醫療政策의 比較 硏究 : 영국, 스웨덴, 일본, 미국을 중심으로 = (A) comparative study on health care policy : the U.K., Sweden, Japan, and the U.S

국문 초록 (Abstract)

예나 지금이나 사람들은 건강한 삶을 갈망한다. 또한 불가피하게 건강의 문제가 발생할 경우 보다 저렴한 비용으로 양질의 의료서비스를 제때에 받을 수 있기를 기대한다. 각국에서는 2차 대전 이후 늘어난 재원을 바탕으로 이러한 기대에 부응하기 위하여 인구의 적용범위를 넓히고, 급여의 수준과 범위를 확장하는 등 의료체계를 충실화하려는 노력을 기울여왔다. 이와 같이 사람들의 유사한 기대와 각국의 유사한 정책목표에도 불구하고 각국의 의료체계는 각기 다른 방식으로 발전되고 안정화되어 왔다. 뿐만 아니라 의료체계를 둘러싸고 크고 작은 국내외의 정치적, 경제적 긴장과 압력이 적지 않았음에도 불구하고 각국의 의료체계는 일국 차원의 지속성을 유지하고, 각국간 차별성을 유지해왔다. 그 이유는 무엇인가? 본 논문은 이러한 연구문제를 제기하면서 논의를 전개한다.
의료정책은 이해관계를 가지고 있는 무수한 행위자들간의 정치적인 상호작용의 과정에서 만들어진다. 의료정책의 핵심적인 두 행위자는 관료와 의사라고 할수 있다. 각국의 의료체계는 바로 이들이 어떤 선호와 이해관계를 가지고 있는가, 이들간의 권력관계가 어떠한가에 따라- 특히 관료의 선호와 집행능력- 달라진다고 할 수 있다. 그러나 이들의 선호와 집행능력은 본래부터 주어진 것이 아니기 때문에, 정책은 단지 행위자들의 의지, 합리성, 전략적 차원에서 이해되기는 어렵다. 이들의 선호와 권력관계가 어디에서 유래하는가는 설명될 필요가 있으며, 이를 설명하기 위하여 본 논문에서는 국가- 사회의 관계적 맥락인 제도를 강조하였다. 특히 핵심적인 제도로서 정치행정제도와 이익중재제도는 행위자들의 선호와 권력관계에 영향을 미치는 방식으로 정치적 상호작용에 영향을 미치기 때문에 결과적으로 각국의 의료체계의 차이를 낳으며, 그러한 차이가 일정기간 안정적으로 유지될 수 있게 만든다.
기본적으로 관료의 집행능력은 정치행정제도의 안정성, 통합성, 집권성 등에서 유도된다. 의회- 행정부 관계가 권력융합적으로 구성된 의회정부제를 채택하고 있는 영국, 스웨덴, 일본에서는 상대적으로 관료의 집행능력면에 힘을 실어주는 것이 용이하다. 한편 미국과 같이 의회- 행정부 관계가 권력분립적으로 구성된 경우 반대의 결과를 초래하며, 이외에도 미국은 연방주의, 강력한 사법부의 존재, 다원주의적인 이익중재제도 등 분절화된 제도적 특성으로 인해 관료의 집행능력을 집권화, 안정화 하는데 있어 큰 제한점을 갖고 있다. 한편 이러한 분절화된 제도적 특성으로 인해 의사들의 영향력이 침투되기가 용이하며, 오늘날 미국은 전세계적으로 가장 민간의존적인 의료체계의 성격을 갖고 있으며, 단, 전인구의 25% 정도 되는 잔여인구인 노인, 저소득층에 대하여만 공적인 책임을 인정하고 있다. 그나마 인구의 약 15% 정도는 무보험자로 방치되어 있으며, 보험의 책임과 운영도 연방정부와 주정부간, 공공부문과 민간부문간, 영리부문과 비영리부문간 분절화되어 있는 실정이다.
