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흉추 경막외강 내에서의 카테터의 위치에 대한 방사선학적 고찰
조호범 순천향대학교 대학원 2015 국내석사
서론: 경막외 카테터는 만성 통증 환자의 통증 조절 목적 그리고 수술 환자의 마취 및 수술 후 통증 조절 목적으로 현재 널리 사용되고 있다. 경막외 카테터의 끝은 통증부위와 일치하는 척추 분절에 위치해야 최소량의 국소마취제 및 아편양제제로 효과적인 통증조절이 가능하다. 따라서 카테터의 삽입 양상은 통증 조절에 중요하나 이에 대한 보고들은 대부분 요추에 관한 것으로 흉추에서의 전진 정도 및 전진 양상에 대한 연구는 거의 없어 본 연구를 계획하였다. 대상 및 방법: 흉추 경막외마취 하에 유방절제술을 시행 받는 환자 100명을 대상으로 하였다. T3-4, 4-5, 5-6 극간에서 흉추 경막외천자를 시행한 후 경막외 카테터(Flextip Plus® Epidural Catheter; Arrow International Inc., Reading, PA, USA)를 경막외강 내로 10 cm 삽입하고 촬영한 흉추 X선 영상을 분석하여 경막외 카테터의 최대 진입 정도를 척추 분절 단위로 기록하였고, 진입 양상을 straight, single loop, double loop, coiling으로 기록하였다. 결과: 100명의 환자 중 흉추 X-ray상 경막외 카테터가 선명하게 보이지 않는 28명을 제외한 72명을 대상으로 하였다. 경막외 카테터의 진입 양상은 straight 11.1%, single loop 31.9%, double loop 43.1%, coiled 13.9%이었다. 진입 정도는 0 segment 1명, 0.5 segments 6명, 1 segment 20명, 1.5 segments 17명, 2 segments 6명, 2.5 segments 6명, 3 segments 9명, 3.5 segments 0명, 4 segments 4명, 4.5 segments 1명, 5 segments 2명으로 평균 1.85 ± 1.13 segments, 최소치 0 segment, 최대치 5 segments였다. 고찰: 현재까지 발표된 경막외 카테터를 흉추 부위에서 삽입하고 그 삽입 길이와 삽입 양상에 대해 알아본 두 연구에서 Muneyuki등의 결과는 본 연구에서 보다 경막외 카테터가 더 straight 하게, 더 멀리까지 삽입되었다. 이는 삽입한 카테터의 재질 때문이라고 생각된다. 또한 Ryu 등은 저자들이 사용한 동일한 경막외 카테터를 T8-9 극간에서 방정중법으로 천자침을 피부에 예각 (55-75°)과 둔각 (35-45°)이 되게 진행한 결과 본 연구에서 보다 더 straight 하게, 더 멀리까지 삽입되었는바 이는 방정중법으로 천자를 하였기 때문이다. 결론: 저자들의 방법으로 흉추 경막외 카테터를 삽입하는 경우에는 70%에서 그 첨단이 척추 2분절 내에 있었으므로 목표 척추 2분절 이내에서 경막외 천자를 하는것을 저자들은 추천하는 바이다.
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조호범 순천향대학교 대학원 2021 국내박사
경추 경막외 마취 (cervical epidural anesthesia, CEA)는 일반적으로 두경부, 상완부, 흉부의 수술시 시행되는 부위마취 방법 중 하나이다. 특히 경동맥 및 유방 수술에서 CEA는 시술의 편의성, 안전성의 발달, 혈역학적 안정성의 증가, 수술 후 이환율의 감소 등의 장점들이 보고되고 있다. 혈액투석을 받고 있는 만성 신부전 환자에서는 심혈관 질환, 당뇨, 고혈압과 같은 동반된 질환으로 인하여 전신마취 후 합병증의 발생 가능성이 높다. 따라서 만성 신부전 환자의 혈액투석을 위한 상지의 혈관 수술에 있어 상완 신경총 마취와 같은 부위 마취가 선호되기도 하지만 수술 과정에서 겨드랑 정맥까지 수술 범위가 확대되는 경우, 상완 신경총 마취의 범위를 넘어서는 경우가 종종 발생한다. 저자들은 이전 연구에서 만성 신부전 환자의 상지 혈관 수술시 마취 방법으로 CEA의 유용성에 대하여 보고하였다. 이에 더하여, 본 연구에서는 CEA가 전신마취에 비해 수술 후 환자 회복에 더 좋은 결과를 가져올 수 있다는 가설을 가지고 수술 후 환자 회복에 대한 CEA와 전신마취의 비교 연구를 계획하였다. 수술 후 회복의 질에 대한 평가는 검증된 평가도구인 Quality of Recovery-40 questionnaire (QoR-40)를 사용하였다. 피험자는 만성 신부전으로 혈액투석을 위한 상완 혈관 수술이 계획된 32세 이상 65세 미만의 미국마취과학회 신체등급 분류 3등급의 환자 70명을 대상으로 하였다. 이중 환자의 병력에서 CEA의 시행이 금기에 해당하거나 CEA를 거부한 경우는 전신마취 군으로 하였고, 이에 해당하지 않는 경우 CEA 군으로 포함시켰다. 대상 환자들은 수술이 끝난 후 회복실과 수술 24시간 후 병동에서 숫자 등급 척도, 수술 후 오심과 구토, 진통제의 사용량 등이 기록되었다. QoR-40은 신체적 편안함 (12 문항), 신체적 독립성 (5 문항), 감정상태 (9 문항), 심리적 지지 (7 문항), 통증 (7 문항) 의 5항목을 포함하며 각 문항은 1점에서 5점까지 배정되어 있다. 