policy and researchers should find and study subjects reflecting fields of the government’s health policy and needs of Korean society.

보건의료 ODA에서 수원국 거버넌스의 효과와 역할 : HIV/AIDS 원조와 수원국의 부패통제 및 책무성을 중심으로

이화영 서울대학교 대학원 2014 국내박사

보건의료 해외원조의 효과성에 대한 거버넌스, 특히 수원국에서의 부패와 민주적 책무성의 중요성은 당연 명제로 받아들여지고 있음에도 불구하고 서술적 차원의 논의에만 머물러 있었으며, 원조 효과성과의 연결이 구체적인 측정의 단계로 이어지지는 못하였다. 더군다나 거버넌스가 어떠한 다른 제반 조건들과 동반되어 효과를 나타내는지에 대한 고민은 실증적 차원이 아닌 담론적 차원에서도 매우 부족하였다. 본 연구는 보건의료 해외원조 특히 Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome(HIV/AIDS)의 대응에서 수원국의 부패 통제와 민주적 책무성의 효과와 역할을 살펴보는 것을 목적으로 하였다. 이를 위해 두 가지의 연구과정을 거쳤는데, 우선 이론적 검토를 위하여 거버넌스와 보건의료 해외원조에서의 거버넌스, 또한 그 중에서도 부패와 민주적 책무성을 중심으로 개념의 흐름을 정리를 하였고, 본 분석의 대상인 HIV/AID 질병의 임상적·역학적 특성, 그리고 HIV/AIDS 발생의 원인 요인과 HIV/AIDS 원조를 위한 국제사회의 노력 그 중에서도 부패 통제와 책무성 제고에 대하여 논의를 하였다. 다음으로 수원국 정부의 부패 통제와 민주적 책무성 수준이 HIV/AIDS원조가 유병률과 발생률이라는 건강성과에 대해 가지는 효과에서 어떠한 역할을 하는지를 변수들 간의 관계가 잘 반영된 dynamic panel System-Generalized Method of Moments(GMM) 방법을 이용하여 측정하였다. 마지막으로 HIV/AIDS 수원국에서 낮은 HIV/AIDS 유병률이라는 결과조건이 나타나기 위해서는 어떠한 필요조건들이 있고, 수원국의 부패통제와 민주적 책무성이라는 거버넌스가 다른 요인들과 어떻게 결합되어 그러한 결과 조건을 형성하는가에 대하여 Fuzzyset/Qualitative Comparative Analysis(Fs/QCA)을 통하여 규명하였다. 분석 결과는 다음과 같다. 우선 거버넌스가 원조효과성에 미치는 영향력은 HIV/AIDS의 건강성과 지표에 따라 그리고 거버넌스의 차원에 따라 다르게 나타났다. 부패의 통제는 HIV/AIDS의 유병률에 대하여 독립적인 효과로도, 교호작용으로도 유의하지 않았고, 원조 변수를 포함한 다른 통제변수들도 유병률에 대하여 유의한 효과가 없었던 반면 HIV/AIDS 발생률에 대하여는 독립적인 효과를 보였다. 즉 부패의 통제는 원조 변수의 효과를 상승시켜주거나 상쇄시켜주는 작용은 없다고 할 수 있다. 책무성도 부패의 통제와 유사하게 HIV/AIDS의 유병률에 대한 효과는 유의하지 않았지만 발생률에 대하여는 원조와의 교호작용 변수가 음의 계수로서 5%수준에서 유의하였다. 즉 책무성이 일정수준 이상인 국가에서는 책무성의 점수가 높을수록 원조가 HIV/AIDS 발생률을 낮추는 효과는 더 커지지만. 그렇지 않은 경우 원조가 증가할수록 오히려 발생률을 증가시키는 악영향이 커지는 결과를 보였다. 이러한 결과는 이상 수치를 제외한 분석, 결측값을 대체한 후의 분석, 인권변수를 포함한 분석 등 다양한 민감도 분석에서도 크게 달라지지 않았다. 마지막으로 충분조건 검증결과를 통해 살펴본 낮은 HIV/AIDS 유병률을 만들어 내는 원인조건 조합의 분석에서는 인종언어분화수준과 이슬람교 비율이 낮고, 1인당 Gross National Income(GNI)는 높으며, 소득불평등은 낮고, 여성의 교육불평등 수준이 낮으며, TV보유 가구비율과 보건의료지출비율·피임도구 사용비율이 높고, 거버넌스 수준이 낮은 조합, 그리고 인종언어분화수준과 이슬람교 비율이 낮으며, 1인당 GNI는 높으며 소득불평등은 높으며, 여성의 교육불평등수준이 낮으며 TV 보유 가구 비율과 피임도구 사용비율이 높고 거버넌스 수준이 높은 조합이 낮은 HIV/AIDS라는 조건을 만들어내는 것으로 분석되었다. 첫 번째 요인에서는 거버넌스의 수준이 높지 않더라도, 다른 모든 요인들의 조건이 좋다면, 특히 불평등 수준이 낮으면 HIV/AIDS의 유병률이 낮을 수 있다는 것으로 해석할 수 있지만 국가적 맥락을 살펴보았을 때 이러한 조건이 형성되기는 어렵고, 또한 실제로도 사례국가의 수가 적은 것으로 보아 이러한 조합으로서 낮은 HIV/AIDS라는 조건이 형성되는 것은 현실에서 나타나기 쉽지 않음을 짐작할 수 있었다. 두 번째 원인 조건의 조합에서는 이슬람 비율과 소득불평등 요인이 HIV/AIDS의 건강성과에 단독으로 작용할 때와는 반대의 방향성으로 조합이 되었고 또한 높은 보건의료 지출비율이라는 조건이 포함되지 않았는데, 이는 이 두 가지 조건이 좋지 않더라도, 그리고 보건의료 지출비율 조건에 상관없이 거버넌스가 좋다면 이 요인에서의 부정적 영향을 상쇄할 수 있을 것이라는 해석이 가능하다 . 본 연구는 다음과 같은 이론적·정책적 함의를 지닌다. 우선, 보건의료 원조에서 거버넌스의 효과성에 대하여 그간의 연구 중 가장 변수들 간의 관계가 잘 반영된 측정단계로 제고하였고, 더욱이 구체적인 질환영역에서의 효과를 분석한 것은 처음이라는 점에서 의의가 크다. 또한 부패의 통제와 책무성은 같은 거버넌스의 요소라고 하더라도 원조의 효과성으로 나타나는데 작용하는 양상이 다른 것을 확인할 수 있었으며, 원조와 책무성의 유의한 교호작용을 통해 단순한 원조액의 증가는 수원국의 거버넌스 수준이 일정수준 이상으로 확보되지 않는다면 HIV/AIDS의 건강성과로 연결되기가 어렵다는 정책적 함의를 확인할 수 있었다. 이러한 거버넌스의 특성과 양상을 잘 파악하는 것은 수원국에 대한 거버넌스의 조건부 원조 혹은 거버넌스 자체를 위한 원조의 전략 수립 시 도움이 될 것이다. 또한, 본 연구는 낮은 HIV/AIDS 유병률에 필요한 조건, 그리고 관련된 요인들의 결합인과구조를 Fs/QCA를 통하여 처음으로 분석하였다는 의의를 지닌다. 원조의 효과성은 다른 요인들과 전혀 관련이 없이 좋은 거버넌스 만으로 제고시킬 수는 없으므로 거버넌스와 다른 요인들과의 결합적 요인들을 분석하는 것은 중요하다. 분석 결과, 정책시행에 있어 사회의 단결, 원활한 커뮤니케이션, 불평등 수준은 다른 요인들보다 HIV/AIDS의 건강성과에 더욱 중요함이 확인되었고, 사회경제적 요인이 건강성과에 필요한 조건임이 다시 한 번 확인되어 이러한 사회경제적 제반 요건의 개선에 대한 노력이 선행 혹은 동시에 같이 진행되어야 한다는 정책적 시사점을 주었다. 또한 좋지 않은 거버넌스를 다른 원인조건들로 상쇄하는 것 보다는 건전한 거버넌스가 다른 원인조건들과의 결합을 통하여 낮은 HIV/AIDS라는 조건을 만들어내는 것이 더 용이하고 현실적으로 실현가능한 경로임을 알 수 있었다. 이러한 분석의 결과는 HIV/AIDS의 유병률 문제는 어느 한 가지 요인에만 정책적 처방을 한다면 효과가 없거나 매우 미미할 것이며 거버넌스 제고에 더욱 노력을 해야 한다는 점을 시사해준다. 본 연구의 결과로 나타난 거버넌스의 특징과 양상을 고려하여 부패 통제와 민주적 책무성 제고를 위한 노력을 더 구체적이고 실질적인 수준으로 제시해보는 것이 남은 숙제라고 할 수 있을 것이다. Although importance of governance on effectiveness of development assistance for health, especially, control of corruption and accountability of recipient countries, is widely recognized around the world, there has only been descriptive level of discussions without specific measurements. In addition, there has never been any discussion on with what other conditions, governance shows effects on effectiveness of aid. This study aims to research roles and effects of governance, specifically, control of corruption and accountability of recipient countries, in national response to HIV/AIDS through foreign aid. For this, two studies were performed. First study is to measure effects of control of corruption and accountability in the effectiveness of HIV//AIDS aid on HIV/AIDS outcomes such as prevalence and incidence using dynamic panel system-GMM. The other study is to investigate using Fs/QCA what factors are necessary for low HIV/AIDS prevalence and with what other factors, control of corruption and accountability forms low HIV/AIDS prevalence. Results is as follows. First, effects of governance on aid effectiveness are dependent on type of HIV/AIDS outcomes and dimensions of governance. Control of corruption has neither significant independent nor interactive effect on prevalence and any other control variables do not show significant effect on prevalence. In other words, control of corruption has no synergetic or offsetting effect with aid. However, effect of accountability on incidence is significant at 5% level showing negative coefficient while accountability on prevalence is the same as control of corruption. This means that higher the accountability level is, greater the effect of lowering HIV/AIDS incidence become, in countries with an accountability above certain level while more aid raise the incidence of HIV/AIDS below certain level of accountability. This result is robust from various sensitivity analyses. Lastly, Sufficiency test through Fs/QCA shows two combination of factors can constitute ‘low HIV/AIDS prevalence’condition. First combination of factors is low share of ethnolinguistic fractionalization and Muslim, high GNI per capita, low inequality of income and female education, high share of house with TV and health expenditure, high share of condom use and low governance. Second combination is low share of ethnolinguistic fractionalization and Muslim, high GNI per capita and income inequality, low inequality of female education, high share of house with TV and condom use and high governance. First solution means that if all other conditions are favourable, especially, level of inequality is low, those countries can have‘low HIV/AIDS prevalence’condition, even if level of governance is not high. However, national contexts of examplary countries shows that this combination of conditions is difficult to happen in real world. In fact, the number of countries meeting showing this combination is low. On the other hand, second solution shows that good governance can offset negative effect of low share of Muslim and high level of income inequality on HIV/AIDS prevalence. This study have implications in terms of theoretical and policy perspective. First of all, this study raised the level of discussion about effect of governance in health aid from just descriptive discussion to specific measurement stage. Especially, this study is the first time to analyze the effect of governance in aid for specific disease. Another remarkable point is that control of corruption and accountability shows a different characteristics in influencing on HIV/AIDS outcome. Accountability is interactive with aid while control of corruption has independent effect, indicating that mere expansion of fund scale for HIV/AIDS can not be linked to good HIV/AIDS outcomes unless certain level of governance is prerequisite. Good understanding of characteristics of governance can be helpful when establishing strategies for aid conditioned on good governance or aid for governance itself. In addition, this study is the first to investigate necessary condition and conjunctural causation for low HIV/AIDS prevalence using Fs/QCA. Analyzing combination of other factors with governance is very important attempt because aid effectiveness cannot be levelled up only by good governance. The result of this analysis reconfirms once more that consolidation of society, good communication within society, low inequality are more important than any other factors and all sub-factors in socioeconomic category are important conditions for HIV/AIDS prevalence, which means that effort for improving general socioeconomic conditions is accompanied before or simultaneously with aid. Although “not-good governance” condition can also make low HIV/AIDS prevalence, offset by other good conditions, this is less feasible in real world than making ‘low HIV/AIDS prevalence’ condition with good governance. This result implies that improving governance is more practical path to low HIV/AIDS prevalence and policy intervention on mere certain one point may not be effective. Based on characteristics of each dimensions of governance from the results of this study, more specific and practical efforts for raising level of control of corruption and accountability can be planned in the future.

