(The) Attitude of hospice cancer patients towards life-sustaining treatments mentioned in advance medical directives

윤호민 고려대학교 대학원 2009 국내석사

연구배경: 호스피스는 무의미한 생명연장 보다는 생존기간 중의 삶의 질 향상을 목적으로 하고 있다. 이의 전제조건으로는 환자들의 자율성에 기초한 사전의료지시서의 윤리적, 사회적, 법적 인정이 필수적이라 하겠다. 그러나 국내 현실은 아직 사전의료지시서를 사용하는 데 있어서 사회적 합의가 도출되지 못하였으며, 더욱이 법적인 효력도 없다. 이 연구의 목적은 첫째, 입원 당시 호스피스 암환자들이 작성한 사전의료지시서를 통해 연명치료에 대한 선호도를 조사 및 호스피스 암환자들의 특성과 연명치료 항목간의 관련성을 분석하며, 둘째, 호스피스병동 입원 시 작성한 사전의료지시서의 내용과 임종 48시간 이전에 시행되었던 의료중재간의 일치 여부를 평가하는 데 있다. 방법: 2008년 3월 1일부터 8월 31일까지 고려대학교 구로병원 완화의료센터에 입원하여 사전의료지시서를 작성한 호스피스 암환자 102명의 전자의무기록을 검토하여, 그 중 사전의료지시서 작성 당시 의식이 명료했던(10≥GCS) 74명을 대상으로 선택항목에 대한 빈도와 환자의 어떤 특성이 항목선택 요인으로 작용하는 지 단변량 로지스틱 분석을 통하여 알아보았고, 그 중 사망한 42명을 대상으로 환자의 선택과 의료중재의 일치 여부를 대상자 별로 나누어 빈도로 나타내었고, 항목별로는 맥네마 검정을 시행하였다. 결과: 74명의 환자를 대상으로 본 연명치료 중에서 CPR 74명(100%), Intubations & Ventilator 74명(100%), Dialysis 71명(97.3%), ICU 71명(95.9%), Drug CPR 70명(94.6%), Defibrillation 73명(98.6%), Anti-arrhythmic Agent 66명(98.2%)로 받지 않겠다고 하였고, Antibiotics 73명(98.6%), TPN 73명(98.6%), Tube feeding 48명(64.9%), Transfusion 65명(91.5%), Lab & Image 69명(94.5%)가 받겠다고 하였다. 호스피스 암환자들의 특성과 연명치료 항목간의 관련성은 유의하지 않았다(p>0.05). 호스피스병동 입원 시, 사전의료지시서를 통해 환자가 선택한 연명치료와 임종 48시간 이전에 시행되었던 의료중재는 일치 여부는 데이터가 빠진 대상자를 제외하고 38명으로 분석하였으며 35명(92.1%)에서 일치하지 않았다. 그 중 환자가 원했던 연명치료가 시행되지 않은 경우가 32명(84.2%)이었다. 항목별로는 Antibiotics, Tube feeding, Transfusion이 유의하게(p<0.05) 일치하지 않았다. 결론: 환자들은 Antibiotics, TPN, Tube feeding, Transfusion, Lab & Image 항목을 연명치료로서 선호하였다. 호스피스 암환자가 사전의료지시서를 통해 선택한 연명치료항목과 임종 48시간 이전에 시행되었던 의료중재는 대부분이 일치하지 않았다. 중심 단어: 호스피스 암환자, 사전의료지시서, 일치, 불일치, 의사결정

