한국인 성인 남녀의 수면특성에 따른 사망 위험에 관한 전향적 코호트 연구 : A Prospective Cohort Study on the Association of Sleep Characteristics with All-cause Mortality in Korean Adults

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Introduction: Sleep quantity and quality may independently contribute to functional deficits in various physiological mechanisms and act as a significant predictor of future complications including mortality. This study aims 1) to provide an overview of the survey items for assessing habitual sleep characteristics and to evaluate the survey items’ validity as a reliable measurement tool in the context of population health research in the Korean adults; 2) to identify the putative covariates that might be highly intercorrelated with both sleep characteristics and mortality in the Korean adult population; and 3) to investigate whether both sleep quantity and quality may be an independent predictor for all-cause mortality and also to evaluate whether the composite sleep score covering both quantitative and qualitative evaluation of usual sleep behavior can determine the magnitude of the all-cause mortality risk in the Korean adults.
Methods: Among a total of 162,142 men and women who had voluntarily participated in the Health Examinees (HEXA) study between 2004 and 2012, 158,147 participants (53,789 men and 104,358 women, aged 40?69) who provided information on both sleep duration and sleep complaints were included in the present study. Sleep duration was assessed through self-reported information that was collected by well-trained interviewers and categorized into < 6 hours (short sleep), 6?7 hours (normal sleep), 8?9 hours (moderately long sleep), and ≥ 10 hours (long sleep). Sleep complaints were estimated using two independent questions about how the study subject had felt physically and mentally in terms of insomnia: difficulty in initiating sleep and nonrestorative sleep. All cohort members were passively followed-up through record linkage to the national death certificate. A cross-sectional analysis was conducted to evaluate the putative correlates?sociodemographic factors, lifestyle factors, psychological conditions, anthropometric indices, and baseline health condition?of sleep characteristics by using multinomial logistic regression models. Moreover, Cox proportional hazards regression models were employed to estimate the relative risks for the associations of habitual sleep characteristics with all-cause mortality after taking into account for all putative correlates. Prior to the cross-sectional and cohort analyses, a preliminary validation study was conducted to assess the survey items’ validity and usefulness.
Results: 1) Sleep survey items adopted in the HEXA study corresponded with the valid international measurement tool. Furthermore, a composite sleep score exhibited a fair predictive power to discriminate poor sleepers who might have trouble with inadequate sleep duration and/or low quality sleep from the normal healthy Korean adults. 2) Regardless of sexual differences, we found that adverse behaviors and lifestyle factors including low educational attainment, unemployment, being unmarried, current smoking status, lack of exercise, having irregular meals, poor psychosocial well-being status, frequent stress events, and poor self-rated health were significantly associated with abnormal sleep duration. 3) Both short sleep duration and frequent sleep complaints significantly increased the risk for all-cause mortality; the results were more prominently exhibited among men. Poor sleepers were at a significantly higher risk for mortality regardless of sex. Additionally, habitual sleep characteristics might be independently involved in a higher risk of all-cause mortality, yielding associations independent of confounders including underlying medical condition and health status.
Conclusions: Our findings suggest that 1) survey items for assessing habitual sleep characteristics adopted in the HEXA study can be a valid tool and a composite sleep score can estimate individuals’ sleep status covering quantitative and qualitative evaluation of sleep behavior; 2) detrimental health behaviors, low socioeconomic status and medical treatment of specific diseases might be meaningful determinants for abnormal sleep duration in Korean adults; and 3) both short and long sleep duration, as well as frequent sleep complaints can place Korean adults at an increased risk for all-cause mortality, which indicates there may be a substantial public health burden of sleep-related mortality in the Korean population. In order to encourage good physical health and psychosocial well-being, people who sleep too little or too much should be treated as at-risk populations. Furthermore, tailor-made interventions that can assist people to cope with sleep disturbances as well as maintaining adequate sleep patterns in terms of both quantity and quality is warranted to reduce the latent disease burden.

국문 초록 (Abstract)

