T1 대장암의 내시경 절제 후 치료 전략: 최신 근거 기반 고찰 = Management after Endoscopic Resection for T1 Colorectal Cancer: An Updated Evidence-based Review

국문 초록 (Abstract)

대장암 선별검사 확대와 고해상도 내시경, 영상강화 내시경의 보급으로 조기 병변의 발견이 증가하면서 점막하층 침윤을 포함하는 T1 대장암이 내시경 절제(endoscopic resection, ER)로 치료되는 빈도도 증가하고 있다. 내시경적 절제는 장기 보존이라는 임상적 이점을 제공하지만, 림프절 절제를 포함하지 않으므로 ER 이후 치료 결정은 림프절 전이(lymph node metastasis, LNM) 가능성의 관리로 귀결된다. 따라서 내시경적 절제 후 치료 전략은 절제의 완결성 및 병리 평가의 신뢰도, 병리 기반 전이 위험인자, 환자의 수술 위해와 추적 가능성을 통합해 설계되어야 한다.
현재 임상에서 가장 널리 적용되는 근거축은 유럽 소화기내시경학회(the European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) 권고와 미국 US Multi-Society Task Force (USMSTF) 권고이다. ESGE는 대장 용종절제 및 내시경적 점막절제술(endoscopic mucosal resection)을 포괄하며, 침윤암이 확인되거나 의심되는 경우 병리 위험인자와 절제 완결성에 근거해 추가 치료를 결정하도록 한다[1]. USMSTF는 malignant colorectal polyp (T1 암 포함)의 인지 및 관리 전략을 권고하고[2], 별도의 ER 권고에서 완전 절제와 표본 품질을 강조하여 치료 결정의 출발점이 ER 단계에서부터 확보되어야 함을 분명히 한다[3]. 두 권고에서 비치유절제(non-curative resection)에서는 ER 후 림프절 절제를 포함한 추가적 수술을 원칙으로 논의한다는 점에서 공통적이다.
다만 실제 진료에서는 ‘비치유절제’라는 한 범주 안에 전이 위험이 의미 있게 증가한 경우와 국소 잔존 또는 병리 불확실성이 큰 경우가 함께 포함되면서, 치료가 과도하게 일괄 수술로 단순화되거나 핵심이 흐려지는 문제가 발생할 수 있다. 또한 점막하 침윤 깊이 ≥ 1,000 μm (깊은 점막하 침윤[deep submucosal invasion, DSI])의 해석은 근거가 축적되는 과정에서 이질적 결과가 제시되어 왔고, 현행 권고의 기본축을 유지하면서도 회색지대에서 의사결정을 어떻게 정교화할지에 대한 기술이 필요해졌다[4-6]. 본 종설은 T1 대장암의 ER 후 치료 전략에 대해 주요 권고 사항과 이후 업데이트된 연구들을 근거로 T1 대장암의 내시경적 절제 후 평가에서 우선순위를 결정하는 핵심 요소를 정리하고, 병리 위험인자의 상대적 가중치와 DSI의 임상적 위치를 근거에 기반해 서술하며, 다학제 진료(multidisciplinary team)를 통한 실제 임상에서의 적용에 대하여 논의하고자 한다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Endoscopic resection (ER) is widely employed for early colorectal cancer. However, post-ER management of T1 colorectal cancer requires careful risk stratification for lymph node metastasis (LNM). Current European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines and US Multi-Society Task Force (USMSTF) recommendations consider ER curative when adverse histopathologic features are absent, whereas additional oncologic surgery is recommended following noncurative ER. Recent data indicate that adverse features do not carry equal prognostic weight and should be interpreted in combination with resection quality and specimen accessibility.
Deep submucosal invasion (DSI, ≥ 1,000 μm) remains a criterion for noncurative ER incontemporary recommendations; however, emerging evidence suggests that DSI alone confers a relatively lower absolute risk of LNM compared with DSI accompanied by other high-risk histology. This review summarizes ESGE and USMSTF recommendations, integrates updated evidence on DSI and other adverse histologic predictors (lymphovascular invasion, poor differentiation, and tumor budding), and outlines a practical post-ER approach incorporating pathology, resection quality, patient surgical risk, and shared decision-making.