無意味한 延命治療 中斷에 대한 立法的 考察 : 大法院 2009.5.21. 宣告 2009다17417 判決로 觸發된 論爭點을 中心으로

박준태 高麗大學校 法務大學院 2010 국내석사

무의미한 연명치료 중단에 대한 논의가 그 어느 때보다도 뜨겁다. 안락사, 존엄사, 자연사, 무의미한 연명치료 중단 등 생명연장을 위한 의료적 처치를 둘러싼 논쟁은 지난 수십 년 간 계속되어 온 화두지만, 최근 ‘무의미한 연명치료 장치의 제거 등 청구소송(일명 김할머니 사건)’에서 호흡기 제거를 허용한 대법원의 변화된 입장을 기점으로 동 문제에 대한 사회적 합의를 도출하기 위한 각계의 움직임이 활발하다. 이를 통해 오랫동안 적극적 안락사, 소극적 안락사 등에 대해 포괄적으로 이뤄지던 논의는 이제 무의미한 연명치료 중단을 허용할 것인지 아닌지, 만약 허용한다면 어떠한 기준, 절차, 요건 등을 전제로 허용할 것인가에 대한 한정된 논의로 좁혀졌다고 보아도 무방한 수준에 이르렀다. 무의미한 연명치료 중단에 대한 찬·반 입장은 모두 설득력이 있다. 연명치료 장치에 의존해서 의미 없는 생명연장을 계속할 것인가, 자연스러운 죽음을 맞이할 것인가에 대한 환자의 자기결정권이 존중되어야 한다는 찬성 측 논거는 이미 다수 여론에 의해 지지받고 있다. 일각에서는 무의미한 연명치료로 인한 사회적·경제적 비용 부담과 한정된 의료자원의 합리적 운영을 이유로 내세우기도 한다. 반면 치료만 하면 생존과 치유가 가능한 질병을 가진 환자들도 돈이 없어서 생명을 포기하는 일이 여전히 발생하고 있는 상황에서, 연명치료로 인한 경제적 고통이 가족·친지 등에 의한 섣부른 연명치료 중단 결정으로 이어지는 등 제도가 남용될 수 있다는 반대 측 논거도 일리 있다. 삶과 죽음에 대한 결정을 스스로 혹은 대리할 수 있도록 하는 과정에서 발생할 수 있는 다양한 윤리적 문제를 비롯해 사회 전반에 생명경시풍조가 확산될 가능성도 배제할 수 없다. 그러나 이러한 논란에도 불구하고 실제 의료현장에서는 무의미한 연명치료에 대한 중단 결정이 이미 공공연히 발생하고 있고 이는 대법원 판결 이후 더욱 가속화되고 있는 실정이다. 이제는 일선 의료기관이 먼저 나서서 치료중단을 위한 기준과 절차를 제시하면서 시행의지를 공론화시키기도 한다. 따라서 무의미한 연명치료 중단에 대한 국가 정책적 차원의 가이드라인 제시가 필요하며, 더 나아가 국회에서의 활발한 입법 논의가 요구된다. 현재 국회 보건복지가족위원회에는 무의미한 연명치료 중단 문제를 법제화하기 위한 제정 법률안이 3건 제출되어 있지만 제대로 심의되지 못하고 있는 실정이다. 생명을 둘러싼 논의인 만큼 서둘러 졸속 처리할 문제는 아니지만 책임을 회피하려는 의도로 무작정 심의를 미루는 태도도 곤란하다. 의·과학의 발달로 생명 연장을 위한 기술이 날로 향상됨에 따라 수년전만해도 사망했을 환자가 지금은 최첨단 연명치료 장치에 의존해 삶을 연장하고 있다. 이는 동 논의가 단 한차례의 결론으로 매듭지어질 수 있는 문제가 아니라, 향후 의·과학의 발달정도에 따라 어느 시점에서든 재논의될 수 있는 문제임을 시사한다. 따라서 결론만큼이나 성숙한 합의과정이 중요하다는 점을 강조한다. 절차적 정당성을 전제로 충분한 사회적 합의과정을 거쳐 국민적 공감대를 형성해야만 제도시행에 따른 혼선과 부작용을 최소화할 수 있기 때문이다. 제18대 국회에서의 입법논의가 비록 결론을 도출하지 못할지라도 국민의 대의기관인 국회에서의 논의는 무의미한 연명치료 중단에 대한 사회적 합의를 진일보시키는 계기가 될 것이다. 국회가 시대적 사명감과 무거운 책임감을 갖고 신중하고 진지하게 그리고 즉각적으로 논의에 임해야 하는 이유이다.