서론: 인간의 몸은 24시간 주기체계 (circadian system)를 기반으로 낮과 밤의 적절한 행동과 생리작용을 수행하는데, 부적절한 수면으로 발생되는 생체리듬의 교란은 비만, 당뇨, 심혈관계 질환 및 전체 사망의 위험을 증가시키는 잠재적 위험 요인으로 주목 받고 있다. 현재를 살아가는 상당수의 한국인들이 다양한 수면문제를 경험하고 있으며 수면문제로 인한 국민 보건의 나쁜 영향은 실로 그 파급효과가 막대할 것으로 추측되어지나 이와 관련된 세부 역학 연구는 매우 부족한 실정이다. 이에 본 연구에서는 대규모 한국인 일반인구집단 자료 (도시기반코호트)를 이용, 1) 수면력 평가도구의 타당도를 검정하고, 2) 한국인 중장년층 수면양상 파악 및 수면부족-수면과다, 수면질 저하에 관련된 생활환경 및 행동학적 특성을 규명한 후, 3) 수면양상에 따른 전체 사망의 위험도를 평가하는 통합적 관점의 수면 역학연구를 수행해보고자 한다.
방법: 본 연구에 앞서 도시기반코호트 수면력 평가도구의 공인타당도 검정을 위한 예비조사를 수행, 역학연구 도구로서의 활용 가능성을 평가하는 사전 타당성 연구를 수행하였다. 이후, 2004년부터 2012년 사이 도시기반코호트 (Health Examinees Study) 기반조사에 참여하였던 전체 162,142명 중, 수면시간 및 수면질에 대한 정보를 제공한 158,147명 (남성 53,789명, 여성 104,358명)을 대상으로 하는 단면연구와 코호트 연구가 단계별로 수행되어졌다. 자가 보고된 수면시간은 6시간 미만, 6-7시간, 8-9시간 및 10시간 이상으로 범주화되었으며, 입면장애 및 비회복성 수면의 강도가 함께 조사되었다. 한국인 중장년층에서의 수면부족 및 수면과다에 영향을 미치는 주요 요인이 무엇인지 파악하기 위하여, 잠재적 관련 요인을 5가지 영역ᅳ사회경제적요인 (연령, 교육수준, 직업형태, 결혼여부, 폐경여부), 생활습관요인 (흡연, 음주, 식습관, 비타민의 섭취, 규칙적인 운동 여부), 심리상태 (사회심리적 건강상태, 스트레스 빈도, 주관적 건강상태), 신체 계측 (체질량지수, 허리둘레), 및 건강상태 (현재 질병 치료여부: 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 협심증, 뇌졸중, 만성위염, 위궤양, 장폴립, 담석증/담낭염, 천식/만성기관지염, 갑상선 질환, 우울증, 골다공증, 관절염, 백내장, 방광염, 지방간, 급성 간질환, 만성간염/간경변, 암)ᅳ으로 분류하여 수면시간과의 연관성 강도를 조사하였다. 로지스틱 회귀분석을 기반으로 해당 요인들과 수면시간에 대한 보정된 오즈비를 산출하였고, 다중검정 문제를 고려한 FDR 분석과 3단계 민감도분석을 추가 진행하였다. 코호트 연구에서는 한국인 성인남녀의 수면특성 (수면시간, 수면질 및 통합적 수면 점수)에 따른 전체 사망 위험을 평가하기 위하여 콕스 비례위험 모형을 이용하는 생존분석을 수행하였는데, 모든 대상자들은 수동적 추적방법에 의거, 2012년 12월 31일 시점에서의 생존여부가 확인되어졌다. 생존분석 시 단면연구에서 조사되었던 모든 관련요인들에 대해서는 보정된 사망 위험도가 산출되었다.
결과: 1) 도시기반코호트의 수면력 평가 조사도구는 국제 공인화 수면측정 도구인 ‘피츠버그 수면질 지수 (PSQI)’와 상당 수준 부합하는 것으로 관찰되었으며, 본 연구에서 제안하는 통합형 수면 점수는 한국인 성인 인구 집단에서 활용 가능한 수면질 예측 지표로서의 가능성을 제시하였다. 2) 한국인 중장년층 성인인구집단 내에서, 교육수준이 낮거나, 현재 흡연자인 경우, 스트레스 가중군, 주관적 건강상태가 나쁘다고 인지하는 경우 및 우울증 유병중인 남성 및 여성은 짧은 수면시간과 긴 수면시간의 오즈비가 모두 유의하게 증가하는 것으로 관찰되었다. 3) 하루 6시간 미만의 짧은 수면을 취했던 남성의 경우 전체 사망의 위험이 1.4배 유의하게 증가하였으며, 입면장애를 보고한 남성에서 1.6배 증가한 사망 위험도가 관찰되었다. 수면시간 및 수면질이 전반적으로 모두 나쁜 것으로 보고한 남성에서는 1.9배 유의하게 증가한 전체 사망 위험도가 관찰되었으며, 해당 여성들의 경우 전체 사망의 위험이 1.4배 유의하게 높아지는 것으로 예측되었다.
결론: 본 연구를 통하여, 1) 도시기반코호트 연구에서 사용하고 있는 수면력 측정 도구의 타당성을 검정함으로써 차후 한국인 수면역학 연구를 위한 지속적 활용 가능성을 제시할 수 있었으며, 2) 낮은 사회경제적 지위, 불건강 생활습관 (흡연, 불규칙적인 식생활, 운동부족 등), 불안정한 심리상태 및 우울증, 당뇨 등의 유병여부가 한국인 중장년층 인구집단에서의 부적절한 수면시간을 유도하는 위험 요인이 될 수 있음을 확인하였다. 또한, 3) 부적절한 수면시간 및 수면질 저하는 한국인 성인 인구집단 내 전체 사망률 증가를 유발시키는 주요 원인 인자일 수 있으며, 이로 인하여 국민보건의 부담이 더욱 가중될 수 있음을 추정할 수 있었다. 인간의 행동과 생리작용의 조화를 유지시키는 생체리듬의 안정화는 수면의 정상화를 기반으로 달성될 수 있다는 점을 고려할 때, 수면-질병발생-사망의 스펙트럼을 보다 포괄적으로 평가하는 추후 연구가 반드시 수행되어져야 할 것이며, 이를 기반으로 수면의 건강 위해도 규명, 중재안 개발 등 장기적 안목을 요하는 국가 정책 수립의 근거 자료 확보가 가능할 것으로 사료된다.

목차 (Table of Contents)

• ABSTRACT - i
• CONTENTS - v
• LIST OF TABLES - vii
• LIST OF FIGURES - x
• LIST OF APPENDICES - xi
• LIST OF ABBREVIATIONS - xii
• INTRODUCTION - 1
• A. General Introduction - 3
• B. Hypothesis and Objectives - 16
• 1. Hypothesis - 16
• 2. Objective - 20
• CHAPTER 1 - 23
• Introduction - 25
• Material and Methods - 27
• Results - 35
• Discussion - 46
• CHAPTER 2 - 51
• Introduction - 53
• Material and Methods - 55
• Results - 64
• Discussion - 79
• CHAPTER 3 - 91
• Introduction - 93
• Material and Methods - 95
• Results - 105
• Discussion - 129
• CONCLUSION - 139
• APPENDIX 1 - 141
• APPENDIX 2 - 229
• REFERENCES - 235
• ABSTRACT IN KOREAN - 264