내과의원의 진찰료 차등수가제 폐지에 따른 외래 청구행태 변화

김수진 연세대학교 보건대학원 2017 국내석사

Differential medical fee is the payment which is given consultation fee by the number of consultation per doctor on a day in primary care. It implemented to plan for financial stability of health insurance from 31th May 2001. Furthermore it was expected to recognize patient satisfaction, rationalize health delivery system and provide proper medical service on reasonable cost. However, it was revealed by reforming medical insurance fee since 1st December 2015. There were few research to make clear the change of claim behavior of outpatient, due to abolition of system. Therefore we examined the effect of reveal of policy on change of outpatient claim behavior, and provide implication about supplementation and implication of policy. We used internal medicine clinic database at Health Insurance Review and Assessment Service from December 2014 to May 2016, and we excluded missing value against any database format, so we finally included 3,703 primary care institutions database as study objectives. In addition to, we collected the number of doctors during study period from current status database. In statistical analysis, to analyze the effect of reveal of policy on changes of number of outpatient consultation, total medical cost and medical cost per practitioner, first, we used chi-square test to assessed the distribution of the demographic characteristics among internal medicine clinic at baseline. After adjust other characteristics, we estimated the adjusted relative risk (RR) and 95% confidence intervals (CIs) of the change of the number of consultation, total medical cost and medical cost per one practitioner by implementing multiple regression model, with the use of a generalized estimating equation(GEE) approach. GEE approach was applied to adjust for hospital characteristics while determining the effect of time changes. Model fitting was performed using the PROC GENMOD process in SAS version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). According to our study, total medical cost was increased 13.3% after the reveal of policy. It meant that medical fee was increased in primary care at the end of policy because of abolition, which was applied differential quotient, and then cut-off payment. In addition to, the number of outpatient consultation increased 10.6%, and the medical fee per one practitioner also increased 13.7%. The same trend was observed at sub-group analysis. Compared to before the end of the policy, total medical cost, the number of consultation, medical cost per doctor were increased than before, especially, clinics which was applied differential quotient had more clear incremental trend than non-applied clinics. In detail, among the dependent variables, total medical cost was received most largest effect of policy reveal. Even though this study has few adjustment for assessing the change of political environment, however, it was first study to analyzing political influence on the change of claim behavior on internal primary care. Moreover, as excluding medication fee, it could assess change of total medical cost