정신응급환자 표준 진료지침 정교화 및 의료기관 적용가능성에 관한 연구

국문 초록 (Abstract)

(목적) 선행 연구에서 개발된 현장단계의 응급사례 평가척도를 기반으로, 병원단계에서 기관별 특성에 부합한 정신응급환자 표준진료지침(안)을 제시함.

(연구방법)문헌고찰, 델파이 조사, 자문단 의견 환류 등을 통한 진료 지침 검증.

(연구결과)
정신응급대응은 현장단계, 의료기관단계, 퇴원(지역사회)단계로 크게 삼분하여 볼 수 있음. 현장단계에서 경찰은 환자 및 요원의 안전을, 소방은 신체적인 문제와 이송을 우선시 하도록 함. 정신응급환자 평가를 진행하여 결과에 따라 목적 병원을 결정하되, 정신응급개입팀이 있는 경우 평가 및 결정 과정에 도움을 구할 수 있음.
의료기관 단계는 권역 정신응급의료센터, (정신과진료가 가능한) 응급의료센터, 전문 정신의료기관, 일반응급의료기관이 해당됨. 권역 정신응급의료센터 기준으로 내부 진료 진행은 내부 진료 진행은 원활하게 작동하고 있다는 공통된 의견이 있었음. 다만, 정신응급환자에 대한 진료 후 전원 시 원만한 병원 연계가 어렵다는 의견 있었음. 2021년도에 시행된 ‘응급사례 판단기준 및 정신응급 가이드라인 개발 연구’에서 환자 케이스별 전원 가능 여부에 대한 델파이조사를 시행한 바 있음. 이에 대한 분석을 토대로 공통된 전원 기준을 합의하기 위하여 문헌을 추가적으로 분석 중에 있음. 향후 이에 대한 공통된 기준 마련을 위한 자문위원단 모임 등이 진행될 예정임.
경찰과 소방은 권역 정신응급의료센터에 내원하면, 환자가 triage를 거쳐 입실이 결정될 때까지는 환자와 함께 있도록 함. 상주 경찰의 역할을 기존의 개념에서 확대하여 보호자 없는 환자의 보호 역할, 전원 시 추수 및 응급입원 동의 등을 할 수 있도록 제안함.
국립정신건강복지센터에서 발간한 정신의료기관 현황집에 정신응급 대응 및 전원을 위하여 필요한 정보들을 포함되어 있음. 이를 주기적으로 업데이트 하고, 전국으로 확대하여, 새로 생길 권역 정신응급의료센터 및 전국 정신응급대응 요원들이 정보를 쉽게 얻을 수 있도록 제안함.
전원의 원활화를 위해서는 정신응급관련 의료기관의 실시간 정보가 필요함. 경기도의 경우 두 개의 병원에 정신응급병상을 별도로 마련하고 있으며, 해당 병원의 잔여 정신응급병상을 주기적으로 업데이트하여 공유하고 있음.
전문 정신의료기관 단계는 병원 별로 상황과 여건이 매우 상이하여 공통된 지침을 강조하기 어려움. 그러나 정신응급대응 프로토콜을 통하여 내원한 환자의 경우, 일반적인 외래 및 입원 환자보다 우선하여 진료하기를 권유함. 또한, 전문 정신의료기관에서 정신응급환자를 평가하였을 때, 신체적인 처치를 위해 전원할 수 있는 시스템 마련도 필요함. 일반응급의료기관은 정신응급대응 현장에서 환자의 생명이 위험한 경우가 아닌 이상 우선적으로 내원하기 어려우나, 전문 정신의료기관에서 신체 질환 확인 후 재내원을 권유받으면 일반응급의료기관 내원을 고려할 수 있음.
퇴원 단계에는, 입원 후 퇴원하는 경우 현재와 같이 기초 정신건강복지센터로의 연계를 할 수 있음. 권역 정신응급의료센터에서 퇴원하는 자해 및 자살 환자의 경우, 생명사랑위기대응센터와 연계한 사례관리 등을 진행할 수 있음. 다른 주소의 환자들은 기초 정신건강복지센터에 사례관리 등을 요청할 수 있음.
또한, 전문 정신의료기관에 입원 중인 환자의 신체질환 발생 시 내원 가능한 병의원들을 협의체 회의를 통하여 연계하도록 함.
향후 정신응급대응의 발전을 위하여, 정신응급 협의체 운영의 활성화와, 정신응급 병상 확보, 행정입원 절차 협조 등을 요청함. 또한 권역 정신응급의료센터의 원활환 운영을 위하여 병원 시설 및 공간 활용에 대한 비용 보전 문제, 권역 정신응급의료센터 운영 시 발생하는 응급실 평가지표 하락 문제에 대한 대책을 요청함. 법적으로는 정신응급의료센터 내 비자발적 체류에 대한 근거가 필요하며, 격리강박을 위한 일관된 법 제정이 필요함. 특히나 강박의 경우 병원 간 전원을 위해 이루어지는 경우, 경찰의 입회하가 아니라도 정신건강복지법에 근거하여 이루어진다면 가능하도록 하는 방법을 제안함. 이러한 내용들을 지방자치단체가 우선하여 함께 진행하여 줄 것을 요청함.

