투약과오 및 방지방안에 관한 연구 = A Study on Medication Errors and Preventives

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Medicative therapy plays pivotal roles in preventing and curing diseases.
However, medication errors can cause serious patient harm in many cases.
"A medication error is defined as any preventable event that may cause
or lead to inappropriate medication use or patient harm, while the
medication is in the control of the health care professional, patient, or
consumer. Such events may be related to professional practice, health care
products, procedures, and systems including: prescribing; order
communication; product labeling, packaging, and nomenclature; compounding;
dispensing; distribution; administration; monitoring; and use" (National
Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention,
U.S.A.).
In the First Chapter, I presented the object, necessities, and methods of
this study.
In the Second Chapter, I defined the meaning of the medication errors ꠏꠏ
for, I think, the notion itself is not so familiar even to health care professionals
in Korea ꠏꠏ, explored the causes of various types of the errors, and
made a brief inquiry into the social aspects of the errors.
Medication Errors can be categorized into: Prescribing errors, which
includes errors of commission such as incorrect drug, dose, dose interval,
dosage form, quantity, route or rate of administration selection, and illegible
prescriptions and medication orders that result in errors in patient's drug
regimen; Dispensing errors, which includes dispensing incorrect expired or
degraded drugs, dispensing incorrect dose or dosage form, incorrect directions to patients, failure in counselling patient for proper use of drugs,
and failure in correcting problems in prescriptions or patient's drug regimen;
Administration errors, which includes administration of unauthorized
medication including administration of wrong dose of dosage form, failure
by the caregiver to administer an ordered medication at schduled time
including omission of administration, and administraion of expired drug;
and Patient's errors of noncompliance with the directions of doctors and
pharmacists.
The most common causes of medications are: simlar drug names,
packages and labelling; illegible prescriptions resulting in errors in
dispensing and patients' regimen; and abbreviations causing confusion of
drug names and/or directions for use.
Of course, the socioi-economic factors such as poor facilities, instruments
and shortage of human resources inevitable from profit-seeking health care
systems are unneglectable causes of the medication errors.
Legal responsibility for a medecation error falls on the person who
offered the cause of the error.
In the Third Chapter, I analyzed some prescriptions obtained from a
pediatric sector of a hospital.
Analyzing prescriptions itself does not give any evidence of medication
errors, whereas we can draw some features of the prescriptions which may
lead to medication errors without profound attention.
The results of the analyzation shows some tendency of overdosing compared
with prescriptions in Medical Index of the hospital, frequent use of
antibiotic medicines, and frequent use of drugs contraindicated and/or
alerted by the Medical Index.
In the Fourth Chapter, I tried to grope for the preventive measures to the
medication errors.
In the first section, I showed some guidelines the health care professionals
should abide by to prevent medication errors. In the second section, I proposed some institutional devices such as
Medical Error Finding System which encourages concentration and systematic
analysis of prescriptions, Medication Information Center which provides
physicians and pharmacists with full informations on drugs and medicines,
and Medication Error Reporting System which enables the professionals to
prepare preventives by analyzing the errors reported.
In the third section, I briefly discussed the working conditions of the
health care workers, and told about the necessities to overcome the present
profit-seeking health care system.
The Last Chapter concludes briefly the whole discussions.

국문 초록 (Abstract)