Kingdon의 정책흐름모형을 적용한 보건의료복지 네트워크 정책 형성과정 분석 : 서울시 301 네트워크 사례

백지선 서울대학교 대학원 2020 국내석사

This research aims to analyze the process of the policy formation of ‘health, medical and welfare network’ based on Kingdon’s policy streams framework. This research analyzes the formation process of the Seoul 301 network policy using Kingdon’s theoretical hypothesis. This study regards the formation period is from 2013 to 2015 as 2013 is the year that the project was designed and 2015 is the year that the project was selected as a cooperative project for six municipal hospitals in Seoul. The study finds that the 301 network project gained attention as a policy alternative because of ‘mother and two daughters suicide in Songpa district’ and media. With this attention from the public, the medical service accessibility for the vulnerable population in healthcare became a policy issue to solve. Second, from a policy streams perspective, the flow of public health and public welfare delivery system made it easier to accept the 301 network project. Third, Seoul Mayor Park Won-soon, who succeeded in 2014, and the administration at the time acted as political streams. Fourth, the director of the Seoul municipal north hospital was the policy entrepreneur at the time; he played a crucial role in making the project—which was just a project from one of Seoul municipal hospitals—into a policy by capturing each individual stream. Fifth, the 301 network project brought light to the medical social work service. By comparing the difference between the 301 network project and the existing health safety net project in Seoul municipal hospitals, which was free community health service, people realized that the existing projects only focused on providing the voluntary medical service in the community or specific group as recipients. Medical social work service at the time did not have much attention because of limited budget and lack of human resources, but through the 301 network project, its role was newly recognized. The result shows that as the policy alternatives became a hot topic, policy problems gained attention and political stream played a role. However, the policy stream of the time was rather important than a political stream. Furthermore, even though social issues—one of the major components for the policy formation process—do not coincide with the policy issues, media can make an impact in the policy formation process. When the range of policy alternatives is in line with the existing policy flow, it can be powerful. In case of the bottom-up policy formation process, a policy entrepreneur plays a big role. Lastly, the uniqueness of the diffusion process of this case study is consistent with Kingdon’s theoretical hypothesis. This study has limitations in terms of generalization and objectification as a case study and also in the analysis contents due to the relatively short period of policy formation. In addition, the study does not reflect the positions of more diverse stakeholders related to the research cases. Follow-up research on the policy-making process of this case study is needed as this policy has spread nationwide. 본 연구는 서울시의 301 네트워크 정책형성 과정을 Kingdon의 정책흐름모형을 통해 분석하는 것을 목적으로 한다. 본 연구에서는 서울시의 301 네트워크 정책형성 시기를 서울시 북부병원이 사업을 기획하여 수행한 2013년도부터 서울시 산하 6개병원의 시정협력사업으로 채택되는 2015년까지로 보고 정책흐름모형의 이론적 전제에 따라 분석하였다. 분석 결과는 다음과 같다. 첫째, 정책문제의 측면에서 당시 사회적 이슈였던 송파 세 모녀 사건과 미디어의 영향으로 정책대안인 301 네트워크가 주목을 받았고, 이와 함께 수면 아래에 있던 의료취약계층의 의료서비스 접근성 문제가 정책문제로서 힘을 발휘하게 되었다. 둘째, 정책흐름의 측면에서 당시 공공보건의료와 공공복지전달체계의 흐름이 301 네트워크를 수용하기 용이한 방향으로 흐르고 있었으며, 셋째, 2014년 재임에 성공한 박원순 시장과 당시 행정부가 정치적 흐름으로 작용하였다. 넷째, 각각의 독립적인 흐름을 포착하여 서울시 산하병원의 일개 사업을 정책화하는데 정책기업가의 역할이 결정적이었는데, 정책기업가는 당시 서울시 북부병원장이었다. 다섯째, 정책대안이라는 측면에서 당시의 서울시 산하병원에서 제공하던 기존 건강안전망 기능과의 차이를 비교한 결과, 당시의 건강안전망 기능에 해당하는 사업은 지역사회 무료진료나, 특정 대상자를 중심으로 수행되어 301 네트워크와는 차이가 있었고, 당시 의료사회복지서비스의 경우, 적은 인력과 예산으로 고유의 역할이 부각되지 못하였으나, 오히려 301 네트워크를 통해 그 역할이 새롭게 인식되었음을 밝혔다. 본 연구의 함의는 다음과 같다. 첫째, 정책대안이 이슈화되면서 정책문제를 주목시켰고, 정치적인 흐름이 작용하였으나, 정치적 흐름보다는 당시의 정책적인 흐름이 보다 주요하였음을 확인하였다. 둘째, 정책형성 과정에 있어 주요한 구성요소인 사회적 이슈가 정책문제와 반드시 일치하지 않더라도 미디어의 영향으로 파급효과를 가져올 수 있음을 확인하였다. 셋째, 정책대안이 해결할 수 있는 범위가 기존에 추진하고 있는 정책의 흐름과 동일선상에 있을 때 정책대안으로서 힘을 발휘함을 확인하였다. 마지막으로 상향식 정책사례에서의 정책기업가의 역할의 중요성을 파악하였으며, 본 연구사례의 내용이 실험적이거나 선례가 없어서가 아니라 정책이 상향식으로 확산되는 과정의 독특성이 Kingdon 모형의 이론적 전제와 부합함을 확인하였다. 본 연구는 단일사례연구로서 일반화, 객관화 측면에서 한계를 갖으며, 분석사례의 정책형성 기간이 비교적 짧아 분석내용에 있어 풍부하지 못한 한계를 갖는다. 또한 연구 과정에서 연구사례와 관련된 보다 다양한 이해관계자의 입장을 반영하지 못하였다. 전국단위로 확산된 본 연구사례의 정책결정 과정에 대한 후속 연구가 필요하다.

재난 시기 필수의료의 보장 - 보건의료체계는 어떤 방식으로 작동해야 하는가?

