건강보험 의료행위의 비용구조 = Cost Structure of Medical Procedures in Korean National Health Insurance

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

With the introduction of Resource Based Relative Value Scale(RBRVS) System into Korea in 2001, the medical charge is calculated as multiplying RBRVS by conversion factor. Presently the conversion factor of medical charge is classified as hospital, clinical hospital, dentistry, traditional oriental medicine and pharmacy, and separate contracts are made accordingly.
This kind of classification considers just medical institution's characteristics, instead of medical services' property in calculating medical charges. As the medical cost structure of each medical service is different, mediation rate for conversion factor has to be changed rationally.
Classification according to the size or characteristics of medical institution has a certain limit. However there's no way which can reflect the medical charge construction of each medical servicein the conversion factor contract, for no study has yet been made of Cost Structure of Medical Procedures, thus providing no logical basis for it.
This study tried to provide data base for improving types of medical charge contracts by doing such efforts as: examining the cost structure of National Health Insurance medical services using data through the study of Resource-Based Relative Value Scale(2006); grouping medical services based on similar medical charge constructionto suggest medical service types requiring separate conversion factor contracts.
With the result of this study that gathered similar medical services together, grouping them as surgery, medical care, types of examination, etc., and then reviewed thetypes of medical services and the types of department's cost structure, I've come to the following conclusions.
First, the result confirmed the characteristics of the cost structure of medical procedures by types and departments of medical services.
Secondly, the result enabled the unification of types and departments of medical services on the basis of similarities of medical charges.
Thirdly, the result was evaluated as an improved classification of medical services for conversion factor contract.
This study presented the 7 large groups which were reduced from the 79 groups resulted from combining types and departments of medical services. The 7 large groups divided by nature for the contract of medical care cost are as follows.
(1) type 1: the medical service group mainly consisted of high personnel expenses of medical specialists
(2) type 2: the medical service group consisted of both high personnel expenses of medical specialists and other staffs
(3) type 3: the medical service group consisted of both high personnel expenses of other staffs and medical specialists
(4) type 4: the medical service group mainly consisted of high personnel expenses of other staffs
(5) type 5: the medical service group consisted of high expenses of equipment and medical specialists
(6) type 6: the medical service group mainly consisted of high expenses of equipment
(7) type 7: the medical service group consisted of high expenses of material costs
The result from the significant analysis of overemphasized input expenditures through the analysis by medical charge constructions for both medical service groups and departments brought about an improvement of a classification of types. It will improve the classification of types for conversion factor contract along with contracts by type and department considering characteristics of medical institutions

국문 초록 (Abstract)

2001년도에 우리나라에 상대가치 시스템이 도입되면서 수가는 상대가치점수에 환산지수를 곱하여 산정하도록 하고 있다. 현재, 수가에 대한 환산지수는 의과병원, 의과의원, 치과, 한방, 약국 등으로 구분하고 각각에 대하여 별도로 계약하고 있다.
이러한 구분은 요양기관의 특성만을 일부 고려하는 것으로, 정작 수가를 매기는 의료행위에 대한 특성을 고려하지 못하고 있다는 지적이 있어왔다. 의료행위는 종류별로 비용구조가 다르기 때문에, 환산지수의 조정률도 달라지는 것이 보다 더 합리적일 것이다.
요양기관의 규모 또는 특성만을 고려한 분류는 한계가 있으나 현재까지는 의료행위의 비용구조에 대한 연구가 이루어지지 못하여 근거가 없었기 때문에 행위별로 다른 비용구조를 환산지수 계약에 반영할 방법이 없었다. 이런 한계를 보완하기 위해서 본 연구에서는 상대가치개정연구(2006년)를 통해 얻게 된 정보를 이용하여 건강보험 의료행위의 비용구조에 대해 규명하고, 비용구조가 유사한 행위들을 그룹으로 묶어서 별도의 환산지수 계약이 필요한 행위유형을 제시함으로써, 합리적인 수가계약을 위한 기초자료로 제공하고자 하였다.
본 연구에서는 의료행위의 유사한 특성을 기준으로 그룹화(예시: 수술, 처치, 검사유형 등)한 후 비용구조를 검토하여 다음과 같은 결과를 도출하였다.
첫째, 의료행위의 진료과목별, 유형별 비용구조의 특성을 확인할 수 있었다.
둘째, 비용유사성에 근거한 진료과 및 행위유형을 통합할 수 있었다.
셋째, 환산지수 계약을 위한 유형분류 개선을 제시할 수 있었다.
또한, 이 연구를 통해서 진료과와 행위유형을 조합하여 만든 79개 그룹을 7개 군집으로 축소하여 제시할 수 있었다. 7개 그룹별 특성을 고려한 수가계약을 위한 의과의 유형분류는 다음과 같다.
유형1> 전문의인건비가 주된 행위그룹
유형2> 전문의인건비와 보조인력인건비가 높은 행위그룹
유형3> 보조인력인건비와 전문의인건비가 높은 행위그룹
유형4> 보조인력인건비가 주된 행위그룹
유형5> 장비비와 전문의인건비가 높은 행위그룹
유형6> 장비비가 주된 행위그룹
유형7> 재료비가 높은 행위그룹
이러한 행위그룹의 분류는 진료과목별, 행위그룹별 비용구조 분석을 통하여 유의한 결과의 도출에 따른 것이다. 현행 요양기관의 특성을 고려한 종별, 부문별 계약과 더불어 본 연구결과에서 제시된 비용구조 및 행위특성을 반영한 결과를 활용한다면 환산지수 계약을 위한 유형분류를 개선할 수 있을 것으로 기대된다.

목차 (Table of Contents)

• I. 서론 1
• 1. 문제의 제기 1
• 2. 연구의 목적 2
• II. 이론적 배경 4
• 1. 자원기준상대가치제도의 구조 4
• 2. 의사비용 추정 방법 5
• 3. 행위별 진료비용 추정 방법 6
• III. 연구 방법 12
• 1. 연구 설계 및 절차 12
• 2. 연구대상 행위 선정 14
• 3. 진료과·행위유형 구분 14
• 4. 진료과별, 행위유형별 비용구조 분석 21
• 5. 진료과별, 행위유형별 비용 통합 분석 21
• 6. 비용유사성에 근거한 진료과 및 행위유형 통합 분석 22
• IV. 연구 결과 23
• 1. 진료과별 비용구조 23
• 2. 행위유형별 비용구조 24
• 3. 진료과별, 행위유형별 비용 통합 분석 결과 27
• 4. 비용유사성에 근거한 진료과 및 행위유형 통합 결과 32
• V. 토의 34
• 1. 연구결과에 대한 고찰 34
• 2. 연구의 제한점과 의의 40
• Ⅵ. 요약 및 결론 41
• 참고문헌 43
• 영문초록 45