정책의 복잡성과 진화 : 의약분업정책을 중심으로

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

This dissertation explains the policy case of the separation of dispensary from medical practices with the framework of complexity theory that emphasizes such key notions as chaos, disorder, non-equilibrium, non-linearity, and wholeness. Important conceptual features of a complex adaptive system (i.e., self-organization, path-dependence, sensitivity to initial conditions, co-evolution, and emergence) are applied to the case analysis of the medical-dispensary separation policy.
This study concludes that the separation policy was emerged in the self-organized process where the medical-dispensary policy system, an organic network consisting of numerous actors, co-evolves and interacts in various ways with external environments and other complex systems.
Firstly, the emergence of the separation policy occurred in the self-organization process that maintains structural integration by a self-generated order of medical-dispensary separation. In a long-term horizon, the new separation-centered order was created by an incremental process in which the past autogeneous non-separation system that was indeed structurally integrative has gradually moved to non-equilibrium status via intra- and extra-system fluctuations such as dramatic changes in political environments (e.g., 5/16 military coup d'état and the inauguration of Kim Daejoong Administration), the start of medical insurance system, and oriental medicine strife.
Second, there has been the strong path-dependence of medical-dispensary non-separation transmitted from in social genes ingrained in oriental medical tradition and the public's long familiarity with integrated services. The path-dependence characterized as both Korean tradition and public convention of non-separation has continuously blocked the medical-dispensary separation policy. Another component causing the path-dependence upon non-separation was the committee system that had existed as a kind of standard operation procedure (SOP) despite the fact that the committee failed in resolving medical-dispensary strife.
Third, participation of civic groups in the policy-making process showed active feedback in interaction with other groups and policy institutions to the extent to which it had a great influence on policy-making system and the degree of policy problem complexity. The unexpected and unintended consequence of this feedback arose from sensitivity to initial conditions.
Fourth, co-evolutionary characteristic described both the process that health insurance system and medical-dispensary policy mutually affects and the process that this mutual influences were fed back to political, economical, social, cultural, and health-medical environments. The health insurance system excludes dispensary services from that insurance policy so that the unbalance between medical interests and dispensary ones let Korean Pharmaceutical Association and governmental authority drive the separation policy. Furthermore, the health insurance system served as a factor to constrain the medical-dispensary separation policy because it always had a higher policy priority than the separation policy. The separation policy breakdown due to the conflict among interest groups was fed back to the health insurance system by dampening the expansion of regional medical insurance or by contributing to the promotion of dispensary health insurance.
The enforcement of health insurance system catalyzed fragmentation of medical groups. Between-group heterogeneity and conflicts led to active participation of fragmented groups in decision-making processes. The serious confrontation among medical interest groups resulted in the 2000 decision less advantageous for medical society than for dispensary one. However, between-group conflicts in collective action processes such as a general strike of the entire medical society increased the number of demanded suggestions and make decision-making procedure complicated; resultingly, the separation policy was amended more favorably for the medical society. The excessive hike in medical fees that was set in the policy correction process was later fed back to health insurance system and medical-dispensary separation, and brought about unintended problems like financial troubles and the increase of total medical charges.
Conclusively, the current version of medical-dispensary separation policy has matured conditions for its implementation in the long-term interaction process of the policy system with political, economic, social, cultural, and health-medical environments (i.e., social factors such as democratization of political system, economic growth, rich-and-poor gap, traditional factors such as oriental medical heritage and non-separation convention, gradual increase in the number of medical doctors, organizations, and pharmacists, the removal of no medical practitioner, the implementation of health insurance system, and oriental medicine strife etc.). And in a short-term horizon, the initiation of the medical-dispensary separation policy has displayed the new emergence in the overall level of health-medical system via the process by which the policy system interacts with a serial of events such as the inauguration of Kim Daejoong Administration, political democratization, participation of civic groups, redemption system in real transaction price, conflicts among groups within medical society, and a general strike of medical society.
Characterized by these features as complex adaptive system, the dynamic change of the medical-dispensary separation policy was similar to the evolution through continuous interaction of an organism with environment. The evolutionary process of the medical-dispensary separation policy can never be satisfactorily explained by substantial or procedural rationality as traditional concepts of rationality.
Evolutionary rationality suggested in this dissertation is assumed to follow through co-evolutionary process as if a biological organism does. Evolution means self-generated change by going through mutual adaptation to environment without predetermined goals and given direction. Hence, evolutionary rationality does not presuppose a priori rational goals or causality beforehand; instead, it implies rationality as intelligence that is expanded through co-evolutionary process by temporary, partial, and regional mutual adaptation and selection between policy and a whole system. In this context, evolutionary rationality of policy refers to the process to improve rationality of policy by extending knowledge via trial-and-errors and learning by experiences.
In the viewpoint of evolutionary rationality, policy can be improved when partial changes are facilitated but that of a whole is evolutionary. For better evolution, it is crucial to accept and enhance diversity of species, flexibility, variability, and integratibility between heterogeneous elements. Regional experiment is a useful way to better a policy by stimulating partial changes.
