의료보험 정액제 도입에 따른 의료기관별 , 질병별 의료이용의 변화

정기택 ( Gi Taig Jung ) 한국사회보장학회 1993 사회보장연구 Vol.9 No.1

의료수요가 본인부담금과 역의 관계를 갖는다는 것은 과거의 여러 연구를 통해서 주지된 바이다. 전반적 수요 (aggregate demand)에 관한 이해에 덧부쳐 연구되어야 할 부분은 바로 소집단별 수요가 본인부담금과 어떤 관계를 가지는 가이다. 특히 의료기관별, 질병별 의료이용에 관한 연구는 우리나라 의료보험정책의 방향과도 깊은 관련이 있다고 생각된다. 본 논문은 위 두 집단의 의료이용과 본인부담금과의 관계를 1986년 정액제 도입전후의 의료이용을 비교함으로써 검증해보는데 그 목적이 있으며, 사회보장학회지 제 8권에 계제되었던 전반적 수요에 관한 연구의 연속으로 작성되었다. 우리나라의 의료이용에 있어서 대표적인 특징은 대학병원은 일반의원에 비해 늘 초과수요를 가져왔다는 점이다. 종합병원에 대한 초과수요로 인해 환자들은 과중한 시간 비용을 부담하게되었고, 3차진료가 가장 효과적일 중증환자들이 진료의 시기와 기회를 잃게 되어 결과적으로 경제적, 건강상의 더 큰 손실을 초래하게되었다. 이에 대응하여 정부는 지난 1980년대에 여러 가지 정책을 실시했는데, 그 중 첫번째가 1986년 정액제도입이다. 1986년의 정액제 도입으로 의원에 비해 병원 및 종합병원에서의 본인부담금이 더 큰 폭으로 증가하였다. 의료기관별 의료이용분석의 주요 가설은 1986년 이후에 병원및 종합병원의 이용은 의원에 비해 더 큰 감소폭을 보일 것이다.이다. 이 가설은 환자의 수요탄력성이 의료기관의 종류에 상관없이 일정하다는 내재적 가정하에 성립되며, 따라서 실증분석은 가정과 예측을 동시에 검증하는 JOINT HYPOTHESIS TEST의 성격을 가진다. 실증분석의 방법론은 사회보장학회지 제 8권에 상세히 소개된 TWO-PART MODEL 중 FIRST PART에 해당하는 건당 방문회수, 건당 투약일수, 방문당 평균비용만을 사용하였다. 연구결과를 요약하면 다음과 같다. 정액제 도입후에 의원에서의 방문회수는 도입전보다 10%, 투약일수는 5%감소한 (YRDUMMY 계수) 반면, 병원 및 종합병원의 이용은 (YRDUMMY 계수와 MYR 계수의 합) 세 변수 모두 거의 변화를 보이지 않았다. 연구가설과 반대된 결과에 대해 두가지 측면에서 해석할 수 있다. 먼저, 병원 및 종합병원이 직면한 초과수요의 양이 공급량에 비해 너무 큰 경우에, 소비자들이 지불할 용의가 있는 가격은 실제 본인부담금에 비해 상당히 높을 가능성이 있다. 이 경우에는 본인부담금의 변화로 환자의 의료수요를 감소시키려면 본인부담금은 환자의 지불의도 가격 이상으로 증가하여야한다. 본인부담금의 증가가 충분치 못한 경우에는 환자의 의료수요에는 통계적으로 유의한 영향을 주지 못할 것이다. 두번째 해석은 JOINT HYPOTHESIS의 성격과 관계된다. 실증분석의 결과가 JOINT HYPOTHESIS를 지지 하지 못한 경우, 그 이유는 내재된 가정이 유효치 못한 것이든지 아니면 가설이 잘못된 것이든지의 두 가지로 생각해 볼 수 있다. 