인간과오에 의한 사고의 근본원인 분석 및 재발방지 대책수립에 대한 연구

국문 초록 (Abstract)

이 연구는 사고 분석에 있어 6가지 항목의 질문들을 통해 사고의 근본 원인 중,인적 요소에 대하 체계적인 접근방식을 제공한다. 사고의 발생 원인은 크게 직접적인 원인과 근본적으로 구분할 수 있다. 하지만 기존에 진행되고 있었던 대부분의 사고에 대한 분석 내용을 접해보면 직접적인 원인에 대한 파악은 비교적 충실히 시행되었지만 근본적인 원인에 대한 접근은 많이 부족해 보이며,, 만약 근본 원인에 대한 접근을 하더라도, 인적요소에 대한 접근은 시도조차 하지 않거나 시도를 하였더라도 근본원인을 제대로 접근하지 못하는 경우가 많다,. 인적요소는 개인적인 신체 혹은 정신적 능력과 그날의 상황에 따라 매우 다변적이므로 근본원인에 대한 접근이 쉬운 작업은 아니지만 사고 분석에 있어 인적 요소에 대해 정확한 근본원인을 파악하지 못하면 동종 재해에 대한 철저한 예방활동이 불가능해지며 언제든 동일한 환경이나 조건이 되면 또 다시 재발할 수 있는 가능성이 여전히 존재하게 된다. 이 논문에 서는 노동부 및 산업 안전 공단에서 제공하는 년간 산업 재해 분석표와 기존국내논문에서 제공하고 있는 인간 과오 평가를 이해하고 여기서 제공되고 있는 인적 과오에 대한 항목들에 대해 보완 해야 할 점들을 파악하였고, 또한 한국 내 전형적인 주요 사고 사례 4가지를 선정하고, 제공된 사고 분석 사항에서 인간과 과오에 대한 근본 원인을 분석하기 위해 필요한 질의 사항들을 목록화 하고 인적 수행도 요인을 근거로 부족한 질문사항들을 보완하여, 사고 조사 시에 인간 과오 파악을 위해 필요한 질문 항목들을 정리하였다. 위에서 정리된 질문사항들을 통해, 인적 요소에 대한 근본원인 분석을 총 8가지 인적 요소의 항목들을 구분하고 근본적인 원인에 대하여 좀 더 체계적인 접근방법을 제시하도록 하며 또한 파악된 근본원인에 대해 좀 더 구체적인 재발방지 대책 수립에 대한 가이던스를 제공하여 정확한 사고 분석을 통해 동종 재해를 예방 할 수 있도록 연구를 진행하였다.

목차 (Table of Contents)

• Ⅰ. 서 론 1
• Ⅱ. 이론적 배경 3
• 1. 연구의목적 3
• 2. 기존 연구에서 제공된 사고 분석 내용검토 7
• 3. 연구방법 10
• Ⅲ. 연구 결과 12
• 1. 사고 사례에 대한 기존 분석 내용 검토 13
• 2. 인적 수행도 요인을 통한 인간 과오 파악 19
• 3. 보완이 필요한 항목 및 필요한 질문 20
• 4. 근본원인으로서 인적요소에 대한접근 21
• 5. 인간과오에 대한 근본원인 분석 접근 툴 24
• Ⅳ. 결 론 39
• 참고문헌 41
• Abstract 43