심미 위주의 상악 수복 치료

박지만 이화여자대학교 임상치의학대학원 2009 개원 6주년 기념 학술강연회 Vol. No.

임플란트를 위한 상악동 수술에 대한 최신지견

김선종 이화여자대학교 임상치의학대학원 2009 개원 6주년 기념 학술강연회 Vol. No.

상악 구치부의 임프란트 수복은 상악동의 함기화와 치조제의 흡수에 의해 부가적인 골 이식이 필요한 경우가 많다. 최근에는 임프란트 수복에 앞서 상악동에 골 이식을 미리 하는 것이 성공률을 높이는데 예지성있는 통상적인 치료방법으로 알려져 있다. Lateral window 술식을 이용한 상악동골 이식술은 가장 예지성있고 장기적 예후를 보장할 수 있는 방법으로서 인정되고 있으며 특히 window를 형성할 때 사용가능한 드릴의 개발이 본 술식을 더 간편하고 점막천공의 가능성을 줄이게 하였다. 상악동점막을 elevation한 후에 여러가지 인공이식재가 골이식재로서 사용되고 있다. 하지만, 검증되지 않은 골이식재를 사용할 경우에 생길 수 있는 합병증을 간과하면 환자와 의사에게 어려움을 줄 수도 있다. 1994년 Summers의 Osteotome technique의 문헌 보고된 이후 현재 널리 이용되는 Osteotome이 여러 명의 의사에 의해 변형된 방법으로 이용되어 보고되고 있다. 이 방법은 Denser bone area around the prepared site, Enhancing the effective bone quality around the implant의 장점이 있으며 1999년 Rosen등의 multicenter study에 의하면 5mm 이상의 잔존 골이 있는 경우 96% 이상의 3년 성공률을 보고하였다. 이 방법을 이용할 경우의 술후 합병증은 sinus membrane perforation이 2.2%. BPPV(Benign Paroxysmal Positional Vertigo)가 1.25-2.74%로 보고되었다. BPPV는 치과의사들에게 생소하여 발생시에 당황할 수도 있다. 현재는 상악동 하벽의 천공을 위한 드릴 시스템의 개발이 경쟁적으로 이루어지고 있다. 12년 전향적 연구결과에서 보듯이 8mm의 임프란트를 이용하더라도 osteotome 술식의 성공률은 매우 높은 편이다. 하지만 Osteotome술식의 한계와 합병증 등이 보고되고 그 한계를 보면 Primary Stability가 Remaining bone의 높이에 좌우되며 최소 5mm를 권장하며 Lower cortical border shape, Septa 등이 있을 때 어려움이 있으며 (그림.1) Histologic micro fracture, Bone quality가 너무 좋은 경우, Head trauma due to MallettingBPPV 야기 등이라고 정리할 수 있다. 결론적으로, Type3, 4가 비교적 많은 상악 구치부 골질의 특수성과 상악동이라는 해부학적 한계는 임상의들에게 도전적인 과제를 부여하고 있으며 골질이 안 좋은 곳에서의 생물학적으로 더 친화적인 Moderate rough 표면의 임프란트와 simple한 외과적옵션을 가진 재료를 이용한 상악동골이식 술식은 임상의에게 routine치료 술식의 하나가 된 임프란트 상악 구치부의 치료시 성공의 첫 걸음이 될 것으로 사료된다.

복잡한 상악 증례에 대한 협진적 접근법

박은진 이화여자대학교 임상치의학대학원 2009 개원 6주년 기념 학술강연회 Vol. No.

Recently, implant surgery has been introduced into postdoctoral prosthodontic programs yet efficient training models to accomplish this have not been described to date. For training models to be effective and acceptable to all parties, a mutual beneficial situation has to be created, and guidelines, which can be followed easily, need to be described. The purpose of this report is to suggest immediate loading of dental implants as an example for an interdisciplinary training model, integrating both surgical aspects of implant therapy into the education of prosthodontic graduate students, and prosthodontic aspects of implant therapy into the training of periodontal graduate students. A flowchart of training steps is described for a patient treated with an immediately loaded mandibular fixed full-arch prosthesis on five interforaminal implants. Both the prosthodontic and the periodontal residents were involved in all phases of treatment. The post-doctoral students in this project were in the final year of their program. Therefore individual treatment steps could be interchangeably taught and rendered by the student of the other specialty. The unique characteristic of theimmediate loading procedure, which includes surgical implant placement as well as immediate conversion of an existing denture into a fixed implant supported provisional prosthesis, allows for detailed surgical and prosthodontic treatment experiences by each post-graduate student in a controlled environment on the day of surgery.