한편 의회정부제를 채택하고 있는 세 나라의 경우에도 거시적인 유사성 내에 정당정치의 특성 등의 차이로 인해 의료체계가 동일하지 않은 것을 볼 수 있다. 일당우위의 정당정치의 특성을 보이는 스웨덴의 경우 이념적 성격이 강한 사민당이 장기집권을 하였고, 일본의 경우에는 보수주의적인 자민당이 장기집권을 하는 양상을 보여준다. 사실 다른 조건이 동일한 경우 관료제라는 제도적 속성으로 인해 관료의 선호는 현상유지적인 경향을 보이며, 개혁보다는 현상유지를, 변화보다는 안정을 선호하는 것을 볼 수 있다. 그러나 이와 같은 관료의 현상유지적인 속성은 불변하는 것이 아니며, 정치행정제도의 특성에 따라 재구조화될 수 있다. 예로 스웨덴의 경우 이념적 성격이 강한 사민당이 이념적 노조와의 긴밀한 유대하에 안정적으로 장기집권을 유지해왔기 때문에 관료들의 선호는 보다 연대주의적이고 형평지향적인 방향으로 재구조화될 수 있었으며, 그 결과 모든 국민이 소득이나 기여에 무관하에 보편적이고 충분한 수준의 의료서비스를 제공받을 수 있는 의료체계를 만들어낼 수 있었던 것이다. 한편 일본과 같이 보수주의적인 자민당의 장기집권하에서는 관료의 선호는 보다 보수주의적인 쪽으로 강화되기 쉽다. 특히 민주적인 정치제도가 형성되기 이전부터 관료제가 잘 확립되어 있었고, 관료들은 정계와 재계와의 공식적, 비공식적 유대하에 높은 사회적 지위를 유지하고 있었다. 이들은 주도적으로 국가재건과 경제발전을 목표로 폐쇄적이고 집권적인 정책결정 과정을 통하여 결국 국가의 재정부담을 최소화하고, 개개인의 소득과 기여의 원칙에 입각하여 가입을 강제하는 사회보험형의 의료체계를 만들어내게 된다. 의료서비스 급여는 고용여부와 고용지위에 따라 달라지며, 직종별, 직업별로 독립된 무수한 보험자들에 의해 보험은 복잡하고 분립적으로 운용되고 있다.
한편 영국의 경우 일본의 경우와는 또 다르다. 두 나라 모두 관료의 집행능력면에서 비교적 강하게 구조화되어 있다 할지라도 영국의 경우는 정치주도적으로, 일본의 경우는 관료주도적으로 정책이 추진되었다고 할 수 있다. 영국의 NHS는 오랜 전쟁과 경제적 충격으로 인해 고통을 겪은 전국민적인 연대감이 작용하여 국내정치역학의 변동으로 집권하게된 노동당의 강력한 차별화된 전략의 일환으로 추진될 수 있었다. 따라서 의료체계의 내용의 충실성 보다는 소득과 기여에 무관하게 최소한의 의료서비스를 제공받을 수 있다는 정치적인 상징성이 크다고 볼수 있다. 한편 일본의 경우 전후 자민당 일당 우위의 정치구도가 안정화되었을지라도 정치적 추동력이 강하게 작용할 기회는 적었다. 오히려 고위 관료를 중심으로 정재계와의 공식적, 비공식적인 강한 유대를 통하여 경제발전을 목표로 관료적인 전문성을 발휘하는 방식으로 정책결정이 추진되었으며, 정부의 재정부담이 최소화되고 기업복지차원에서 노동시장에 의존적인 방식으로 의료체계를 통합시키게 된다.