김진환 서울대학교 대학원 2023 국내박사

The vision of universal health coverage, which states that everyone should be able to enjoy good health is accepted as the standard on a global scale. According to the World Health Organization, universal health coverage is having access to health services whenever and wherever people need it without financial difficulties. In this case, health services go beyond the narrow definition of ‘medical’ to include the complete service, from health promotion and prevention to treatment, rehabilitation, and palliative care. This is because universal health coverage encompasses more than just the static idea of pursing human progress regarding health; it also functions as a social safety net that regulates many external circumstances that affect health. The COVID-19 pandemic, which started at the end of 2019, amplifies the importance of universal health coverage as a safety net by emphasizing once more that "purchasing" and "financial protection" are only components of universal health coverage. The understanding that a health system with a constrained understanding of universal health coverage cannot manage a catastrophe like the COVID-19 epidemic is proliferating. To guarantee people's health broadly and equitably, however, there is little knowledge regarding how the health system should respond to calamities beyond COVID-19. This study uses the COVID-19 pandemic as a primary backdrop and subject for analysis with the goal of developing a strategy to ensure essential health services while taking into account the indeterminacy of the term "essential" in disaster situations. To that end, knowledge was developed to ensure essential health services in future disasters by explaining the indeterminacy of essential health services and reviewing the process of establishing essential health services based on indeterminacy as well as the framework for ensuring essential health services. This research was divided into three sections. The first section theoretically reviewed the health care system and necessity during the disaster period. In the second part, a preliminary work list of essential health services was developed to be used in determining the scope of essential health services, and in the third part, monitoring, one of the small strategies, was implemented as an example of the COVID-19 pandemic. Chapter 2. In the theoretical resources and essential medical boxes, three concepts were reviewed. The first is a disaster in the context of essential health service, the second is essential and need as a concept presenting the normative orientation of essential, and the third is health system resilience as the health system's operating principle. The essential health service cube was proposed as a conceptual framework based on the review to address the indeterminacy of essential health services and the practical need for ensuring essential health services. If social vulnerability is central to a disaster setting, the essential health services provided during the disaster result from the social vulnerability embedded in the health system interacting with external risks or harm. The social understanding of disasters and the scope and content of essential health services that must be provided flow over time and space and have an indeterminate nature that no one person can handle alone. This indeterminacy highlights the importance of including a participatory process and deliberation that fosters a shared understanding and leads to necessary (social) changes in ensuring essential health services during disasters. However, the health sector's high technological complexity exacerbates indeterminacy and makes it difficult for citizens, experts, and governments to develop a shared understanding of events. The theory of need, on the other hand, suggests that it is impossible to create an irrefutable and "objective" list of needs on which everyone can agree. Instead, it suggests that determining essential health services is a political process, because needs are derived through competing people's various needs. This process should occur between the minimum level of social participation and the level of participation in the process of determining people's lives, with the absolute condition of the worst-off serving as a reference point. In other words, the equity approach is ingrained in the provision of essential health services during a disaster. A health system that can guarantee essential health services during a disaster should use peacetime (inter-disaster time) to actively consider time as a major running variable to adjust the system to future disaster situations. The concept of health systems resilience was used as a basic framework, and its three dimensions, absorptive capacity, adaptive capacity, and transformative capacity, were combined with Archer's morphogenetic theory to reinforce the theory's dynamic nature. Furthermore, it was intended to increase the theory's specificity and practicality by combining the framework with crisis standard of care, which contained specific contents to demonstrate absorptive and adaptive capacity in medical services. Based on these theoretical resources, a framework for determining the tentative contents of essential health services was developed, consisting of three dimensions: type of health services, health needs, and time scope. The process of determining the scope and content of essential health services is a social one, not one conducted by experts. However, there are almost no processes or spaces that allow it. Conscious of this practical absence, the following two chapters carried out tasks in the previous and later stages, based on the premise of a social consensus process. Specifically, the previous step of developing a preliminary list of essential health services to be included in the social consensus process using the essential health service cube (Chapter 3) and the subsequent step of monitoring the essential health service cube each area of the essential health service cube (Chapter 4) were done. Chapter 3. The process of establishing essential health services was examined, focusing on the discussion of Kapiriri et al. (2020), and the location of the process of establishing essential health services according to the uncertainty of essential health services was outlined. This means that health officials have decided that it is an essential health service that should be examined and guaranteed rather than ignored before creating a work list to ensure essential health services during disasters. To create a working list, it is necessary to decide who to consult and what standards and procedures to use to make decisions. This necessitates explicit consideration of time because when the disaster lasts more than two years and ends in three months, the scope of essential health services is bound to change. In other words, the same principle applies to determining the contents of essential health services, just as both essential and need are not stable, regardless of time but continuously changing. Based on the schematic process of setting up essential health services, health services were classified and ranked in terms of importance using the essential health service cube developed earlier. Instead of developing a new classification system, the classification system used in existing health systems, such as DRG and OPG, was arranged to make decisions quickly in emergency situations. Using expert opinions, the process of developing a working list of essential health services to be presented in the social consensus process was explained, and the actual list and presentation method were demonstrated. Chapter 4. In the case of essential health coverage, we propose the health system's principle for ensuring essential health services in a disaster situation, explain the principle of essential health services monitoring in light of the essential health service guarantee policy, and examine the outcome and process indicators. A socially agreed-upon vision for a desirable future should be created in the pre-disaster or inter-disaster period and forecasting and backcasting should be based on this. During disasters, the essential health service guarantee policy is based on the premise that the transition of the entire health system with forecasting and backcasting is divided into three categories: monitoring, designation, and direct provision. Monitoring is the process of monitoring the changing use of essential health services, designation is the process of granting formal functions and authority to medical institutions and associated entities that can provide adequate qualities and quantities of health services, and direct provision is the process of establishing medical institutions and directly providing health services in areas where monitoring or designation is insufficient. Various policies to improve the performance of the health system during the inter-disaster period, such as appropriately allocating resources and filling empty spaces while keeping disasters in mind, are similar to the policy of ensuring essential health services during disasters. Monitoring was carried out in accordance with the framework of essential health service guarantee, taking into account both the time when the event occurred and the time of