의무기록 관리 실태조사를 통한 관리업무와 제도 개선 연구 : 전남 화순군 의료기관을 중심으로

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Medical records contain important records about patients, such as the overall content of the patient's disease, the treatment process, and the history of the disease. Therefore, it is necessary to systematically generate, preserve, and share medical records through effective management and use them as evidence for improvement of medical services and dispute resolution. In medical institutions, it is stipulated that medical records should be prepared only by medical personnel in charge of medical treatment.
However, it is in an environment in which medical records can be generated or modified even by various workers assisting in the process of performing medical practice. In addition, with the introduction of the electronic medical record system, problems such as exposure or modulation of patient personal information in medical records may occur.
Therefore, this study needs to find out the degree of understanding or recognition of medical records for workers working in medical institutions, and to understand how medical records are managed.
Therefore, this study aims to analyze in-depth the impact of the medical record management system on the quality and efficiency of medical services, identify differences in medical record management perceptions by job group and hospital size, and present specific directions for improving them. To this end, a survey was conducted on 273 medical workers in medical institutions located in Hwasun-gun(county), Jeollanam-do(province), on the perception and status of medical records and medical records management, the degree of medical records management performance of medical institutions, and the recognition and necessity of discarding medical records. In addition, four out of 273 people were selected and interviewed to listen to the status of medical records management by medical institutions and seek directions for medical records management in the future. The results of this study are summarized as follows.
First, the problem with medical record management status is that the electronic medical record (EMR) system has been widely introduced in large hospitals, which has a relatively high level of systematic management and security of records, while small and medium-sized hospitals and clinics still use paper records. This inconsistent management system made it difficult to share information among medical institutions and reduced the reliability and transparency of medical
records. In particular, in the case of small and medium-sized hospitals, problems of poor consistency and accuracy of record management were identified due to the lack of professional management personnel and the lack of introduction of computerized systems. Second, there were differences in the level of awareness and performance of medical records among job groups. Medical personnel were found to be 4.27 times more involved than non-medical personnel in the generation and correction of records, but non-medical personnel showed 1.3 times higher understanding than medical personnel in the perception related to record disposal. These results are related to the fact that doctors and nurses are in charge of creating and modifying records, and administrative staff are in charge of follow-up management such as preservation and disposal of records. This division of roles varies in perspective on medical record management by job group, resulting in poor medical record management system. Third, many medical workers have a low understanding of medical record-related laws, especially medical laws and personal information protection laws, so there were legal risks in the process of managing medical records. As a result, there was a problem that the possibility of personal information leakage increased as clear standards and responsibility obligations were unclear in the process of discarding medical records. Depending on the results of the survey and interview, the improvement (draft) of medical record management is as follows. First, it is the establishment of a legal and institutional foundation. Standardized guidelines such as disposal, permanent preservation medical records, and placement of professional managers in medical record management should be prepared, and these should be reflected in related laws such as the Medical Law and the Personal Information Protection Act so that all medical institutions are obligated to comply. In particular, professional manpower for medical record management should be assigned and their qualification requirements and education system should be legislated.
Second, it is the generalization and standardization of electronic medical records (EMR). Financial and technical support at the government level should be expanded so that small and medium-sized medical institutions can introduce electronic medical record systems. In addition, standardization of the electronic medical record system should be promoted to increase data compatibility among medical institutions. Third, it is the institutionalization of the medical record disposal procedure. The retention period and disposal standards of medical records should be clearly defined, and the execution power should be increased by reflecting them in the internal management guidelines of medical institutions. Responsibility obligations in the disposal process should be clarified, and it should be managed as a digital record to reinforce it as a permanent preservation medical record. Fourth, it is to raise awareness of medical record management. It is
necessary to raise awareness by regularly educating medical workers on legal, ethical, and technical content related to medical record management. Through this, it is necessary to emphasize the importance of management in the medical field and strengthen cooperation between workers. This study suggested specific improvement directions for improving medical service quality by analyzing the problems of medical records and medical record management by job group and hospital size. The improvement of the medical record management system goes beyond just the efficiency of medical administration and plays a key role
in ensuring the quality of medical services and the protection of patients' personal information. This study emphasizes the systematic standard system of medical
record management, the specialization of medical record managers, the generalization of electronic medical records, and the importance of medical record life cycle management, and contributes to policy making and implementation measures in the medical field. If an integrated and sustainable medical record management system is established through cooperation between medical institutions and the government, it is expected to play an important role in strengthening the people's right to health and increasing the reliability of the medical system.