이러한 정치행정제도와 더불어 이익중재제도는 의료정책을 둘러싼 갈등의 성격을 설명하는데 도움을 준다. 산업사회의 기본적인 이해관계의 대립을 중재하는 이익중재가 중앙교섭화된 형태로 제도화될수록, 또한 대등한 교섭파트너로서의 노조의 참여절차가 제도화되어 있을수록, 의료정책이 다루어지는 정치공간은 협소해지며, 포괄적인 정책구상의 범위내에서 조정되는 방식으로 다루어진다. 스웨덴의 경우 분파이익을 넘어서서 대규모로 조직화된 노조와 자본간의 역사적 타협, 조합주의적인 이익중재제도는 의사들의 민주적 참여가 절차적으로 보장되었음에도 불구하고 의료정책의 협상범위를 포괄적인 복지국가 프로젝트내부로 축소시켰다. 한편 일본의 경우는 독특하여 노조가 배제된 조합주의 라고 인식될 정도로 조합주의적 구도내의 노조의 역할은 미흡하며, 정- 관- 재의 철의 삼각구도 내에서 일반적인 노조의 이해관계 뿐 아니라 제반 사회적 이해관계의 협상범위는 경제개발이라는 정책 우선순위에 밀려 개별적이고 부수적인 것으로 다루어졌다. 영국의 경우는 스웨덴과 유사한 조합주의적인 이익중재제도를 보이고 있지만 강력한 노조의 임의주의적인 성격 즉, 이념적 원칙보다는 단기적, 실리적 이익 중심적인 성향으로 인해 보수당 및 노동당 정부와의 관계는 긴장과 갈등이 상존하고 있어 이익중재제도의 안정성이 손상되어 왔다.
1970년대 이후 경제 위기로 인식되는 국제정치경제적 압력은 그 시기와 정도의 차이는 있지만, 각국의 국내정치역학을 변동시킬만큼 큰 영향을 미치게 된다. 결국 1980년대 이후 의료부문에 대한 재정적 압박으로 인해 각국에서는 의료개혁을 천명하고 나서게 된다. 그러나 강력한 정치적 추동력과 떠들썩한 정치적 선전으로 시작한 의료체계의 재편 시도는 그 의도와는 달리 그 결과를 보장하진 못했다. 각국의 의료체계는 현재까지 크게 위협받지 않는 상태로 유지되고 있으며, 변화가 있다면 소폭의 경로의존적인 변화를 보였다는 것이다. 이는 제도적 맥락과 그로 인한 의료체계의 지속성에 기인하는 것이다. 일본과 미국의 경우 기존의 의료체계의 성격은 오히려 기존 경로를 따라 강화되는 경향을 보이고 있으며 영국의 경우에는 기본적 재원조달방식이나 서비스 제공시점상의 무료 원칙 등 구조적틀은 유지되고 있으나, 제도적 맥락이 배태하고 있는 변화의 가능성들- 특히 노조와 노동당과의 관계 등- 로 인해 경로의존적 변화를 장기적으로 예고하고 있다고 조심스레 전망해본다.
이와 같이 의료정책과 그 결과를 이해하기 위해서는 단순히 경제적 요인이나 정치적 요인과 같은 단일한 요인을 넘어선 제도라는 관계적 맥락에 대한 규명이 필요하다. 정책을 둘러싼 정치적 상호작용의 성격과 그 결과의 차이를 이해하기 위한 기초로서 역사와 제도에 대한 이해는 필수적이다. 또한 정책의 실현가능성과 선택 범위를 가늠하는 제도적 맥락에 대한 충분한 이해는 정책 실패의 위험을 최소화할 수 있도록 돕는다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Human being has desire for healthy life. If people lose their health, they also hope to be provided with good health care with low costs. To meet their expectations, each government has made efforts to enrich health care system expanding the coverage and the level of benefits based on increased funds a her World War Ⅱ. Although policy goals are similar among many governments, the structures and characteristics of the health care system are not similar. Why are they so diverse? This is the first research question. And although there have been a lot of international and domestic tensions and constraints, how could the health care system persist in their own characteristics in one and diversity among them? This is the second research question.
Health care policy is formed through political interactions among many actors with their own interests. There are two key actors in health care policy-the bureaucrats and the doctors. The diversity of health care systems is summarized to differences of the preference and executive capacity of the two. Especially the preference and executive capacity of bureaucrats matters, and the differences of their preference and capacity result in the difference of the health care systems. But where is his preference and capacity from? It is not to be given, but to be explained. It is the institutional contexts that are continuously, invisibly influenced in formation of his preference and capacity. To understand what and how these institutional contexts to structure and reshape is the key to explain the diversity of health care systems.
My focus is on politico-administrative institutions and interests intermediation institutions. These institutions reshape the preference of the bureaucrats and influence the capacity to execute stably, and so result in the differences of the characteristics of political interactions. Consequently they lead to another policy outcome, and we could find diverse health care systems.