observation, given that there is always a time gap between the occurrence and observation of health service utilization changes. Excess mortality was chosen as an outcome-lagging indicator, and three disease groups (colorectal cancer surgery, dialysis, and pneumonia) representing each area of the essential health service cube were chosen as a process-lagging indicator. The analysis of excess mortality, which corresponds to the outcome-lagging indicator, shows that the changes that occurred may not correspond to people's usual expectations, and that the specific aspects of the changes may vary significantly from population to population. Colorectal cancer surgery, a process-lagging indicator, demonstrates the impact of population groups that are disproportionately affected by hospital accessibility due to social distancing and highlights the need to identify and respond to population groups that will be more vulnerable because of social changes. Dialysis, the second case study, demonstrates that existing social vulnerabilities persist and worsen during disasters, and that they can only be avoided by intervening proactively in pre-disaster social vulnerabilities. The third analysis, pneumonia, suggests the importance of closely examining their lives, and there are population groups that do not enjoy much of the benefits while the pattern of disease is generally changed to an advantageous side due to disasters. Theoretical location emphasizes the importance of monitoring not to confirm the presence or absence of disaster impacts but to help to make specific decisions by directing the need for follow-up measures such as designation or direct provision by politically accountable agents. Furthermore, in the case of a socially vulnerable population, it is necessary to interpret the impact of the disaster period in comparison to the general population, as well as respond to and interpret the worst situations that the population may face in all cases. The contributions of the study are as follows: ● The study attempted to develop a practical plan for how the Korean health system should respond to future disasters using the COVID-19 pandemic as an example. The study's attempt to weave various policies into a framework can be used as a basic framework to envision the health system's prospects. ● The study examined concepts such as disaster, need, essential, and health system resilience before conducting a theoretical synthesis centered on the specific policy goal of ensuring essential health services during a disaster. The theorization will be one of several efforts to strengthen the nature of health sciences as a social science concerned with society as an open system. ● The study used a case study to develop a working list of essential health services associated with the ensuring strategy. It also presented monitoring results that were mindful of social vulnerability by utilizing relatively widely available national health insurance claim data. The principle of the health system to practically protect people's lives during disasters was explained in this paper, and the necessary conditions to implement them were investigated. It is hoped that by synthesizing theoretical knowledge and connecting it to real-world problems, the current state will be altered in order to respond to future crises. 누구나 보편적으로 좋은 건강을 향유할 수 있어야 한다는 보편적 건강보장의 가치는 많은 사회의 규범으로 공유되고 있다. 세계보건기구는 보편적 건강보장을 모든 사람이 각자 필요로 하는 보건의료서비스를 필요로 하는 시간과 장소에서 경제적 어려움 없이 접근할 수 있는 것이라 규정한다. 여기서 보건의료서비스는 건강증진과 예방, 치료, 재활, 완화의료에 이르는 서비스 전체를 아우르는 것으로, 좁은 의미의 ‘의료’로 통칭하는 범위를 넘는다. 보편적 건강보장은 건강을 내용으로 인류의 진보를 추구하는 정적인 개념을 넘어 건강에 영향을 미치는 다양한 외부요인을 통제하는 사회적 안전망의 기능까지 포함하기 때문이다. 2019년 말 시작된 코로나19 범유행은 ‘구매’와 ‘재정적 보호’가 보편적 건강보장의 부분일 뿐임을 여실히 드러내며 안전망으로서 보편적 건강보장의 의미를 다시금 부각하고 있다. 건강보장에 대한 협소한 관점으로는 코로나19 범유행에 대응하는 보건의료체계를 기획하고 실현할 수 없다는 인식이 주류화되고 있다. 그러나 코로나를 넘어 재난 전반에 대응해 보건의료체계가 어떤 방식으로 작동해야 사람들의 건강을 너르고 형평하게 보장할지에 대한 지식은 충분하지 못한 것으로 보인다. 이 연구는 코로나19 범유행 상황을 핵심 맥락이자 분석의 소재로 삼아 재난 상황에서 필수의 불확정성(indeterminacy)을 고려하여 필수의료를 보장하기 위한 전략을 세우려는 것이다. 이를 위해 필수의료의 불확정성을 설명하고, 불확정성에 기반한 필수의료의 설정 과정과 필수의료 보장의 얼개를 검토함으로서 향후 발생할 재난 상황에서 필수의료를 보장하기 위한 지식을 생성하고자 하였다. 이 연구는 이와 같은 관점에서 세 부분으로 구성하였다. 첫 번째 부분에서는 재난, 필수, 보건의료체계를 이론적으로 검토하였다. 두 번째 부분에서는 필수의료의 설정 과정을 개괄하고 필수의료의 범위를 정하는데 사용할 필수의료의 잠정적 작업목록을 만들고, 마지막으로 세 번째 부분에서는 검토한 이론적 자원에 기반하여 필수의료 보장의 얼개를 짜고, 소전략의 하나인 모니터링을 코로나19 범유행을 사례로 삼아 실제로 수행해보는 순서로 이루어졌다. 2장. 이론적 자원과 필수의료상자에서는 필수의료 보장의 맥락으로 재난, 필수와 필수의 규범적 지향을 제시하는 개념으로 필요, 보건의료체계의 작동원리로 대응탄력성을 검토하고 필수의료의 불확정성과 필수의료 보장을 위한 실용적 필요 모두를 충족시키기 위한 개념적 틀로 필수의료상자를 제안하였다. 재난의 중심에 사회적 취약성 개념을 두면 재난 시기 필수의료 문제는 의료체계에 내장된 사회적 취약성이 외부에서 기인한 위험 또는 위해와 상호작용한 결과가 된다. 재난이 사회적으로 이해되는 방식과 보장되어야 하는 필수의료의 범위와 내용은 모두 시간과 공간에 따라 유동하는 것으로 누군가가 하나로 정해줄 수 없는 성격을 띤다. 이런 불확정성은 공통의 이해를 만들어 내고 그를 통해 필요한 (사회적) 변화를 이끌어내는 참여와 숙의의 과정이 재난 시기 필수의료 보장의 전략에 포함되어야 할 필요성을 제기한다. 그러나, 보건의료 영역의 높은 전문성은 이런 불확정성을 증폭하고, 시민 일반과 전문가/정부가 사건에 대한 공통의 이해를 만들기 어렵게 만드는 극복해야 할 조건으로 위치한다. 그러나 필요의 이론은 반박할 수 없고, 누구나 동의할 수 있는 ‘객관적’인 필요의 목록을 구성하는 것이 불가능하고, 대신 사람들의 다양한 욕구가 경합하는 과정에서 필요가 도출된다는 점에서 필수의료를 정하는 일은 곧 정치 과정임을 시사한다. 이 과정은 사회적 참여를 최소한으로 방해받는 수준(참여 최적)에서 사람들의 삶의 양식을 결정하는 과정에 참여할 수 있는 수준(임계 최적) 사이에서 이루어져야 하며, 여기서 판단의 준거는 가장 나쁜 처우를 받는 사람(worst-off)의 절대적 조건으로 재난 시기 필수의료 보장은 곧 형평 접근을 내장하고 있다. 이런 방식으로 재난 시기에 필수의료를 보장할 수 있는 보건의료체계는 시간을 체계의 주요 변수로 적극적으로 고려함으로써 평시를 재난 상황을 염두에 두고 체계를 조정하는 시기로 활용할 수 있어야 한다. 이를 지시하는 기본 틀로 보건의료체계의 대응탄력성 개념을 활용하되, 그의 세 차원인 흡수 역량, 적응 역량, 전환 역량을 Archer의 형태발생 이론(morphogenetic theory)과 결합하여 이론의 동적인 성격을 강화하였다. 더불어 의료서비스에서 흡수 역량과 적응 역량을 발휘하기 위한 구체적인 내용을 담은 틀로 위기의료표준을 더해 이론의 구체성과 현실적합성을 높이고자 하였다. 이런 이론적 자원에 기반하여 필수의료의 잠정적 내용을 결정하기 위한 틀로 보건의료서비스, 보건의료필요, 시간적 범위로 구성된 필수의료상자를 만들었다. 필수의료의 내용과 범위를 정하는 과정은 전문가의 것이 아니라 사회적 과정이지만 현실에는 그를 가능하게 하는 절차 혹은 공간이 사실상 존재하지 않는다. 이런 현실적 제약을 고려하여 이어지는 두 개의 장에서는 사회적 합의과정의 존재를 전제로 하여 각각 앞 단계와 뒷 단계에 위치하는 작업을 수행하였다. 구체적으로는 필수의료상자를 이용하여 사회적 합의 과정에 투입될 필수의료의 작업목록을 만드는 앞 단계 작업(3장)과 필수의료상자의 각 영역에 속하는 의료서비스의 영향을 실제로 모니터링하는 뒷 단계 작업(4장)을 각각 수행하였다. 3장. 필수의료의 설정에서는 Kapiriri et al(2020)의 논의를 중심으로 필수의료 설정 과정을 살피고, 필수의료의 불확정성에 따른 필수의료 설정 과정의 위치를 개괄하였다. 재난 시기 필수의료 보장의 틀에서 작업목록을 만드는 일은 코로나19 범유행으로 인해 영향을 피할 수 없다고 하더라도 이를 방치하는 대신 건강당국이 나서 살피고, 보장해야 하는 것으로 필수의료라는 것이 있다는 판단을 내렸다는 뜻이다. 이와 같은 작업목록을 만들기 위해서는 누구에게 의견을 물을 것인지, 또 어떤 기준과 절차로 의사결정을 할 것인지에 대한 결정을 필요로 한다. 여기에도 시간에 대한 명시적인 고려가 필요한데 (i) 필수의료를 보장하는 작업은 재난이 발생한 이후에 이루어지는 것이 아니라 재난이 일어나기 전에 이미 준비가 되어 있고, 재난이 발생한 이후에는 상황에 맞도록 준비된 내용을 다듬는 방식의 정책 집행이 필요하며, (ii) 2년이 넘는 시간 동안 재난이 지속되는 상황과 3개월이면 끝나는 상황에서 필수의료의 범위가 달라질 수밖에 없기 때문이다. 즉, 필요와 필수가 모두 시간에 무관하게 안정적인 존재(being)가 아니라 계속해서 그 내용을 맞춰보고 채워 나가는 하기(doing)이듯, 필수의료의 내용을 정하는 일 역시 동일한 원리가 적용된다. 이런 필수의료 설정의 개략적인 과정에 기반하여 앞에서 개발한 필수의료상자를 틀로 삼아 보건의료서비스를 분류하고, 대략적인 중요도의 순위를 매겼다. 보건의료서비스를 분류하는 과정에서는 새로운 분류체계를 사용하는 대신 DRG, OPG와 같은 기존의 보건의료체계에서 활용되던 분류체계를 이용하여 긴급한 상황에서 빠르게 의사결정을 내릴 수 있도록 안배하였다. 이런 과정을 통해 전문가의 의견을 바탕으로 사회적 합의 과정에 전문가의 의견으로 제시될 필수의료의 작업 목록을 만드는 과정을 설명하고, 실제 만들어진 명단과 제시방식을 시연하였다. 4장. 필수의료 보장의 얼개와 사례에서는 재난 상황에서 필수의료를 보장하기 위해서는 보건의료체계가 어떤 원리에 따라 작동해야 하는지를 한국의 기존 정책과의 연관성 안에서 제안하고, 필수의료 보장정책의 얼개를 고려하여 필수의료 모니터링의 원리를 설명하고 결과 지표와 과정 지표에 대한 사례 분석을 수행했다. 재난전기 혹은 재난간기에는 바람직한 미래에 대한 사회적으로 합의된 전망(vision)을 만들어야 하며, 이를 기반으로 미래로 나아가는 예측(forecasting)과 미래에서 돌아오는 예측(backcasting)이 모두 필요하다. 전향예측과 후향예측을 주 전략으로 하는 전체 보건의료체계의 전환이 작동한다는 전제로 재난 시기 필수의료 보장정책은 모니터링, 지정, 직접 제공의 세 가지로 나눌 수 있다. 모니터링(monitoring)은 필수의료의 이용이 변화하는 양상을 살피는 것, 지정(designation)은 적절한 질의 필수의료를 필요에 부합하는 양으로 제공할 수 있는 의료기관 및 관련 주체에 공식 기능과 권한을 부여하고 일련의 지원을 제공하는 것, 마지막으로 직접 제공(direct provision)은 의료서비스의 시공간적 제약을 고려했을 때 모니터링이나 지정만으로 충분하지 않은 지역에 필수의료서비스 제공역량을 갖춘 의료기관을 세우고 건강당국이 서비스를 직접 제공하는 것이다. 평시 보건의료체계의 성과 향상을 위한 여러 정책에서 재난 시기를 염두에 두고 자원을 적절하게 배치하고 비어 있는 공간을 채우는 일이 곧 재난 시기 필수의료 보장정책과 크게 다르지 않다는 뜻이다. 필수의료 보장의 얼개에 근거하여 의료이용 변화의 발생과 관측 사이에 시간적 간격이 존재한다는 점에서 사건의 발생시점과 관측시점 모두를 고려한 방식의 모니터링을 수행하였다. 결과-후행 지표에 해당하는 초과사망과 과정-후행 지표 중 필수의료상자의 각 영역을 대표할 수 있는 세 가지 질병군(대장암 수술, 투석, 폐렴)을 골라 건강보험 청구자료를 분석하였다. 결과-후행 지표에 해당하는 초과사망 분석은 사람들이 갖고 있는 통상적인 기대와 실제 발생한 변화가 일치하지 않을 수 있고, 변화의 구체적인 양상은 인구집단에 따라 상당히 다를 수 있다는 사실을 실증한다. 과정-후행 지표에 해당하는 대장암 수술은 사회적 거리두기에 따라 병원 접근성에 영향을 많이 받는 인구집단에서 발생한 영향을 보여주며, 사회의 변화가 더 취약하게 만들 인구집단을 확인하고 대응할 필요성을 제기한다.. 두 번째 사례 분석인 투석은 기존의 사회적 취약성이 재난 시기에 지속, 강화되는 양상을 보여주며, 평시에 존재하는 사회적 취약성에 사전적으로 개입해야 이를 막을 수 있다는 점을 보여준다. 세 번째 분석인 폐렴은 재난으로 인해 질병의 양상이 대체로 유리한 쪽으로 바뀌는 중에도 그로 인한 이익을 크게 누리지 못하는 인구집단이 존재하며, 이들의 삶을 촘촘하게 살피는 일의 중요성을 시사한다. 이론적 위치를 고려하는 분석은 모니터링이 단지 재난 영향의 유무를 확인하는 데서 그치지 않고 정치적 책임이 있는 주체의 필수의료 지정, 직접 제공과 같은 후속 조치의 필요성을 지시하여 구체적인 의사결정을 바꾸기 위해 수행되어야 한다는 점을 강조한다. 더불어 사회적으로 취약한 조건에 처한 인구집단의 경우 일반 인구집단과 비교해서 평소에도 실현되지 못한 의료필요가 있을 가능성을 염두에 두고 재난 시기의 영향을 해석할 필요가 있고, 예상되는 변화가 나타나거나 나타나지 않은 모든 경우 해당 인구집단이 처할 수 있는 가장 나쁜 상황을 염두에 두고 대응하고 결과를 해석할 필요가 있다. 연구의 기여는 다음과 같다. 첫째, 연구는 코로나19 범유행이라는 징후적 사건을 사례로 한국의 보건의료체계가 미래의 재난에 어떻게 대응해야 하는지에 대한 실용적 기획을 그려내고자 하였다. 여러 정책을 하나의 틀에서 엮어내는 이 연구의 시도가 향후 보건의료체계의 전망을 구상하는 기초 자료로 활용될 수 있기를 기대한다. 둘째, 연구는 다소 기술적으로 다루어져 왔던 재난, 필수, 필요, 보건의료체계의 대응탄력성 등의 개념을 이론적으로 검토하고 재난 시기 필수의료 보장이라는 구체적인 정책 목표를 중심으로 엮어내는 이론적 종합을 수행하였다. 개방 체계로서 사회를 다루는 학문으로서 보건학의 사회과학적 성격을 강화하는데 기여하고자 하는 기획의 하나로 자리매김할 수 있기를 바란다. 셋째, 연구는 앞에서 검토한 재난 시기 필수의료를 이론으로 삼아 필수의료의 작업 목록을 정하고, 필수의료 보장 전략과 연결하고, 비교적 널리 사용되는 국민건강보험 청구자료를 이용하여 사회적 취약성을 염두에 둔 모니터링 결과를 제시하는 사례 연구를 수행하였다. 이 논문에서는 재난 시기 사람들의 삶을 실질적으로 지키기 위한 보건의료체계의 작동 원리를 설명하고, 이를 현실에서 구현하기 위해 필요한 조건을 탐색하였다. 이론적 지식을 종합하고 현실의 문제와 연결지음으로써 다시 찾아올 위기에 대응할 수 있도록 현재의 모습을 바꾸어 나가는 데에 작게나마 기여할 수 있기를 바란다.