clearly. In addition to, internal medicine has representatives, because it received the effect of differential payment policy more powerful. According to result of study, after the differential payment policy was revealed, three claim behaviors (total medical cost, the number of consultation and medical cost per one practitioner) became increased compared with before. Among them, the incremental trend of claim behaviors was shown in primary care which did not applied differential quotient than others. Therefore, the further alternative method is need to control the change of claim behavior as long-term feedback, instead of differential payment policy. Furthermore, various ways should be debated to provide proper and establish medical payment policy. 연구 목적 차등수가는 의과의원에서 의사 1인당 1일 진찰횟수에 따라서 요양기관에 진찰료를 차등지급하는 것으로, 내과의원의 진찰료 차등수가제 폐지에 따른 외래 청구행태 변화를 파악하여, 향후 제도의 보완 및 개선에 대한 시사점을 제시하고자 한다. 연구 대상 및 방법 이 연구는 요양기관에서 건강보험심사평가원에 요양급여비용이 청구(포털, EDI, 디스켓)되어 2014년 12월부터 2016년 5월까지 심사 결정된 자료의 의과 의원급 중 진료표시과목이 내과이며, 건강보험 외래 진료에서 산출된 4,305개 의료기관 자료 중, 결측치가 포함된 기관의 수를 제외하고 총 3,703개의 내과 의원 자료를 활용하였다. 요양기관 특성인 의사수는 ‘국민건강보험법 시행규칙 제12조(요양기관 현황 신고 등)제 1항’의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 신고 된 요양기관 현황 자료를 이용하였다. 연구방법은 차등수가제 폐지가 내과 의원급의 진찰횟수 변화와 총 진료비 및 의사 1인당 진료비에 미치는 영향에 대한 분석으로 연구 시작시점의 각 의원의 특성 중 범주형 변수에 따른 빈도 및 백분율을 카이제곱 검정을 통해 차등수가제 폐지 전후 시점에서의 변수의 변화량을 분석하고, 의사수 혹은 건당 진료비 등의 연속형 변수에 대해서는 T-Test를 통해 평균 및 표준편차를 분석하였다. 다른 변수를 통제한 상태에서 제도 폐지 시행이 의원의 청구행태를분석하기 위하여 모든 독립변수를 보정한 뒤에 다중회귀분석을 실시하였다. 연구 결과 차등수가제 폐지 전, 후 총 진료비, 진찰횟수, 의사당 진료비와의 관계를 살펴보면, 차등수가제 시행 당시에 비해 폐지 후 총 진료비는 13.3% 증가했고, 차등지수 미적용 의원에 비해 75건초과~100건(0.95-0.99)사이인 의원의 총 진료비가 5.5% 높았으며, 100건초과(<0.95)인 의원의 총 진료비는 8.9% 높았다. 이는 기존에 차등지수 적용을 받아 진찰료가 체감된 요양기관에서 폐지 후 총 진료비가 증가했음을 알 수 있다. 의사 수 또한 총 진료비와 연관이 있었다. 의사 수가 1명 많을 때마다 총 진료비는 6.8%씩 높았다. 차등수가제도와 외래환자 진찰횟수 간에도 유의한 관련성을 찾을 수 있었다. 차등수가제 폐지 전에 비해 후의 외래 환자 진찰횟수는 10.6% 증가했으며, 차등지수는 미적용 기관에 비해, 75건초과~100건(0.95-0.99)사이인 의료기관에서 5.6%, 100건초과(<0.95)인 의료기관에서 9.0% 더 많은 진찰횟수를 보였다. 의사당 월평균 진료비도 폐지 전에 비해 후 의사당 진료비는 13.7%가 증가했다. 차등수가제 폐지 전에 비해 폐지후에 총진료비, 진찰횟수, 의사당 진료비가 각각 증가했으며, 차등지수 미적용 기관에 비해 적용을 받아 진찰료가 체감되고 있던 기관들에서 모두 증가되는 경향을 보였다. 병원특성별 차등수가제 폐지가 외래 청구행태에 미치는 영향을 살펴보면, 차등수가제 폐지 후에 종속변수인 총 진료비, 진찰횟수, 의사당 진료비 모두, 폐지 전에 비해 증가함을 확인할 수 있었다. 그 중에서도 총 진료비의 변화가 가장 크게 증가하였다. 차등지수 관련해서는 폐지 전에 차등지수 적용을 받지않은 의원에서 폐지 후 가장 많은 총 진료비 증가를 보였다. 진찰횟수는 폐지전에 차등지수 적용을 받지않은 의원에서 폐지 후 11.3%의 높은 증가율을 보였다. 의사당 진료비 역시 진찰횟수와 비슷하게, 도시 지역에 위치한 의원에서 차등수가제 폐지 후 증가율이 가장 높았다. 차등지수 관련해서는 폐지 전에 차등지수 적용을 받지않은 의원의 의사당 진료비는 차등수가제 폐지 후 11.2%로 가장 많이 증가했고, 차등지수 적용을 받아 진찰료가 차감된 75건초과~100건(0.95-0.99)인 의원에서는 7.1%, 100건초과(<0.95)인 의원에서는 6.4% 증가했다. 의사수가 2명 이상인 의원에서 청구한 의사당 진료비는 차등수가제 폐지 후 9.8% 증가했으며, 의사가 1명인 의원에서는 9.2% 증가했다. 차등수가제 폐지후 외래 총 진료비, 진찰횟수, 의사당 진료비에서 모두 증가되어 제도 폐지가 외래 청구행태 변화에 영향을 미쳤음을 확인하였다. 결 론 차등수가제 폐지 후에 총 진료비, 진료횟수, 의사당 진료비 모두, 폐지 전에 비해 증가함을 확인할 수 있었다. 그 중에서도 차등지수 적용을 받지않은 의원에서 폐지 후 가장 많은 총 진료비 증가를 보였다. 또한 진찰횟수도 차등지수 적용을 받지않은 의원에서 폐지 후 11.3%의 높은 증가율을 보였고, 기존에 차등지수가 100건초과로 진찰료 차감적용을 받은 의원에서는 6.4% 증가하였다. 차등지수로 인한 진찰료 차감적용을 받지않았던 기관들이 제도 폐지후에 진찰횟수, 총 진료비가 증가되는 경향을 보였다. 이는 차등수가제의 대안이 필요함을 시사한다. 향후 진찰료 수가정책의 장기적인 방향성과 관련하여 다양한 검토가 필요할 것이다.