환자의 생명 종결 결정에 관한 연구 : 입법적 실천 방안을 위한 미국과의 비교법적 모색

엄주희 연세대학교 대학원 2013 국내박사

말기 환자의 재택 임종에 관한 탐색

박재영 연세대학교 대학원 2011 국내박사

과거에는 대부분의 사망이 자택에서 일어났으나, 현재 산업화된 대부분의 국가에서는 병원 및 시설에서의 사망이 보편화되었다. 우리나라에서도 자택 사망률은 급감하여 2009년 현재 20%를 하회하고 있다. 이러한 현상은 여러 요인들이 복합적으로 작용한 결과이지만, 사람들의 희망과는 배치되는 것이다. 여러 선행연구 및 본 연구가 실시한 설문조사에 의하면 최소 절반 가량의 사람들은 여건만 충족된다면 자택에서 생의 마지막 시간을 보내고 싶어 한다. 병원 사망률의 과도한 증가는 여러 가지 사회경제적 문제를 낳는다. 사망하는 환자나 그 가족의 삶의 질을 떨어뜨리고 사회 전체의 의료비 부담도 가중시킨다. 때문에 일부 선진국에서는 병원 사망률을 줄이는 방안을 검토 혹은 시행하기 시작했다. 사람들의 희망을 실현시켜 준다는 측면과, 가망 없는 말기 환자에게 행해지는 과도한 의료 이용을 억제함으로써 의료비를 절감할 수 있다는 측면 때문이다. 일본, 영국, 미국, 캐나다 등 여러 나라의 사례는 정책적 개입을 통해 사람들의 만족도를 높임과 동시에 의료비 절감의 효과도 거둘 수 있을 것이라는 단서를 보여준다. 우리나라에서는 아직 자택 사망률 제고를 위한 정책의 필요성 여부에 대한 논의조차 진행되지 않고 있지만, 향후 이러한 정책 도입을 진지하게 고민해야 할 것으로 보인다. 그 이유는 첫째 자택에서 편안한 임종을 맞고자 하는 많은 사람들의 희망을 충족시켜 주기 위해서, 둘째 말기 환자들에게 요양의 장소 및 방법에 대한 선택권을 강화하는 차원에서, 셋째 말기 환자를 위한 인본주의적 배려 차원에서, 넷째 나날이 위축되어 가고 있는 일차의료기관의 역할을 강화하고 보건의료전달체계를 바람직한 방향으로 이끌기 위해서, 다섯째 의료비 절감을 위해서 등이다. 이를 위한 정책을 수립하기 위하여 검토해야 할 사항으로는, 첫째 재택의료 서비스 제공 체계의 기본 틀의 구성, 둘째 재택의료 서비스 제공에 대한 건강보험 수가 책정, 셋째 말기 재택 케어의 대상자 선정과 관련한 규정이나 절차의 마련, 넷째 사망진단서 통계와 다른 보건의료 통계를 연결하여 집계하는 시스템 마련, 다섯째 이와 관련된 연구용역 및 시범사업의 실시 추진 등이 있다. 이러한 정책의 추진은 대상자 선정과 관련한 명확한 절차 및 가이드라인의 마련, 환자 본인의 의사를 명시적으로 확인할 수 있는 문서의 사전 작성 등 몇 가지 장치를 마련한다는 전제 하에 특별한 법적 윤리적 문제를 일으키지 않을 것으로 보이며, 일차의료기관 등 의료공급자가 이 정책에 자발적으로 호응할 수 있을 정도의 적절한 건강보험 수가 책정 등이 이루어진다면 공급 인프라의 구축 측면에서도 큰 어려움은 없을 것으로 보인다. 비록 현재보다 더 많은 선택지를 제공한다 하더라도, 그 선택 자체는 온전히 말기 환자 본인 및 그 가족들에게 맡겨져야 하며, 그들에게 제공되는 말기 케어의 ‘수준’은 환자 및 가족들의 삶의 질을 높일 수 있으면서도 비용효과적이어야 하므로, 다양한 측면을 모두 고려하는 신중한 접근이 필요하다.

