당뇨병 환자에서 베타차단제 사용

국문 초록 (Abstract)

베타차단제는 심혈관계 질환 지표라고 할 수 있는 인슐린 저항성, 혈당 상승, 지질 대사 등에 악영향을 미치는 것으로 알려져 있어서 고혈압을 동반한 당뇨병 환자의 치료제로써 부정적인 고정관념을 가지고 있었다. 하지만 베타차단제가 당뇨병을 동반한 심근경색 환자에서 심근경색으로 인한 유병률과 사망률을 감소시키는데 매우 효과적이라는 것이 증명되었으며, 놀랍게도 이미 UKPDS 연구에서 중년의 당뇨병을 동반한 고혈압환자의 경우 베타차단제가, 비록 atenolol이 6% 환자에서 기관지 수축을 발생하여 다소 순응도가 떨어짐에도 불구하고, 심혈관 질환 유병률 및 사망률을 감소시키는데 있어서 적어도 ACEI 만큼 효과적이라는 것이 증명되었다. 이와 반대로 LIFE Stduy에서는, 베타차단제가 안지오텐신 II 수용체 차단제인 lorsartan에 비하여, 당뇨병이 있거나, 당뇨병이 없는 노인 고혈압환자 모두에서 심혈관 질환 유병률과 사망률을 감소 및 모든 사망 원인을 감소시키는데 효과가 적음이 보고되었다. 고혈압을 동반한 제2형 당뇨병을 치료하는데 있어 몇가지 결로닝 도출될 수 있다. 1) 임상 지표들에 대한 부적절한 주지가 그릇되게 처방하는 것을 야기할 수 있다. 2) 베타차단제는 젊거난 또는 중년의 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에서 대혈관성 및 미세혈관성 합병증 예방에 있어서 ACEI 만큼 효과적이다. 3) 베타차단제 atenolol은 당뇨병이 있거나 그리고 없는 노인 고혈압 환자모두에서 심혈관계 질환의 유병률 및 사망률, 그리고 전체 사망률의 감소 효과가 lorsartan 보다 적다. 4) 위에 언급한 서로 다른 연구의 결과차이는 환자의 나이, β_1 수용체 감수성, 동맥의 유순성 및 탄력성의 차이에 기인하는 것으로 보인다. 1차 제제로써 베타차단제를 처방하는 것이 가장 효과적인 경우는, 당뇨병 유무와 상관없이 맥압이 60mmHg 이하인 탄력성과 유순성이 있는 동맥과 정상적으로 기능하는 β_1수용체를 가지고 있는 젊은 사람 내지는 중년의 고혈압 환자들에서이다. 이 경우 β_1 차단제는 만성적으로 증가되어 있는 노르아드레날린 활성으로 인한 지속적 β_1 자극을 억제하므로 치명적인 심실성 부정맥과 대혈관 및 미세혈관 변화를 억제하는 효과를 가진다. 이와는 대조적으로 평균 나이가 70세인 노인 고혈압 환자에서 1차 치료로 베타 차단제를 사용한 경우에는, β_1수용체 반응이 감소되어 있고, 맥압이 76-97 mmHg로 상대적으로 유순성이 감소된 동맥을 가지고 있기 때문에, 좋지 못한 결과를 초래하는 것 같다. Propranolol과 같은 고전적 베타차단제들은 혈관의 유순성을 증가시키지 않으며, 넓은 맥압과 빠른 반사 맥박파는 심혈관계 질환의 독립적 예측인자인데 고전적 베타차단제들은 빠른 속도의 반사 맥박파를 느리게 하지 않는다. 5) β_1 선택적 차단제는 당뇨병 유무와 상관없이 60-65세 이하의 젊거나 중년의 고혈압 환자에서 1차 치료로 사용되어야 한다. 또한 당뇨병 유무와 상관없이 노년기 고혈압 환자의 경우 베타차단제를 단독으로 1차 치료로 사용되어서는 안되지만 SHEP 연구에서 보고되었듯이 저용량의 이뇨제와 병합요법으로는 처방되어질 수 있다(저용량의 이뇨제 사용은 혈관 유순성을 향상시키고 심근경색을 포함한 심혈관계 질환 발생 위험성을 감소시킨다). 베타차단제/이뇨제 병합요법은 JNC 7차 보고서에서도 권고된 사항이다. 그러나 이전에 심근경색이 있었던 고혈압 환자들의 경우, 매우 나이가 많은 경우에서도, 칼슘차단제/알파차단제 단독 또는 이뇨제와의 병합요법과 비교하여 베타차단제 단독 또는 이뇨제와의 병합요법으로 처방했을 때 훨씬 적은 심혈관질환이 발생한 것이 보고되었다. 6) 올바른 형태의 베타차단제의 처방이 중요하다. bisoprolol과 같은 선택적 베타차단제는 혈압을 안전하게 낮추어 주며 혈압약 첨가의 필요성을 줄여주며, β_2수용제 차단으로 인하여 발생할 수 있는 기관지 수축이나 인슐린이 처방될 때 발생될 수 있는 심각한 고혈압성 반응의 발생을 감소시켜줄 수 있다. 7) 베타차단제는 심근경색을 동반한 당뇨병 환자 및 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에서 여전히 잘 처방되지 않는 것 같다. 이러한 오래된 관습에서 빨리 벗어나도록 하기 위해서는 의사들에 대한 광범위한 교육 프로그램이 절실하다고 하겠다.