한 3차 병원 중환자실에 대한 윤리자문 모델의 경험

문재영 울산대학교 대학원 2013 국내박사

중환자실은 여러 직군의 많은 의료진이 참여하여 집중적인 치료가 이루어지는 공간이다. 생명 유지 및 연장을 위한 최신의 의학지식과 기술이 적용되면서 다양한 문제가 발생하고 있으며, 이러한 생명연장의 테크놀로지는 이전에 경험하지 못했던 다양한 윤리 문제를 야기한다. 오늘날 의료환경은 과거와 매우 달라졌고 치료 기술은 진일보했지만 의사결정 과정은 복잡해졌다. 사회가 발달함에 따라 환자의 인권의식이 성장했고, 이는 의료행위의 의사결정 과정을 복잡하게 하는 요인 중 하나다. 이러한 때 환자와 보호자의 권익을 증진하고 의료진의 불필요한 도덕적 스트레스를 해소하기 위해서는 중환자의 윤리문제를 파악하여 해결하는 것이 필요하다. 외국에서는 이미 오래 전부터 병원윤리위원회 설치가 장려되고 있고, 윤리위원회를 통해 이와 같은 윤리 갈등 사례의 상담 서비스를 하고 있다. 반면 우리나라의 병원윤리위원회는 아직까지 의료현장의 요구를 충족시키지 못하고 있는 것이 현실이다. 중환자실의 윤리문제는 이미 의료 현장의 핵심 문제가 되었기에, 본 연구는 이러한 우리의 실정을 고려하여 병원윤리위원회와 별도로 중환자의 윤리자문 서비스 모형을 개발하여 실행하였다. 연구는 국내의 성인 중환자실에서 발생하는 윤리문제의 현황을 파악하고 중환자실 윤리자문 서비스 모형의 실행 가능성을 타진하고자 하였다. 이를 위하여 중환자실에서 근무하는 간호사를 윤리문제 발생을 스크리닝하는 ‘문지기’ 역할로 설정하고 이들에게 윤리 갈등 증례를 자발적으로 보고하도록 하여 증례를 수집하였으며, 중환자실 전문의가 매일 중환자실을 대상으로 윤리자문 회진을 시행하여 보고된 문제를 해소하거나 잠재적 문제를 찾아내었다. 추가 조치가 필요하거나 자문이 필요할 때 윤리자문의사에게 의뢰하여 해결하였고, 윤리자문의사는 사안이 중대할 경우 병원윤리위원회의 전체 소집을 요청하거나 병원경영진에게 보고하였다. 그 결과 2011년 8월 15일부터 2012년 7월 31일까지 9302명의 중환자실 실 입원 환자 중 1.2%에서 윤리문제에 관한 보고가 있었다. 주된 사유는 의료진의 비윤리적/비전문가적 행위, 내부지침의 위반, 무의미한 치료 또는 연명치료의 유보와 중단, 의료자원의 분배 순이었다. 한편 윤리자문의 효과를 평가하기 위해 간호사 및 내과계 중환자실의 전공의를 대상으로 각각 심층 인터뷰를 진행하였다. 짧은 기간 진행했음에도 간호사들의 도덕적 민감성이 향상되고 인식이 전환되는 효과가 있었고, 전공의들이 윤리문제와 관련하여 받는 심리적 스트레스를 지원할 수 있었으며, 환자와 보호자의 권익이 증진되는 가능성을 확인하였다. 병원 시스템의 문제를 파악하고 개선하는 부수적 효과도 있었다. 다만‘보고서’라는 양식이 주는 거부감, 의료진의 낮은 윤리적 민감성과 인식 부족, 권위적인 병원 문화는 윤리자문 서비스 수행의 주요 걸림돌이었다. 이 연구에서는 성인 중환자실을 대상으로 중환자실 근무 간호사와 중환자 전문의가 주축이 되어 윤리문제를 파악하여 윤리자문의사의 자문을 거쳐 윤리문제를 해결하고자 했다. 이러한 중환자실 윤리자문 서비스 모형은 병원윤리위원회가 활성화되지 못한 조건에서도 윤리학자가 아닌 중환자실 근무 간호사와 중환자 전담의사가 주축이 되어 윤리문제를 파악하고 윤리자문의사의 자문을 받는 것만으로도 중환자의 윤리문제에 적절하게 대처할 수 있고 중환자 진료의 질을 높일 수 있다는 가능성을 보여준다는 점에서 매우 새로운 것이다. 중환자와 그 보호자는 종종 정신적 신체적 고통을 받으며 때로는 자율성과 존엄성을 보장받지 못하기도 한다. 또한 임상 상황에서 윤리적 이슈는 복잡하고, 임상의사는 취약한 환자와 보호자의 요구에 적절히 대응할 수 있어야 한다. 병원윤리위원회와 윤리자문 서비스는 이에 대한 훌륭한 대안이 될 수 있다. 이 연구에서 중환자 전담의사, 중환자 간호사 그리고 윤리자문의사가 중심이 되는 윤리자문 서비스는 많은 가능성을 보여 주었다. 하지만 아직까지 의료윤리전문가가 충분하지 않으므로 전문가 양성 및 관련 후속연구도 병행되어야 할 것이다. 재원 부족과 낮은 윤리적 민감도, 윤리자문의사나 병원윤리위원회를 향한 의사들과 실무자들의 편견은 극복해야 할 중요한 문제다. 이를 위해 의료계의 리더와 각 의료기관의 책임자가 윤리적 책임감을 명확히 하고 전향적인 정책 마련에 앞장서기를 기대한다.

