국가건강검진 항목 중 폐결핵 검진의 타당성 분석 연구 = An evaluation of national screening program for pulmonary tuberculosis

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Chest x-ray (CXR) has been used as a national screening tool to detect pulmonary tuberculosis(TB) in Korea. Nevertheless, there are very limited evidences concerning effectiveness and cost-effectiveness of TB screening, particularly conducted in a national scale. In this study, we conducted a systematic review and cost-effectiveness analysis to explore effectiveness and cost-effectiveness of TB screening in Korea. According to the systematic review, there were limited evidences to support effectiveness of TB screening. The number of studies included in the analysis were very limited that it was not available to compare the effectiveness of screening between population screened and non-screened, and to assess the effectiveness of screening by screening cycles and the advantages of early detection of each screening strategy. In addition, there were not sufficient evidences concerning harms of TB screening and treatments. In our analysis, CXR was found to have higher sensitivity and specificity in screening of general public. However, the level of evidence was low since only few studies were included and these studies were not fully qualified. As for an economic evaluation, a cost-effective analysis was conducted from the Korean health care system perspective. According to the current national health screening policy, base case analysis was performed on the TB screening for asymptomatic people aged over >40 with CXR in 2-years. In our base-case analysis, CXR every 2 years was not cost-effective compared with no screening (ICER: 98,190,000 KRW) in people aged over 40 years old. CXR in 3 years was more cost-effective than CXR in 2 years. Theses results were consistent in anlaysese with people >20 year old. In terms of target screening, there was no study available for deriving sensitivity of TST and IGRA. Only few studies were available for analysis of specificity. The specificity of IGRA was higher than that of TST, which however, only applicable to a specific group, particularly health care workers. Consequently, due to the limited evidence, we could not reach conclusion that national CXR screening is effective in Korea. To prove effectiveness of the national TB screening, more studies such as long-term cohort study or randomized control trials needed to be conducted. Furthermore, more researches on TB epidemiology and diagnostic accuracy of different screening strategies are needed. In cost-effective analysis of specific groups of over 40 years of age, annual screening with CXR/TST(15mm cut-off) was most cost effective in LTBI screening. This result was consistent when the age range was expanded to specific groups over 20. However, if the tuberculosis incidence was equal to the general public, and only the transmission probability was higher(i.e. teachers), screening for LTBI was not cost effective compared with no-screening. From the results of sensitivity analysis, screening rate was the most influential variable affecting cost effectiveness. In particular, the screening rate of the second screening test after the chest X-ray was most influential. The screening test completion rate is currently very low. Even in cases where tuberculosis is suspected, many are not fully diagnosed and treated. This prevents the early diagnosis and infection control, therefore it is difficult to expect tuberculosis screening to be effective. To improve tuberculosis screening to become more economically efficient, future screening policy must target to increase the screening rate, in particular the confirmatory test rate for TB, after the chest X-ray performed.

국문 초록 (Abstract)