無意味한 延命治療中斷許容에 대한 民事法的 硏究 : 延世大學校 세브란스病院 判決을 中心으로

이병열 延世大學校 法務大學院 2011 국내석사

患者의 治療中斷은 治療하여야 할 義務와, 患者의 自己決定權에 따른 治療中止에 응할 義務가 서로 衝突할 境遇, 患者의 死亡이라는 重大한 結果를 招來하는 境遇에는 患者를 治療하여야 하는 義務가 于先한다. 患者에게 生命延長治療를 행하는 것이 肉體的 苦痛이 될 뿐 生存의 意味가 없는 境遇, 現 狀態의 維持를 위한 無意味한 延命治療보다는 疾病에 의한 自然的인 죽음을 맞이할 수 있도록 治療를 中斷하여야 한다는 것이다. 患者는 自身의 身體에 관하여 治療를 繼續할 것인지 中斷할 것인지 스스로 決定할 수 있기 때문에 正常的인 判斷能力을 가진 成人의 境遇에 그 意思에 반하여 强制로 治療를 하는 것은 禁止된다. 따라서 否定的 影響이 發生하더라도 그것은 남에게 責任을 물을 수 있는 일은 아니다. 그러나 우리 社會는 이와 같은 境遇들에 治療를 中斷할 수 있는 狀況의 基準이 社會的인 合議를 거쳐 定立되어 있지 않기 때문에 倫理的, 法律的 問題가 提起될 수 있는 餘地는 恒常 存在하고 있다. 患者에 대한 治療는 患者側과 醫療機關이 醫療契約에 의하여 適法한 資格을 갖춘 醫療從事者로부터 最善의 醫療서비스를 받을 권리가 있고 憲法상으로도 人間으로서의 尊嚴과 價値 및 生命, 身體, 人格을 尊重받을 權利가 있다. 그러나 患者의 治療가 長期化 되면서 患者의 家族은 回生의 不可能함을 主張하였고 意識不明이라는 理由로 患者家族이 醫療機關에 대하여 人工呼吸器의 除去를 要求하면서 法律的인 問題가 觸發되었다. 患者의 回生 不可能한 死亡의 段階를 判斷하는 能力과 權利는 基本的으로 醫療陣에게 있으며, 醫學的 指針이 있다 하더라도 結局 醫療人의 知識과 良心에 따라 醫學的 技術이 바탕이 되어야 한다. 따라서 愼重한 倫理的 接近과 法律的인 問題를 깊이 認識하여, 患者의 狀態와 要求 그리고 家族의 希望을 最大한 考慮하되, 人間에게 주어진 삶을 다시는 영영 돌아오지 못할 生命의 尊嚴함을 위해 制度的 裝置의 基準이 마련되어야 한다. 世界 各國의 現況을 보면, 意識不明患者나 末期狀態患者의 尊嚴한 生命과 關聯하여 法律을 制定하거나, 社會的 合議를 導出하는 것은 그리 쉬운 일은 아니다. 世界 最初의 安樂死法을 制定한 濠洲의 노던 테리토리주에서 1995년 醫療人에 의한 任意的 安樂死와 助力自殺을 包含한 末期患者의 權利에 關한 法을 制定하여 1996年 7月 1日부터 施行하였지만, 半年 만에 廢棄되었다. 美國의 境遇에도 患者의 治療中斷에 대하여 州別로 조금씩은 다르지만 消極的 安樂死행위는 대체로 認定하여 大同小異하나, 劇藥處方에 依存해 不治病患者의 死亡에 이르는 積極的 安樂死는 現在 오리건 주만이 許容할 뿐, 대부분의 주에서는 禁止하고 있다 아시아[Asia]는 臺灣이 호스피스關聯 法案이 2000年 5月 自然死法이라는 이름으로 議會를 通過하여, 2006年 6月에 安寧緩和醫療條例가 制定 公布되어 施行中이다. 治療中斷決定을 위한 基準은 曖昧模糊하여 누가 어느 時點에서 무엇을 어떻게 할 것인지 具體的이고 分明한 基準이 社會的 合議에 의해 明確하게 設定되어 있지 않고 但只 判例를 통해서만 그 基準을 提示하고 있다. 患者 本人이 自己決定權의 行事로서 治療中斷의 要求를 要件으로 할 뿐 倫理的 側面이나 法律的인 側面 그리고 醫學的인 側面에서 가장 重要한 治療中斷을 決定하기 위한 制度에 具體的인 基準을 提示하지 못하고 있다. 따라서 法學界 와 醫療界 그리고 社會的, 倫理的 基準의 觀點에서 患者의 治療를 繼續하거나 또는 中斷을 위한 制度를 立法化하여 患者의 治療中斷에 대한 紛爭이 豫防되도록 誘導하는 것이 바람직할 것이다.