본 논문에서는 의료기관에 무관하게 수요탄력성이 같다고 가정한 점에 관해 반론을 제시함으로서 가설과 상반된 실증분석의 결과를 설명하였다. 환자들이 느끼고 있는 의료의 질 (perceived quality)이 의원과 병원에서 다른 경우, 두 기관에 대한 수요탄력성은 상이할 가능성이 크다. 이 경우에, 의료수요 변화에 영향을 주는 것은 실제가격이 아닌 질의 차이를 고려한 가격 (quality adjusted price)인 것이다. 추가적으로, 실증분석은 정액제 도입 이전 병원과 의원에서 의료이용의 차이에 관한 정보를 제공한다. 정액제 도입 이전, 병원 및 종합병원에서의 건당 방문회수는 의원에 비해 20-40% 낮은 반면 투약일수와 건당 평균비용은 의원에 비해 각각 35%, 40-66% 높았다. 수가 및 케이스믹스의 차이를 충분히 고려하여도 이 결과는 병원에서는 의원에 비해 방문당 강도높은 서비스를 제공했음을 시사하고 있으며, 이는 환자들이 가지고 있는 의료의 질에 대한 인식을 부분적으로 지지하는 단서로 생각할 수 있다. 수요탄력성이 같다는 가정에 대한 또 다른 반론으로 환자가 가지는 정보의 불확실성을 들 수 있다. 대부분의 경우에서, 환자는 진료에 관해 충분한 정보를 확보할 수 없으므로 상당한 불확실성에 시달린다. 불확실성하의 의사결정에 관해 제도학파(institutional theory)는 명성(reputation)과 지명도(prestige)가 불확실성하에서 의사결정의 지침이 된다고 주장한다. 의료의 경우에도 대학병원의 명성이 불확실성으로 인한 환자의 불안감을 줄여줌으로서 선호의 대상이 되고 정액제 도입에 따른 본인부담금의 증가는 심리적 안정감을 상쇄할 정도로 큰 영향력을 행사하지 못한 것으로 해석해 볼 수 있다. 질병별 의료이용의 변화에 관한 연구에서는 정액제 도입에 따른 급성과 만성환자들의 의료이용을 비교하였다. 여기서, 주의 하여야할 점은 급성과 만성질병에 관한 정의이다. 본 연구의 초점은 정액제 도입이 환자들의 의료이용에 어떤 영향을 주었는가에 있으므로 질병군의 정의도 그에 적합한 것이어야한다. 따라서, 환자가 질병에 관해 가지는 정보의 양과 치료의 연기 및 예측 가능성에 의거한 KEELER (1982)의 급만성 분류방법을 적용하였다. 이 방법에 따르면, 질병별 의료이용 변화의 주요 가설은 의료보험 정액제 도입후에 만성환자들의 의료이용이 급성환자에 비해 더 큰 폭으로 감소할 것이다로 요약할 수 있다. 만성환자가 더 민감한 반응을 보이는 이유는 환자들이 만성질환에 대해 더 많은 정보를 가지고 있고, 급성에 비해 치료를 연기하거나 포기하기가 쉽기 때문이다. 분석결과는 가설을 지지하며, 급성에 비해 만상환자에 건당 방문일수는 3%, 투약일수는 4%의 큰 감소폭을 보였다. 질병별 의료이용변화에 관한 분석에서는 그 의의를 연구결과에 두기보다는 질병별 의료이용분석의 필요성을 강조하고 그에 적합한 계량방법론을 제시한 점에 두고자 한다. 마지막으로, 질병별 이용연구에, 차트분석 및 진료의 적정성에 관한 전문의견을 보충 한다면 본인부담제가 전체 의료 중에 효과적 의료의 비중에 어떤 영향을 주었는가? 라는 질문에 관한 해답을 제시할 수 있는 바. 이에 관한 각계 전문가의 공동연구의 필요성을 지적하고자 한다.