국문 초록 (Abstract)

의무기록은 환자의 질병에 대한 전반적인 내용과 치료과정, 병의 발생 경위 등 환자에 대한 중요한 기록을 담고 있다. 따라서 의무기록의 효과적인 관리를 통해 의무기록을 체계적으로 생성, 보존하고 공유하여, 의료 서비스의 향상과 분쟁 해 결의 증거자료로 활용해야 한다. 의료기관에서 의무기록의 작성은 진료를 담당하는 의료인만 생성하도록 규정 되어 있다. 그러나 진료 행위를 수행하는 과정에서 보조하는 다양한 근무자들에 의해서도 의무기록이 생성되거나 수정될 수 있는 환경에 처해 있다. 또한 전자의 무기록 시스템이 도입되면서, 의무기록에서 환자의 개인정보가 노출되거나 변조 되는 등의 문제가 발생할 수 있다. 따라서 이 연구는 의료기관에 근무하는 종사 자들을 대상으로, 의무기록에 대한 이해나 인식의 정도를 알아보고, 의무기록 관 리를 어떻게 하고 있는지에 대한 파악이 필요하다. 이에 이 연구는 의무기록 관리 체계가 의료 서비스의 질과 효율성에 미치는 영향을 심층적으로 분석하고, 의료종사자들의 직군별 및 병원 규모별 의무기록 관리인식 차이를 규명하여 이를 개선하기 위한 구체적인 방향성을 제시하고자 한다. 이를 위해 전남 화순군에 소재한 의료기관의 의료종사자 273명을 대상으로 의 무기록과 의무기록 관리에 대한 인식과 실태 조사, 그리고 의료기관의 의무기록 관리 수행 정도, 의무기록 폐기의 인식과 필요성에 대해 설문조사를 실시하였다. 또한, 273명 중에서 4명을 선발하여 면담을 통해 의무기관의 의무기록 관리 현 상을 듣고 향후 의무기록 관리 방향을 모색하였다. 이 연구의 결과를 요약하면 다음과 같다. 첫째, 의무기록 관리 현황의 문제점은 현재 대형병원에서는 전자의무기록 (EMR) 시스템이 광범위하게 도입되어 기록의 체계적 관리와 보안 수준이 비교 적 높은 반면, 중·소규모의 병원이나 의원에서는 종이 기록물을 여전히 사용하는 경우가 많았다. 이러한 통일되지 않은 관리 체계는 의료기관 간 정보 공유를 어 렵게 만들고, 의무기록에 대한 신뢰성과 투명성을 저하시켰다. 특히, 중·소규모의 병원의 경우 전문적인 관리 인력의 부족과 전산화 시스템 도입의 미비로 인해 기록관리의 일관성과 정확성이 떨어지는 문제가 확인되었다. 둘째, 직군 간에 의무기록에 대한 인식과 수행 수준에 차이가 있었다. 의료인 은 기록 생성 및 수정에 있어 비의료인보다 4.27배 더 많이 관여하는 것으로 나 타났지만, 기록 폐기에 관련된 인식에서는 비의료인이 의료인보다 1.3배 높은 이 해도를 보였다. 이러한 결과는, 의사와 간호사는 기록의 생성 및 수정 업무를 하 고, 행정직원은 기록의 보존과 폐기와 같은 사후 관리를 담당하는 것과 연관된 다. 이런 역할 분담은 직군별로 의무기록 관리에 대한 관점의 차이가 있으며, 결 과적으로 의무기록 관리 체계의 부실을 초래하였다. 셋째, 많은 의료종사자가 의무기록 관련 법률, 특히 의료법과 개인정보보호법 에 대한 이해도가 낮아, 의무기록 관리 과정에서 법적 리스크가 존재하였다. 이 로 인해 의무기록 폐기 과정에서 명확한 기준과 책임 의무가 불분명하여 개인정 보 유출의 가능성이 높아지는 문제가 발생하였다. 설문조사와 면담의 결과에 따라 의무기록 관리의 개선(안)은 다음과 같다. 첫째, 법·제도적 기반 마련이다. 의무기록 관리에서 폐기, 영구보존 의무기록, 전문 관리자 배치 등의 표준화된 가이드라인을 마련하고, 이를 의료법과 개인정 보보호법 등 관련 법에 반영하여 모든 의료기관에서 의무적으로 준수하도록 해 야 한다. 특히, 의무기록 관리의 전문 인력을 배치하고 이들의 자격 요건과 교육 체계를 법제화해야 한다. 둘째, 전자의무기록(EMR)의 보편화와 표준화이다. 중·소규모 의료기관에서도 전자의무기록 시스템을 도입할 수 있도록 정부 차원의 재정적·기술적 지원이 확 대되어야 한다. 또한, 의료기관 간의 데이터 호환성을 높이기 위해 전자의무기록 시스템의 표준화를 추진해야 한다. 셋째, 의무기록 폐기 절차의 제도화이다. 의무기록의 보존 기간과 폐기 기준을 명확히 규정하고, 이를 의료기관의 내부 관리 지침에 반영하여 실행력을 높여야 한다. 폐기 과정에서의 책임 의무를 분명히 하고, 이를 디지털 기록으로 관리하 여 영구보존 의무기록으로 강화해야 한다. 넷째, 의무기록 관리에 대한 인식 제고이다. 의료종사자들에게 의무기록 관리 와 관련된 법적, 윤리적, 기술적 내용을 정기적으로 교육하여 인식을 높여야 한 다. 이를 통해 의료 현장에서 관리의 중요성을 강조하고, 종사자 간 협력을 강화 할 필요가 있다. 이 연구는 의무기록과 의무기록 관리의 현황의 문제점을 직군별, 병원 규모별 로 분석함으로써 의료 서비스 품질 향상을 위한 구체적인 개선 방향을 제시하였 다. 의무기록 관리 체계의 개선은 단순히 의료 행정의 효율성을 넘어, 의료 서비스 의 질과 환자의 개인정보보호를 보장하는 데 핵심적인 역할을 한다. 이 연구를 통해 제언하는 것은 의무기록 관리의 체계적인 표준 제도와 의무 기록 관리자의 전문화, 그리고 전자의무기록의 보편화, 의무기록 생애주기 관리 의 중요성을 강조하며, 이를 기반으로 정책 입안과 의료 현장에서의 실행 방안을 마련하는데 기여하는 것이다. 의료기관과 정부 간의 협력을 통해 통합적이고 지 속 가능한 의무기록 관리 체계를 구축한다면, 국민의 건강권을 강화하고 의료 체 계의 신뢰도를 높이는 데 중요한 역할을 할 것으로 기대된다.