병원윤리위원회 활성화 방안에 관한 연구

강현희 연세대학교 대학원 2010 국내박사

본 논문은 병원윤리위원회의 운영 및 활성화 전략을 제시함으로써 임상현장에서의 무의미한 연명치료 중단과 같은 딜레마 상황을 해결하는데 목적이 있다. 연구 내용은 병원윤리위원회의 적정기능을 위한 운영방안과 제도적 정착을 위한 활성화 전략을 제시하는데 중점을 두었으며, 연구결과는 다음과 같다. 첫째, 우리나라 병원윤리위원회는 자문기능이 강한 위원회로, 기존 자문·심의기능을 그대로 유지하는 경우, 위원회의 결정 사항에 구속력이 없어, 형식적으로 흐를 가능성이 많다. 그러므로 위원회의 결정사항에 대해 일정 정도의 구속력을 갖출 수 있도록 심의·의결 기능을 보강할 필요가 있다. 이 때 관련 당사자들이 병원윤리위원회의 결정과 견해를 달리하는 경우, 다른 의료기관 또는 의료인을 선택할 수 있도록 조치를 취할 기간과 이를 위해 노력할 의료기관의 의무를 함께 규정하는 것이 아울러 요구된다. 둘째, 연명치료중단과 같은 안건을 심의·의결하기 위한 기능을 강화하는 경우, 병원윤리위원회의 형태는 다학제 방식이 적합하다. 다학제는 의학적 의사결정 시 새롭고 가치 있는 대화를 조장하는 것뿐만 아니라, 법적 관점에서 볼 때 책임을 공유하고 분담한다는 측면도 갖는다고 볼 수 있으므로 다학제를 원칙으로 한다. 그러나 실질적인 사례 분석은 위원회 형태보다 팀 접근 방식이 보다 효율적이므로, 전문성과 의사결정의 충실성을 기하기 위해 전체위원회 내에 전문위원으로 구성된 소위원회에서 이를 심사하고 이차적으로 전체위원회로 회부되는 방식으로 병원윤리위원회가 운영될 필요가 있다. 셋째, 병원윤리위원회의 운영내규는 향후 위원회의 운영에 관한 일정 요건을 충족시켜, 운영상 발생하는 의료기관간, 지역간 격차를 최소화 시킬 수 있으므로, 표준화된 운영내규가 마련되어야 한다. 넷째, 병원윤리위원회의 결정과 관련하여 구속력 있는 결정을 이끌어내기 위해 위원회의 설치 및 운영절차에 관한 법적 근거가 마련되어야 한다. 병원윤리위원회 관련 법률에는 총칙에 위원회의 설치목적 및 용어의 정의, 기본원칙 및 국가 공공단체의 책임에 관한 사항을 포함시키며, 그 외에 위원회의 설치 및 설치형태, 위원회 구성, 책임면제에 관한 사항이 포함되어야 한다. 병원윤리위원회의 면책 규정은 병원윤리위원회가 효과적으로 기능하도록 하는데 본질적인 것이라 할 수 있으므로 위원들을 포함하여 병원윤리위원회와 연관된 의료 기관과 이러한 기전에 따라 행한 의사의 경우에도 민·형사상의 책임을 지지 않도록 규정하는 것이 필요하다. 다섯째, 연명치료중단과 같은 가치중립적인 안건들은 심의·의결로만 끝나는 것이 아니라, 선순환을 거쳐 개별 병원내의 정책뿐만 아니라 국가적 정책 및 지침개발로 이어질 필요가 있다. 전체사회가 각종 임상윤리문제를 이해하고 해결해 나가기 위해 국가적 차원의 기금마련과 각 병원윤리위원회 및 지역사회를 대상으로 한 교육프로그램 개발 및 시행과 병원윤리위원회의 설치 및 운영을 보조할 필요가 있다. 마지막으로, 환자의 의사결정능력이 없는 상황에서도 환자가 원하는 바를 가족과 의료인간의 의사소통을 통해 최대한 반영되도록 함으로써 환자의 자기결정권이 올바르게 행사되도록 해야 한다. 현재 우리나라의 말기환자의 자기결정권이 행사되도록 하는 법규정이 없는 상황에서 병원윤리위원회가 환자의 안전과 자기결정권의 행사를 가능케 하는 기제로 작용할 수 있으므로, 법제정 이전이라도 의료기관차원에서 지침을 마련하고 병원윤리위원회에서 이러한 기능이 실행될 수 있도록 하여야 한다.