Lyme질환의 경제적 비용분석

( Mark V Pauly ),정기택 ( Gi Taig Jung ),( Maxine Medglia ) 한국보건행정학회 1994 보건행정학회지 Vol.4 No.2

의료보험 정액제 도입과 의료이용 및 지출에 관한 재고찰

정기택 한국사회보장학회 1992 사회보장연구 Vol.8 No.1

최근 세계각국의, 특히 미국의 정부 및 국민들은 급속히 성장하고 있는 전국민 의료비에 관해 심각한 우려를 표하고 있다. 우리나라에서도 1989년에 전국민 개보험이 실시된 이후 90년대에 들어서며, 의료비와 의료보험에 대한 정부지출은 지난 80년대에 비해서 빠른 속도로 증가하고 있다. 우리나라의 의료비는 주로 소비자의 본인부담과 정부의 의료수가 조정에 의해 억제되어 왔다. 특히 소비자의 본인부담제도는 의료수가 조정에 비해서 정부와 학계의 많은 관심을 모아왔다. 1990년대에 의료비 억제의 한 방안으로서 본인부담제도를 고려하기 위해서는 소비자의 본인부담금 수준과 의료이용 및 지출에 관한 철저한 분석이 선행되어야 한다고 생각된다. 소비자의 본인부담제도는 소비자가 의료비의 일부를 보험자 측과의 사전계약에 따라 부담하는 것으로 정의된다(Phelps 1976). 우리나라의 본인부담제도는 80년대에 6회에 걸쳐서 개정되었다(노인철, 1989). 그중에서도 1986년에 도입된 정액제는 종래에 정률제 방식만을 사용하였던 우리나라의 본인부담제도에 새로운 개념을 소개 하였다는 점에서 의의를 갖는다. 의료보험 정액제는 보험재정의 적자를 개선하고 본인부담금 산정의 효율을 기하기 위하여 도입되었다(노인철, 1989), 정액제 도입은 외래 이용의 본인부담비용(user price)을 증가시켰으며, 의료이용과 본인부담제도간의 관계를 검증할 수 있는 자연적 실험(natural experiment)의 계기가 된다. 정액제는 환자가 매회 의료기관을 방문할 때마다 일정한 금액을 부담하게 함으로써, 환자가 방문회수를 줄이는 대신 방문당 진료양을 높이는 경제적 유인(incentive)을 창출하였다. 이같이 특이한 경제적 유인이 의료이용 양식을 어떻게 변화시켰는가는 계량적 분석을 통하여 면밀히 검토 되어야 한다고 생각한다. 우리나라의 의료보험 전산자료는 방대한 표본집단의 피보험자가 의료보험 본인부담제 도입에 따라 의료이용을 수년간에 걸쳐 어떻게 변화시켰는가를 분석 가능케 한다. 그외에도 의료보험 전산자료는 미국의 보험자료에 비해 두 가지 면에서 잇점을 가진다. 첫째, 우리나라의 보험 가입자 표본은 선택편차(selection bias)의 가능성을 배제한다. 선택편차(selection bias)란 건강이 나쁜 사람이 본인부담금이 낮은 보험을 선택하는 경향이 있다는 것이다. 선택편차가 있는 경우, 의료이용에 대한 본인부담금의 효과는 과대평가된다. 우리나라에서는 사보험(private insurance)이 인정되지 않고, 공교, 직장, 지역의료보험의 본인부담금이 거의 같은 수준이기 때문에 선택편차가 존재하지 않는다. 둘째, 미국의 많은 연구는 보험간의 다양한 본인부담제 및 자료의 상이성때문에 의료의 가격 추정에 곤란을 겪어왔다. 그중에서도 다양한 연간 일정액 공제제(annual deductible)는 다중회귀분석에 있어서 가격변수가 오차(error term)와 상관관계를 갖게하여서 추정된 가격탄력성에 편차(bias)를 초래한다. 1986년에 도입된 우리나라의 정액제는 계산단위가 연간이 아닌 방문당이기 때문에 이러한 문제를 갖지 않는다. 또한 본인부담제 실시 전후의 의료가격을 dummy variable로 표현할 수 있는 잇점이 있다. 이러한 배경에서 본 논문은 1984에서 1988까지 5년간 직장의료보험에 가입하였던 10170 가구가 청구한 658,838건의 의료보험 전산자료를 분석함으로써 위에서 상술된 1986년 정액제 도입에 따른 의료이용의 변화를 재검토하였다. 본 연구에는 두 종류의 전산자료가 사용되었다. 첫째는 보험 가입자 개인의 수진건당 이용 자료(episode utilization data)로서 의료보험 청구전산자료와 피보험자 자격관리 전산자료를 주민등록번호에 따라 합친(merge)것이다. 따라서 분석의 단위는 개인별 수진 기록(episode-person)이다. 둘째는 보험가입자 개인의 연간 의료이용자료(annual utilization data)이다. 의료보험 본인부담금과 의료이용의 관계를 이해하기 위해서는 수진건별 의료이용의 분석과 더불어 연간 의료이용의 분석이 필요하다. 