Basically the capacity of the bureaucrats comes from the stability, integrity, and centralization of politico-administrative institutions. The fusion of powers of the parliamentary system helps bureaucrats to have more capability to execute in stability. But in the U. S. presidential systems, the bureaucrats have more limits to execute capacities systemically, because of the seperation of powers-check and balance between legislative and executive powers, the existence of powerful judicature, the federalism, pluralistic interests intermediations, etc. In contrasts, the doctors could access more easily to political routes and influence on fragmented politico-administrative institutions in many ways. Consequently the health care systems of the U. S. is highly dependent on private sector. Therefore the old, the low-incomer of which private sector cannot be resopnsible, only 25% residuals of the total population are covered by public insurance, and also the rate of the have-no-insurance reaches 15% of total population. The responsibility and management of insurance is much fragmented between the federal and the state, local government, public and private sector, and for-profit and non-for-profit organizations.
While three other nations exept the U. S. which selected parliamentay systems have institutional structures for bureaucrats to execute policy objectives more easily, but some differences of the health care systems could be found among them because of the differences of middle range instituional contexts. Sweden and Japan is characterized of being under one dominant party in a relatively long terms. Being under these party politics, they could be more stable in policy implementation. With regard to bureaucratic constraints on bureaucrats, they prefer stability to change, the status quo to reform. Although one's preference persists long and can not change easily, they could be reshaped by the politico-adminstrative institutions. For example, Sweden is dominated for a long time by SDP which has persisted in strong ideological stance, and there have been continued thick and tight tie between SDP and LO. With these institutional contexts the preference of Swedish bureaucrats could be reshaped from fiscal conservative to more solidaristic and equity-oriented. The most universalistic and comprehensive health care systems of Sweden is due to these institutional contexts. In contrasts, under long term conservative LDP domination, a few elite bureaucrats which has tight tie with elite business leaders and elite politicians formally or informally have played the role of leader of nation's economic development. In these historical backgrounds, their preference could be intensified more conservatively. So the Japanese health care system is for minimalized government fiscal burdens, and is on the principle of self contribution. And although the coverage reaches all populations, there are a lot of independent insurers which is seperated according to occupations, etc. The benefits are dependant on employment and employment status, and the status of labor market is reproduced in health care systems in regard to its benefits and contribution rates.
In the U. K. Life Japan, the executive capacity of the bureaucrats is relatively strong. But unlike Japan, in the U. K. instead of bureaucrats politicans have played key role in nation's development after 1950's. Therefore the principle of NITS of the U. K., i.e. 'national minimum' is good political symbols. Suffering from wars and economic crises, people have desire to live safe and stable lives. These situational factor help to inflame political engine for all people to be protected in 'national minimum' level from many hazards including health hazards regardless of income and contributions.
Interests intermediation institutions also help to understand the characteristics of conflicts & politics around health care policy. The more centralized is the interests intermediations institutions which negotiate relevant interests, and the more equitably they participate in negotiation, health care policy is more likely to be coordinated under the comprehensive policy design. In Sweden, LO is regarded as an equal partner against the business, and a large centralized one which is organized beyond individual interests. In 1930's there were historic compromise between the capital and the labor, then established equal negotiations procedures like this. Since 1950's health care policy of Sweden is under the broad project of welfare state, the level and the range of doctor's influences is considerably limited although of democratic participation procedures. The U. K. is another case. It's appearance is similar to that of Sweden, but the characteristics of the labor of the U.K. is voluntaristic- that depends on short term interests and regards rather mportant their own interests than ideological principle, so interests intermediation institutions is unstable. But due to the situation empowering political leadership, NITS could be formed under the package of general political contexts. Japan is somewhat different case. Unlike the coporatism of European countries, the role of the labor is considerably limited as an equal partner. Authoritative, centralized and closed negotiation procedures within iron-triangle influences on the range of general social interests negotiation to be minimalized under long term broad economic develomment.
Increased economic pressure without exception has given changes in political dynamics each by each. After 1980's general welfare state crisis, there has been health care reform under the fiscal burdens. But It is not the same as it intended, and the health care systems has not changed dramatically, but changed path-dependent, if any. Rather the health care systems of Japan and the U.S. intensified their own characteristics. The U. K. also has persisted in their structure and features of NITS. It was due to institutional contexts that health care policy and it's politics could not change easily.
