대장암으로 인한 사망률에 대한 폴립절제술의 장기간 예방효과 = SELECTED SUMMARY : Colonoscopic Polypectomy and Long-term Prevention of Colorectal-cancer Deaths (New Engl J Med 2012;366:687-696)

국문 초록 (Abstract)

대장암에 대한 대장내시경 선별검사는 첫째, 치유 가능한 조기 대장암을 발견하고, 둘째, 선종을 발견, 제거함으로써 대장암의 발생을 예방하여 궁극적으로 대장암에 의한 사망을 줄일 수 있을 것이라고 믿어지고 있다. 과거 선별검사 연구에서 조기 대장암의 발견은 대장암으로 인한 사망률을 감소시킨다고 보고된바 있다. 그러나, 대장내시경 선별검사에서 발견되는 병변은 대부분 조기 대장암이 아니라 선종이었다. 대장내시경 선별검사의 유용성에 대해 널리 알려진 미국의 National Polyp Study (NPS) 코호트에서 폴립절제술은 대장암의 발병률을 76-90% 감소시킨다고 보고되었지만, 이 연구 코호트에서 폴립절제술로 예방된 대장암이 대장암으로 인한 사망률에 과연 얼마나 영향을 미치는지에 대한 의문이 제기된다. 폴립절제술 후 선종성 폴립 그룹, 비선종성 폴립 그룹(internal control group), 그리고 일반 인구 그룹으로 나누어 대장암으로 인한 사망률을 비교했다. 이를 위해 National Death Index (NDI), incidence-based mortality를 이용해 NPS 코호트의 장기간 전향적 추적 관찰연구를 시행하였다. 추적 관찰 기간은 길게는 23년이었다. 1980년 11월부터 1990년 2월까지 바륨관장, 구불결장 내시경, 대변 잠혈 검사에서 양성 소견, 혹은 증상이 있거나, 대장암의 가족력이 있어 NPS 임상 연구소에 초기 대장내시경 검사를 위해 의뢰된 환자 9,112명 중 대장내시경 검사 결과 선종성 폴립(2,602명) 및 비선종성 폴립(773명)이 발견된 환자를 연구대상으로 하였다. 가족성 폴립증, 염증성 장질환, 과거 폴립절제술을 받았거나, 대장암의 과거력이 있거나, 대장내시경 검사 결과 폴립이 없거나, 육안적 대장암, 3 cm 크기 이상의 폴립, 불완전 대장내시경 검사 소견을 보이는 환자는 제외하였다. NPS는 다양한 광범위 내시경 시술이 가능한 7개 임상 기관으로 이루어진 다기관 연구 코호트로, 의뢰된 환자 중 선종을 새로 진단 받은 환자들에 대한 폴립절제술 후 감시검사(surveillance) 연구이다. NDI는 1980년부터 2003년까지 미국에서 발생한 모든 사망에 대한 정보를 등록한 자료이며, 환자의 사망을 확인하고, 사망의 원인을 결정하는 데 사용되었다. 또한 일반 인구 그룹의 대장암으로 인한 사망률과 선종을 갖는 코호트 그룹의 사망률을 비교하기 위해 incidence-based mortality를 적용 하였다. Incidence-based mortality는 진단명에 대해 미국 국립 암센터의 Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) population-based registry program에 의해 사망을 분류해 놓은 것이다. 각각의 환자들에 대해 초기 대장내시경 시행일로부터 사망 혹은 마지막 추적관찰까지의 연-인원(person-years)을 계산하였다. 선종성 폴립 코호트는 2,602명으로 구성되어 있으며, 37,073 연-인원이었다. 평균 추적 기간은 15.8년이 었고, 최대 23년이었다. NDI를 근거로 2,602명 중 1,246명이 사망하였으며, 그 중 12명이 대장암으로 사망하였다. 이는 일반 인구 그룹에서 계산된 대장암 관련 기대 사망 25.4명과 비교해(standardized incidence-based mortality ratio, 0.47; 95% confidence interval [CI], 0.26-0.80) 폴립절제술 후 선종성 폴립 그룹의 사망률이 53% 감소한다는 결과를 보였다. 또한 이러한 사망률의 감소는 추적 관찰 첫 10년과 그 후 10년 기간 동안 비교해도 통계적으로 유사한 모습을 보였다. SEER 자료를 근거로 20년 동안의 누적 대장암 관련 사망률도 선종성 폴립 그룹에서는 0.8%로 일반 인구 그룹의 1.5%보다 낮았다. 비선종성 폴립 코호트는 773명으로 구성되어 있으며, 12,090 연-인원이었다. 평균 추적 기간은 16.5년이 었으며, 1명이 대장암으로 사망하였다. 초기 대장내시경 검사 후 첫 10년 추적 관찰 기간을 비교해보면, 선종성 폴립 그룹에서의 대장암 관련 사망률과 비교해 비선종성 폴립 그룹에서의 대장암 관련 사망률은 통계적으로 유사한 모습을 보였다(각각 0.19%와 0.15%; 선종성 그룹의 상대적 위험도, 1.2; 95% CI, 0.1-10.6; P=1.0). 결론적으로 선종성 폴립에 대한 폴립절제술은 장기간 관찰 결과 대장암으로 인한 사망률을 감소시키는 예방 효과가 있다.