한의사의 주의의무와 설명의무

황건순 고려대학교 법무대학원 2018 국내석사

한의사는 의료법에 의하여 보건복지부장관의 면허를 받는 자이며, 한방 의료와 한방 보건지도를 임무로 한다. 하지만 광의의 “의료행위”가 법령에 명확히 규정되지 않은 것과 마찬가지로 “한방의료행위”도 법령에 명확히 규정되어 있지 않다. “한방의료행위”의 개념을, 특히 헌법재판소 결정이나 한의약 육성법에서 말하는 한방의료행위의 정의 중 “우리의 선조들로부터 전통적으로 내려오는”의 의미를 중심으로 살펴보면 기존에 통용된 한방의료행위의 정의가 너무 좁게 해석된 것이 아닌가 하는 비판이 가능하다. 왜냐하면 전통적으로 전쟁이나 천재지변 등으로 인한 외상 환자들을 전통의학인 한의학이 담당하여 왔기 때문이다. 한방의료행위의 범위를 좁게 잡게 되는 원인 중 하나로 양방의료행위와 한방의료행위가 물과 기름처럼 완전히 다른 영역으로서 중첩되는 영역이 없다는 오해도 있을 것이다. 그러나 양방의료든 한방의료든 모두 기계나 동물을 대상으로 하는 것이 아니고 사람을 대상으로 한다는 점에서 중첩 영역이 많을 수밖에 없다. 특히 의료행위의 순서를 진찰(검사 포함) - 진단 - 치료 - 경과관찰 및 요양지도 순으로 본다면, 환자로부터 정보를 수집하는 진찰(검사 포함) 단계에 있어서는 한·양방간 중첩 영역이 더 많을 것으로 생각된다. 한의사의 주의의무는 이를 해태한 경우에는 민사상 손해배상책임, 형사상 업무상과실치사상죄와 같은 형사책임을 지게 될 수 있다. 특히 양의사와의 관계에 있어서 신뢰의 원칙 및 전원조치의무가 중요하다 할 것이다. 한의학은 양의학에 없는 개념들이 있다. 예를 들면 교통사고 환자들의 경우 영상검사나 임상병리검사상 이상이 없더라도 환자가 관절 가동 범위의 제한이나 통증을 호소하는 경우가 많은데, 이러한 상태는 한의학상 “어혈(瘀血)”의 범주에 속하는 경우가 많고, 실제로 교통사고 환자들에게 한약 처방 등 한의 치료가 많이 이루어지고 있다. 이러한 질환은 양의학에 비하여 한의학이 강점이 있고, 한의·양의 상호 신뢰 속에 협진이 진행된다면 국민들의 건강이 더 보호되고 증진될 것이다. 한의사의 주의의무는 “의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준”을 기준으로 판단하여야 할 것이다. 즉 일부 의료기기의 사용 제한 등으로 인하여, 한의 의료기관과 양의 의료기관에서의 진료 행태가 현실적으로 다른 만큼, 한의사의 주의의무를 검토함에 있어서 “같은 업무와 직종에 종사하는 일반적 보통인의 주의 정도”가 중요한 기준점이 될 것이며, 사고 당시의 일반적인 한의학의 수준과 의료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려되어야 할 것이다. 한의사의 동의설명의무와 관련하여 특히 최근 판례의 경향은 한의사에게 서양의학적 기본 지식 등 과거보다 높은 수준의 지식을 요구하고, 이러한 바탕에서 환자에게 치료전 사전 설명할 것을 요구하고 있는 것으로 보인다. 다만 일반 한의사에게 서양의학적 기본 지식 습득이 요구된다고 하더라도 한·양방 복수면허의사의 수준을 요구하는 것은 과도한 요구라고 할 것이다. 한의사가 한방의료행위를 함에 있어서 의료인 직무 범위들 간 중첩 영역을 좁게 해석하여 책임을 회피하는 것은 주의의무 위반이 될 수 있을 것이다. 예를 들어 소독이나 위생을 소홀히 하여 감염을 유발한다거나 평소 응급상황에 대비하지 않는다거나 응급상황 발생시 응급조치 및 전원조치를 소홀히 한다면 주의 의무 위반으로서 책임이 있다고 할 것이다.

