모래놀이치료가 청소년의 행동문제 및 뇌혈류 산소포화도에 미치는 효과 = Effects of Sandplay Therapy on Behavioral Problems and Cerebral Blood Oxygen Saturation in Adolescents

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

This study aims to examine the effects of sand play therapy on behavioral problems and cerebral blood oxygen saturation in adolescents. This study organized individual single-sample pre-post experimental designs of a sand play therapy program targeting ten middle school students to verify the effects on behavioral problems and organized single-sample pre-intermediate-post repeated measurement experimental designs to verify the effect on cerebral blood oxygen saturation. This study set the following research questions.

1. Can sand play therapy reduce behavioral problems in adolescents?
2. Can sand play therapy change cerebral blood oxygen saturation in adolescents?
3. What contents are expressed in the sand play therapy process?

For this study, ten middle school students living in "C" city, Chungcheongnam-do, who wished to participate in counseling and received parental consent, were selected as subjects. Counseling was conducted twice a week from July to August 2022, with a total of 8 sessions of 30 minutes once a week. Three sand play therapists conducted individual counseling in the sand play therapy program. This study used the Korean version of the Adolescents' Behavioral Assessment Scale for Self-Report (K-YSR) before and after sand play therapy, and functional near-infrared spectroscopy (fNIRS) was used during the sand play therapy program over a total of 8 sessions for measurement. The data collected in this study were analyzed using the SPSS 26.0 program. The data analysis method of this study is as follows.
First, we analyzed sand play therapy's effects on adolescents' behavioral problems with a single group pre-post experimental design, so since the sample size was small and normality was not assumed in this study, Wilcoxon's signed rank test, a non-parametric statistical method, was performed.

Second, descriptive statistical analysis examined the average and standard deviation of cerebral blood oxygen saturation by measurement period. One-way repeated measures ANOVA was conducted to examine the effect of sand play therapy on cerebral blood oxygen saturation in adolescents. In addition, the Excel 2010 software was utilized to show the change in cerebral blood oxygen saturation for each measurement period as a time-series profile graph.

Third, to examine the sandbox's expressed contents, a qualitative analysis was conducted centering on the content theme of Turner (2005).

The summary of the results of this study is as follows.

First, sand play therapy's effect on reducing adolescent behavioral problems was investigated. Significant changes were found in the total score of anxiety-depression, withdrawal-depression, somatic symptoms, social immaturity, thinking problem, attention problem, rule violation, aggressive behavior, internalization, externalization, and behavior problem through a single sample pre-post test and sand play therapy reduced behavioral problems in adolescents. Sand play therapy positively reduces adolescents' behavioral problems by expressing their inner feelings and suppressed energy in a positive way.

Second, this study divided the frontal lobe into 8 Brodmann areas and measured the change in cerebral blood oxygen saturation (HbO2) concentration in each area to examine whether sand play therapy could change cerebral blood oxygen saturation (HbO2) in adolescents. When we look at the results in detail, the values were higher in most periods than at the baseline, except for some periods. From this, we could confirm that as sand play therapy progressed, it was continuously effective in activating the right FPC in the prefrontal cortex of adolescents. These results show that various emotional expressions based on a sense of security in sand play therapy stimulated adolescents to play roles such as rational thinking, judgment, behavior, and emotion control.