병원윤리위원회의 기대 역할에 기반 한 윤리 딜레마 해결 모형

안유정 연세대학교 대학원 2002 국내석사

본 논문은 사회적으로 그리고 의료계에서 병원윤리위원회 및 각 구성원에게 기대하는 역할을 기반 한 임상 윤리 딜레마 해결 모델을 개발하는 과정을 거침으로 실천 가능한 윤리적 절차로의 해결 모델을 개발 제안하고자 하였다. 윤리적으로 미흡한 부분에 대해서 보조적인 윤리 장치로 일반적인 규칙과 경험을 규칙화시킬 수 있는 방법을 제안함으로 들을 병원윤리위원회의 윤리 딜레마 해결의 실마리를 찾고자 했다. 우선 미국과 유럽의 여러 나라 및 우리나라에서의 병원윤리위원회의 역사, 목적, 기능 및 운영 형태 그리고 이를 정당화시키는 이론등을 알아보았다. 기존의 임상에서의 윤리 딜레마 해결 형태인 그룹 접근 방법과 컨설턴트 방법의 문제점과 정당화 어려움을 알아보고 이를 극복하기 위하여 요구되는 윤리성 획들을 위한 형식적인 절차에서 찾아야 함에 대해 논의하였다. 이 과정에서 임상에서의 윤리적 딜레마의 내재적 특성으로 사회적, 경제적, 심리적, 법적 부담을 동반함을 알아보았다. 병원윤리위원회가 당면하는 윤리적 딜레마 해결의 어려움을 극복하기 위하여 환자의 자율적인 의사에 대한 동등한 접근의 원칙을 가장 우선적으로 딜레마 해결에 적용하고 부담의 최소화 과정을 포함시켜 그 절차를 제시하였다. 이를 병원윤리위원회에게 기대 되는 역할인 1) 딜레마 평가, 2) 딜레마 해석, 3)도덕적 판단 그리고 마지막으로 4) 위기 관리에 맞게 절차를 개발하였다. 이 방법은 1) 많은 도덕적 이론 원칙 중에서 자율성 존중의 원칙을 가장 우선적인 원칙으로 채택하여 그 실질적인 적용을 용이하게 하였고 2)윤리적 딜레마에 대한 의사 결정에 동반하는 많은 부담을 동시에 해결하되 적극적으로 실행, 그 해결 범위를 넓힘으로써 그 도덕 결정의 실행을 담보하였다는 데 특징이 있다. 본 모델은 구성원들은 각 단계별 각 분야별로 자신에게 주어진 역할을 절차에 맞게 수행하면 윤리적인 결정에 이르고 또한 그 결정에 대한 당사자들의 부담 및 구성원들의 심리적인 부담을 덜 수 있도록 구성되어 있다. 이 절차의 가장 큰 단점은 환자의 자율적인 의지가 있거나 보호자가 환자의 최선의 이익을 대변할 수 있는 경우에 결정이 가장 윤리적으로 되는 반면 환자의 의지를 알 수 없거나 보호자가 환자의 이익에 반대되는 요구를 가지고 있는 경우 다시 많은 이론적인 도덕 원칙에 근거한 합의의 형식을 빌릴 수밖에 없다는 데 있다. The number of hospital ethics committees in Korea is growing as the needs for clinical ethics dilemma resolution is increasing, but as the history of HEC is short in Korea there has been no established model for the purpose. The object of this article is to develop an ethics dilemma resolution model for Korean hospital ethics committee. Ethics dilemma in Korean clinical setting is based on patient-family-doctor relationship and the financial, social, legal and psychological burdens are inevitable in the resolution process of ethics dilemma. Based on these two factors the process of dilemma resolution were based on the expected roles of HEC members; dilemma assessment, dilemma interpretation, moral judgement and risk management. Dilemma assessment process is composed of assessment of the dilemma situation of the patient or the patient-family and the factors other than patient family, i.e. medical, social resources, and social which includes legal, religious and ethical dilemma situation. The interpretation process is composed of moral and risk interpretation. In this level of process Respect for Autonomy principle is taken as the prima facia principle and the interpretation is taking place based on the competency of the patient and the representative of patient best interest. Moral judgement process then precede risk management so that resulting burdens could not outweigh the morality of the decision making. The risk management will take place in financial, social, legal and psychological aspects of the family and patient. By minimizing the burdens of the family and the patient the moral decision can become truly practicable. This clinical ethics dilemma resolution model forcuses on the moral security of the decision making while making it practical by employing the process of risk management throughout the model.