폐암 환자, 가족, 의사, 간호사의 사전 의료 지시서에 대한 반응 비교

김기현 경희대학교 행정대학원 2010 국내석사

The purpose of the study is to provide basic data to set system of pre-instruction of medical treatment, which contain opinions about appointing legal representative and medical choices, by checking opinions of cancer patients, the families, doctors who diagnosed or treated lung cancer patients, and nurses who have took care of lung cancer patients. The subjects of the data are 30 patients, 30 family members, 30 doctors who diagnosed or treated lung cancer patients, and 34 nurses who have taken care of lung cancer patients and the data was collected between May 1, 2009 and Oct. 29, 2009. The study used systemized questionnaire in order to fit to the study by editing ‘Advance Directives’ of the University of Texas, MD Anderson Cancer center and Deok-Seung Son’s tool (2008), which edited and revised pre-instruction for medical treatment of Seoul University to fit for cancer patients in a hospice ward. The study was analyzed with SPSS Win 15.0 program to figure out general characteristic in real numbers and percentile and used x2-test to certify the difference. 1) There was a significant difference (x2=16.17, p=. 001) on the question about whether the person have heard of the appointment of legal representative for medical treatment right since 20 patients (66.7%) and family members (60.0%) said ‘No’ and 16 doctors (53.3%) and 27 nurses (79.4%) said ‘Yes’. For the major reason to approve the appointment of legal representative for medical treatment right was that ‘families or relatives already know the decision’; 20 patients (83.3%), 17 families (60.7%), 22 doctors (88%) and 27 nurses (93.1%). There was a significant difference (x2=29.100, p=. 001) among the groups since 10 family members (35. 7%) answered ‘Opinions of my family and other relatives are more important than mine.’ 2) There was a significant difference (x2=28.775, p=.004) among groups in the question about who should be the subject in making decision when preparing pre-instruction for medical treatment since 11 patients (42.3%), 10 family members (38.5%), 19 doctors (70.4%), and 17 nurses (60.7%) answered as the spouse and 10 patients (38.5%) and 7 family members (26.9%) answered as a son. 3) All four groups wish the patient get comfortable and painless care (30 patients, 100%; 30 family members, 100%; 30 doctors, 100%; and 34 nurses, 100%). There was a significant difference (x2=10.187, p=.017) between the groups in the question that asked whether they wish to prolong the life of patient in the hospital when the patient fell in a coma, since 29 patients (96.7%), 20 family members (66.6%), 22 doctors (73.3%), and 29 nurses (85.3%) answered ‘No’ while 10 family members (33.3%) and 8 doctors (20.7%) answered ‘Yes’. There was a significant difference (x2=19.285, p=.000) among the groups on the question whether they want the patients to receive the oxygen treatment, 17 patients (56.7%), 25 family members (83.3%), 28 doctors (93.3%), and 32 nurses (94.1%) answered ‘Yes’, while 13 patients (43.3%) answered ‘No’. There was a significant difference(x2=14.441, p=.002) in the question if parents wanted 'the central vein catheter insertion' since 17 families (56.7%), 25 family members (83.3%), and 28 nurses (82.4%) answered ‘Yes’ while 16 patients (53.3%) answered ‘No’. There was a significant difference(x2=23.476, p=.002) on providing artificial nutrients through patients’ 'enteral tube' since 16 family members (53.3%), 27 doctors (90.0%), 29 nurses (85.3%) were positive about it while 18 patients (60.0%) opposed it. There was also a significant difference on the question about whether they want the patients to get 'indwelling catherization' since 18 family members (60.0%), 27 doctors (90.0%), 29 nurses (85.3%) answered ‘Yes’ while 18 patients (60.0%) answered ‘No’. On the question that asked if they want patients’ usage of antibiotic, 20 families (66.7%), 28 doctors (93.3%), 29 nurses (85.3%) answered ‘Yes’ while 15 patients (50.0%) said ‘Yes’ and 15 patients (50.0%) said ‘No’. 4) Three groups wish the patient to get comfortable and painless care (30 family members, 100%; 30 doctors, 100%; and 34 nurses, 100%). There was a significant difference. On a question about if they want cardiopulmonary resuscitation, there was a significant difference (x2=10.271, p= .006) since 23 family members (76.7%), 30 doctors (100%), 32 nurses (94.1%) answered ‘No’ while 7 family members (23.3%) answered ‘Yes’. On the question about if they want to receive a respiratory system incision tube maintain, there was a significant difference (x2=6.203, p=.045) since 22 family members (73.7%), 29 doctors (96.7%), and 28 nurses (82.4%) disapproved it while 8 family members (26.7%) and 6 nurses (17.6%) approved it. In conclusion, all patients, families, doctors, nurses wish to receive comfortable and painless care. Therefore, the pre-instruction of medical decision system that can be recognized both socially and legally in order to make the patients to be the subject of the decision through the preparation of medical instruction on their own not forced by doctors or families.