말기 환자의 재택 임종에 관한 탐색

박재영 연세대학교 대학원 2011 국내박사

과거에는 대부분의 사망이 자택에서 일어났으나, 현재 산업화된 대부분의 국가에서는 병원 및 시설에서의 사망이 보편화되었다. 우리나라에서도 자택 사망률은 급감하여 2009년 현재 20%를 하회하고 있다. 이러한 현상은 여러 요인들이 복합적으로 작용한 결과이지만, 사람들의 희망과는 배치되는 것이다. 여러 선행연구 및 본 연구가 실시한 설문조사에 의하면 최소 절반 가량의 사람들은 여건만 충족된다면 자택에서 생의 마지막 시간을 보내고 싶어 한다. 병원 사망률의 과도한 증가는 여러 가지 사회경제적 문제를 낳는다. 사망하는 환자나 그 가족의 삶의 질을 떨어뜨리고 사회 전체의 의료비 부담도 가중시킨다. 때문에 일부 선진국에서는 병원 사망률을 줄이는 방안을 검토 혹은 시행하기 시작했다. 사람들의 희망을 실현시켜 준다는 측면과, 가망 없는 말기 환자에게 행해지는 과도한 의료 이용을 억제함으로써 의료비를 절감할 수 있다는 측면 때문이다. 일본, 영국, 미국, 캐나다 등 여러 나라의 사례는 정책적 개입을 통해 사람들의 만족도를 높임과 동시에 의료비 절감의 효과도 거둘 수 있을 것이라는 단서를 보여준다. 우리나라에서는 아직 자택 사망률 제고를 위한 정책의 필요성 여부에 대한 논의조차 진행되지 않고 있지만, 향후 이러한 정책 도입을 진지하게 고민해야 할 것으로 보인다. 그 이유는 첫째 자택에서 편안한 임종을 맞고자 하는 많은 사람들의 희망을 충족시켜 주기 위해서, 둘째 말기 환자들에게 요양의 장소 및 방법에 대한 선택권을 강화하는 차원에서, 셋째 말기 환자를 위한 인본주의적 배려 차원에서, 넷째 나날이 위축되어 가고 있는 일차의료기관의 역할을 강화하고 보건의료전달체계를 바람직한 방향으로 이끌기 위해서, 다섯째 의료비 절감을 위해서 등이다. 이를 위한 정책을 수립하기 위하여 검토해야 할 사항으로는, 첫째 재택의료 서비스 제공 체계의 기본 틀의 구성, 둘째 재택의료 서비스 제공에 대한 건강보험 수가 책정, 셋째 말기 재택 케어의 대상자 선정과 관련한 규정이나 절차의 마련, 넷째 사망진단서 통계와 다른 보건의료 통계를 연결하여 집계하는 시스템 마련, 다섯째 이와 관련된 연구용역 및 시범사업의 실시 추진 등이 있다. 이러한 정책의 추진은 대상자 선정과 관련한 명확한 절차 및 가이드라인의 마련, 환자 본인의 의사를 명시적으로 확인할 수 있는 문서의 사전 작성 등 몇 가지 장치를 마련한다는 전제 하에 특별한 법적 윤리적 문제를 일으키지 않을 것으로 보이며, 일차의료기관 등 의료공급자가 이 정책에 자발적으로 호응할 수 있을 정도의 적절한 건강보험 수가 책정 등이 이루어진다면 공급 인프라의 구축 측면에서도 큰 어려움은 없을 것으로 보인다. 비록 현재보다 더 많은 선택지를 제공한다 하더라도, 그 선택 자체는 온전히 말기 환자 본인 및 그 가족들에게 맡겨져야 하며, 그들에게 제공되는 말기 케어의 ‘수준’은 환자 및 가족들의 삶의 질을 높일 수 있으면서도 비용효과적이어야 하므로, 다양한 측면을 모두 고려하는 신중한 접근이 필요하다.