Third, sand play therapy showed a meaningful internal process related to emotional and behavioral problems in the process of sand play therapy for adolescents.
In the initial stage (sessions 1 to 2), subjects go through the honeymoon phase; the number of brain activations increased rapidly as a therapeutic relationship was formed between the therapist and the client and the expectation that it would gradually improve.
However, as the session progressed in the mid stage (sessions 3 to 7), the subjects began to discuss their thoughts, feelings, worries, and conflicts in detail. They also increased cerebral blood flow changes while dynamically revealing the areas where they felt the change in their emotions. However, in session 5, which showed a sharp decrease in brain activation, the subjects dealt with their problems, such as avoiding (reality) emotions, treasure, peer relationship desire, dream story, fighting, competition, negative emotions, or trauma, causing regressive inner conflict. Furthermore, in session 7, they focus on fighting, conflicts, confusion, and negative emotions and show that they are confused. It is speculated that their brain activation levels decreased because they expressed depression, loneliness, and negative feelings of "I have neither feelings nor thoughts."
However, in the later stage (session 8), the subjects expressed their emotions, shared their plans for the future with the researcher, and expressed hopeful themes by gradually facing and overcoming their problems through unconscious tasks. It was observed that the ability of the subjects to recognize past feelings of sadness and anger and to look at themselves improved, and withdrawal, nail-biting from anxiety, concentration of attention, rule-breaking, and aggressive expressions decreased. The subjects recognized and reported their changed appearance and emotions through the treatment process up to that point, and this can be seen as their satisfaction and the increase in brain activation levels again from the satisfaction.
From Jung's point of view, this result shows that in adolescence, good and evil are clear even among friends, and everything is clearly divided into good and evil. However, just as our mind is composed of opposite poles and all mental phenomena are formed in tension, conflict, and integration of opposites and become a unity of opposites, the middle school students in this study also show this process. These results show that adolescents with emotional and behavioral difficulties are approaching with a new mind, showing a pattern of collective unconsciousness common to humankind in the inner mind.

When we summarize this study's results, it is of great significance that the study was conducted by conducting sand play therapy for middle school students in the lack of previous studies. In addition, sand play therapy induces changes in brain activity, and the fact that it was possible to confirm changes in brain activity measurable through fNIRS objectively verified the effectiveness of sand play therapy in terms of neuroscience.

Key words: sand play therapy, adolescents, behavior problems, cerebral blood oxygen saturation

국문 초록 (Abstract)

본 연구에서는 모래놀이치료가 청소년의 행동문제 및 뇌혈류 산소포화도에 미치는 효과를 살펴보고자 한다. 중학생 10명을 대상으로 모래놀이치료 프로그램의 개별 단일표본 사전-사후 실험설계로 구성하여 행동문제에 미치는 효과과 단일표본 사전-중간-사후 반복측정 실험설계를 구성하여 뇌혈류 산소포화도에 미치는 효과를 검증하고자 하였다. 본 연구는 다음과 같은 연구 문제를 설정하였다.

1. 모래놀이치료가 청소년의 행동문제를 감소시킬 수 있는가?
2. 모래놀이치료가 청소년의 뇌혈류 산소포화도를 변화시킬 수 있
는가?
3. 모래놀이치료의 과정에서 표현된 내용은 어떠한가?

본 연구를 위해 충청남도 C시에 위치한 본인이 상담에 참여하기를 희망하고 부모동의를 받은 중학생 10명의 대상자로 선정하였다. 상담기간은 2022년 7월부터 8월까지 매주 2회 실시하였으며, 주 1회 30분씩 총 8회기로 진행되었다. 모래놀이치료 프로그램은 모래놀이치료사 3명이 개별상담을 실시하였다. 본 연구에서 사용한 도구는 모래놀이치료 실시 전과 종결된 후에는 한국판 청소년 행동평가척도 자기보고용(K-YSR) 척도를 사용하였으며, 총 8회기에 걸쳐서 모래놀이치료 프로그램 진행동안 기능적 근적외선 분광법(fNIRS) 도구를 사용하여 측정하였다. 본 연구에서 수집된 자료는 SPSS 26.0 프로그램을 활용하여 분석하였다. 본 연구의 자료 분석 방법은 다음과 같다.
첫째, 모래놀이치료가 청소년의 행동문제에 미치는 효과를 살펴보기 위해 단일집단 사전-사후 실험설계로 분석하였으며, 본 연구에서는 표본수가 적고 정규성을 가정하지 않는 것으로 나타나 비모수 통계 방법인 윌콕슨부호순위검정(Wilcoxon's signed rank test)을 실시하였다.
둘째, 측정시기별 뇌혈류 산소포화도의 평균과 표준편차를 살펴보기 위해 기술통계 분석을 실시하였다. 모래놀이치료가 청소년의 뇌혈류 산소포화도에 미치는 효과를 살펴보기 위해 일원 반복측정 분산분석(one-way repeated measures ANOVA)을 실시하였다. 또한 측정시기별 뇌혈류 산소포화도의 변화양상을 시계열 프로파일 그래프로 나타내기 위해 Excel 2010 프로그램을 활용하였다.
셋째, 모래상자의 표현된 내용을 살펴보기 위해 Turner(2005)의 내용주제를 중심으로 질적분석을 병행하였다.

