현행 요양급여비용지급거부처분 관련 문제점과 개선방안 - 판례 법리를 중심으로 - = Legal Issues and Improvement Measures Regarding the Current Refusal of Payment for Medical Care Benefits – Focusing on Judicial Principles -

국문 초록 (Abstract)

요즘 필수의료가 붕괴위기라고 한다. 이러한 위기의 근저에는 비단 의료수가뿐만 아니라, 현행 요양급여비용지급거부처분과 관련된 구조적 문제점이 자리하고 있다. 본 논문은 이러한 현행 요양급여비용지급거부처분과 관련된 법적 문제점을 살펴보고, 이를 개선하기 위한 방안을 제시하고자 한다.
현재 법원은 요양급여비용 신청에 대한 거부처분을 수익적 행정행위로 보아, 요양기관의 의료행위가 요양급여기준에 해당한다는 것을 입증하도록 하고 있다.
또한 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1]을 근거로 진료가 ‘최적의 진료방법’에 해당한다는 것을 요양기관에게 입증할 것을 요구한다.
그러나 요양급여비용은 요양기관이 건강보험법에 따라 이미 제공한 의료서비스에 대한 대가이며, 비용 보전을 포함한다. 따라서 요양급여비용의 지급거부는곧바로 요양기관의 금전적 손실로 이어진다. 그럼에도 이러한 거부처분을 수익적행정행위로 보아 요양기관에 입증책임을 부과하고 ‘최적의 치료방법’이라는불분명한 기준을 두어 이를 입증하지 못한 경우 요양급여비용의 지급을 거부하는 법원의 태도 및 현행제도는 요양기관에게 희생 및 책임을 강요하는 것으로문제가 있다. 나아가 의사에게 최선의 조치를 취할 것을 요구하면서도 급여기준에 명시되어 있지 않다는 이유로 ‘최적의 치료’에 대해 급여비용지급을 거부하는현행제도의 문제점 및 개선방안에 대해서도 고민해 볼 필요가 있다.
일방의 희생을 강요하는 제도는 지속가능하지 않다. 필수의료의 진정한 회복은 이처럼 요양기관의 행위에 대하여 요양기관이 정당하고 합당한 보상이 이루어지도록 제도 개선이 이루어질 때, 가능할 것으로 생각된다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Essential medical services in Korea are said to be facing a crisis of collapse. At the root of this crisis lie not only issues related to inadequate reimbursement rates, but also structural problems inherent in the current system governing the denial of reimbursement for health insurance-covered services. This paper examines the legal issues surrounding the current denial system for health insurance reimbursements and proposes measures for its improvement.
Currently, Korean courts treat the application for and adjustment of health insurance reimbursements as beneficial administrative acts. As a result, the burden of proof is placed on medical institutions to demonstrate that the medical services provided meet the criteria for insured benefits under the National Health Insurance regulations. Furthermore, institutions are also required to prove that the treatment corresponds to the “optimal treatment method” under Appendix 1 of the relevant enforcement rules.
However, health insurance reimbursements serve not only as compensation for services already rendered under the National Health Insurance Act but also as a mechanism for cost recovery. Denial of such payments leads to direct financial losses for medical institutions. Nevertheless, the courts and the current system continue to impose a vague and subjective standard of “optimal treatment,” along with excessive evidentiary burdens, thereby effectively demanding undue responsibility and sacrifice from providers.
and It is unreasonable to require physicians to provide the best possible care while simultaneously denying reimbursement merely because such treatment is not explicitly listed in the benefit criteria. When optimal care is provided, even if not strictly within the scope of the existing standards, reimbursement should still be granted. A system that imposes unilateral sacrifice on healthcare providers is unsustainable. True restoration of essential healthcare will only be possible when the system guarantees just and reasonable compensation for the services rendered by medical institutions.