이러한 목적에서 보험가입자 개인이 연간 사용한 모든 수진 기록을 진료 종류(외래, 입원, 치과진료)별로 대형 콤퓨터를 사용하여 더함으로써 보험가입자 개인별 연간 의료이용자료가 형성되었다. 이 경우 분석의 단위는 개인별 연간 의료이용 기록(year-person)이다. 위의 전산자료를 이용하여 실행된 계량분석모헝은 Rand Health Insurance Experiment에서 사용된 Two-Part Model을 우리나라 의료보험 자료를 분석할 수 있도록 변형한 것이다. Two-part model은 외래, 입원, 치과진료의 이용에 각각에 적용되며 다음과 같이 표현된다. EXPECTED YTE=PROBABILITY OF USE^* CONDIT10NAL YTE CONDIT10NAL YTE=CONDIT10NAL EPI^* TDAY ^* RVE EXPECTED YTE : 연간 의료지출의 추정치 PROBABILITY OF USE : 연간의료이용 확률 CONDIT10NAL YTE :의료이용이 있다는 가정하의 연간 의료지출(연간 조건부 의료지출) CONDIT10ANL EPI :의료이용이 있다는 가정하의 수진 건수 TDAY : 수진 건당 방문회수 RVE : 방문당 평균 비용 이러한 계량모형은 표본집단을 피보험자, 퇴직자 및 65세 이상의 주부, 아동, 그외의 피부양자로 나누어서 각 소집단의 외래, 입원, 치과 이용을 개별적으로 분석하는데 사용되었다. 계량분석의 결과는 다음과 같이 요약될 수 있다. 1986년에 도입된 정액제는 외래와 치과 이용의 형태를 바꾸어 놓았다. 정액제 도입이후 퇴직자 집단을 제외한 모든 집단에서 수진건당 방문회수와 진료일수는 감소한 반면, 방문건당 평균 의료비는 증가하였다. 치과이용은 외래이용에 비해 소집단에 따라 세배에서 여섯배로 크게 변화하였다. 수진건당 외래이용에 관해서는 피보험자 집단이 가장 큰 변화를, 아동 집단이 가장 적은 변화를 보였다. 수진건당 치과이용은 퇴직자집단에서 가장 적은 변화를 보였고 다른 소집단에서는 균등한 변화를 보였다. 아동 집단과 기타 피부양자 집단에서는 연간 조건부 의료지출(conditional YTE)이 감소하였으며, 이는 수진건당 방문회수의 감소폭이 방문당 평균 비용의 증가폭을 초과했음을 의미한다. 그 반면에 피보험자와 퇴직자 집단에서는 연간 조건부 의료지출(conditional YTE)이 불변하였으며, 이는 수진건당 방문회수의 감소폭이 방문당 평균 비용의 증가폭과 유사했음을 의미한다. 연간 외래 및 치과 이용의 확률은 피험자 집단에서는 정액제 도입 이전 보다 낮아진 반면, 아동과 기타 피보험자 집단에서는 상승하였다. 피보험자 집단의 외래이용에 대해서는 의료기관별 분석 및 질병 종류별 분석이 추가로 수행되었다. 정액제 실시 이후 환자들의 병원 및 종합병원의 외래 이용은 의원의 외래 이용에 비해 방문일수에서는 11%, 진료일수에서는 6% 적게 감소하였다. 또한 만성환자들은 급성환자들에 비해서 방문일수와 진료일수에서 큰 폭의 감소를, 방문당 평균비용에서 큰 폭의 증가를 보였다. Two-part model에서 의료비 억제(cost containment)는 연간 의료지출의 추정치가 감소하였음을 의미한다. 연간 의료지출 추정치가 감소하기 위해서는 구성요소인 연간 의료이용 확률과 연간 조건부 의료지출이 둘다 하락하든가, 두 요소 중 한 요소가 증가하였을 경우 다른 한 요소가 중가의 폭보다 크게 감소하여야 한다. 이같은 논리에서 정액제 도입 이후에 외래 의료비 억제는 피보험자와 아동 집단에서 달성되었고 퇴직자 집단에서는 실패, 기타 피부양자 집단에서는 불확실한 결과를 보였다. 외래 의료비 억제는 피보험자 집단에서는 주로 연간 의료이용 확률을 통해서, 아동 집단에서는 연간 조건부 의료지출을 통해서 이루어졌다. 치과 의료비 추정치는 피보험자 집단에서 하락, 기타 피부양자 집단에서는 증가, 나머지 집단에서는 불변하였다. 마지막으로 개인별 외래, 입원, 치과 의료비의 합인 총의료비와 그에 따른 총보험자 지출액이 추정되었다. 정액제 실시 이후, 개인별 총의료비는 그 이전에 비해 약 8% 감소한 16,981원(1984년 기준), 개인별 총보험자 지출은 26% 떨어진 9,106원(1984년 기준)으로 추정되었다. 따라서, 정액제 실시의 한 목표였던 보험재정의 개선과 의료비 증가 억제는 연구대상 지역에서는 달성된 것으로 사려된다. 의료비 억제라는 측면 이외에도, 정액제 도입이 초래한 의료이용의 형태변화가 우리나라의 전반적 의료제도라는 관점에서 볼때 적합한 것인가, 그리고 소비자들의 기호에 부합되는 것인가는 소비자들 및 보건 관계자들의 의견을 수렴하여 답변되어야 할 정액제 평가의 중요한 측면으로 생각된다.