까다로운 상악증례의 교합수복치료

허성주 이화여자대학교 임상치의학대학원 2009 개원 6주년 기념 학술강연회 Vol. No.

상악의 까다로운 수복증례는 심미적으로 복잡한 수복증례가 있을 수 있으며 기능적으로 복잡한 증례가 있다. 이러한 기능적 수복의 핵심은 교합을 어떻게 완성하여 주느냐? 이다. 특히 fixed-removable combined 복합증례에서는 세심한 진단과 치료계획 및 이에 따른 적절한 치료과정이 동반된다. 치과의사는 매일 교합과 관련된 치료를 시행하고 있다. 그러나 교합에 관한 수 많은 이론과 학설이 있으나 정설이 없고 논란이 많은 현실이다. 특히 이러한 적절한 교합 및 각 개념에 따른 교합치료 결과에 관한 controlled study가 없어 논란이 가중되고 있다. 특히 20세기 동안 너무나 기계적인 이상적인 개념에 의해 치과의사들은 교합을 너무나 어렵게 생각하고 두려움의 대상이 되었다. 실제 가장 대표적인 교합 개념으로 mutually protected occlusion, canine guidance, group function, balanced occlusion 등이 있다, 통상적으로는 앞의 3개의 교합개념은 자연치아에서 나머지는 총의치의 교합이라고 생각되어졌다. 그러나 실제 총의치에서 양측균형교합을 수복하여 주어도 약 2년 경과 후 부여된 양측 균형교합은 안정되지 않았다. 그리고 CR 유도법도 어느 방법이 최선인지 규명되지 않았다. 실제 환자의 구강내에서 light pressure 하에서는 9개의 접촉점을 hard pressure에서는 18개의 접촉점이 관찰된다. Gnathology 학파에서 이야기하는 수 십개의 교합 접촉점은 이상적인 목표는 될 수 있지만 실제 임상에 있어서는 너무 과도한 욕 라고 생각된다.

상악 전치부 심미를 위한 치주성형술

방은경 이화여자대학교 임상치의학대학원 2009 개원 6주년 기념 학술강연회 Vol. No.

치주치료의 주된 목표는 환자의 일생을 통하여 건강하고 편안하며 기능적인 치열과 치주조직을 유지하는 것이다. 이 목적을 위한 치료가 이뤄지지만 이 목적은 심미성을 고려하지 않고서는 더 이상 받아들여 질 수 없으며 최근에는 치료목표의 한 부분으로써 심미성이 크게 받아들여지고 있어 치주낭을 제거하기 위해 시행되는 치주 수술 뿐 아니라 심미성 회복을 목적으로 하는 치주 수술이 빈번히 이루어지고 있다. 이처럼 심미성은 갈수록 치과계에서 그 중요성을 더해가며 치주 성형술은 그 술식 자체로써나 수복 치료 전 처치로써 치주 치료에서 중요한 분야로 자리잡게 되었다. 이와 같이 심미성은 치주 성형술 및 재건술의 바탕이 되며, 특히 상악 전치부에서 심미성은 필수 고려 요소이다. 상악 전치부의 심미성을 떨어뜨리는 요소로는 치은증식이나 치은퇴축에 의한 치은변연의 위치 변화와 그에 따른 치근면 노출 치간유두 소실로 인한 black triangle, gummy smile, 치조융선의 결손, 정중 이개 등을 들 수 있다. 1988년 Miller는 치주조직의 해부학적, 발생학적, 외상성 또는 세균에 의한 질환에 의한 결손을 예방하고 수정해주는 모든 술식을 치주성형수술이라고 명명하였으며, 치근피개술(root coverage), 기능적, 심미적 치관 연장술(crown lengthening procedure), 치조제 보존술(ridge preservation), 치간유두 재건술(reconstruction of papilla), 치간유두 보존술(maintenance of inter-dental papilla), 임플란트 주위의 심미적 연조직 수술 및 교정 치료 목적의 외과적 노출(surgical opening) 등이 여기에 포함된다. 이러한 치주성형수술을 통하여 비심미적인 전치부 치은의 적절한 심미성을 회복해 줄 수 있는데 그 방법은 크게 절제 술식과 재생 술식으로 나눌 수 있다. 절제술에는 기능적, 심미적 치관 연장술, 약물 등에 의한 치은 증식의 수정을 위한 치은절제술 및 멜라닌 색소 제거술이 포함되며 재생 술식으로는 치근 피개, 치간유두 재건술, 치조제 증대술 등이 포함된다. 본 발표에서는 상악 전치부에서 심미성 증진을 위한 치료 술식들의 선택에 대하여 논의하고자 한다.

