(『2011년 시행』 개정고시에 따른) 치과진료건강보험관리 = Management of health insurance system in dentistry

목차 (Table of Contents)

• 목차
• 제1장 건강보험제도의 개요
• Ⅰ. 국민건강보험 = 13
• 1. 제도의 개요 = 13
• 2. 목적 = 13
• 3. 근거법령체계 = 14
• 4. 국민건강보험의 주요연혁 = 15
• 1) 임의보험사업기 = 15
• 2) 피용자 의료보험의 단계적 실시 = 15
• 3) 자영자 의료보험의 부분적 실시 = 15
• 4) 전 국민 의료보험의 달성 = 15
• 5) 의료보험 통합기 = 15
• 5. 국민건강보험의 주요 재원 = 16
• 1) 보험료 = 16
• 2) 국고지원 = 16
• 3) 건강증진기금 지원금 = 16
• 6. 국민건강보험 관련 당사자 = 17
• 1) 보건복지부 = 17
• 2) 국민건강보험공단 = 19
• 3) 건강보험심사평가원 = 19
• 4) 요양기관 = 20
• 7. 국민건강보험제도의 주요내용 = 22
• 1) 가입자 자격관리 = 22
• 2) 보험료 = 23
• 3) 보험급여 = 24
• 8. 요양급여비용 = 28
• 1) 요양급여비용의 산정 = 28
• 2) 요양급여비용 청구 및 지급 = 29
• 3) 우리나라의 진료비지불방식 = 30
• Ⅱ. 의료급여 = 35
• 1. 의료급여제도의 개요 = 35
• 1) 정의 = 35
• 2) 법적 근거 = 35
• 2. 의료급여의 주체 = 36
• 1) 국가 = 36
• 2) 수급군자 = 36
• 3) 건강보험심사평가원 = 37
• 4) 국민건강보험공단 = 37
• 5) 의료급여기관 = 37
• 6) 보장기관 = 38
• 3. 의료급여 비용 업무 체계 = 38
• 제2장 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수
• Ⅰ. 급여 일반원칙 = 41
• 1. 일반기준 = 41
• 2. 요양기관 종별 가산율 = 42
• 3. 차등수가 = 43
• 4. 예외규정 = 44
• 5. 상대가치점수와 진료수가 = 45
• 1) 상대가치점수 개요 = 45
• 2) 상대가치의 구성요소 = 45
• 3) 유형별 환산지수 = 45
• Ⅱ. 요양급여비용 관련 기본사항 = 49
• 1. 가산율 = 49
• 1) 가산율 적용 진료의 종류 = 49
• 2) 공휴일 진료 = 49
• 3) 야간 진료 = 50
• 4) 소아 진료 = 50
• 5) 노인 진료 = 51
• 6) 뇌성마비 또는 정신지체장애인 진료 = 51
• 2. 외래요양급여비용 본인일부부담금 = 51
• 1) 건강보험 본인부담제도 = 51
• 2) 요양기관 종별 본인부담금 적용방법 = 52
• 3) 건강보험의 본인부담금 적용기준 요약표 = 53
• 4) 의료급여의 본인부담금 = 54
• Ⅲ. 행위 급여 목록, 상대가치점수표 및 산정지침 = 57
• 1. 기본 진료료 = 57
• 1) 산정지침 = 57
• 2) 산정요령 = 61
• 2. 검사료 = 62
• 1) 산정지침 = 62
• 3. 영상진단 및 방사선 치료료 = 65
• 1) 산정지침 = 65
• 2) 산정요령 = 67
• 4. 투약 및 조제료 = 70
• 1) 산정지침 = 70
• 2) 산정요령 = 71
• 5. 주사료 = 73
• 1) 산정지침 = 73
• 2) 산정요령 = 74
• 6. 마취료 = 74
• 1) 산정지침 = 74
• 7. 이학요법료 = 76
• 8. 정신요법료〈생략〉 = 77
• 9. 처치 및 수술료 = 77
• 1) 산정지침 = 77
• 10. 치과 처치ㆍ수술료 = 79
• 1) 산정지침 = 79
• 11. 조산료〈생략〉 = 130
• Ⅳ. 행위 비급여 목록 = 131
• 1. 기본진료료 = 131
• 2. 검사료 = 133
• 3. 영상진단 및 방사선 치료료 = 133
• 4∼9.〈생략〉 = 133
• 10. 치과 처치ㆍ수술료 = 134
• 제3장 요양급여비용 명세서 작성
• Ⅰ. 요양급여비용 명세서 작성사례 = 137
• Ⅱ. 요양급여비용 명세서 작성 연습문제 = 191
• 제4장 요양기관 사무관리
• Ⅰ. 요양기관의 신고업무 = 207
• 1. 요양기관 개설신고 = 207
• 1) 의료기관 개설 = 207
• 2) 요양기관지정 신청 = 208
• 2. 요양기관지정의 취소 = 209
• 1) 지정의 취소 = 209
• 2) 지정의 취소일자 = 210
• 3. 요양기관의 변경사항 신고 = 210
• 1) 변경사항의 신고 = 210
• 2) 변경사항 신고의 간편화 = 210
• 3) 변경사항 신고의 종류 = 211
• 4. 치료재료 구입신고 = 217
• 1) 치료재료 신고에 관한 규정 = 217
• 2) 청구매체에 따른 신고방법 = 217
• 3) 치료재료 구입 목록표 서식 작성요령 = 217
• 4) 구입신고 제외품목 = 218