고위험신생아 치료중단에 대한 윤리적인 의사결정에 관한 연구

전효숙 연세대학교 대학원 2002 국내석사

신생아에 관련된 의학기술과 치료방법의 발달은 다양한 윤리적, 법적 딜레마를 가져왔다. 그 중에서도 재태기간이 24주도 안 되는 초미숙아부터 심한 기형을 여러 개씩 동반한 채 태어나는 고위험 신생아들을 치료하는데 있어 치료를 시작해야 하는지 언제 중단해야 하는지에 대한 문제가 크다. 그들을 치료하는 과정이 길고 고통스러우며, 그 예후가 확실하지 않고 장애가 남는 경우도 많기 때문에 치료에 대한 결정을 내리기 어렵게 된다. 이러한 치료적 의사결정에 있어서 실제 임상에서는 대부분 의사가 권유하는 대로 실시하거나 부모가 의사의 권유에 반하여 요구하는 경우는 부모의 의견을 따르는 것이 관행이었다. 그러나 최근 보라매병원 사건 의 영향이 더해져, 병원에서는 치료중단에 대해서 상당히 방어적인 태도를 취하게 되어 모든 환자들을 끝까지 치료하는 경우가 발생하고 있다. 이러한 현실은 아기들은 물론 그들을 치료하고 있는 부모들과 의료진들에게 큰 부담이 되고 있다. 이에 본 논문에서는 고위험 신생아 치료중단을 결정할 때 윤리적인 의사결정의 틀을 제시하고자 한다. 첫째, 고위험신생아 치료중단의 자율성 원칙과 선행원칙에 의하여 그 정당성을 찾을 수 있다. 이는 구체적으로 아이의 최선의 이익기준, 무의미한 치료, 삶의 질, 충분한 설명에 근거한 동의라는 원칙들에 의하여 결정된다. 그리고 고위험신생아 치료중단의 유형을 분류하여 위의 기준들을 가지고 정당성 여부를 검토하였다. 둘째, 본 논문에서는 분류된 유형과 4가지 원칙들을 토대로 고위험신생아 치료 중단을 결정하는데 있어 실제적으로 적용가능한 윤리적인 기준을 제시하였다. (1) 모든 가능한 치료에도 불구하고 죽음이 불가피한 경우 (2) 가능한 한 치료로 생명은 유지할 수 있으나 인간관계를 전혀 맺지 못하는 경우 (3) 생명연장을 위한 고통(정신적, 육체적, 경제적)이 큰 경우 (4) 고통이 수반된 치료에도 불구하고 생존이 확실하지 않은 경우 (5) 진행적이고 불가역적인 질환으로 아기와 가족의 삶의 질이 심하게 손상받을 경우 셋째, 이러한 윤리적인 기준을 활용하고 결정하는 주체로서는 병원윤리위원회를 제시하고 있다. 병원윤리위원회의 집단의사결정 과정을 거치는 것이 당사자들의 법적 책임을 완화시켜주고 사회적으로 합리적이고 합당한 결정으로 인정받을 수 있는 근거를 마련해 줄 것이다. 병원윤리위원회가 이러한 역할을 하기 위해서는 법적, 제도적 근거가 마련되어야 할 것이고 새로운 조직 개편과 그에 따른 기능이 정립되어야 할 것이다. 오늘날 의료환경의 변화는 의료의 의무가 더 이상 생명을 유지하는 데에만 국한되고 있지 않다는 것을 의미한다. 우리는 생명의 존엄성을 지키기 위해서 의료의 한계를 인정하고 보다 윤리적인 의사결정과정을 거쳐 치료중단을 고려해야만 한다. The advances in newborns related medical treatment and technology have brought us new ethical and medico-legal dilemmas. Amongst them, the decision as to when to start or to withdraw the treatment for infants with 24 weeks gestation extreme premature or in lethal congenital malformation is a very crucial matter. The treatment process is normally long, painful, and the prognosis is unpredictable, generally leading to a disability of some sort. Therefore it is a very tough decision to make whether to withhold or to with draw the treatment. In the practical medical decision-making process, it is almost a "tradition" to follow the doctors' advisory, unless the parents do not conform to it and in which case the parents decision is generally accepted. Recently, however, after the Boramae hospital incident the hospitals because very "defensive", and, as a result, most patients now are permanently looked after. Of course, this reality has become a burden to infants as well as to parents and the doctors in charge of the