상악 완전 무치악 환자의 치료 옵션

Robert F. Wright 이화여자대학교 임상치의학대학원 2009 개원 6주년 기념 학술강연회 Vol. No.

Eight implants were placed in the posterior part of the mandible using computer-generated stereolithographic templates. Preoperative implant simulation was done on a 3D computer model created by reformatted computerized tomography data. The surgeon and the prosthodontist positioned the simulated implants in the most favorable position addressing all concerns with regard to anatomy, biomechanics, and esthetics. The length and diameter of each implant along with the angulation/collar of abutments required for a screw-retained prosthesis were determined. Stereolithographic templates were then fabricated by incorporating the precise spatial position of the implants within the bone as previously planned during the computer simulation. The templates were fabricated to seat directly on the bone and were stable. The first template was used to complete osteotomies with a 2-mm twist drill followed by the second template for the 3-mm drill. Implants were placed and allowed to integrate for 4 months. After second-stage surgery, the definitive abutments were torqued into place followed by insertion of the definitive screw-retained prostheses. Dimensions of all implants and abutments were the same as planned during the computer simulation.

기능 위주의 상악 수복 치료

조인호 이화여자대학교 임상치의학대학원 2009 개원 6주년 기념 학술강연회 Vol. No.

1. 상악골의 특성 1) 악골 흡수양상 2) 골질 2. 상악 부분무치악의 임플란트 보철 수복 1) Progressive Loading 2) 상악동거상술후 수복 3) 교합 양식 3. 상악 전부무치악의 임플란트 보철 수복 1) Fixed Restoration ① Fixed Bridge ② Hybrid(Toronto) Denture 2) Implant-Supported Overdenture ① Bar Attachment ② Solitary Attachment 3) Lingualized Occlusion 4. 기타 1) Screw vs Cementation 2) Contact Point 3) Maxillary Defect 환자의 임플란트 수복

상악 부분 무치악 환자의 치료 옵션

이옥 이화여자대학교 임상치의학대학원 2009 개원 6주년 기념 학술강연회 Vol. No.