Even under the reality of complexity, government agencies and policy-related groups would try to make a limited albeit rational decision. The notion of evolutionary rationality is helpful for ultimately rational decision-making of a government. The government will better manage national policies by the guarantee of specific diversity, the incremental increase in local social experimentation, the accumulation of experiences through policy successes and fiascoes, knowledge expansion and innovation diffusion by imitation and learning effect, and the collection of partial and regional rationality that helps minimize social costs in the advent of unanticipated spillover effects

목차 (Table of Contents)

• 제1장 서 론 1
• 제1절 문제제기와 연구목적 1
• 제2절 연구범위 및 연구방법 6
• 제2장 선행연구의 검토와 이론적 배경 7
• 제1절 의약분업 정책에 대한 선행 연구의 검토 7
• 제2절 복잡성에 관한 이론적 논의 10
• 1. 복잡성 이론(complexity theory)의 정의 11
• 2. 복잡성 이론의 주요 특성 14
• 1) 자기조직화(self-organization) 15
• 2) 초기조건에의 민감성(sensitivity to initial conditions) 17
• 3) 경로의존성(path dependence) 19
• 4) 공진화(coevolution) 21
• 5) 창발성(emergence) 22
• 3. 복잡성 이론을 정책에 적용한 선행연구의 검토 24
• 4. 정책의 복잡성과 합리성 26
• 제3절 연구의 틀 30
• 제3장 의약분업 정책 사례의 개관 33
• 제1절 의약분업의 개념과 유형 33
• 제2절 의약분업 정책의 필요성 및 기대효과 35
• 1. 의약품의 오남용 예방 35
• 2. 의약품의 적정사용으로 약제비 등 절감 37
• 3. 환자의 알권리 및 의약서비스의 수준 향상 38
• 4. 제약 산업의 발전 및 의약품 유통구조의 정상화 39
• 제3절 의약분업 정책의 역사적 전개과정 42
• 1. 약사법 개정과 의약분업 42
• 2. 의료보험제도의 실시와 의약분업 43
• 1) 의료보험제도의 실시와 의·약계간 의약분업 합의 43
• 2) 지역의료보험 시범사업과 의약분업 시범사업의 실시 43
• 3) 전국민의료보험제도의 실시와 3단계 의약분업안 44
• 3. 한약분쟁으로 인한 약사법 개정 45
• 4. 의약분업 정책의 실시 46
• 제4절 의약분업 정책의 주요 쟁점사항 49
• 1. 의약품의 분류(전문의약품과 일반의약품) 49
• 2. 의약분업 대상기관(기관분업과 직능분업) 50
• 3. 주사제의 의약분업 포함 여부 51
• 4. 처방전의 기재방식(상품명과 성분명) 52
• 5. 대체조제 허용 여부 52
• 6. 임의조제 문제 53
• 7. 쟁점들의 경제적․전문(영역)적 성격 54
• 제4장 복잡한 적응체제로서 의약분업 정책의 특성 분석 57
• 제1절 약사법 개정과 의약분업 57
• 1. 의약미분업 제도의 형성과 유지 : 경로의존성 57
• 1) 한의학적 전통과 의약미분업 관습 58
• 2) 의약미분업을 반영한 약사법 제정 59
• 2. 박정희 정부의 등장과 약사법 개정 : 의약정책체제의 자기조직화 60
• 1) 박정희 정부의 등장으로 인한 요동의 발생 60
• (1) 정치적 환경의 변화 60
• (2) 약사법 개정과 의약분업의 법제화 61
• 2) 의약분업 규정의 삭제 : 의약미분업 중심의 자기조직화 61
• (1) 열악한 보건의료 환경 61
• (2) 의약분업 조항의 삭제 64
• 3. 의약분업의 제기와 무산의 반복 : 의약정책체제의 자기조직화 65
• 1) 민간중심의 의료공급체계와 보건의료 분야의 전문성 65
• 2) 위원회 제도의 이용과 경로의존성 66
• 4. 소결론 68
• 제2절 의료보험제도의 실시와 의약분업 71
• 1. 의료보험 제도의 실시와 의·약계간 의약분업 합의 : 의약정책체제의
• 자기조직화 71
• 1) 의료보험제도의 실시로 인한 요동의 발생 71
• (1) 정치․경제․사회적 환경과 보건의료 환경의 변화 72
• (2) 의료보험 제도의 실시 73