infants. Hereby in this paper, a framework on the making of such an ethical decision in the withdrawal of high-risk newborns will be presented. This kind of reality has become a burden to infants as well as parents and doctors who are caring them. Of course, this reality has become a burden to infants as well as to parents and th e doctors in charge of the infants. Hereby in this paper, a framework on the making of such an ethical decision in the withdrawal of treatment of high-risk newborns will be presented. First, the withdrawal of high-risk newborns can be justified in the principle of respect for autonomy and the principle of beneficence. Therefore, the decision is based on the principles, the best interest standard, medical futility, quality of life, and informed consent. Also, the different cases in the withdrawal of high-risk newborns have been classified into categories, and based on the above conditions, the justification of the withdrawal of treatment has been investigated. Secondly, based on the different categories and the four principles in this paper, practical ethical standards for the withdrawal of high-risk infants are presented. (1) In spite of every available treatment, death is in evitable. (2) No human relationship is possible, although life can be maintained with the available treatment. (3) Heavy mental, physical, and economical cost for the extension of life. (4) In spite of painful treatment, the survival of the patient is uncertain. (5) The quality of the patient life and its family life being severely damaged by the progressive and irreversible sickness of the patient. Thirdly, is it suggested that main body (organization) to use and make these principles is the Bioethics committee. The decisions made through a mass decision-making process by the Bioethics committee will relieve the person in charge of legal liability as well as making it a base for the approval of a socially logical and appropriate decision. For the Bioethics committee to play this role, a legal and a systematic base should be established along with a new organization with appropriate functionalities. The change in the medical environment nowadays does not limit the duty of the medical services to only extending one's life. To maintain the dignity of life, the limit of our medical treatment must be acknowledged and the withdrawal of the treatment based on an ethical decision should be taken into account.