약물의 처방, 조제, 투여 및 복용과정에서 발생하는 ´예방가능한 실수´로서의 투약과오는 우선 그 원인이 의사나 약사, 간호사, 간병인, 그리고 환자 등 질병의 치료를 제공하는 자나 제공받는 자의 ´주의의무의 소홀´에 있다고 할 수 있다. 따라서 투약과오를 예방하고 최소화하기 위해서는 질병의 치료 과정에 개입하는 사람들이 각 단계의 업무나 작업과 관련하여 준수해야 할 준칙(가이드라인)을 철저히 지킬 필요가 있다.
연구 결과, 투약과오의 약 14%가 처방전의 필기 불량에, 약 4%가 표준화되지 않은 약어 사용에, 그리고 약 22%가 비슷한 이름의 약물 혼동에, 그리고 약 53%가 유사한 포장 및 라벨의 혼동에 있다는 사실, 그러니까 투약과오의 약 93%가 ´조금만 더 주의를 기울였다면 발생하지 않았을 주의소홀´에 그 원인이 있다는 사실은 특히 놀랍고 두려운 일이다. 그리고 동시에 그러한 주의로서 그것들을 예방하고 최소화할 수 있다는 사실을 말한다.
투약과오를 유발하는 원인으로서의 사회경제적인 사정도 지적되어야 한다.
우리 나라의 보건의료체계는 사실상 거의 전부가 상업주의적 기반 위에서 운영되고 있고, 최근 세계적인 이른바 신자유주의의 강화로 그러한 기조가 더욱 강화되고 있는데, 이러한 사정은 모두 보건의료 시설을 열악하게 하고, 보건의료 종사자들의 제반 노동조건을 악화시켜, 결과적으로는 투약과오를 유발하는 직접적 간접적 원인으로 된다.
상업주의적 보건의료체계는 명백히 보건의료 본래의 성격과 모순된다. 상업주의적 보건의료체계를 극복하고 국가 혹은 사회가 그 재원과 운영을 책임지는 공공의료체계로써 그것을 대체하는 방안을 진지하게 모색하고 추진해야 할 것이다.
본문 제3장에서는 한 종합병원의 협조를 받아 그 병원 소아과의 이틀 분 처방전을 분석하여 보았다.
구체적인 진료기록과 대조하지 않고, 그리고 개개 환자와 면담도 없이 처방전을 분석하는 것만으로는 물론 투약과오가 있었는지 여부를 판별할 수 없다.
그러나, 처방의 대상이 영아에서부터 14세까지의 소아라는 사실과, 특정한 약품들은 그 사용에 특별한 주의가 요망된다는 사실에 착안하여, 이들 약품들이 얼마나 어떻게 쓰였는가 하는 데에 특히 중점을 두고 분석을 행하였다. 그리고 분석 결과 다음과 같은 사실들을 발견했다.
첫째, 처방전의 형식적 필요적 기재요건들은 훌륭히 충족되어 있었다.
둘째, 의사의 구체적인 진단 소견에 따른 처방이어서 처방전만으로 그 자체의 과잉.과소 투약을 판단할 수 없으나, 해당 병원 "의약품집"에 규정하고 있는 ´용법´에 비교해서는 상당 부분이 과잉투약되고 있었다. 본문에서는 그것을 ´비교과잉´이라고 표현하였다.
셋째, 마찬가지로 의사의 구체적 처방 소견에 따라서 그 사용 여부가 결정되는 것이어서 역시 처방전만으로는 그 투약의 적절성 여부를 판단할 수 없으나, 해당 병원의 "의약품집"에 ´주의 및 금기´ 표시가 있는 약품, 그리고 항생제도 상당히 높은 비중으로 처방되고 있었다.
이러한 사실들은 처방과 조제, 투약 등의 과정에서 특히 투약과오가 발생하지 않도록 세심한 주의가 요구됨을 의미한다고 할 것이다.
그런데, 투약과오와 관련해서는 그것을 예방하고 최소화하기 위해서 투약과정에 관계하는 의료전문인, 간병인 및 환자의 ´주의´를 환기하고 그들로 하여금 투약과 관련한 준칙을 준수할 것을 요구하는 것이 일차적이지만, 그것만으로는 부족하다. 앞에서 언급했던 사회경제적인 요건도 변화.충족되어야 하지만, 그 전에라도 투약과오를 예방하고 최소화하기 위한 사회적 정책적 기구가 필요하다 하겠다.
그 첫째로는 가칭 ´투약과오검색시스템´을 설치.운영할 것을 제안하고자 한다. 의약분업과 더불어 기왕 처방전들이 공개되게 되어 ´비방´을 간직하려는 저항은 없어졌다고 할 수 있으므로, 이들 처방전을 중앙에 집중하여 각 의학 및 약학 교육기관에 분산시켜 그것들을 분석.교육하게 하며, ´처방오류´의 가능성들이 있는 것들을 다시 중앙에 집중하여 엄밀하게 분석함으로써 처방과오의 가능성을 예방하기 위한 장치이다.
둘째로는, 가칭 ´의약품종합정보센타´의 설치.운영을 제안한다. 현재 많은 의사와 약사들이 의약품에 관한 많은 정보를 제약회사의 판매원이나 광고 등 상업적 정보원에서 얻고 있고, 특히 신약이나 신제품에 대해서는 더욱 그렇다. 여러 연구자들이 이구동성으로 주장하는 것처럼 이들 상업적 정보원이란 결국 자기 회사의 제품을 많이 팔고자 하는 것이기 때문에 그들이 제공하는 정보는 객관적이기도 과학적이기도 어려운 것이다. 따라서 의사와 약사가 자유롭게 이용하고, 또 그들에게 의약품에 대한 충분한 정보를 제공함으로서, 약품의 효능 등에 대한 착오로 발생할 수 있는 투약과오를 예방.최소화하고자 하는 것이 이 정보센타의 목적이다.
마지막으로는, 투약과오보고시스템을 설치.운영하되, 그것을 ´자발적 보고 시스템´으로 운영할 것을 제안한다. 이 보고 시스템은 투약과오의 경험을 분석하여 그 구체적 원인을 찾아내고, 그 결과를 분류함으로써 효과적인 예방책을 찾고자 하는 것인데, ´강제적 보고 시스템´을 취할 경우 처벌에 대한 두려움으로 오히려 투약과오를 은폐하게 되고 그렇게 되면 소기의 목적을 달성하기 어려울 것이기 때문이다.

이상이 본 연구의 결론인데, 물론 어떤 부분은 심히 불완전하고 어떤 부분은 오류를 포함하고 있을지 모른다. 앞으로의 연구를 통해서 보다 진전되어야 할 것이다. 특히 투약과오를 예방하기 위해서 제4장에서 제안한 몇 가지 제도적 장치들은 현재의 논의단계에서는 극히 추상적인 얼개만을 그릴 수 있는 것으로서, 이들 문제가 사회적 의제로 되는 계기가 되었으면 하는 욕심이다.

목차 (Table of Contents)

• 제 1 장 서론 1
• 제1절 연구의 필요성과 목적 1
• 제2절 연구의 내용 4
• 제3절 연구의 방법 6
• 제 2 장 투약과오의 일반적 고찰 7
• 제1절 투약과오의 의의 8
• 제2절 투약과오의 종류 12
• 제3절 약물 관련 특수문제들 27
• 제4절 투약과오의 사회약학적 문제 32
• 제 3 장 투약과오 검증을 위한 실증적 연구- A 병원 소아과의 처방전을 중심으로 검토 37
• 제1절 연구 대상 37
• 제2절 처방전의 형식상의 구성 40
• 제3절 처방의 내용 47
• 제4절 분석 결과에 대한 소견 59
• 제 4 장 투약과오의 방지 방안 62
• 제1절 서설- 방지방안 마련의 중요성 62
• 제2절 치료행위의 단계별 투약과오 방지 방안 66
• 제3절 의료 정책 및 제도상의 투약과오 방지 방안 76
• 제4절 의료시설 및 노동조건 문제 86
• 제 5 장 결론 89
• 참고문헌 92
• ABSTRACT 96