코로나19 팬데믹에서 국가별 보건의료체계 수준이 방역조치 강도에 미치는 영향 - 정부신뢰의 조절효과를 중심으로 -

이민주 서울대학교 대학원 2022 국내석사

신종 코로나바이러스 감염증(코로나19)은 2019년 12월 중국 우한에서 처음 발생한 이후 전세계 모든 국가에 걸쳐 동시다발적으로 발생했다. 효과적인 대응 방법에 대한 이해가 부족하고, 백신과 항바이러스 약물이 없었던 초기 감염병 상황에서 각국 정부는 사회적 거리두기 등 비약물적 개입을 중심으로 한 방역조치를 실시했으나, 그 강도와 기간은 서로 다르게 취해졌다. 행정학, 사회학, 정치학 및 보건의료 분야 문헌들은 정부의 방역조치 대응에 있어 보건의료체계 대응역량과 감염현황을 공통적으로 고려된 조건으로 지적하고 있다. 흥미로운 점은 정부의 정책 결정에서 정부신뢰가 미치는 영향이다. 정부신뢰는 국민의 정책순응과 협력, 정책지지 또는 정부의 정당성으로 작용하며, 일관적이기보다는 성공적인 정책대응을 촉진하거나 오히려 방해하는 역할로 작용할 수 있다. 본 연구는 팬데믹 대응이란 공통의 국가적 과제에 당면하여 각국 정부가 방역 조치의 강도를 결정하는 과정에서 영향을 미치는 감염 및 신뢰 조건을 살펴보는 것이 목표이다. 연구를 위해 보건의료체계 수준과 정부신뢰, 방역조치 강도와 관련한 오픈데이터 소스를 활용했다. 방역조치 강도로는 옥스퍼드 대학교의 코로나19 정부대응 추적의 제한 및 보건조치 지수를 선정하였다. 독립변수로는 보건의료체계 수준을 보건의료치료 수준과 보건의료재정 수준으로 분류하였다. 보건의료치료 수준의 세부 변수로 병상수와 의료인력인 의사수, 간호사·조산사수를 선정하고, 보건의료재정 수준으로 정부의료비지출로 정하였다. 조절변수는 웰컴 글로벌 모니터의 정부신뢰와 정부의 보건의료권고 신뢰를 투입하였다. 그 외 통제변수로는 민주주의 지수, 1인당 국민총소득(GNI), 인구 100만 명 당 누적 감염자수를 정했다. 분석 대상 국가는 변수의 결측치를 제외한 후 총 92개국을 선정하고, 기초통계와 다변량 회귀분석을 시행하였다. 본 연구의 분석 결과, 정부신뢰가 높아질수록 보건의료체계 수준인 병상수가 방역조치 강도에 미치는 영향이 완화되었다. 이는 각 국가의 보건의료 체계 수준이 방역 강도에 미치는 영향에 미친 조절효과가 있음을 뒷받침하는 결과이다. 그러나 본 연구의 결과는 횡단 연구라는 한계가 있어 역동적인 코로나19 상황을 반영하기에 시간적 격차가 존재한다. 또한, 정부신뢰와 방역조치 강도가 복합적 요소로 구성되어 있어 연구 결과가 제한적이다. 이와 같은 한계에도 불구하고 본 연구의 결과는 생업과 일상에 큰 사회적 비용을 초래하는 방역조치의 의사결정에서 국민과 사회가 정부에 부여하는 사회적 정당성을 상징하는 정부 신뢰가 갖는 함의를 실증적으로 분석함으로써, 감염 예측 고도화, 공중보건 재난대응 역량강화 등과 더불어 정책과 정부의 신뢰를 관리하고 강화하는 노력이 중요하다는 점을 엿보도록 할 자료를 제공했다는 점에서 의의가 있다. Since the novel coronavirus infection(COVID-19) first had occurred in Wuhan, China in December 2019, and occurred simultaneously in all countries around the world. In the initial infectious disease situation where there was a lack of understanding of effective response methods and no vaccines and antiviral drugs, governments of each country implemented quarantine measures centered on non-pharmacological intervention measures such as social distancing, but the intensity and duration were different. Public administration, political science, and public health literature point out that the health care system and infection status are commonly considered conditions when responding to the government's quarantine measures. The most interesting is the effect of trust in the government’s policy-making. Government trust acts as the people's policy compliance cooperation, policy support, or government legitimacy, and can lead to facilitating or hindering policy responses. The purpose of this study is to examine the infection and trust conditions that influence the process of a government decision on the stringency to respond to a pandemic in terms of the common national task. For the study, open data sources related to the level of the health care system, government trust, stringency from World Health Organization, Wellcome Global Monitor 2018, Oxford COVID-19 Government Response Tracker. As an independent variable, the health care system level was classified into health care treatment level and health care finance level. As detailed variables of the level of health and medical treatment, the number of beds, doctors, as well as the number of nurses and midwives were selected, and the government medical expenditure was set as the level of health care finance. The moderator variables were the government trust of the Welcome Global Monitor and the trust in the government's health advice. Other control variables were The Economist's Democracy Index, the World Bank's Gross National Income (GNI), and the Johns Hopkins University Center for Science and Technology Information (CSSE), the cumulative number of infections per million people. A total of 92 countries were selected for analysis after excluding missing values ​​of variables, and basic statistics and multivariate regression analysis were performed. Results indicated that the higher the trust in the government, the less the effect of the number of beds, which is the level of the health care system, on the stringency. Trust in the government moderated the positive effect of the number of beds on the stringency. However, the results of this study have limitations as they are cross-sectional studies. Therefore, there is a time gap to reflect the dynamic COVID-19 situation. In addition, trust in the government and stringency are composed of complex factors, so the research results are limited. Despite these limitations, the results of this study are based on empirically analyzing the implications of government trust, which symbolizes the social legitimacy that the people and society give to the government, in decision-making on stringency that cause large social costs in livelihood and daily life. Significantly, it provided data to show the importance of efforts to manage and strengthen trust in policies and governments, along with advances in infection prediction and public health disaster response capabilities.

