의료급여 수급자 의료이용 실태 분석 및 자기 건강관리 지원 방안 연구

국문 초록 (Abstract)

1. 연구의 필요성
○ 2017년 「의료급여 이용현황 및 사례 분석 연구」 결과 의료급여 이용자 중 과다 의료 이용 뿐만 아니라 의료 이용 및 의료자원 연계가 필요함에도 과소 이용하는 건강관리 사각지대 존재함을 확인함.
- 고혈압환자 중 투약일수 90일 미만 환자 비율 : 35.0%(4.3만명)
- 당뇨병 환자 중 투약일수 90일 미만 환자 비율 : 34.1%(3.0만명)
○ 의료급여 수급자 중 약 4%는 1년 동안 병원을 한 차례도 이용하지 않으며, 질병의 중증도(Charlson comorbidity index, CCI)가 높은 의료 미이용 수급자도 2,135명 존재함.
○ 고혈압?당뇨병 등 만성질환자는 지속적으로 증가하고 있으나 자발적인 건강생활 유지 노력에 대한 지원은 미흡한 실정이며, 예방 가능한 입원율이 건강보험 대비 1.3배~4.9배 높은 상황임.
○ 이에 과소 의료이용 사각지대의 선제적 발굴 및 의료급여 수급자의 건강관리 지원 방안 모색이 필요한 상황임.
2. 연구 목적
가. 의료급여 수급권자의 건강상태 및 의료이용 실태 분석
○ 찰슨 동반상병지수(CCI)를 바탕으로 정신질환, 요양, 물리치료, 투석 등 의료이용이 불가피한 변수를 보정한 의료이용 실태 분석
○ 의료급여 수급권자의 성/연령/중증도별 건강상태?의료이용 실태 분석 및 동일 조건의 건강보험 가입자와 비교
나. 의료급여 수급권자 과소 의료이용 판단 기준 설정 및 규모 추정
○ 중증질환자 과소 의료이용 실태, 고혈압?당뇨병 등 만성질환자 과소 투약 실태 등 수급권자의 과소 의료이용 현황 분석
○ 수급권자의 성/연령/중증도 등을 보정한 후, 과소 의료이용이 의심되는 중점 관리 대상자 선정 기준 개발
○ 개발된 기준을 적용하여 과소 의료이용자 규모 추정 및 특징 분석
다. 의료급여 수급권자 맞춤형 건강관리 지원 방안 검토
○ 수급권자를 대상으로 구축되어 있는 1·2·3차 예방 단계별 건강관리 지원 현황 분석
○ 수급권자의 건강상태?의료이용 특성을 고려한 맞춤형 건강관리 지원 방안 마련
- 의료급여관리사의 건강관리 역할 재정립, 지역사회 기반 건강증진 사업(방문보건사업, 지역사회 일차의료 시범사업 등), 지역사회 돌봄(community care)과의 연계 방안 마련 등
3. 연구 방법
○ 건강보험공단 빅데이터(국민건강정보DB)내 자격DB(가입자구분, 성별, 연령), 진료내역 DB(찰슨 동반상병지수, 내원일수)를 활용하여 기술적 분석(전체 및 층화분석) 수행
- 동반상병지수 산출 : 2013~2015년 진료내역
- 의료이용양상 : 2016년 진료내역
- 대상 : 건강보험 가입자 및 의료급여 수급권자 전체
가. 건강보험 및 의료급여 대상자의 동반상병(CCI)별 의료이용
○ 연구대상자는 국민건강정보DB 상 2016년(1월 기준) 건강보험가입자 및 의료급여수급권자로 시점별 자격변동 등으로 인하여 의료급여통계연보 등과 차이는 있을 수 있음.
○ 자료원 : 국민건강보험공단의 국민건강정보DB 중 2016년 자격DB와 2013~2016년 진료 내역DB를 이용하여 의료이용량을 분석함.
○ 2016년 1년간 연령대별 건강보험 및 의료급여의 의료이용량을 비교 분석함.
- 건강보험 및 의료급여의 연령별 의료이용 현황을 비교하였음.
- 중증도별로 건강보험 및 의료급여의 의료이용을 살펴보기 위해 “전체”, “CCI=0”,“CCI=1-2”, “CCI=3 이상”으로 층화하여 건강보험 및 의료급여의 의료이용을 비교분석 하였음.
○ 정신과, 요양병원, 투석, 물리치료를 제외한 나머지 부분의 의료이용 실태 분석을 시행할 때에는 다음의 질환 및 코드는 제외되었음.
- 정신과 : 상병코드 F코드
- 요양병원 : 요양기관 기호 3-4번째 자리가 ‘28’ 인 경우
- 투석 : 서식코드 ‘15’ (혈액투석)
- 물리치료 : 진료내역 상세(30 Table) 중 수가코드 MM010, MM011, MM012, MM015, MM020, MM030, MM070, MM080, MM090, MM101
○ 변수
- 자격DB에서는 성별, 연령, 가입자구분, 보험료 분위를 파악하였고, 진료내역DB 20테이블에서는 2013~2015년 자료로부터 동반질환 현황을, 2016년 자료로 의료이용 현황(입내원일수, 총 요양급여비용, 실방문인원, 실인원의 1인당 평균 요양급여비용 등)을 파악하였음.
- 구체적인 변수에 대한 요약은 다음 표에 제시하였음
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