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말기 환자의 자율적 치료선택과 관련된 의사 역할에서의 딜레마 고찰 : 호스피스를 중심으로
본 논문은 말기 환자의 자율적인 선택에 의해서 호스피스를 실시하기 위해서 의사가 수행해야 하는 역할을 두 가지 단계로 분류하였다. 첫 번째 단계에서의 의사의 역할은 말기 환자를 치료하는 의사들이 「말기 환자와 가족에게 환자 상태 및 예후에 대하여 그리고 호스피스에 대한 정보를 충분한 설명을 통해 고지하고, 말기 환자가 자율적으로 호스피스를 받을 것인가를 결정하도록 선택기회를 제공하는 것」이다. 두 번째 단계에서의 의사의 역할은 호스피스전문 의사들이 「말기 환자의 호스피스 선택결정에 따라 다른 의료인들과 상의하여 팀 서비스로서 말기 환자와 가족들의 요구에 부합되는 호스피스를 제공하는 것」이다. 이와 같이 말기 환자의 자율적인 선택에 의해서 호스피스를 실시하기 위해서는 의사들이 두 가지 단계의 역할을 수행하기 위한 적극적인 참여를 해야 한다는 것을 제시하였다. 그런데 문제는 우리나라에서는 의사들이 호스피스에 대한 인식이 낮고 불충분한 이해를 하고 있어서 이러한 의사들이 첫 번째 단계에서의 의사의 역할을 수행 하는 것과 관련하여 딜레마가 발생한다는 것이었다. 한 가지 딜레마는 "의사들이 먼저 호스피스 선택기회를 제공해아 하는데 그것이 정당화될 수 있는가?"이다. 또 다른 한 가지 딜레마는 "의사들이 말기 환자에게 직접적으로 충분한 설정을 통하여 말기 고지를 해야 하는데 그것이 정당화될 수 있는가?"이다. 본 논문은 첫 번째 단계에서의 의사의 역할에서 발생하는 두 가지 딜레마의 정당성을 고찰하여 우리나라에서 말기 환자의 자율적 선택에 의해서 호스피스를 실시하기 위한 방안으로 사전의사결정제도를 도입하는 것을 제시하였다. 우선, 첫 번째 딜레마의 정당성을 고찰하기 위하여 우리나라에서 호스피스 선택기회를 제공하지 않는 의사들의 입장을 세 가지로 구분하여 살펴보았다. 1)호스피스를 의료와 무관한 것으로 이해하는 의사, 2)호스피스를 안락사로 이해하는 의사, 3)호스피스를 치료포기로 이해하는 의사. 이러한 입장의 의사들이 호스피스 선택기회를 제공하는 것이 윤리적으로 정당화되는 근거로서 "타인에게 해악을 끼치지 말라"는 악행금지의 원칙을 살펴보았다. 정당성을 고찰하는 논의 과정에서 말기 환자를 치료하는 의사들의 바람직한 역할과 의무는 말기 환자가 자율적으로 호스피스를 선택할 수 있는 기회를 제공하는 것이라는 것을 알 수 있었다. 다음, 두 번째 딜레마의 정당성을 고찰하기 위하여 의사들이 말기 환자에게 직접적으로 말기 고지를 하는 것을 어려워하는 입장을 다섯 가지로 구분하여 살펴보았다. 그 중에서 의사가 가장 어려워하는 입장이 직접 고지에 대한 보호자의 반대가 있는 경우라는 것을 알 수 있었다. 이와 같은 상황에서 의사들이 말기 환자에게 직접적으로 말기 고지를 하는 것이 윤리적으로 정당화되는 근거로서 환자의 '알 권리'와 '환자의 선택권'을 살펴보았다. 정당성을 고찰하는 논의 과정에서 말기 환자를 치료하는 의사들의 바람직한 역할과 의무는 말기 환자 및 보호자와 진실한 대화를 하여, 말기 환자의 옹호자가 되고 말기 환자와 보호자 사이에서 중재자가 되어, 말기 환자에게 직접적으로 말기 고지를 하는 것이라는 것을 알 수 있었다. 그러나 두 가지 딜레마의 정당성을 고찰하는 과정에서 우리나라에서 말기 환자의 자율적인 선택에 의한 호스피스를 실시하기 위해서 의사들이 첫 번째 단계에서의 역할을 수행하기 위해서는 고려해야 하는 사항들이 있었다. 그것은 말기 환자의 자율적인 호스피스 선택시기를 언제, 어떻게 제공할 것인가와 말기 고지에 대한 말기 환자와 보호자의 요구를 미리 파악하는 것과 관련된 고려사항이었다. 이를 위해서 사전의사결정제도를 도입하는 방안을 제안하였다. 왜냐하면 이 제도에 의해서 말기 환자의 자율성이 존중되어 바람직한 호스피스가 정착될 것이기 때문이다. In this study, a physician's role was classified into two stages in order to provide hospice care according to the autonomous choice by terminal patients. At the first stage, the physician's role is to "notify the information on patient's condition and prognosis as well as on hospice with sufficient explanation and to provide the opportunity for patients to decide autonomously on hospice care". The physician's role at the second stage is to "provide the hospice care corresponding to the terminal patient and his family by a hospice-specialized physician as a team service with other medical practitioners according to the hospice decision by the terminal patient. Therefore, the active participation for carrying out the above two stages is required for physicians to provide hospice care by a terminal patient's autonomous decision. However, the dilemmas occur in terms of carrying out the physician's role at the first stage since the Korean physicians have low recognition and insufficient understanding on hospice. One dilemma is "whether it is justifiable for the physician to provide to opportunity for hospice choice first", and the other dilemma is "whether it is justifiable or the physician to notify a terminal patient on his terminal illness directly with sufficient information". This thesis suggested the introduction of advanced directives system as a plan to enforce hospice program by a patient's autonomous choice by reviewing the justifiability of these two dilemmas occurred in the physician's role. First, the Korean physicians who do not provide the opportunity for decision-making on hospice for their terminal patients were divided into three positions to examine the justifiability of the first dilemma: (1) a physician who understands that hospice care is not related to medical care at all, (2) a physician who recognizes hospice as euthanasia, and (3) a physician who understands hospice as abandonment of treatment. The principle of non-maleficence, "Do not harm others", was applied as a basis for ethical justification to provide the opportunity for hospice choice by the physicians in these positions. While discussing the justifiability, it was shown that the desirable role and duty of physicians treating terminal patients is to provide the opportunity to choose hospice care autonomously by terminal patients. Next, the Korean physicians who have some difficulties in notifying directly terminal patients on their terminal illness were divided into three positions to examine the justifiability of the second dilemma. The most difficult position of them was when his direct notification to the patient was objected by the patient's guardian. Therefore, the desirable role and duty of physicians treating terminal patients is to become a supporter of the terminal patient by the truthful conversation with the patient and his guardian, to become a mediator between the terminal patient and his guardian, and to notify the terminal patient directly on his terminal illness. Nevertheless, during the process to examine the justifiability of two dilemmas, there were some considerations for physicians to carry out their role in the first stage for enforcing hospice care by a terminal patient's autonomous decision in Korea. Therefore, the introduction of advanced directives was suggested to understand the requests of terminal patients and their guardians on the autonomous choice for hospice and the notification on their terminal illness because this system would bring the desirable settlement of hospice care by respecting the autonomy of terminal patients.
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