본 연구 결과를 요약하면 다음과 같다.

첫째, 모래놀이치료가 청소년의 행동문제 감소 시키는 효과를 알아보았다. 단일표본 사전-사후 검증을 통해 불안-우울, 위축-우울, 신체증상, 사회적미성숙, 사고문제, 주의집중문제, 규칙위반, 공격행동, 내재화, 외현화, 행동문제 총점에서 모두 유의미한 변화가 나타났으며, 모래놀이치료가 청소년의 행동문제를 감소시켰다. 모래놀이치료를 통해 자신의 내면의 감정을 표현하고 억압되어있던 에너지를 긍정적인 방법으로 표출함으로써 청소년의 행동문제를 감소시키는 긍정적 효과를 미친것이라고 할 수 있다.
둘째, 본 연구에서는 전두엽의 8개의 브로드만 영역으로 나누어 각 영역별 뇌혈류 산소포화도(HbO2)의 농도 변화를 측정하여 모래놀이치료가 청소년의 뇌혈류 산소포화도(HbO2)를 변화 시킬 수 있는지 살펴보았다. 일원 반복측정 분산분석을 통해 측정시기별 차이를 검증한 결과 전두극피질 Right FPC에서만 통계적으로 유의미한 차이가 있었다. 구체적으로 살펴보면 일부시기를 제외하면 기저선보다는 대부분의 시기가 높게 나타난 것으로 보아 모래놀이치료가 진행될수록 청소년의 전두극피질 Right FPC 활성화에 지속적으로 효과가 있음을 확인할 수 있었다. 이러한 결과는 모래놀이치료에서의 안정감을 기반으로 한 다양한 정서표현이 청소년의 이성적 사고와 판단, 행동과 감정조절 등의 역할을 수행하는데 자극시켰음을 알 수 있다.
셋째, 모래놀이치료가 청소년의 모래놀이치료 과정에서 정서와 행동문제와 관련된 의미 있는 내적과정을 나타냈다.
초기(1~2회기)에 대상자들은 허니문 단계를 거치는데 치료자와 내담자 간에 치료적 관계가 형성되고 점차 좋아질 거라는 기대감을 갖게 됨으로써 뇌 활성화 수치도 급격히 증가했다고 볼 수 있다.
그러나 중기(3~7회기)로 접어들어 회기가 진행될수록 자신의 생각이나 감정, 고민과 갈등의 문제들을 구체적으로 이야기하기 시작하였고, 자신의 감정들의 변화를 느낀 부분에 대해 역동적으로 드러내기도 하면서 뇌혈류 변화를 증가시키기도 하였다. 하지만 급격히 감소를 나타낸 5회기는 (현실)감정 회피, 보물, 또래관계 욕구, 꿈 이야기, 싸움, 경쟁, 부정적 감정이나 트라우마 등 자기 문제를 다루게 됨으로써 퇴행하는 내면의 갈등을 일으키며, 7회기는 싸움, 갈등, 혼란, 부정적 감정 부정적 감정에 집중하기도 하고 혼란스러워 하는 모습이다. ‘감정이 없다, 아무 생각이 없다’라는 우울감, 외로운 자신의 부정적 감정을 나타내어 뇌 활성화 수치는 감소하게 된 것으로 예측된다.
그러나 후기(8회기)는 무의식적인 작업들을 통해 점차 자신의 문제를 직면하고, 극복해가는 과정을 거치면서 대상자들은 안정된 모습으로 자신의 감정을 표현하고 미래에 대한 계획을 연구자와 공유하며 희망적인 주제들이 표현되었다. 대상자들은 과거의 슬픔, 분노에 대한 감정들을 인식하고 자신을 조망할 수 있는 능력이 향상되고 위축, 불안으로부터 오는 손톱 뜯기, 주의집중, 규칙위반, 공격적인 표현들이 감소하는 것을 볼 수 있었다. 대상자들은 그동안의 치료과정을 통해 달라진 자신의 모습과 감정에 대해 인식하며 보고하고 있었고, 만족감을 나타내며 뇌 활성화 수치가 다시 증가해나간다고 볼 수 있다.
이러한 결과는 Jung의 관점에서 보면 청소년기는 친구사이에도 좋고 싫음이 뚜렷하여 모든 것이 선과 악으로 확실하게 구분한다고 하는데, 우리의 정신은 대극으로 구성되고 모든 정신현상이 대극의 긴장, 갈등과 통합의 과정에서 이루어져 대극의 합일이 되듯이, 본 연구의 중학생들도 이런 과정을 보여준다. 이처럼 정서와 행동상의 어려움이 있는 청소년이 정신내면에서 인류 보편적인 집단 무의식의 패턴을 보이며 새로운 정신으로 다가감을 알 수 있다.