상악 부분 무치악에 대한 치료 계획은 물론 여러가지 복합된 조건들 즉, 심미적인 요소, 최후방치아의 존재 여부, 잔존 residual ridge의 형태, abutment의 상태, 환자의 요구 및 재정 상태 등을 고려해야 하지만, 크게 implant restorations를 포함해서 fixed or removable prosthesis 둘 중 하나를 선택해야 한다. 일반적으로 고정성 보철물이 가철성 보철물보다 여러가지 측면에서 유리하다고 한다. 모든 측면에서 보면 임프란트 고정성 보철물에 치료 계획의 최우선 순위를 둘 수 있다. 상악 무치악 환자에 있어서 치과의사로서 치료 계획의 option과 그 선택의 다양성을 인지하고 환자와 함께 적절한 치료 계획의 수립을 위하여 다음과 같은 점들을 고려해야 한다. 우선 이런 환자에 대한 보철물을 수복 할 것인가 말 것인가를 결정해야 한다. 스웨덴의 Carlsson은 대구치의 상실의 경우 심지어 제이소구치까지의 상실에도 불구하고 나머지 치아만으로도 저작 기능에 큰 장애가 없다고 하여 premolar occlusion 또는 short arch라고 명명하기도 한다. De Van은 1952년 JPD에서 "Our purpose should be the preservation of what remains rather than the meticulous restoration of what is missing."라고 언급했지만 Tzakis등은 1990년 IJOMI에서 "Therefore, when treating patients, the objective of the clinician should always be to restore the masticatory system to a level approximating completely dentate persons."라고 상반된 견해를 보이고 있다. 일반적으로 masticatory efficiency는 치아의 저작 면적, 즉 치아 수가 많으면 증가된다. 이런 측면에서 보철물로 수복을 할 경우에는 가철성으로 할 것인가 또는 고정성으로 할 것인가를 선택해야 하는데, removable partial denture에 대한 문헌들은 대부분 RPD 하기 전에 치주치료를 하였고 그리고 매 3개월 마다 scaling and root planning을 하여 유지를 하여 abutment의 동요도나 치주적 문제 없이 좋은 long term data를 보여주고 있다. 환자의 번거롭고 불편감을 제외하더라도 여기에 상반되는 견해가 더 지배적이다· De Van 1952년 JPD에서 "A partial denture is a device for losing one's teeth slowly, painfully, and expensively."라고 언급하였고, 심지어 Warehaug은 "One may ask if the patientwould not be better off by having the lost tooth replaced by a partial denture."라고 하면서 만약에 수복을 원한다면 "The correct answer is probably that a removable partial prosthesis has even more unfavorable consequences than has a bridge."에서 나타나듯이 가철성 보다는 고정성 보철물을 적극 추천하였다. 위의 두가지 측면을 다 함께 이용하는 telescoping restoration을 치과 치료의 한 option으로 사용할 수도 있다. 현재 치과에서 사용되는 수복물 들은 그 자체가 환자에게 해를 주지 않고, 다만 그 주위의 환경적 요인들 그리고 환자 본인의 host factors에 의해 문제를 야기할 수 있다. 그렇다면 가철성 보철물을 하지 않고 고정성 보철물을 고려할 때 cantilever를 해야 하는 경우가 있는데, 이런 경우 Randow 등에 의하면 distal cantilever는 시간이 지날수록, cantilever 수가 증가 할수록, 그리고 distal abutment의 pulp status(신경치료 여부)에 따라 technical failure가 증가 된다. 그러나 mesial cantilever 예를 들자면 제일 소구치의 상실로 제이소구치 그리고 제일대구치를 splint해서 제일소구치에 pontic을 다는 형태는 보통의 crown and bridge의 것과 같이 좋은 결과를 나타낸다. 그래서 bilateral cross-arch splinting cantilever를 제외하고는 가급적 distal cantilever 형태의 restoration은 자연치아 또는 임프란트 모두의 경우에서 피하는 것이 좋다. 얼마나 오래 구강내에서 사용할 것인가 ? 이 문제 또한 치료 계획의 수립시에 큰 영양을 줄 수 있는 요소이다. 대한치과보철학회에서 조사한 바에 따르면 모든 보철물을 다 포함하여 7.5년이 평균 수명이다. 외국의 대표적 문헌에는 1970년 JADA에 발표된 Schwartz등의 조사는 crown and Bridge가 평균 10.3년 그리고 그와 동일한 조사를 한 Walton등은 1984년 JPD에 8.3년이라고 발표하였다. 그 차이는 Walton은 군인을 대상으로 하여 일반인과 달리 본인이 경비 부담을 하지 않은 결과로 연수가 차이가 난다고 볼 수 있다. 그렇다면 이렇게 일반 보철물과 달리 임프란트 보철물 수복 치료는 어떠한가? Long term data에 있어서 위와 같은 survey는 아직 구체적으로 많지는 않지만 Naert등에 의하면 single tooth implant는 11년 심지어 15년에 95% 이상의 survival rate를 가지고 있다고 발표한 것으로 보아 점점 더 그 life-span은 길어질 것이다. 그러니 3-unit fixed partial denture(bridge) 보다 single tooth implant가 훨씬 longevity가 길다고 할 수 있다 이렇듯 임프란트 보철 수복이 치과치료에 있어서 treatment of choice가 됨은 여러가지 요인을 비교 분석해도 다른 치과 치료 option 보다 월등하다는 것은 부인할 수 없다. 그렇지만 환자의 요구, 경제적 문제, 수술 동반해야 하는 번거로움, 치료 기간 문제 등으로 현재 우리의 일반 치과 치료 option을 잘 활용하는 것이 임프란트 치료 계획과 더불어 전반적인 치과 계획의 수립에 기초가 되어야 한다. 상악의 부분 무치악인 경우에 구치부에서의 support는 Removable partial Denture, Fixed Partial Denture, 그리고 implant Restoration에서 다 같이 얻을 수 있다. 하악의 RPD와 달리 상악의 RPD는 palate에 major connector가 지나감으로 residual ridge나 palate에서 support 얻을 수 있다. 이것은 구치부 수복에 특히 중요한 역할과 의미를 가지고 있다. 위에 언급한 것과 같이 다양한 상악 부분 무치악의 치료 option을 여러 가지 clical case와 함께 살펴 보고, 그리고 앞에서 언급한 다양한 치료 option이 이행되는 clinical case를 보면서 환자의 치료 계획 수립에 도움이 되고자 합니다.