보건의료현장의 윤리적 문제해결에 관한 연구 : 윤리 자문가를 중심으로

전효숙 연세대학교 2006 국내박사

의과학 기술의 급속한 발달과 가치의 다원화, 환자의 권리신장 등으로 인해 의료현장에서는 개인이 결정하기 힘든 문제들이 늘어가고 있다. 이를 해결하기 위해 다학제적 구성원들이 모여 의사결정을 내리는 병원윤리위원회가 제안되어 왔다. 하지만 우리나라에서는 병원윤리위원회가 아직까지 제대로 운영되지 못하고 있는 것이 현실이다. 그 원인들이 많이 지적되고 있지만 위원들의 전문성 부족, 윤리자문을 담당하는 전문 인력의 부재를 들 수 있다. 이에 본 연구에서는 윤리자문의 전문 인력으로서 윤리자문가의 역할에 대해 살펴보고, 그 역할을 토대로 윤리자문가 되기 위한 필수조건들을 모색하며, 이들의 역할이 우리 사회에 정립되기 위한 방안들을 제시하고자 한다. 연구 결과는 다음과 같다.$$a$$a첫째, 윤리자문은 보건의료윤리 현장에서 발생하는 가치내재적인 이슈들의 불확실함과 갈등을 호소하는 환자, 보호자, 대리인, 의료제공자 또는 그 밖의 관련 당사자들에게 도움을 주기 위해 개인 혹은 집단에 의해 제공되는 서비스이다. 윤리자문을 행하는 전문 인력으로서의 윤리자문가의 역할은 의사결정자가 아닌 윤리촉진자로서의 역할로서, 윤리적 개념과 이론들을 통해 윤리적 문제를 확인하고 분석하며, 당사자들이 그 사안에 대한 도덕적으로 수용가능한 합의를 도출하도록 촉진하는 것이다. 이를 위해 윤리자문가는 윤리적 문제에 대한 사실을 모으고, 도덕 원칙을 확인하며, 당사자들의 상호의견을 파악하여, 의견이 다른 당사자들의 감정, 이익, 권리들을 존중하며 그들이 만족할 수 있는 선택에 도달할 수 있도록 중재해야 한다.$$a$$a둘째, 윤리자문가가 되기 위한 필요조건으로는 지식, 기술, 덕목으로 세분화 할 수 있다. 지식은 윤리와 의료, 법정책, 중재에 관한 지식인데, 윤리는 가장 기본이 되는 것이고, 의료에 관한 지식으로는 보건의료 시스템, 임상 실무, 해당의료기관의 관한 지식들이 해당된다. 법정책에 관한 지식으로는 의료기관의 방침, 환자들의 신념과 관점에 대한 지식, 전문직 윤리강령과 생명의료윤리 관련 법과 판례에 대한 지식이다. 법과 정책은 윤리적인 갈등의 대안을 찾고자 할 때 반드시 고려되어야할 사항이기 때문에 중요하다. 그 다음으로 윤리 자문가에게 요구되는 기술로는 윤리 사정 기술, 진행 및 갈등 중재기술, 대인관계 기술이 있다. 윤리사정기술은 윤리적 문제를 확인하고, 분석, 평가하는 기술이고, 진행 및 갈등중재에 관한 기술은 윤리자문의 전반적인 진행과 확인된 윤리적 문제의 대안을 모색하기 위한 중재에 관한 기술이 포함된다. 마지막으로 대인관계 기술은 윤리자문이 다양한 당사자들과의 관계에서 이뤄지기 때문에 중요하다. 세 번째로 윤리 자문가에게 요구되는 것은 덕목이다. 그러나 중요한 것은 그 덕목들은 꾸준히 지속적으로 계발되어야 한다는 것이다.$$a$$a셋째, 윤리자문가가 우리 사회에서 그 역할을 뿌리내릴 수 있는 방안에 대해 모색하였다. 그 결과 인력측면, 제도적 측면, 법적 측면으로 구분되었다. 먼저 인력 측면에서 가장 고려한 사항은 우리의 현재 상황에서 누가 윤리자문가로 양성되는 것이 가장 바람직한지에 대한 논의였다. 그 결과 간호사가 지니는 특성 자체에 윤리 자문가에게 요구되는 지식과 기술 등이 이미 많이 포함되어 있기 때문에 적절하다고 할 수 있다. 제도적 지원에 있어서는 윤리자문 서비스의 법제화와 행정적 차원에서의 지원, 윤리자문 활동을 보호 프로그램 개발 등의 방안이 있다. 윤리자문가의 법적 측면에 대한 논의에서는 윤리자문 절차상 해가 발생한 경우에 있어서는 법적 책임이 요구되고, 동시에 윤리자문가의 법적 권한은 법적으로 확보되어야 할 것이다.$$a$$a윤리자문가의 역할을 살펴보니 병원윤리위원회의 활동을 통해 우리나라에 소개된 윤리자문과는 상당히 달랐다. 윤리자문가가 윤리자문의 요청에 기민하게 대응하고, 자료수집 단계부터 환자의 동의를 구하면서 환자와 보호자의 참여를 존중하고 궁극적으로 윤리자문가가 윤리적 판단에 근거하여 의사결정을 내리는 역할이 아닌 당사자들이 그들의 스스로 사회적으로 용인되는 윤리적 범위 안에서 만족스러운 대안을 찾을 수 있도록 촉진자로서, 중재자로서의 역할을 한다는 점에서 그러하다. 현재 우리나라 보건의료현장에서의 윤리적 문제를 해결하기 위해서는 윤리자문가 양성이 우선되어야 할 과제이다.$$a$$a With the rapid development of medical technology, pluralization of values and increase of patients'' rights, more problems are arising in the health care field that are hard to decide by oneself. A hospital ethics committee, in which multidisciplinary members come together to make decisions, has been proposed as aa alternative to this phenomena. However, in reality, hospital ethics committee in Korea are not being operated properly. Many reasons for this are argued, lack of professionalism from members and absence of professionals responsible for ethical consultation being a few examples. This research focuses on the role of ethics consultant as professionals, examines conditions required for them to become ethics consultants based on these roles, and proposes plans for these roles to take place in Korean society. Results are as follows.$$a$$aFirst, ethics consultation is a service provided by individuals or group in order to help patients, family, representatives, health care providers or other related persons that are struggling with insecurities and dilemmas that arise in the health care. The role of an ethics consultant as a professional practicing ethics consultation is not that of a moral decision maker, but an ethics facilitator. Therefore, they identify and analyze ethical dilemmas through moral reasoning and ethical theory, then help the party concerned come to an ethically acceptable decision on the subject in question. In order to do this, the ethics consultant must gather facts about the ethical problem, identify and analyze the nature of the value uncertainty or conflict that underlies the consultation and facilitate resolution of conflicts in a respectful atmosphere with attention to the interests, rights, and responsibilities of those involved.