독거노인 주택의 낙상에 의한 고독사 관리 지능형 서비스 개발

이성희 연세대학교 대학원 2014 국내석사

최근 출산율의 감소와 수명의 연장으로 인구의 고령화가 가속화되고 있다. 특히, 현대화와 핵가족화로 인해 가족 없이 홀로 살아가는 독거노인의 수가 급증하고 있다. 독거노인의 수가 증가하면서 고독사라는 새로운 사회문제를 초래하고 있다. 그러한 고독사의 여러 가지 원인 중에서 낙상 사고는 큰 비중을 차지한다. 본 논문은 이러한 문제를 해결하기 위해 독거노인의 낙상에 의한 고독사를 예방하고 관리하기 위한 지능형 주거 서비스를 제안하였다. 본 논문은 사고 이후단계에서의 응급상황 시 신속히 대처하기위한 지능형 서비스에 집중하였다. 고독사는 사고 이후 오랜 시간 방치되어 사망에 이르는 것이기 때문에 홀로 사는 독거노인에게 응급상황 시 신속한 대응을 하는 것이 무엇보다 중요하기 때문이다. 또한 거주자의 요구를 정확하게 판단하기 위해 독거노인의 행위를 분석하여 활용하기로 하였다. 이를 위해 선행연구에서 진행한 자기기입식 설문조사 내용을 토대로 독거노인 13명의 1745개 행위 패턴 중 주요 행위 패턴[식사준비 및 주방정리-식사]의 전후 상황 31개의 사례에 대해 문헌에 근거하여 낙상의 원인과 발생 상황을 예측하여 분석하였다. 그리고 가장 높은 공간 이용 빈도를 나타낸 거실과 부엌에 집중하여 지능형 서비스에 필요한 센서와 기기들이 구성 방법을 제시하였다. 본 논문은 지능형 서비스를 개발하는데 필요한 독거노인의 행위데이터를 비롯하여 실내 환경 상황정보 등의 컨텍스트(Context)를 수집하기 위하여 센서를 활용하였다. 센서들은 각자 다른 요구사항에 따라 4W1H(Who, Where, What, When, How)의 기준으로 다양한 컨텍스트(Context)를 수집하고, 각각의 컨텍스트(Context)는 서로 상호 작용할 수 있도록 통합하는 인터페이스에 의해 관리되어, 운영체제(OS)에 의해 데이터를 종합적으로 분석하고 해석하여 응급상황에 대하여 적절한 서비스로 전달하는 프로세스에 대해 논의하였다. 본 논문은 낙상에 의한 고독사의 문제를 거주자의 행위분석과 IT기술을 활용하여 해결방법을 제시하고 논의한 점에서 가치가 있다. 또한 IT기술을 주택 내에서 적용하는 방향을 정립하기 위해 독거노인의 주택 내 행위와 실내 환경을 분석하였다는데 의의가 있다. 아울러 지능형 서비스를 통해 실내 환경을 개선하고, 보호받고 있다는 정서적인 안정감 측면에서 독거노인의 삶의 질을 제고하였고, 응급상황을 모니터링하고 긴급알림, 감지센서, 홈 네트워크 등 독거노인의 행위와 요구에 적합한 지능형 서비스를 제안하였다. 우리나라는 급속한 고령화와 독거노인가구의 증가를 겪고 있는데 반해 저 출산 양상을 보이고 있다. 향후 많은 독거노인을 효율적으로 보호하기 위한 인력이 부족할 전망이다. 노인복지에 대한 재정적인 부담을 줄이기 위해서라도 지능형 서비스를 활용하여 효과적인 관리가 필요하다. 아울러 물리적 환경과 IT서비스를 융합하기 위한 다양한 후속연구가 지속되어야 할 것이다.