감염병 위기 상황에서의 협력적 거버넌스 사례연구 : 약국을 통한 공적 마스크 배부 정책을 중심으로

최진혜 서울대학교 대학원 2023 국내석사

The purpose of this study is to analyze the publicly supplied mask system, which was a policy to distribute quarantine masks during the COVID-19 infectious disease crisis, from the perspective of collaborative governance. There are growing number of “wicked problems” that are difficult for single government agencies to effectively address. To solve these wicked problems, various partners such as the central government, local government, civic groups, and corporations are interested in collaborative governance which forms a horizontal and voluntary network. This is because the health care system was unified into the national health insurance system, not only the need for cooperation is not great but also the public-private were less likely to cooperate in the private health care service supply system. In addition, the healthcare sector has been solving problems mainly by experts with high level of expertise because the healthcare sector has a wide gap in information depending on that level of expertise. The ‘publicly supplied mask system' refers to a policy that restricts the number of masks purchased per person and requires them to purchase masks on a designated date according to the year of birth in order to distribute masks as fairly and efficiently as possible to citizen in the face of shortage of masks due to the COVID-19 infectious disease crisis. The publicly supplied mask system is of great significance as an example of collaborative governance in the healthcare sector in that government agencies, quasi-public institutions, and private healthcare institutions worked closely together to solve the problem of mask distribution, which was an urgent public problem at the time. Therefore, by analyzing the publicly supplied mask system, a major quarantine policy for COVID-19, from the perspective of collaborative governance, we tried to analyze how collaborative governance worked in the process of introducing and operating public masks, and to discover the characteristics of collaborative governance in the health care sector. This study examines the starting conditions, institutional design, facilitative leadership, collaborative process, and outcomes in which collaborative governance could be formed in a single case of publicly supplied mask system by applying Ansell & Gash's collaborative governance theoretical model. The publicly supplied mask system was implemented from March 9 to July 12, 2020, but the temporal scope of the cases is from January 2020, when the introduction of the system began to be discussed, to June 2021, when discussions on follow-up measures to the system were concluded. In order to analyze the starting conditions, institutional design, cooperation process and results of collaborative governance, an extensive literature review was conducted, including government press releases, newspaper articles, government departments' COVID-19 response white papers, Ministry of Health and Welfare reports, and meeting materials. Subjective or contextual elements that are difficult to grasp through literature review, such as incentives that have not been officially revealed, precedents of conflict or cooperation that have not been revealed, degree of spontaneity in institutional operation, facilitative leadership, and goal awareness of each actor, have been explored through in-depth interviews. As subjects of in-depth interviews, three government officials, three officials from the Korean Pharmaceutical Association, four local pharmacy pharmacists, and three distributors who were directly involved in the publicly supplied mask system were selected, and a semi-structured interview was conducted based on a literature review in advance. As a result of the analysis, collaborative governance worked effectively in the publicly supplied mask system, and the main success factor was awareness of the disaster situation and strong shared understanding. However, in this case, unlike the order in Ansell & Gash's model, the collaborative process is in the order of shared understanding → face-to-face dialogue → trust building → commitment to process → intermediate outcomes. This is because clear goals and visions were shared first due to the infectious disease crisis. Another factor was the sense of duty was formed among all actors of private sector cooperation due to the uniqueness of the healthcare sector. Although the institutional design had inclusiveness and clear rules for participation, the frequent changes in detailed rules caused confusion. In addition, the leadership of the Korean Pharmaceutical Association and the heads of distributors, and the leadership of the President facilitated the collaborative process. Through this study, it is revealed that the publicly supplied mask system is a case in which public problems can be solved well through the problem-solving method of collaborative governance in the health care sector, and by identifying the formation process of collaborative governance, success factors and limitations, it can be used to promote collaborative governance among the government agencies, quasi-public institutions and private health care institutions. Furthermore, it is expected that it will be a clue to understanding the characteristics of collaborative governance in the health care sector. 본 연구는 코로나19 감염병 위기 시 방역 마스크를 분배하기 위한 정책이었던 공적 마스크 제도를 협력적 거버넌스 관점에서 분석함을 목적으로 한다. 하나의 정부 기관이 효과적으로 해결하기 어려운 ‘사악한 문제(wicked problems)’가 증가하고 있다. 사악한 문제의 해결을 위해 중앙정부, 지방자치단체, 시민단체, 기업 등 다양한 파트너들이 수평적이고 자발적인 네트워크를 형성하는 협력적 거버넌스에 관한 관심이 증가하고 있다. 행정학, 정치학, 사회학 등 다분야에서 협력적 거버넌스 연구도 늘어나고 있다. 그러나 보건의료 부문에서는 상대적으로 협력적 거버넌스에 관한 연구가 적은 편이다. 그 이유는 보건의료체계가 국민건강보험 체계로 단일하여 협력의 필요성이 크지 않은 동시에 민간 위주의 보건의료서비스 공급 체계에서 민관의 협력 가능성도 적었기 때문이다. 또한, 보건의료 부문은 높은 전문성을 요구하고, 그에 따른 정보의 격차가 크기 때문에 주로 높은 수준의 전문성을 가진 전문가들에 의해 문제를 해결해 왔던 것도 하나의 요인이다. ‘공적 마스크 제도’란 코로나19 감염병 위기로 인한 마스크 품귀 상황에서 시민들에게 최대한 공평하고 효율적으로 마스크를 배분하기 위해 1인당 마스크 구매 수량을 제한하고, 출생 연도에 따라 지정 일자에 마스크를 구매하도록 했던 정책을 말한다. 마스크 수급난이 시작되던 때 정부의 1, 2차 긴급수급조정조치에도 불구하고 마스크 수급 문제는 해결되지 않았다. 마침내 정부는 마스크 공급을 통제하게 되었고, 이를 위해 민간의 공적 판매처가 필요했다. 공적 판매처로 편의점, 약국 등의 선택지가 있었으나 최종적으로 민간보건의료기관인 약국과 의약품 유통업체와의 협력적 거버넌스를 형성하여 문제를 해결하였다. 공적 마스크 제도는 당시 긴박한 공공문제였던 마스크 수급 문제를 협력적 거버넌스를 통해 해결했다는 점에서 보건의료 부문의 협력적 거버넌스 사례로서 의미가 크다. 따라서 코로나19의 주요한 방역 정책인 공적 마스크 제도를 협력적 거버넌스 관점에서 분석하여 공적 마스크 도입과 운영과정에서 협력적 거버넌스가 어떻게 작동했는지 분석하고, 보건의료 부문의 협력적 거버넌스의 특징을 발견하고자 하였다. 본 연구는 문헌 분석, 심층 면담을 이용한 질적 사례연구이다. 공적 마스크 제도는 2020년 3월 9일부터 7월 12일까지 시행되었으나 제도의 도입이 논의되기 시작한 2020년 1월부터 후속 조치가 마무리되는 2021년 6월까지를 사례의 시간적 범위로 하였다. 협력적 거버넌스의 초기조건, 제도적 설계, 협력과정과 결과를 분석하기 위해 정부 보도자료, 신문기사, 정부 각 부처의 코로나19 대응 백서, 보건복지부 보고서, 대한약사회 회의 자료 등의 광범위한 문헌 조사를 수행하였다. 비공식적인 인센티브, 외부에 드러나지 않았던 갈등 또는 협력의 전례, 제도 운용의 자발성 정도, 촉진적 리더십, 각 행위자의 목표 인식 등 문헌 조사로 파악하기 힘든 주관적이거나 맥락적인 요소는 심층 면담을 통해 탐구하였다. 심층 면담 대상자로 공적 마스크 제도에 직접 관여했던 행위자였던 정부 관계자 3인, 대한약사회 관계자 3인, 지역약국 약사 4인, 유통업체 관계자 3인을 선정하여 사전에 문헌 조사를 바탕으로 반구조화된 인터뷰를 진행하였다. 본 연구는 연구의 목적에 알맞은 Ansell & Gash의 협력적 거버넌스 이론모형을 적용하여 공적 마스크 제도라는 단일한 사례에서 협력적 거버넌스가 형성될 수 있었던 초기조건, 제도적 설계, 리더십, 협력과정, 결과에 대해 분석하였다. 분석 결과 공적 마스크 제도에서 협력적 거버넌스는 효과적으로 작동했고, 주요 성공 요인은 재난 상황에 대한 인식과 강한 이해의 공유다. 다만 협력과정에서 Ansell & Gash의 모형에서의 순서와 다르게 이해의 공유→면대면 대화→신뢰구축→몰입→중간결과의 순서로 협력이 진행되었다. 감염병 위기 상황으로 인해 명확한 목표와 비전이 우선적으로 공유되었기 때문이다. 또한, 보건의료 부문이 가지는 특수성으로 인해 민간 협력 주체 모두에게 사명감이 형성되었던 점도 성공 요인이다. 제도적 설계에서 참여의 포괄성과 명확한 규칙을 가지고 있었으나 세부 규칙이 자주 변경되면서 혼란을 빚기도 했다. 그리고 초기조건을 형성하는 과정에서 대한약사회와 유통업체 대표들의 리더십이 협력과정을 촉진했다. 본 연구는 공적 마스크 제도가 보건의료 부문에서 협력적 거버넌스라는 문제 해결 방식을 통해 공적 문제를 잘 해결할 수 있었던 사례임을 밝히고, 협력적 거버넌스의 형성 과정, 성공 요인과 한계를 규명함으로써 향후 정부 기관, 준공공기관, 민간 보건의료기관 간의 협력적 거버넌스를 촉진하는 데에 활용될 수 있을 것이다. 나아가 보건의료 부문에서 협력적 거버넌스의 특징을 이해할 수 있는 실마리가 될 것을 기대한다.