$$a$$aSecond, the core competencies to become an ethics consultant can be divided into knowledge, skills and virtues. Knowledge is related to ethics and medicine, law and policies, ethics being the most fundamental. Knowledge of health and medical systems, clinical context, and that related to the specific health care institution are included in knowledge of medicine. The specific health care institutions''s policies, beliefs and perspectives of patient and staff population, and knowledge of laws and precedents related to professional ethical principles and medical ethics are included in knowledge related to law. Laws and policies are important because they are items that must be taken into consideration when searching for a solution to ethical dilemmas. Next, skills required to an ethics consultant include ethical assessment skills, process and mediation skills, and interpersonal skills. Ethical assessment identifies, analyzes and evaluates the ethical problem, while process and mediation includes techniques related to intervention for searching for decision making to the overall process of ethics consultation and identifies ethical problems. Lastly. interpersonal skills are important because they are used by the ethics consultant in various relationships with related parties. The third thing required of an ethics consultant is good character. However, the more important thing is to continuously and diligently develop these virtues.$$a$$aThird, a method in which ethics consultants could take root in Korean society was searched for. The results were divided into aspects of human resources, institution and law. In human resources, the item most considered was who, in Korea''s current situation, would be the most desirable to train as an ethics consultant. The answer can be found in nurses, who, by nature of profession, already possess such knowledge and skills that are required of ethics consultants. In institutional support, there are such supports as legalization of ethics consultation, infrastructure support, and development of programs to protect ethics consultant''s activities. In the legal aspect of ethics consultation, legal responsibility is required in case of damage occurring in the ethics consultation process. At the same time, an ethics consultant''s legal authority must be insured by law.$$a$$aThe role of ethics consultant is very different from the ethics consultation introduced to Korea through the activities of the hospital ethics committee. This is because an ethics consultant must promptly confront the needs of ethics consultation and respect the patient''s and family''s participation by seeking for the patient''s consent starting with the data collecting phase. Based on ethical judgement, the ethics consultant must act as a facilitator and mediator that helps the party concerned find a satisfactory solution, within the ethical boundary acceptable by social standards, on their own. In order to resolve Korea''s current ethicals dilemma in health care, the task of training of ethics consultants must be given priority.$$a$$a

