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지속성 외래 복막투석 환자에서 한외여과부전의 위험인자 및 임상양상; 투석 도관을 제거한 환자를 대상으로 시행한 환자-대조군 연구
윤수영 ( Soo Young Yoon ),초소래 ( So Rae Choi ),윤도식 ( Do Sik Yoon ),박형천 ( Hyeong Cheon Park ),강신욱 ( Shin Wook Kang ),최규헌 ( Kyu Hun Choi ),이호영 ( Ho Yung Lee ),한대석 ( Dae Suk Han ) 대한신장학회 2003 Kidney Research and Clinical Practice Vol.22 No.1
목적 : 한회여과부전은 지속성 외래 복만투석 (CAPD) 환자에서 투석 중단 원인의 20% 가량을 차지하는 매우 중요한 문제이며, 한외여과부전에 기여하는 중요한 인자로는 중증의 반복되는 복막염과 비생리적인 복막액의 장기간 사용 등이 거론되고 있다. 저자 등은 한외여과부전으로 복막투석 도관을 제거한 환자들의 임상양상을 알아보고 한외여과부전의 위험인자를 규명하고자 본 연구를 시행하였다. 방법 : 1990년 1월부터 2000년 12월까지 세브란스병원에서 복막투석을 시작한 환자 중 한회여과부전으로 도관을 제거한 환자 19명을 환자군으로 정하고, 현재 세브란스병원에서 한외여과부전 없이 복막투석을 지속하고 있는 환자 중 환자군과 성별, 연령 그리고 복막투석 시작 시기가 같도록 개별 짝짓기한 76명의 환자를 대조군으로 선정하였다. 복막투석 시작시와 한외여과부전진단시에 복막평형검사를 시행하여 복막의 투과도를 측정하였고, 첫 2년간 잔여신기능과 연간 당부하량을 측정하였다. 복막투석 기간동안 복막염의 빈도와 복막의 축적 염증 기간 (accumulated peritoneal inflammation days, APID), 복막염의 원인 균주 및 베타 차단제 사용 여부를 조사하였다. 복막 기능은 하루 총 한외여과량과 크레아티닌의 질량이동면적계수 (mass transfer area coefficient, MTAC)로 평가하였고, 혈청 알부민, 표준화 단백질 이화률 (normalized protein catabolic rate, nPCR), Kt/V_urea를 측정하였다. 결과 : 한외여과부전 환자군과 대조군에서 원인 신질환이나 복막염의 빈도, APID 및 원인균에 차이는 없었다. 한외여과부전 환자군은 대조군에 비해 복막투석 시작시 복막평형검사상 고복막투석과도를 보이는 환자의 비율에 차이가 없었으나, 한외여과부전 진단시에는 고복막투석과도를 보이는 환자가 더 많았으며 (31.6% vs 10.5%, p<0.05), nPCR이 낮았고 (0.69±0.23 vs 1.02±0.23 g/kg/day, p<0.05), C 반응단백이 높았다 (1.67±3.28 vs 0.50±0.72 mg/L, p<0.05). 혈청알부민의 경우 복막투석 시작 당시에는 두 군간에 차이가 없었으나, 시간이 지남에 따라 환자군에서 대조군에 비해 더 많이 감소하는 경향을 보였고, 도관 제거시에는 유의하게 대조군보다 낮은 농도를 나타냈아(3.1±0.6 vs 3.4±0.4 g/dL, p<0.05). 베타 차단제 사용이나 잔여 신기능 및 잔여 신기능의 감소율은 두 군간에 차이가 없었다. 또한 환자군은 대조군에 비해 크레아티닌의 MTAC가 높았고, 첫 2년간 당부하율이 유의하게 많았다. 한의여과부전의 발생에 독립적으로 영향을 미치는 인자를 규명하고자 다중 희귀분석을 시행한 결과 복막의 포도당 부하량과 당부하량의 증가율이 한외여과부전에 독립적인 영향을 미치는 것으로 규명되었으나 복막의 투과도나 크레아티닌의 MTAC 등은 유의하지 않았다. 결론 : 복막의 포도당 부하량과 당부하량의 증가율이 한외여과부전에 중요한 인자로 작용하는 것으로 생각되며, 한외여과부전으로 진단된 환자는 투석 시작시에 비해 영양상태가 악화되므로 고농도의 포도당 용액의 사용을 최소화하여 한외여과부전을 예방하려는 노력이 필요하다고 사료된다. Purpose : Ultrafiltration (UF) failure is one of the most important causes of CAPD withdrawal accounting for up to 20% of CAPD catheter removal. Factors contributing to RF failure are; severe and multiple peritonitis, continuous exposure to nonphysiologic dialysis solution, and use of β-blockers. We evaluated clinical features of patients with UF failure and assessed the risk factors for UF failure in CAPD patients. Methods : CAPD data of our institution from Jan 1990 to Dec 2000 were anlayzed and a subgroup of 191 patients whose CAPD catheters were removed were collected. Nineteen patients, whose CAPD catheters were removed due to UF failure, were selected from the subgroup as the case group. Seventy six hospital controls without ultrafiltration failure matched for age, sex, and time of CAPD initiation who were currently maintained on CAPD were selected as the control group. Peritoneal equilibration test (PET) was done within 3 months of initiation of CAPD and at the diagnosis of UF failure, respectively. Peritoneal glucose load was estimated for the first twp years. Incidence of peritonitis, accumulated days of peritoneal inflammation (APID), causative organisms of peritonitis, and history of β-blocker use were evaluated. Peritoneal function was determined by daily net ulr\trafiltration and mass transfer area coefficient (MTAC) for creatinine. Serum albumin, normalized protein catabolic rate (nPCR) and Kt/V_urea were also evaluated. Results : There was no difference between cases and controls in etiology of ESRD, peritonitis incidence, APID and causative organisms of peritonitis. The case group included more high transporters at the time of the diagnosis of UF failure. The patients with UF failure showed lower nPCR and higher CRP than controls. Serum albumin level was similar at start of CAPD, but decreased faster in UF failure group. Use of β-blockers and decline in RRF were not different between the two groups. UF failure group had higher MTAC for creatinine and more peritioneal glucose load compared to conrtol group. By logistic regression analysis, peritoneal glucose load and incrernent in glucose load were independent factors associated with UF failure. Conclusion : Peritoneal glucose load and increment of glucose load were found to be important risk factors for UF failure in our study. Therefore, various efforts to reduce peritoneal glucose load in CAPD patients are needed for prevention of UF failure.
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