설문은 수술 전날 저녁과 수술 24시간 이후 두 차례 시행하였다. 처음 선정된 70명의 환자 중 14명이 제외되었고 총 56명의 환자를 비교분석 하였다. 환자들 성별, 나이, 키, 몸무게, 자가조절진통의 시행여부, 수술 및 마취시간 등은 다음과 같았다 (Table 1). 수술 전 시행한 QoR-40의 결과에서 두 군 사이에 의미 있는 점수 차이는 없었다. 그러나 수술 24시간 후 시행한 QoR-40 점수는 전신마취 군보다 CEA 군에서 의미 있게 높았다 (148.4 ± 30.3 vs. 165.7 ± 22.8, P = 0.024). 설문의 각 항목들 중에서는 신체적 독립성과 (21.7 ± 3.2, P = 0.006) 통증 (27.9 ± 5.7, P = 0.027) 두 항목에서 CEA 군의 점수가 의미 있게 높았다 (Table 2). 또한 수술 후 회복실에서의 진통제 사용량과 (3.6 %, P = 0.005) 수술 후 오심과 구토의 발생빈도 (7.1 %, P = 0.019) 모두 CEA 군에서 적었다. 숫자 등급 척도는 회복실과 (2.11 ± 2.1, P < 0.01) 병실 (2.04 ± 1.64, P = 0.016) 모두 CEA 군에서 낮았다 (Table 3). 결론적으로 만성 신부전 환자의 상완 혈관 투석루 수술에서, CEA는 전신마취를 대체하여 환자 회복의 질을 향상시킬 수 있는 적절한 마취방법으로 기대할 수 있을 것으로 생각된다. 주제어 경추 경막외 마취, Quality of Recovery-40, 상완 수술 Background Cervical epidural anesthesia (CEA) is generally not used during upper-arm vascular surgery for hemodialysis in chronic renal failure (CRF) patients, despite its advantages. The Quality of Recovery-40 questionnaire (QoR-40) has been validated as a tool for assessing the degree of recovery after surgery. We hypothesized that CEA could provide a better outcome on the QoR-40 than general anesthesia after upper-arm vascular surgery for hemodialysis in CRF patients. Methods We divided anesthetic methods into general anesthesia and CEA. The QoR-40 was administered to 70 patients on the night before surgery and at 24 hours after surgery. Additional data, including consumption of opioid analgesics, occurrence of postoperative nausea and vomiting, and scores on a numeric rating scale (NRS) were collected. Results The total QoR-40 scores of the two groups differed significantly (148.4 ± 30.3 vs. 165.7 ± 22.8, P = 0.024) on postoperative day 1. Opioid consumption (3.6 %, P = 0.005) and occurrence of postoperative nausea (7.1 %, P = 0.019) in the post-anesthesia care unit (PACU) were significantly lower in the CEA group, whose NRS scores were significantly lower in the PACU (2.11 ± 2.1, P < 0.001) and at postoperative day 1 (2.04 ± 1.64, P = 0.016). Conclusions Assessment of postoperative quality of recovery after upper-arm vascular surgery in CRF patients showed that the CEA group had significantly better total QoR-40 and NRS scores. CEA could be used as an alternative anesthetic technique for upper-arm vascular surgery for hemodialysis in CRF patients to improve the quality of recovery. Keywords Cervical epidural anesthesia, Quality of Recovery-40, upper-arm surgery
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