(기대효과)
임상에서 통일된 가이드라인을 통한 환자 진료 및 전원이 가능하며, 제한된 자원을 가지고 효율적으로 사용할 수 있는 방안들을 제안하였음. 본 연구를 통해 정신응급환자에게 적시 적소의 치료가 가능하게 함으로써, 지역사회 정신건강의 향상을 도모할 수 있음.

목차 (Table of Contents)

• 1장. 연구 목적 및 필요성 7
• 1절. 연구 배경 7
• 1. 정신응급의 정의 7
• 2. 정신응급의 현재 7
• 3. 국내 정신응급 대응의 문제점 8
• 2절. 연구 목적 10
• 2장. 연구 방법 11
• 1절. 연구 구조 11
• 1. 연구팀 구성 11
• 가. 국내외 문헌조사 팀 11
• 나. 현황조사 팀 11
• 다. 검증 팀 11
• 라. 진료지침 개발 및 수정 11
• 2. 연구 흐름도 11
• 2절. 연구 방법 12
• 1. 문헌고찰 12
• 2. 델파이 조사 12
• 3. 자문위원단 구성 13
• 3장. 연구 결과 14
• 1절. 국내외 문헌 고찰 14
• 1. 국내외 정신응급대응지침 14
• 가. 국외 14
• 나. 국내 28
• 2. 국내 정신응급의료체계 구축을 위한 연구 분석 30
• 가. 지역 기반 정신응급 대응체계 구축 연구 30
• 나. 응급사례 판단기준 및 정신응급 가이드라인 개발 연구 35
• 2절. 국내 현황 조사 40
• 1. 현재 시범 운영 중인 권역 정신응급의료센터 의견 수렴 40
• 가. 경찰과 소방의 역할 정립이 필요하다. 40
• 나. 생명사랑위기대응센터와의 연계가 필요하다. 41
• 다. 격리강박의 가이드라인에 대한 정보가 필요하다. 42
• 라. 회송 시스템 및 기준 마련이 필수적이다. 42
• 마. 정신응급대응에 있어 정신건강복지센터 역할에 대한 정립이 필요하다. 43
• 바. 회송 시 경찰의 동행 여부 문제. 44
• 사. 기타 45
• 2. 전문 정신의료기관 현장 확인 및 의견 수렴 45
• 3. 정신응급대응팀 운영 현황 46
• 가. 서울시 정신응급합동대응센터 46
• 나. 경기도 정신건강복지센터 응급개입팀의 운영 50
• 4. 권역 정신응급의료센터, 전문 정신의료기관, 정신응급대응팀 간 의견 수렴 53
• 가. 지역사회 내 협의체 구축이 필요하다 54
• 나. 권역정신응급센터 확대를 위한 제도적 지원이 필요하다 55
• 다. 지역별 격차를 고려해야 한다 56
• 라. 정신보건복지법과 응급의료법 간 상충된 지점이 존재한다. 57
• 마. 기타 57
• 3절. 지역사회 자원에 따른 지침 제안 58
• 1. 권역 정신응급의료센터가 존재하는 경우 58
• 가. 별도의 정신응급대응팀이 해당 지자체에 존재하는 경우 59
• 나. 별도의 정신응급대응팀이 해당 지자체에 존재하지 않는 경우 69
• 2. 권역 정신응급의료센터는 없으나, 정신과 진료과 가능한 응급의료센터가 있는 경우 76