재가노인의 죽음에 대한 태도, 죽음준비 및 호스피스 인식에 영향 미치는 요인

정유진 한국방송통신대학교 평생대학원 2010 국내석사

재가노인의 죽음에 대한 태도를 이해하고 죽음준비를 도와 불안감을 감소시켜 심리적 영적 안녕을 도모하고자 한다. 이를 위해 본 연구는 재가노인의 죽음에 대한 태도, 죽음준비 및 호스피스에 대한 인식과 그 영향요인을 규명해서 가정 호스피스 프로그램의 기초 자료를 제공하고자 시도된 서술적 조사연구이다. 이를 위해 서울 S병원 가정간호센터에 등록된 가정간호대상 노인과 서울 일개 구와 경기도 일개 시에 거주하는 재가노인으로 인지장애가 없어 의사소통이 가능하며 연구의 목적을 이해하고 참여를 수락한 65세 이상 노인으로 가정간호대상노인 100명과 일반노인 100명 총 200명을 대상으로 조사는 2009년 12월 18일부터 2010년 01월 13일까지 총 27일 동안 연구자와 가정전문간호사, 사회복지사, 호스피스봉사자가 구조화된 설문지를 이용하여 실시하였다. 설문지는 인구‧사회적 특성, 건강관련 특성, 죽음에 대한 태도, 죽음준비 및 호스피스 인식에 대한 내용으로 구성되어 있다. 수집된 자료는 빈도와 백분율, 카이제곱 검정 및 로지스틱 회귀분석으로 분석하였다. 연구결과는 다음과 같다. 첫째, 연구 대상 노인의 인구‧사회적 특성을 살펴보면 대상자는 일반노인 50%, 가정간호대상노인 50%였다. 성별 분포는 남자가 22.5%, 여자가 77.5%, 연령은 75-79세가 29.5%, 학력은 초졸 37.0%, 종교는 천주교가 53.5%, 동거인은 독거노인 30.0%, 생활정도는 보통이 66.5%로 가장 많았다. 건강 관련 특성을 살펴보면 지각된 건강상태는 안 좋은 편이다 51.5%, 질병은 고혈압이 25.2%, 간병도움은 자녀가 63.6%로 가장 많았다. 둘째, 죽음에 대한 태도, 죽음준비, 호스피스 인식을 살펴보면 먼저 죽음에 대한 태도는 죽음에 대해 생각하는 노인이 65%로 가장 많았으며, 죽고 싶은 충동을 느낀 노인은 36.5%였다. 죽음준비 중 유언에 대해서는 아직 준비는 하지 않았으나 할 예정인 노인이 37.5%로 가장 많았다. 호스피스에 대한 인식에서는 호스피스 간호 필요 시 받고 싶은 의향이 있는 노인은 77%였으며, 호스피스 간호를 가정에서 받고 싶어 하는 노인은 77.9%였다. 셋째, 인구‧사회적 특성 및 건강관련 특성에 따른 죽음에 대한 태도, 죽음준비, 호스피스 인식 차이를 살펴보면 죽음에 대한 태도 중 죽음에 대한 생각은 여자노인에서 독거노인, 생계가 곤란한 노인에서 죽음에 대해 자주 생각하는 것으로 나타났다. 죽음준비 중 유언에 대한 생각은 종교가 있는 노인에서 가정간호서비스를 받고 있는 노인에서 유언을 마련했거나 할 예정으로 유의한 차이를 보인 것으로 나타났다. 호스피스 인식에서 호스피스 간호 필요 시 받고 싶은 의향은 가정간호서비스를 받는 노인과 종교가 있는, 지각된 건강상태가 좋지 않은 노인 그리고 학력이 높은 노인에서 유의한 차이를 보였다. 넷째, 인구‧사회적 요인과 건강관련 요인들이 죽음에 대한 태도, 죽음준비 및 호스피스 인식에 미치는 영향을 살펴보면 죽음에 대한 생각에서 죽음 생각의 설명력은 전체의 21.5%로, 여자 노인에서 종교가 있는, 생활정도가 어려울수록, 그리고 건강상태가 좋지 않을수록 죽음에 대해 생각해보았음을 알 수 있다. 죽음준비에서는 장례유형에서의 장례유형 설명력은 전체의 13.3%로, 생활정도가 풍족한 편일수록, 연령이 많을수록 매장을 원하고 있음을 알 수 있다. 호스피스 인식에서는 호스피스 간호 필요 시 받고 싶은 의향에서 설명력은 전체의 23.3%로 가정간호 서비스를 받는, 종교가 있을수록, 학력이 높을수록, 연령이 적을수록 호스피스 간호 필요 시 받고 싶은 의향이 높음을 알 수 있다. 이상의 연구결과를 바탕으로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 대부분의 노인들은 병원이나 시설보다는 친숙한 가정에서 죽음을 맞이하기를 원하고 있다. 따라서 노인들의 특성을 반영한 가정 호스피스 간호중재 개발 방안이 되어야 한다. 둘째, 가정 호스피스의 활성화를 위해 다각적인 홍보 및 호스피스 교육프로그램 개발이 필요하다. 셋째, 우리정서에 맞는 노년기의 적합한 죽음에 대한 태도 측정도구 개발과 검증이 필요하다고 본다. 넷째, 질적 연구를 통해 가정간호대상노인의 심리상태를 심층적으로 분석하는 시도 해 보는 것도 필요하다. 다섯째, 본 연구 대상자는 일부 지역노인과 일개 기관 가정간호센터 환자를 대상으로 하였으므로 2-3차 의료기관을 대상으로 반복연구가 필요하다. The purpose of this study is to promote psychological and spiritual welfare by understanding attitude about death of the elderly home residents and reducing a sense of anxiety by helping preparation for death. For this, this is the descriptive survey research that was attempted with the aim of offering basic data to the home-based hospice program by closely examining the attitude about death, preparation for death, and perception of hospice for the elderly home residents, and its influential factors. This study targeted totally 200 people with 100 home-based nursing elderly subjects and 100 general old people as the elderly in over 65 years old who are available for communication without the cognitive disorder and who accepted participation with understanding the objective of research, as the home-based nursing elderly subjects who are registered in Home Nursing Center for S hospital in Seoul, and as the elderly home residents who dwell in one ward of Seoul and one city of Gyeonggi Province. As for a survey, a researcher, home-exclusively nurse, social worker, and hospice volunteer carried out by using the structured questionnaire for totally 27 days from December 18, 2009 to January 13, 2010. The questionnaire is composed of contents on socio-demographic characteristics, health-related characteristics, attitude about death, preparation for death, and perception of hospice. The collected data was analyzed with frequency and percentage, Chi-square Test, and logistics regression analysis. The findings are as follows. First, examining socio-demographic characteristics of the elderly in the research subjects, the subjects accounted for 50% of the general elderly and 50% of the home-based nursing elderly subjects. The gender-based distribution accounted for 22.5% in men and 77.5% in women. Age accounted for 29.5% in 75-79 years old. Academic background accounted for 37.0% in elementary school graduate. Religion