임종기 환자 자기결정권 보호 방안 연구 : 사전의료의향서 활용방안을 중심으로

신성식 연세대학교 대학원 2014 국내박사

2012년 연명의료를 받다 사망한 사람은 50,298명이며 여기에 들어간 건강보험 재정과 법정본인부담금은 3,132억원이다.환자 자기결정권 보호장치의 하나인 사전의료의향서를 활용하는 상급종합병원은 17곳이며 서식이 제각각이어서 혼란이 야기되고 있다.의향서를 작성한 9,514명은 연명의료 장치뿐만 아니라 통증조절장치,영양공급을 원하지 않겠다는 사람이 많다. 의향서 작성자는 미작성자에 비해 소득과 학력이 높고 대도시거주자가 많다. 의향서 작성자들은 가족이나 친구가 연명의료를 하다 사망한 것을 보고 작성을 결심한 경우가 많다. 이들은 자식들이 의향서대로 완벽하게 따라주기를 원한다. 의향서 법제화와 관리기관 설립을 지지한다. 하지만 미작성자는 의향서 자체를 잘 모르고, 어디서 작성하는지를 모른다.환자가 자기결정권을 행사하려면 의향서를 작성해 자신의 뜻을 명확히 해야 한다. 의향서는 병원 입원이나 건강검진 때 권유하는 게 가장 좋다. 의향서를 작성하는 게 가장 좋으나 이게 없을 때는 차선책으로 가족이 대리결정하는 게 불가피하다. 의사가 의향서를 환자들에게 적극적으로 설명하고 권고하는 게 중요하며 상담 수가를 신설해 이를 유도해야 한다. 연명의료를 조속히 법제화하고 사전의료의향서의 근거 조항을 넣어 권고하되 의무화하는 것은 신중해야 한다. 의무화하면 또 다른 부작용이 속출할 것이다. 병원별 제각각인 의향서 서식과 절차를 통일하는 것도 중요하다.