스테로이드제 약물 부작용에 대한 법적 고찰- 무혈성괴사의 상해사고 해당성 및 약관의 의료처치 면책조항의 적용을 중심으로 - = A Legal Study related to Steroid Drug Side Effects in Accidental Insurance: Focusing on the Application of Medical Treatment Exclusionary Clause in Policy and whether an Avascular Necrosis is an Accident

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Any insurer of a contract of accidental insurance shall be liable to pay the insured amount and other benefits if a peril insured against causing a bodily injury occurs. The insured accident in accidental insurance is ‘injury’. The meaning of injury is that an insured receives damages to body caused by a violent, contingent, extraneous accident during the period of coverage. In general, the concept of accident requires three elements: violence, contingency, and extraneousness.
A violent accident means that an accident occurs suddenly in a moment that the insured did not or was not able to foresee. Contingency means that an accident occurs by chance, not by the insured’s intention and normally brings unexpected results. Exogenism means that the cause of accident has occurred by external element, not by disease or constitution of the insured. It means that the cause of accident is the action from the outside the insured’s body.
The important exclusion clause in accidental insurance is that pregnancy, childbirth, miscarriage, surgical operation, other medical treatment of insured. This paper is a study about the application of medical treatment exclusionary clause and whether or not an accident is an avascular necrosis caused by steroid drugs side effect in accidental insurance viewed through the supreme court's decision and mediation of insurance-related disputes of the financial supervisory service. I think that an avascular necrosis caused by steroid drugs side effect is not ‘injury’ in accidental insurance. So I oppose the financial supervisory service's decision and I agree with the supreme court's ruling.

국문 초록 (Abstract)

상해보험의 성질상 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인에 기인한 상해가 보상대상이 되지 않음은 분명한데, 질병의 치료과정에서 복용한 약물의 부작용, 특히 스테로이드제 약물의 부작용으로 인하여 발생한 무혈성괴사가 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’에 해당하는지 여부가 손해사정실무에서 문제가 되고 있다. 특히 스테로이드제 약물부작용으로 인해 발생한 장해(대퇴골두 무혈성괴사로 인한 인공관절전치환술 시행)가 약관에서 보상하지 않는 사유로 규정하고 있는 ‘의료처치’ 면책조항(피보험자의 임신, 출산, 유산, 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해, 다만 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상함)에 해당되는지 여부에 대해서는 금융감독원의 분쟁조정 결정과 대법원의 판결이 상반된 결론을 내리고 있어 많은 혼란이 야기되고 있다.
우선 스테로이드제 약물부작용에 따른 상해(무혈성괴사)에 대해서는 금융감독원과 법원 모두 ① 피보험자의 장해가 질병이나 체질적 요인이 아니라 스테로이드제 투약이라는 외부적 요인에 의한 것이고, ② 장해라는 상해는 질병치료를 위한 의료처치의 결과로 발생한 것으로 피보험자가 스테로이드 약물의 부작용으로 장해가 발생할 수 있다는 사실을 의사로부터 고지받거나 설명을 들어 장해가 발생할 것이라는 것을 예견할 만한 사정이 보이지 않는 점, ③ 피보험자의 장해는 약물복용의 효과가 누적됨으로써 어느 시점에 나타나는 것으로 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과인 점 등의 사유를 들어 상해보험계약에서 정한 급격하고도 우연한 외래의 사고에 해당하는 것으로 판단하고 있다. 다만 약관상 의료처치 면책조항의 적용이 가능한지 여부에 대해 금융감독원은 이를 부정하면서 보험회사의 보험금 지급책임을 인정하고 있고, 법원은 반대로 적용을 긍정하면서 보험회사의 책임을 부정하고 있어 많은 문제가 야기되고 있는 것이다.
이러한 문제점을 해결하기 위해서는 법원과 금융감독원의 해석과 같이 스테로이드제 약물부작용에 따른 무혈성괴사에 대해 상해사고로 인정하면서 다시 의료처치 면책조항의 적용가능 여부를 가지고 보험회사의 보험금 지급책임에 대한 판단을 내리는 방식의 약관 해석보다는 아예 처음부터 상해보험에서 담보하는 보험사고가 아닌 것으로 해석하는 것이 논리적 일관성을 갖춘 해석이 될 수 있고, 나아가 손해사정실무에서 야기되고 있는 약관해석상의 문제점을 해결하기 위한 최선의 방안이 될 수 있다고 생각한다. 향후 금융감독원의 분쟁조정 결정과 대법원의 판례 변경을 기대해 본다.

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