산전 진찰에서 진단된 신생아 수신증에 대한 추적 관찰

박수은 부산대학교 1997 국내석사

간관결찰이Aflatoxin B1의 흰쥐 간손상에 미치는 영향

임근우 가톨릭대학 1983 국내박사

입원중 피부과에 진찰 의뢰된 환자의 통계적 관찰

이종승 중앙대학교 1986 국내석사

보장성 강화정책의 형평성 평가 : 사회경제적 수준에 따른 의료이용 및 의료비부담에 미친 영향을 중심으로

김수진 서울대학교 보건대학원 2013 국내박사

본 연구는 예방서비스에 대한 보장성 강화정책인 산전진찰 급여화 정책과 치료서비스에 대한 보장성 강화정책인 암환자 본인부담 인하정책이 사회경제적 수준에 따른 의료이용 및 의료비 부담 형평성에 미친 영향을 평가하였다. 또한 다양한 인구사회학적 특성에 따라 보장성 강화정책이 의료이용 형평성에 미치는 영향이 달라졌는지를 세부분석을 통해 확인하였다. 산전진찰 급여화 정책이 사회경제적 수준(가구 소득수준과 배우자의 교육수준)에 따른 진료개시시점(임신 9주 이내 초진여부)과 방문횟수(연속변수), 정규적인 방문여부(임신기간 12회 이상 방문여부)에 다른 영향을 미치는지를 확인하였다. 세부분석으로 여성의 교육수준으로 층화하여 형평성 개선정도를 비교하였다. 다음으로 암환자 보장성 강화정책이 소득수준(보험료 분위)에 따른 의료이용과 의료비 부담 형평성 개선에 미친 영향을 평가하였다. 입원과 외래 각각의 이용량과 진료비, 그리고 상급종합병원 이용정도에 미치는 영향을 확인하였고 상급종합병원과 그 외 의료기관으로 층화하여 이용량과 진료비에서의 변화를 확인하였다. 대도시, 중소도시, 농어촌 지역에 따라, 그리고 연령대별로 형평성 개선정도를 비교하였다. 의료이용에서의 변화와 함께 과부담(급여)진료비에서의 형평성이 정책시행에 따라 변화하였는지를 평가하였다. 분석은 정책도입 전후시기와 사회경제적 수준의 상호작용항을 이용한 이중차이분석법을 이용하였다. 산전진찰 급여화 정책 분석결과, 배우자의 교육수준을 사회경제적 수준으로 이용한 경우 산전진찰 방문횟수에서 형평성이 일부 개선됨을 확인하였으나 가구의 소득수준을 이용한 경우 형평성 개선효과는 확인할 수 없었다. 여성의 교육수준에 따라 층화하여 분석한 결과 9주이내 초진 여부는 여성의 교육수준이 낮은 경우에 가구의 소득수준에 따른 형평성이 악화된 것으로 나타났다. 암환자와 간질환 환자에서의 의료이용 형평성 개선정도를 평가한 결과, 암환자에서 입원과 외래 의료이용의 불형평성이 개선된 것으로 나타났다. 상급종합병원 이용은 정책시행 전후 모두 소득수준이 낮을수록 적게 하였고, 입원이용 횟수만 정책도입으로 불형평성이 약화되었다. 거주지별 분석에서는 대도시, 중소도지, 농어촌 지역 모두 정책시행에 따른 형평성 개선은 없었고 연령대별 분석에서는 연령이 낮은 집단에서 전반적으로 형평성 개선정도가 컸다. 과부담급여진료비 발생은 암환자가 간질환 환자에 비해 감소하였지만 소득계층이 낮을수록 그 감소정도는 작았다. 보장성 강화정책은 의료이용에서의 형평성을 일부 개선시키지만 의료기관 특성, 의료이용자의 교육수준 및 연령 등의 특성에 따라 그 영향이 다를 수 있다. 또한 의료비 부담에서의 형평성은 악화될 수 있다. 의료이용 형평성 개선이라는 측면에서 본다면 경제적 부담을 낮추는 보장성 강화정책 외에 다양한 정책들을 함께 추진되어야 하며 소득이 낮은 계층의 의료비 부담을 낮추기 위한 정책이 고려될 필요가 있다.