목차 (Table of Contents)

• Ⅰ. 서론 1
• 1. 연구의 필요성과 목적 1
• 2. 연구의 내용과 방법 2
• 3. 선행연구 3
• Ⅱ. 이론적 배경 13
• 1. 기록과 의무기록 13
• 가. 기록과 기록 관리 13
• 나. 의무기록 16
• 다. 의무기록 관리 22
• 2. 의무기록 관련 법제도 32
• 가. 의무기록 생성과 보존 32
• 나. 의무기록 이용과 폐기 36
• Ⅲ. 의무기록 관리 실태조사 44
• 1. 연구 설계 44
• 가. 연구 설계 방법 44
• 나. 연구 설계 신뢰도와 타당도 45
• 2. 설문 결과 분석 49
• 가. 인구통계학적 분석 49
• 나. 빈도 분석 51
• 다. 의무기록의 인지도 55
• 라. 의무기록 관리현황 및 관리 인력 63
• 마. 의무기록 관리형태 및 필요 도구 67
• 바. 의무기록 생성, 수정 및 폐기 69
• 3. 면담 결과 분석 71
• 가. 목적 71
• 나. 면담 분석 결과 73
• 4. 소결 80
• 가. 설문조사 및 면담 80
• 나. 시사점 81
• Ⅳ. 의무기록 관리 개선(안) 84
• 1. 의무기록 관리 법령과 의무기록관 설립 84
• 가. 의무기록 폐기와 영구보존 의무기록 84
• 나. 국가 및 지방의무기록관 설립 87
• 2. 의무기록 관리교육과 관리전문가 배치 91
• 가. 의무기록 관리 교육프로그램 91
• 나. 의무기록 관리전문가 배치 92
• Ⅴ. 결론 94
• 참고문헌 97
• Abstract 101
• [부록 1] 설문지 105
• [부록 2] 면담 참여자 동의서 108