The differences of the health care systems could be explained more properly not just by one factor -political or economic, but by relational contexts such as institutional contexts and history. And to understand policy more profoundly, beyond the knowlege of political interaction of actors, their rationality and intentions, it is needed to explain the institutional contexts influencing the preferences and capacities of key actor's participating in policy formation and implementation.

목차 (Table of Contents)

• 目次
• 국문초록 = ⅳ
• 제1장 서론 = 1
• 제1절 연구의 목적 = 1
• 제2절 연구의 범위와 방법 = 5
• 제2장 역사적 제도주의와 의료정책 = 11
• 제1절 선행 연구의 비판적 검토 = 11
• 제2절 의료정책과 제도적 맥락 = 20
• 1. 역사적 제도주의의 주요 논점 = 20
• 2. 의료정책과 제도적 맥락: 연구의 분석틀 = 30
• 제3장 각국의 의료체계의 비교 = 47
• 제1절 각국의 의료체계의 개관 = 50
• 제2절 영국: 기본의료보장체계 = 59
• 1. 근대 정치경제 변동의 특징: 제도적 맥락의 형성과정 = 59
• 2. 초기 의료정책의 유산 = 65
• 3. 제도적 맥락, 정치적 상호작용과 NHS = 74
• 제3절 스웨덴: 보편적- 포괄적 의료보장체계 = 93
• 1. 근대 정치경제 변동의 특징: 제도적 맥락의 형성과정 = 93
• 2. 초기 의료정책의 유산 = 98
• 3. 제도적 맥락, 정치적 상호작용과 NHS = 104
• 제4절 일본: 계층유지적- 분립적 의료보험체계 = 127
• 1. 근대 정치경제 변동의 특징: 제도적 맥락의 형성과정 = 127
• 2. 초기 의료정책의 유산 = 134
• 3. 제도적 맥락, 정치적 상호작용과 NHI = 143
• 제5절 미국: 잔여적- 분절화된 의료체계 = 167
• 1. 근대 정치경제 변동의 특징: 제도적 맥락의 형성과정 = 167
• 2. 초기 의료정책의 유산 = 173
• 3. 제도적 맥락, 정치적 상호작용과 Medicar e, Medicaid (1965) = 183
• 제6절 소결: 제도적 맥락, 정치, 그리고 의료정책 = 203
• 제4장 의료체계 재편과 경로의존성 = 209
• ; 80년대 이후의 의료정책 변화 = 209
• 제1절 정치경제변동과 의료체계 개편의 구조적 압력 = 209
• 1. 1970년대 이후 국내외 정치경제의 변동과 의료보장의 위기 = 209
• 2. 의료체계 재편의 구조적 압력 = 212
• 제2절 영국의 사례 = 221
• 1. 의료체계 재편의 구조적 압력 = 221
• 2. 의료체계 재편의 다이나믹스 = 225
• 3. 의료체계의 재편과 경로의존성 = 235
• 제3절 스웨덴의 사례 = 239
• 1. 의료체계 재편의 구조적 압력 = 239
• 2. 의료체계 재편의 다이나믹스 = 244
• 3. 의료체계 재편과 경로의존성 = 254
• 제4절 일본의 사례 = 259
• 1. 의료체계 재편의 구조적 압력 = 259
• 2. 의료체계 재편의 다이나믹스 = 263
• 3. 의료체계 재편과 경로의존성 = 271
• 제5절 미국의 사례 = 275
• 1. 의료체계 재편의 구조적 압력 = 275
• 2. 의료체계 재편의 다이나믹스 = 279
• 3. 의료체계의 재편과 경로의존성 = 287
• 제6절 소결: 의료체계 재편의 경로의존성 = 293
• 제5장 결론 = 295
• 제1절 의료정책, 역사, 제도 = 295
• 제2절 우리나라 의료정책의 역사적·제도적 맥락 = 299
• 제3절 연구의 함의 = 307
• 참고문헌 = 311
• abstract = 321