보건복지관련법안의 가결요인 분석

신나희 서울대학교 보건대학원 2013 국내석사

국가수준의 건강정책, 즉 보건복지정책은 건강이 사회적으로 결정되는 다인(多因)적 구성체이며 정의의 문제와 결부된다는 전제에서 기인한다. 그러나 입법과정을 통한 보건복지정책의 산출은 현실적 수요에 대한 요구뿐만 아니라 정치적 영향력에 의해 좌우된다. 본 연구는 보건복지관련법안을 대상으로 법안의 가결에 정치적 요인이 실제 유의한 영향을 미치는지 규명하는 것을 목적으로 한다. 본 연구는 기존 이론과 선행문헌 고찰에 근거하여 정치행위자와 정책수단이 각각 보건복지관련법안의 가결에 영향을 미친다는 가설을 세우고 이를 실증적으로 규명했다. 이를 위해 국회 의안검색사이트를 통해 15-17대 국회의 보건복지상임위에 소관된 법안 733건을 추출하였다. 법안의 내용을 바탕으로 일차 자료를 만든 후 이를 바탕으로 단순 로지스틱 회귀분석 및 다중 로지스틱 회귀분석을 실시하여 종속변수에 미치는 독립변수 영향력의 크기를 측정하였다. 법안 전체에 대한 다중 로지스틱 회귀분석을 실시했을 때(모형 1), 개별 법안에 관계된 이익집단이 관료일 경우 법안의 가결확률이 낮아짐을 확인하였다. 의원발의 법안에 한정하여 다중 로지스틱 회귀분석을 실시했을 때(모형 2), 정당 변수는 법안의 가결 여부에 영향력을 미치지 않는 것으로 나타났다. 모형 1과 모형 2 모두 정책수단과 관련하여 복합규제를 사용한 법안일수록 법안의 가결확률이 높아졌고 국가의 시장개입 정도가 높을 수록 법안의 가결확률이 낮아지는 것으로 나타났다. 연구결과는 민주화 이후에도 입법과정에 강력한 영향력을 행사하는 관료의 영향력을 확인할 수 있게 해주었다. 또한 정책수단과 관련한 연구결과는 대상 시기(1996-2008년) 동안 보건복지관련 재화와 서비스의 제공이 시장기전을 통해서 이뤄지는 방향으로 정책결정이 선호되었다는 것을 실증적으로 입증했다.