현재 국가건강검진으로서 폐결핵 검진이 이루어지고 있으나, 검진의 유용성 및 비용-효과성에 대한 선행연구는 부족한 실정임 체계적 문헌고찰을 수행 결과, 현재까지 근거의 양이 매우 적어 체계적 문헌고찰 프로토콜 상에서 계획했던 일반 무증상 대상에서 검진군과 비검진군의 선별검사의 효과 차이, 검진 주기별 효과 차이, 조기 발견에 따른 이점 비교를 실시할 수 없었으며 검진법과 치료법 관련한 위해에 대한 근거도 부족하였음. 폐결핵 선별검사의 진단 정확도에 대한 분석 결과, 일반 검진을 위한 흉부 X-선 검사는 민감도와 특이도가 높은 것으로 파악되었으나 포함된 문헌의 수가 적고 문헌의 비뚤림 위험 및 비직접성의 한계로 근거수준은 낮게 평가 되었음 비용-효과 분석에서는 현행 국가건강검진 방식인 40세 이상 무증상 일반 성인을 대상으로 흉부방사선촬영(CXR) 검진을 시행하는 경우를 기본 모형으로 설정하였으며, 국가 검진에서 폐결핵 의심소견자로 확인된 대상자에 대해 확진검사를 시행하는 방법을 반영하여 보건의료체계관점에서 폐결핵 검진의 비용-효과분석을 수행하였음. 분석 결과, 40세 이상 일반 성인을 대상으로 2년마다 폐결핵검진을 반복 시행하는 경우 비검진 대비 QALY기준 ICER는 9,819만원으로 안정훈 등(2012)의 연구에서 보고된 국내 지불용의수준(3,050만원)으로 볼 때 비용-효과적이지 않았음. 검진간격을 현행 2년에서 3년으로 연장한 경우 효과는 낮으나 비용이 절감되는 결과를 보여 CXR 검사를 3년 간격으로 시행하는 것이 가장 비용-효과적인 것으로 나타남 목표 검진을 위한 TST, IGRA 검사는 민감도 분석에 포함되는 연구는 없었으며 특이도 분석만 가능하였고 TST 검사에 비해 IGRA 검사의 특이도가 더 높은 것으로 나타남. 그러나 결핵 감염에 대한 진단정확도 중 참고표준대상을 가정하여 특이도만이 평가되는 한계가 있으며 정확한 목표 검진 대상 중 보건의료종사자에 대한 근거만 확인할 수 있었음. 또한 이들 집단의 검사관련 위해 및 치료관련 위해에 대한 근거도 제한적이었음. 결론적으로, 본 체계적 문헌고찰을 통해 국가 폐결핵 검진에 대한 건강 이득을 판단할 수 있는 근거가 부족하여 명확한 결론을 내릴 수 없었음. 향후 폐결핵 검진의 효과를 직접적으로 입증할 수 있는 무작위대조 임상시험이나 장기간 코호트 연구가 요구되며 국내 검진 효과를 알아보기 위해서는 유병률 조사나 검진 자료를 기반으로 한 기초 역학 연구 및 검진법의 진단정확도를 평가하는 연구도 수행할 필요가 있음 40세 이상 특정집단(결핵 발생률, 결핵 전파력이 일반인에 비해 높은 군; 예, 보건의료종사자)을 대상으로 잠복결핵을 진단하는 목표 검진 전략 간에는 CXR/TST(15mm 기준) 검사를 1년마다 시행하는 것이 가장 비용-효과적인 전략으로 분석됨. 이러한 결과는 20세 이상으로 검진시작연령을 낮췄을 때도 동일하였음. 그러나 결핵 발생률은 일반인과 동일하고 결핵 발생시 전파력이 높은 집단(예, 교사)을 대상으로 잠복결핵 검진을 시행하는 것은 검진을 시행하지 않는 경우에 비해 비용-효과적이지 않았음. 임계값 분석에서는 IGRA의 가격이 현재의 20%수준으로 낮아질 때, CXR/TST전략과 CXR/IGRA전략의 순비용편익이 같아짐 민감도 분석을 시행한 여러 변수 중 수검률이 비용-효과성에 영향을 많이 미치는 것으로 나타남. 특히 CXR 검진 이후 확진을 위한 검사 수진율의 영향이 더욱 컸음. 현재 검진제도 내에서는 폐결핵 검사완료율이 매우 낮은 상황으로 의심소견을 발견한 경우도 폐결핵확진이 이루어지지 않는 실정임. 이는 선별검사를 통한 폐결핵 조기발견을 통해 폐결핵 감염을 줄일 수 없게 되므로 선별검사의 효과를 기대하기 어려움. 따라서 현행 폐결핵검진을 경제적으로 효율적으로 개선하기 위해서는 수검률, 특히 확진 검사의 수진율을 높이려는 정책적 노력이 필요함