accounted for 53.5% in Roman Catholicism. A live-in partner accounted for 30.0% in the elderly living alone. The living level was the largest with 66.5% in moderate. Examining health-related characteristics, the perceived health condition accounted for 51.5% in tending to be not good. Disease accounted for 25.2% in high blood pressure. A care-giver's help was the largest with 63.6% in children. Second, examining attitude about death, preparation for death, and perception of hospice for the elderly home residents, first of all, the attitude about death was the largest with 65% in the elderly of thinking about death, and accounted for 36.5% in the elderly who felt an impulse of desiring to die. As for the last words out of preparation for death, the elderly were the largest with 37.5% who plan in the face of having not prepared yet. In the perception of hospice, the elderly who have intention of desiring to receive given being necessary for hospice nursing accounted for 77.0%. The elderly who desire to receive hospice nursing at home accounted for 77.9%. Third, examining attitude about death, preparation for death, and perception of hospice for the elderly home residents according to social characteristics and health-related characteristics, a thought about death out of attitude about death was indicated to be thought about death often in the female elderly, in the elderly living alone, and in the elderly with difficulty for livelihood. A thought about the last words out of preparation for death was indicated the significant difference with having arranged or planning the last words in the elderly with religion and in the elderly who receive the home-based nursing service. In the perception of hospice, the intention of desiring to receive given being necessary for hospice nursing showed significant difference in the elderly who receive home-based nursing service, in the elderly who have religion and don't have good perceived health condition, and in the elderly with high academic background. Fourth, examining attitude about death, preparation for death, and perception of hospice for the elderly home residents in the demographic‧social factors and health-related factors, a thought about death accounted for 21.5% of the whole in the explanatory power about a thought about death, thereby being able to be known that a thought about death was ever made in the female elderly, in having religion, in the more difficult living level, and in the worse health condition. The explanatory power about funeral type in the funeral type for the preparation for death accounted for 13.3% of the whole, thereby being able to be known that burial is being desired in the more tendency of being rich living level and in the older age. In the intention of desiring to receive given being necessary for hospice nursing in the perception of hospice, the explanatory power accounted for 23.3% of the whole, thereby being able to be known that the more home-based nursing service, the more religion, the higher academic background, and the older age lead to the higher intention of desiring to receive when being necessary for hospice nursing. Based on the above findings, the following suggestions are aimed to be made. First, most of old people are desiring to face death at a familiar home rather than hospital or the facilities. Accordingly, a plan for developing home-based hospice nursing intervention is needed that reflected the elderly's characteristics. Second, to vitalize home-based hospice, the development in multidimensional publicity and hospice educational program is needed. Third, it is considered to be necessary for developing and verifying measurement tool of attitude about death proper for the declining years in line with our emotion. Fourth, there is necessity for attempting in-depth analysis of psychological state in the home-based nursing elderly subjects, through qualitative research. Fifth, this study targeted the elderly in some regions and the patients for home nursing center in one institution. Thus, a repetitive research is needed targeting secondary-tertiary medical institution.

재가노인과 시설노인의 자아존중감, 죽음불안 및 우울에 관한 연구

오미나 영남대학교 2003 국내박사