만성신부전과 계약전 발병 부담보 조항의 관계

국문 초록 (Abstract)

보험계약을 둘러싸고 발생하는 분쟁은 매우 다양하다. 그 가운데 최근에 특히 문제가 되는 것은 보험가입 전에 질병이 발생한 경우 보험자의 약관에서 가입 이후의 질병발생에 대하여만 보장한다고 하는 약관을 둘러싼 문제이다. 이는 특히 고지의무와의 관계에서 문제가 된다. 고지의무 위반에는 제척기간이 적용된다. 그리고 고지의무에 대한 내용은 상법 제663조에 의하여 강행규정으로 되어 있다. 기왕질병 부담보 조항은 보험계약에서 도덕적 위험을 방지하는 기능을 담당한다. 또한 보험자의 위험률 관리에 기여하는 면도 있다. 하지만 고지의무제도와 연계시켜 보면 문제점이 없지 아니하다. 고지의무는 원칙적으로 보험계약자나 피보험자에게 알려진 사항을 고지하지 않는 것을 기본으로 한다. 그러한 점에서 기왕질병 부담보 조항이 효력을 가질 수 있는지 여부가 문제된다. 보험사고는 실질적 보험기간 내에 발생하여야 한다. 문제의 사건은 특별약관의 보험기간 중에 발생한 질병을 직접 원인으로 하여 신체의 일부를 잃었거나 그 기능을 영구히 상실한 경우 질병고도장해재활자금을 지급한다고 규정되어 있는 약관이 문제되었다. 피보험자는 만성신부전증 진단으로 지속적으로 통원치료를 하였던 환자이었다. 이 경우 기왕질병이 있는 경우로서 면책할 것인지가 문제된다. 고지의무는 주관적 요건이 고려되지만 계약전 발병 부담보 조항은 주관적 인식의 양태와 상관없이 객관적으로 책임개시 전에 고도장해나 입원의 원인이 되는 질병이 있었다면 보험금을 지급하지 아니한다. 일본이나 미국의 경우 기왕질병 부담보 조항을 보험제도의 선의성, 도덕적 위험 방지의 측면에서 인정하고 있다. 독일의 경우는 기왕질병 부담보 조항이 고지의무 제도의 편면적 강행규정성 등에 반하는 것으로 보고 있다. 국내 학설로서 계약전 발병 부담보 조항은 보험사고의 위험율을 유지하는 한편 보험계약자측의 도덕적 위험을 방지하는 기능도 있으므로 그 자체를 불필요한 것이라고 하기는 어렵다고 하면서 우선은 보험계약체결시에 부담보 조항에 대하여 충분히 설명하여 주는 것이 중요함을 강조하는 의견도 존재한다. 한편 보험에서 인수하는 위험은 보험상품에 따라 달리 정해질 수 있는 것이어서 정신질환을 면책사유로 규정한 약관조항이 고객에게 부당하게 불리하여 공정성을 잃은 조항이라고 할 수 없다는 판례도 존재한다. 고지의무제도의 여러 가지 장치를 계약전 발병 부담보 조항은 회피하는 측면이 있다. 고지의무는 원래 알려진 사항을 알리지 않음을 전제로 하고 또한 제척기간도 존재한다. 따라서 기왕질병 부담보는 이러한 제약을 회피하는 것이므로 그 효력을 가지기가 어렵다고 보아야 한다. 기왕질병 부담보가 일부 위험율을 유지하고 보험계약자측의 도덕적 위험을 방지하는 순기능도 있지만 상법 제663조의 편면적 강행규정에 위배된다고 평가하여야 한다. 따라서 본 사안의 경우에는 질병고도장해재활자금으로서 보험금을 지급하여야 할 것이다. 앞으로 상법상의 편면적 강행규정과 약관상의 부담보 조항과의 관계에 대한 보다 더 정밀한 연구가 진행되어야 한다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Disputes arising over insurance contracts are very diverse. Among them, the most recent problem is that the insurer "s terms and conditions only guarantee the occurrence of diseases after enrollment if a disease occurs before the insured person. This is particularly problematic in relation to highland duty. The offense period is applied to the breach of disclosure obligation. The content of the disclosure obligation is stipulated in Article 663 of the Commercial Act. The current Disease Protection clause is responsible for preventing moral hazard in insurance contracts. It also contributes to the risk management of the insurer. However, there is no problem in linking with the obligation system. The disclosure obligation is basically based on not notifying the policy contractor or insured person of any known matters. In this respect, it is questionable whether the current provision of the disease burden will be effective. Insurance accidents should occur within the period of actual insurance. The case in question was a problem stipulated to pay a sickness disability rehabilitation fund when a part of the body was lost or permanently lost due to a disease caused directly during the insurance period of the special provision. The insured person was a patient who continued to receive outpatient treatment for chronic renal failure diagnosis. In this case, it is a problem whether or not to exclude it as a case of a disease. Subjective obligations are subject to subjective requirements, but the provision of pre-contractual indemnification clauses does not provide insurance benefits if there is a high degree of disability prior to commencement of liability or a disease that causes hospitalization, irrespective of the subjective perception. In the case of Japan or the United States, the immunity of pre contracting diseases clause is recognized in terms of the goodness of the insurance system and the prevention of moral hazard. In the case of Germany, it is considered to be in contradiction with the one side reaching mandatory regulations of the highland duty system. In the domestic theory, it is difficult to say that the subsidy for pre-contract disease burden is unnecessary because there is a function to prevent the moral hazard of the policy contractor while maintaining the risk rate of the insurance accident. At first, There is also an opinion that emphasizes the importance of explaining. However, there is a precedent in which the risk taken by the insurance can be determined differently depending on the insurance product, so that the clause that stipulates the mental illness as the reason for the immunity is unfairly disadvantageous to the customer. There are several aspects of the notional obligation system that avoid the pre-contractual disease obligation clause. There is also a period of presumption, assuming that you are not informed of the original known facts. Therefore, it should be considered that it is difficult to have the effect because it is avoiding these constraints. Although the disease burden maintains some risk rate and prevents the moral hazard of the policyholder, it should be evaluated that it is in violation of Article 663 of the Commercial Act. Therefore, in case of this case, insurance money should be paid as high sickness disability rehabilitation fund. More precise research should be conducted on the relationship between the mandatory area requirement in the Commercial Code and the provisions in the contract.

목차 (Table of Contents)

• 국문초록
• Ⅰ. 머리말
• Ⅱ. A사의 분쟁사례
• Ⅲ. 보험계약자 등의 고지의무와 그 위반
• Ⅳ. 약관상의 기왕질병 부담보 조항의 유효성 여부
• Ⅴ. 보험자의 보험기간
• Ⅵ. 맺음말
• 參考文獻
• Abstract

참고문헌 (Reference)

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