본 연구의 결과를 종합해보면, 선행연구가 부족한 실정에서 중학생을 대상으로 모래놀이치료를 실시하여 연구가 진행되었다는데 큰 의의가 있으며, 모래놀이치료가 뇌 활동 변화를 유발하며, fNIRS를 통해 측정 가능한 뇌 활동의 변화를 객관적으로 확인 할 수 있었다는 것이 신경생물학적 측면에서도 모래놀이치료의 효과성을 검증하였다.

주제어: 모래놀이치료, 청소년, 행동문제, 뇌혈류 산소포화도

목차 (Table of Contents)

• Ⅰ. 서론 1
• 1. 연구의 필요성 및 목적 1
• 2. 연구문제 7
• 3. 용어의 정의 8
• Ⅱ. 이론적 배경 10
• 1. 모래놀이치료 10
• 1) 모래놀이치료의 개념 10
• 2) 모래놀이치료의 구성 10
• 3) 청소년 모래놀이치료의 선행연구 11
• 2. 청소년 행동문제 14
• 1) 행동문제의 개념 14
• 2) 행동문제의 유형 15
• 3) 청소년 행동문제의 선행연구 17
• 3. 뇌혈류 산소포화도 18
• 1) 청소년기 뇌 발달 18
• 2) fNIRS의 개념 및 원리 20
• 3) fNIRS의 측정 가능한 전두엽 부위 22
• 4) fNIRS를 활용한 선행연구 23
• Ⅲ. 연구 방법 25
• 1. 연구대상 25
• 2. 연구도구 26
• 3. 연구절차 35
• 4. 자료처리 및 분석 38
• Ⅳ. 연구 결과 40
• 1. 모래놀이치료가 청소년의 행동문제에 미치는 효과 40
• 2. 모래놀이치료가 청소년의 뇌혈류 산소포화도에 미치는 효과 43
• 3. 모래놀이치료의 과정에서 표현된 내용은 어떠한가 65
• Ⅴ. 논의 및 결론 78
• 1. 논의 78
• 2. 결론 및 제언 83
• 참고문헌 85
• 부 록 101
• 국문초록 105
• ABSTRACT 109