• Ⅱ. 요양급여비용의 청구 = 221
• 1. 일자별 작성ㆍ청구 = 221
• 1) 개요 = 221
• 2) 일자별 청구의 시행목적 = 221
• 3) 외래 명세서 일자별 작성, 청구방법 = 221
• 4) 주 단위 청구의 개념 = 222
• 5) 차등수가 관련 청구 시 = 222
• 6) 일자별 작성 시 진료내역을 보완ㆍ추가 청구방법 = 222
• 2. 청구매체별 청구방법 = 223
• 1) 전자문서 = 223
• 2) 디스켓 또는 CD = 224
• 3) 명세서 = 224
• Ⅲ. 요양급여비용의 심사 및 지급 = 225
• 1. 요양급여비용의 심사 = 225
• 1) 심사의 개념 = 225
• 2) 요양급여비용 심사의 목적 = 225
• 3) 심사기준 = 225
• 4) 심사기간 = 225
• 5) 심사처리절차 = 226
• 6) 심사방법 = 227
• 2. 요양급여의 적정성 평가 = 227
• 1) 요양급여의 적정성 평가의 의의 = 227
• 2) 평가결과에 따른 가감지급 = 227
• 3) 관련 고시 = 228
• 3. 요양급여비용의 지급 = 228
• 1) 지급방법 = 228
• Ⅳ. 심사결과통보 = 229
• 1. 진료비 심사결과통보 방법 = 229
• 2. 심사결과통보서의 확인 및 사후처리 = 229
• Ⅴ. 보완ㆍ누락ㆍ추가청구 = 231
• 1. 보완청구 = 231
• 2. 추가청구 = 232
• 3. 누락청구 = 232
• 4. A. F. K 조정내역 확인 및 처리 = 233
• Ⅵ. 재심사조정청구 및 이의신청 = 235
• 1. 개요 = 235
• 2. 신청방법 = 235
• 1) 업무처리 흐름 = 235
• 2) 재심사조정 청구 = 236
• 3) 이의신청 = 236
• 3. 재심사조정 청구 및 이의신청의 유형 = 237
• 4. 신청서 기재사항 및 증빙서류 = 237
• 5. 전자 이의신청 제도 = 238
• Ⅶ. 요양기관 현지조사 = 241
• 1. 현지조사의 개요 = 241
• 1) 현지조사 목적 = 241
• 2) 현지조사의 의의 = 241
• 3) 법적 근거 = 241
• 4) 현지조사의 종류 = 242
• 2. 조사대상기관 선정과정 = 242
• 3. 업무처리 절차 = 244
• 4. 조사실시 방법 = 245
• 1) 조사 인력 = 245
• 2) 조사대상기간 = 245
• 3) 조사 내용 및 방법 = 245
• 5. 조사결과에 따른 처분 = 246
• 1) 행정처분 및 형사고발 = 246
• 2) 업무정지 = 246
• 3) 과징금 = 246
• 4) 면허자격정지 = 247
• 5) 형사고발 = 247
• 6. 부당청구 = 247
• 1) 부당청구의 개념 = 247
• 2) 관계규정 : 국민건강보험법 제52조 및 제85조 = 247
• 3) 부당청구 상시감시시스템 = 247
• 4) 부당감지지표 분석항목 = 248
• 7. 허위청구 = 248
• 1) 허위청구의 개념 = 248
• 2) 관계규정 = 248
• 8. 현지조사 결과 부당청구 및 허위청구 사례 = 249
• 1) 비 급여 대상 진료 후 건강보험으로 행위료 및 재료대 청구 = 249
• 2) 부당청구유형 = 249
• 3) 실제 진료행위보다 높은 수가 항목으로 대체 청구 = 249
• 4) 기타 = 250
• 9. 기타 법령위반 사항 = 250
• 1) 주된 위반행위 = 250
• 10. 현지조사 후 사후관리 = 251
• 1) 개념 = 251
• 2) 사후관리의 종류 = 251
• Ⅷ. 요양기관 자율시정 통보제도 = 253
• 1. 업무 개요 = 253
• 2. 요양기관 규모에 따른 비교대상군의 구분 = 254
• 3. 자율시정 통보대상 선정기준 = 254
• 4. 진료지표산출 대상기간 = 255
• 5. 자율지표 산출방법 = 255
• 6. 종합점수 산출방법 = 256
• 7. 해제기준 = 257
• 8. 자율시정 대처방안 = 257
• 9. 급여적정성 종합관리제 = 258
• 1) 업무개요 = 258
• 2) 제도시행의 목적 및 기대효과 = 259
• 3) 운영방법 및 실행절차 = 259
• 4) 지표의 종류 = 260
• 5) 지표 산출방법 = 261
• 부록
• 1. 한국표준질병사인 분류기호 = 265
• 1) 호흡계통의 질환 = 266
• 2) 소화계통의 질환 = 267
• 3) 선천 기형, 변형 및 염색체이상 = 287
• 4) 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과 = 290
• 5) 건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인 = 294
• 6) 질병이환 및 사망의 외인 = 297
• 2. 치과치료재료 급여목록 및 상한금액표 = 298
• 3. 요양급여비용 심사내역 사유별 코드 = 309
• 4. 심사불능사유별 세부코드 및 내역 = 310
• 5. 의료관계 행정처분 규칙 = 321