한국 중·고령 입원환자의 후급성기 보건의료서비스 이용 결정 요인, 이용 양상 및 건강 결과

이세윤 서울대학교 대학원 2021 국내박사

국내외에서 급성기 이후 환자들의 회복과 기능의 향상, 만성질환의 관리, 그리고 이를 통한 인구집단의 건강의 유지와 사회복귀의 실현, 나아가 보건의료 재정의 효율적인 관리는 중요한 정책 아젠다로 꼽힌다. 이와 같이 급성기 의료처치 이후의 재활과 회복, 그리고 유지를 위한 보건의료서비스는 후급성기 케어(Post acute care, PAC) 라고 불리며, 그 정의 및 서비스의 범위는 국가마다 상이한데, 현재까지 우리나라에서는 명확한 정의와 연구자간 합의가 없는 상황이다. 최근 회복기 재활의료기관 지정 등의 사업이 시작되는 등 퇴원 후 환자들의 지속관리 체계 구축을 위한 노력이 이루어지고 있으나, 입원환자들의 후급성기 보건의료서비스의 이용, 그리고 그 성과에 대한 현황의 파악과 개선방안 마련을 위한 연구가 필요하다. 이에 본 연구는 국내외 전환기 및 후급성기 의료이용 관련 모델 및 실증 연구들에 대한 포괄적인 고찰을 통해 본 연구의 모델을 고안하였고, 이를 바탕으로 중·고령 입원환자의 후급성기 보건의료서비스 이용의 결정 요인, 이용 양상을 파악하고 그 성과를 실증적으로 평가하였다. 구체적으로 첫째, 지역수준 분석을 통해 후급성기 보건의료서비스 이용의 지역적 변이를 시각화 및 관련 요인을 탐색하고, 후급성기 보건의료서비스 이용 장소의 결정요인을 다수준 분석을 통해 살펴보았고, 둘째, 케어 에피소드 개념을 적용한 후급성기 보건의료서비스 이용 양상을 파악하고 그 성과를 의료비 및 지역사회 복귀와 사망 등의 건강결과 측면에서 평가하였다. 본 연구는 국민건강보험공단에서 제공하는 맞춤형데이터와 통계청에서 제공하는 시군구 단위의 지역자료를 자료원으로 활용하였다. 연구 I에서는 2010년-2018년 자료를 활용하여 탐색적 공간데이터 분석을 통해 후급성기 보건의료서비스 이용기관(첫 번째 퇴원기관)의 지역적 변이를 확인한 뒤, 공간 회귀분석을 통해 그 결정요인을 파악하였으며, 이어 개인단위의 청구자료를 포함한 다수준분석을 통해 개인, 병원 및 지역수준의 관련 요인을 탐색하였다. 연구 II에서는 2016년 급성심근경색 및 뇌졸중 입원환자 전수를 대상으로 후급성기 보건의료서비스 이용기관에 대한 성향점수를 산출하여 매칭한 표본으로(집으로 퇴원-급성기병원으로 퇴원, 집으로 퇴원-요양병원으로 퇴원, 급성기병원으로 퇴원-요양병원으로 퇴원) 케어 에피소드 기간 및 1년 동안 지출한 총 의료비, 성공적인 지역사회 복귀, 사망 여부 등의 결정요인을 다수준분석을 통해 살펴보았다. 분석 결과 연구 I에서 분석 대상 입원환자들의 후급성기 보건의료서비스 이용 장소의 분포(지역별 집, 급성기병원, 요양병원으로 퇴원한 환자들의 비율)가 지역적으로 변이를 갖고, 이러한 변이에 공간적 상관성이 존재하는 것을 확인하였으며, 공간회귀분석을 통해 입원환자들의 퇴원 장소 결정에 공간효과(해당지역 외에 주변지역의 요인이 작용함)가 유의하게 나타남을 확인하였다. 구체적으로, 공통적으로 독거노인 비율이 낮을수록 집으로 퇴원하는 비율이 높은 반면, 요양병원의 개수가 많을수록 요양병원으로, 급성기병원의 개수가 많을수록 급성기병원으로 퇴원하는 비율이 높아, 지역의 보건의료서비스의 제공이 수요를 결정한다는 선행연구들의 결과와 일치하는 것을 알 수 있었다. 이용 장소 결정 요인을 다수준분석으로 확인한 결과, 취약군(여성, 고령, 독거, 가구소득이 적고, 동반상병이 많은 환자)은 집으로 퇴원할 가능성이 낮았는데, 남녀를 층화해서 분석한 결과, 그 결정요인에 차이가 있었다. 병원수준 변수를 살펴보면, 공공병원 및 규모가 큰 병원에 입원했던 환자들은 집으로 퇴원할 가능성이 낮았고, 반대로 급성기 및 요양병원으로 퇴원할 가능성이 높았으며, 역시 남녀에 따른 결정요인의 차이가 나타났다. 지역수준 변수 측면에서, 집으로의 퇴원은 지역의 인구구조(노인, 독거, 도시지역인구 비율)와 관련이 있는 반면, 요양병원 및 급성기병원 퇴원은 지역의 사회경제적 및 보건의료자원관련 변수가 관련이 있었다. 마지막으로 년도에 따라서는 2010년에 비해 2014, 2018년으로 갈수록 입원환자들이 퇴원 이후 집으로 이동할 가능성은 낮아지고, 급성기병원과 요양병원으로 이동할 가능성은 높아짐을 확인할 수 있었다. 연구 II의 분석 결과, 급성심근경색 및 뇌졸중 입원환자 모두에서 개인의 사회경제적 수준 및 임상적 중증도가 의료비용과 관련이 있었고, 후급성기보건의료 서비스 이용 장소 또한 의료비용과 관련이 있었으며, 집으로 퇴원한 이들에 비해 급성기병원 및 요양병원인 경우 더 많은 의료비를 지출했다. 단기 비용의 경우 급성기병원에서 더 많은 의료비 지출이, 장기 비용의 경우 요양병원에서 더 많은 의료비 지출이 발생했다. 뇌졸중 환자의 경우, 이용한 후급성기 보건의료서비스 제공기관의 규모나 인력이 의료비 결정요인으로 확인되었다. 두 질환 모두에서 최초 입원한 급성기병원 특성으로는 또한 대학병원, 규모가 크고, 환자 진료량이 많은 병원에서 의료비가 더 높았고, 급성심근경색의 경우 지역수준의 의사 수, 병상 수가, 뇌졸중의 경우, 추가적으로 사회복지예산비중 및 재정자주도 또한 입원환자의 의료비와 관련이 있었다. 반면, 지역사회 복귀 및 사망 등 건강결과의 경우 두 질환 모두에서 개인 및 병원수준 변수들이 주요한 결정요인으로, 지역수준 변수는 건강결과와 유의한 관련성이 나타나지 않았다. 사회경제적 및 임상적으로 취약한 집단에서 지역사회 복귀 가능성이 낮고 사망 가능성은 높았으며, 병원의 환자진료량, 위치 및 대학병원 여부 등의 급성기병원 특성 또한 건강결과와 관련된 변수로 확인되었고, 지역사회 수준의 보건의료자원(의사수 및 병상수) 또한 입원환자들의 건강결과에 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 이상의 분석을 통해 우리나라 후급성기 보건의료서비스 이용 장소는 지역간 변이가 나타나며, 관련 요인에 대한 영향의 크기와 방향 또한 상이함을 확인하여, 정책적 노력에 지역의 다양성이 고려되어야 함을 보여주었다. 이용 장소 관련요인 분석결과 개인의 임상적 특성 외에 돌봄환경과 관련이 있는 변수들 및 지역 수준의 보건의료서비스 자원이 영향을 미치는 것을 확인하였고, 이어진 의료비 분석에서도 개인 수준 이외에 지역의 사회경제수준 및 보건의료자원 관련 요인이 관련이 있는 것을 확인한 바, 향후 형평적인 보건의료서비스 이용을 위한 지역 간 형평적인 보건의료서비스 제공을 위한 노력이 필요함을 확인했다. 다만, 건강 결과 분석에서는 지역수준 변수보다 개인수준의 변수들이 더 큰 영향을 미치는 것으로 확인하여, 보건의료정책의 마련 및 실행에 지역사회 자원과 더불어 개개인이 필요로 하는 자원에 대한 고려가 충분히 고려되어야 함을 보여주었다. 본 연구는 청구자료를 활용하여 분석을 수행함에 따라 이론적 모델에서 제시한 후급성기 보건의료서비스 이용 장소 결정 및 건강결과에 중요한 영향을 미치는 변수가 충분히 포함되지 않았다는 제한을 가져, 향후 이를 보완할 수 있는 자료의 수집 및 연계가 이루어질 경우 보다 포괄적이고 깊이 있는 파악이 가능할 것으로 생각된다. Maintenance of health of patients after acute event and effective management of health care finance by improving recovery, function, and managing chronic diseases of patients after hospitalization are considered as important policy agendas. Health care services for rehabilitation, recovery, and maintenance after acute event are called post acute care (PAC), and its definition and range of services vary across health systems, and there is no clear definition and consensus among researchers in Korea. Efforts are being made to establish a continuous management system for patients after discharge, such as the recently started Pilot Project of Rehabilitation Medical Institutions, but research is still needed to understand the current status of the inpatients' use of post-acute care and their health outcomes. Therefore, this study identified the determinants and patterns of use of post-acute care services of inpatients, and empirically evaluated the outcomes based on Andersen's behavioral model and Pines's care episode model. Specifically, first, I visualized regional variations in the use of post-acute care services and explored related factors through regional-level analysis, and I also examined the determinants of the places where post-acute care services were used through multi-level analysis. Second, The use of post-acute care services were explored with the concept of care episodes, and the outcomes were evaluated in terms of healthcare costs and health outcomes, such as return to community, and death. The data sources used for this analysis are customized data from National Health Insurance Service, and regional data provided by the National Statistical Office. In Study I, regional variations in post-acute care location (first discharged destination) were identified through exploratory spatial data analysis (using data from 2010-2018), and then the determining factors were identified through geographic weighted regression analysis, and multi-level analysis including individual, hospital, and regional level. In study II, the propensity scores were calculated and used to match patients with acute myocardial infarction and stroke in 2016 by post-acute care location. With the matched samples (discharged home - discharged to acute hospitals, discharged home - discharged to long-term care hospitals), related factors of total healthcare costs during the care episode, successful return to the community, and death were examined through multi-level analysis. The results of Study I confirmed regional variation in distribution of place of post-acute care services among inpatients, and there are spatial correlation between these variations. Also, through spatial regression analysis, it was confirmed that the spatial effect was significant in determining the immediate discharge place of patients. In common, the lower the ratio of the elderly living alone, the higher the rate of discharge to home, whereas the greater the number of long-term care hospitals, the higher the rate of discharge to long-term care hospital, and this trend was the same with acute hospitals. It was found that the provision of healthcare services determines the service use, which is consistent with the results of previous studies. As a result of analyzing the factors that determine the location of post-acute care through multi-level analysis, the vulnerable group (females, the elderly, living alone, low household income, higher co-morbidity, and patients with long hospitalization days) are less likely to be discharged home, but discharged to a long-term care hospital. The likelihood of discharge to acute hospitals was higher for women, younger, fewer households, and shorter hospitalization days. Looking at the hospital-level variables, patients who were admitted to public hospitals and large hospitals were less likely to be discharged home, and conversely, they were more likely to be discharged to acute hospitals and long-term care hospitals. In terms of regional-level variables, discharge to home is related to the demographic structure of the region (the ratio of the elderly, living alone, and the proportion of the population in urban areas), whereas discharge to long-term care hospitals and acute hospitals are related to regional socioeconomic and health care resources. Lastly, it was confirmed that the likelihood of discharge home decreases, while the likelihood of discharge to acute hospitals and long-term care hospitals increases as the years go from 2010 to 2014 and 2018. As a result of the analysis of Study II, in hospitalized patients with acute myocardial infarction and stroke, the socioeconomic level and clinical severity of individuals were related to healthcare costs, and the places of use of post-acute care were also related to medical expenses – patients who discharged to acute hospitals and long-term care hospitals spent higher healthcare costs. In stroke patients, the size and staffing of the post-acute care were identified as determinants of healthcare cost. In both diseases, the characteristics of the initial acute hospital such as size, teaching status and patient volume were associated with healthcare costs. In AMI patients, the number of doctors and hospital beds at the regional level were associated with healthcare cost, and in stroke patients, rate of social welfare budget and financial independence were also related to the healthcare cost. On the other hand, in terms of health outcomes such as community return and death, individual and hospital-level variables were the main determinants in both diseases, and regional-level variables did not show a significant association with health outcomes. The socioeconomic and clinically vulnerable group had a low probability of returning to the community and a high probability of death. The characteristics of acute hospitals, such as patient volume, location, and teaching status were also associated with patients’ health outcomes. Regional-level healthcare resources were also associated with the health outcomes of patients. Through the above analysis, it was confirmed that the location of post-acute care of inpatients varies between regions, and the degree and direction of the influence were also different, demonstrating that regional diversity should be considered in healthcare policy efforts. As a result of the analysis of factors related to the place of post-acute care use, it was confirmed that factors related to care environment and regional level health care resources were significant in addition to clinical characteristics of the individual. Also in the subsequent analysis of healthcare costs, it was confirmed that regional socioeconomic level and health care resources were related, which confirms that there is a need for efforts to provide equitable health care services between regions for the use of equitable health care services. However, in the analysis of health outcomes, it was confirmed that variables at individual level had a greater influence than variables at the regional level, and this implies the consideration of resources required by individuals as well as regional resources should be made in the preparation and implementation of healthcare policies. Lastly, as this study used claim data, critical variables in the theoretical model are not sufficiently included. It is thought that a more comprehensive and in-depth understanding will be available when supplemented data are collected and/or linked in the future.