• 3. 정신과 진료가 불가능한 일반응급의료기관과 전문 정신의료기관만 있는 경우 77
• 4절. 직종에 따른 정신응급대응 역할 제안 78
• 1. 경찰 78
• 가. 현장단계 78
• 나. 의료기관단계 79
• 다. 퇴원단계 80
• 2. 소방 80
• 가. 현장단계 80
• 나. 의료기관단계 81
• 3. 권역 정신응급의료센터 82
• 가. 의료기관단계 82
• 나. 퇴원단계 83
• 4. 전문 정신의료기관 84
• 가. 의료기관단계 84
• 나. 퇴원단계 84
• 5. 정신건강복지센터 84
• 가. 광역 정신건강복지센터 85
• 나. 기초 정신건강복지센터 87
• 5절. 정신응급환자의 전원 지침 정리 89
• 1. 내외과적 상태 평가. 89
• 2. 전원 의료기관 확인 90
• 가. 국립정신건강센터의 정신의료기관 현황집 90
• 나. 전문 정신의료기관의 병상 공유 시스템 91
• 다. 정신응급병상 확보 92
• 3. 전문 정신의료기관에서 신체적 문제 처치 92
• 4. 이송 절차 93
• 6절. 정신과적 응급상황에서의 현장대응안내 3.0 개정 94
• 1. 1단계: 고위험자 발견 94
• 2. 2단계: 응급이송 필요성 평가 96
• 3. 3단계: 대응단계별 조치방안 102
• 가. 경과관찰이 필요한 경우 102
• 나. 권역정신응급의료센터로 이송 또는 내원하게 될 경우 105
• 다. 일반응급의료기관으로 이송 또는 내원하게 될 경우 112
• 라. 전문정신의료기관으로 이송 또는 내원하게 될 경우 114
• 7절. 개발된 진료지침 현장적용 가능성 검증 117
• 1. 델파이 조사 117
• 가. 델파이 분석 방법 117
• 나. 추진일정 및 응답자 현황 117
• 다. 델파이 분석 방법 118
• 라. 델파이 결과 119
• 2. 자문 조사 127
• 가. 자문 조사 시행 목적 127
• 나. 자문 조사 시행 방법 127
• 다. 자문 조사 결과 133
• 라. 정신응급의료센터와 전문 정신의료기관간의 전원 기준 및 전원 방법 마련, 의료기관 입장에서 필요한 경찰, 소방, 정신건강복지센터의 역할 137
• 8절. 정신응급 의료체계 개선을 위한 요청 사항 139
• 1. 제도적 139
• 가. 정신응급의료 협의체 운영 활성화 139
• 나. 정신응급 병상 확보를 위한 지원 139
• 다. 병원 시설 및 공간 활용에 대한 비용 보전 139
• 라. 행정입원(무연고자 등) 절차 협조 140
• 마. 권역 정신응급의료센터 운영에 따른 응급실 평가지표에 대한 역차별 검토 140
• 2. 법적 141
• 가. 정신응급의료센터 내 비자발적 체류에 대한 법적 근거 141
• 나. 격리강박에 대한 일관된 법적 근거 142
• 다. 정신응급의료에 지방자치단체 및 지역사회 참여 독려 142
• 라. 정신응급 자체에 대한 법적 정의 143
• 4장. 기대효과 146
• 5장. 참고문헌 및 부록 147