• (3) 의․약계간 의약분업 실시에 대한 자율적 합의 74
• 2) 의․약계간 합의결렬 : 의약미분업 중심의 자기조직화 74
• 2. 지역의료보험 시범사업과 의약분업 시범사업의 실시 : 의약정책체제의
• 자기조직화 75
• 1) 지역의료보험 시범사업의 실시로 인한 요동의 발생 76
• (1) 정치적 환경과 보건의료 환경의 변화 76
• (2) 지역의료보험 시범사업의 실시 78
• (3) 의약분업 시범사업의 실시 80
• 2) 의약분업 시범사업의 중단 : 의약미분업 중심의 자기조직화 80
• (1) 지역의료보험 1차 시범사업과 의약분업 시범사업 80
• (2) 지역의료보험 2차 시범사업과 목포시의 의약분업 시범사업 82
• 3. 전국민의료보험의 실시와 3단계 의약분업안 : 의약정책체제의 자기조직화 84
• 1) 전국민의료보험의 실시로 인한 요동의 발생 84
• (1) 정치적 환경과 보건의료 환경의 변화 84
• (2) 전국민의료보험의 추진 88
• 2) 의약분업의 무산과 약국의료보험제도의 실시 : 의약미분업 중심의 자기
• 조직화 89
• (1) 전국민의료보험실행위원회의 3단계 의약분업안 89
• (2) 국민의료정책심의위원회의 3단계 의약분업안 91
• (3) 약국의료보험의 실시와 의약분업의 무산 93
• 4. 의료보험제도와 의약분업 정책의 공진화 95
• 5. 소결론 97
• 1) 의료보험 제도의 실시 및 확대과정에서 의약분업 정책의 추진과
• 되먹임 과정 97
• 2) 의약정책체제의 자기조직화 과정 102
• 제3절 한약분쟁과 의약분업 106
• 1. 한약분쟁과 약사법 개정 : 의약정책체제의 자기조직화 106
• 1) 한약분쟁으로 인한 요동의 발생 106
• (1) 보건의료 환경의 변화 106
• (2) 한약분쟁의 발생 109
• 2) 한방의약분업의 무산과 양방의약분업의 법제화 : 의약미분업 중심의
• 자기조직화 111
• (1) 정치적 환경의 변화 111
• (2) 한약분쟁 해결과정에서 시민단체의 참여와 주도적 역할 113
• (3) 한방의약분업의 무산과 양방의약분업 실시 시한의 법제화 116
• 2. 의료개혁위원회의 3단계 의약분업안 : 의약정책체제의 자기조직화 118
• 3. 소결론 120
• 제4절 의약분업 정책의 실시 124
• 1. 김대중 정부의 등장으로 인한 요동의 발생 124
• 1) 보건의료 환경의 변화 124
• 2) 정치적 환경의 변화 126
• 2. 의약분업의 실시와 수정 : 의약분업 중심의 자기조직화 127
• 1) 시민단체의 참여와 초기조건에의 민감성 127
• (1) 보건복지부 주도 하의 의약분업안 도출 128
• (2) 이익집단의 반발에 의한 의약분업 연기 131
• (3) 시민단체 주도 하의 의약분업안 확정 133
• (4) 시민단체의 약가비리 폭로와 의약품 실거래가 상환제의 파급효과 135
• (5) 시민단체의 참여로 인한 상이한 결과 137
• 2) 의료계 내부집단간 갈등과 공진화 140
• (1) 의료계 내부집단간 갈등과 불리한 의약분업안의 도출 141
• (2) 실거래가 상환제의 실시와 의료계 내부집단간 갈등의 심화 144
• (3) 의료보험재정 위기론과 약사법 개정 148
• (4) 의료보험 제도, 의약분업 정책, 그리고 실거래가 상환제의 공진화 151
• 3) 의약분업 정책의 창발적 특성 152
• 3. 소결론 154
• 제5절 의약정책체제의 장기적·전체적인 자기조직화 과정 159
• 제6절 의약분업 정책사례에 나타난 복잡성 이론의 종합 164
• 제5장 의약분업 정책의 복잡성, 진화, 그리고 합리성 168
• 제1절 의약분업 정책의 내용적 합리성과 절차적 합리성 168
• 1. 의약분업 정책의 내용적 합리성 168
• 1) 정부가 가정한 의약분업 정책의 인과관계 169
• 2) 의약분업 정책의 내용적 합리성에 대한 검토 170
• (1) 정책문제의 복잡성으로 인한 인과관계의 불확실성 170
• (2) 국지적인 내용적 합리성과 전체적인 내용적 합리성의 충돌 172
• (3) 관련집단들간 상이한 주장으로 인한 내용적 합리성의 충돌 173
• 2. 의약분업 정책의 절차적 합리성 174
• 제2절 복잡한 적응체제의 진화적 특성과 합리성 178
• 1. 단순한 규칙에 의한 복잡성의 생성 178
• 2. 의약분업 정책의 공진화 과정에 대한 지형 개념의 적용 179
• 제3절 진화적 합리성의 탐색 183
• 1. 정책의 진화적 합리성 183
• 2. 진화적 합리성의 관점에서 본 의약분업 정책 184
• 3. 정책결정에 있어 진화적 합리성의 적용가능성 187
• 1) 진화와 진화적 합리성 187
• 2) 종적 다양성의 확보 188
• 3) 국지적 실험 189
• 4) 진화적 합리성에 근거한 정책설계와 평가 190
• 제6장 결 론 192
• 제1절 연구결과의 요약 192
• 제2절 연구의 함의 및 한계 196
• ▣ 참고문헌 ▣ 199
• Abstract 213