최신 연구소개 : 대장암 환자의 일촌 가족에서 반복적인 면역화학 분변잠혈검사가 진행성 대장 종양의 발견에 효과적인가? = RESEARCH UPDATE : Are Repeated Fecal Immunochemical Tests Effective for Detecting Advanced Colorectal Neoplasia in First-degree Relatives of Patients with Colorectal Cancers?

국문 초록 (Abstract)

요약: 대장암 환자의 일촌 가족(first-degree relatives)은 대장암의 평균 위험(average risk)을 보이는 무증상의 일반인구에 비하여 대장암의 발병 위험이 높은 것으로 알려져 있다. 대장내시경검사는 일반적으로 대장암 환자의 일촌 가족의 대장암 검진을 위한 검사방법으로 추천되고 있지만, 대장내시경검사와 비침습적인 다른 검사 간의 대장암을 발견하는 임상적 효능을 비교한 전향적인 연구는 아직까지 부족한 실정이다. 따라서 Quintero 등1은 대장암 환자의 일촌 가족을 대상으로 매년 1회씩 3년간 반복적인 면역화학 분변잠혈검사(fecal immunochemical tests, FIT)가 1회의 대장내시경검사와 동등하게 진행성 대장종양(advanced colorectal neoplasia)을 발견할 수 있는지를 평가하는 전향적인 무작위배정비교 연구를 시행하였다. 2006년부터 2010년까지 스페인의 약 375,000명이 거주하는 지역에서 가족 구성원 중 한 명이 대장암으로 진단된 시점에 대장암 고위험군 전문클리닉에 방문할 것을 권유받은 일촌가족 6,472명 중 실제로 클리닉에 방문하여 진료받은 1,918명이 이 연구의 대상이 되었다. 선정기준은 40세 이상이거나 대장암으로 진단된 가족 중 가장 젊은 환자의 연령보다 10세 이하인 무증상의 일촌 가족이면서 이 연구에 동의한 경우로 하였다. 대상자는 반복적인 면역화학 분변잠혈검사 또는 대장 내시경검사군에 각각 1：1로 가족 단위로 무작위 배정되었다. 무작위 배정 후, 이전에 대장암 검진을 받은 적이 있거나, 유전성 대장암 증후군(hereditary colorectal cancer syndrome)에 속하거나, 염증성 장질환 또는 선종, 대장암 등 대장 종양의 과거력이 있는 경우, 직장 출혈, 배변 습관의 변화, 빈혈 등 대장 질환을 의심할 만한 증상이 있는 경우, 또는 중증 기저질환이 있는 경우는 제외하였다. 최종적으로 반복적인 분변잠혈검사군에 784명, 대장내시경검사군에 782명이 배정되었다. 분변잠혈검사군은 매년 1회씩 3년간 연속해서 면역화학 분변잠혈검사(OC-Sensor; Eiken Chemical Co., Tokyo, Japan)를 시행하였다. 진행성 종양 진단의 민감도를 높이기 위하여 대변 1 g당 헤모글로빈 10 mg 이상(1 mL당 헤모글로빈 50 ng 이상)의 낮은 절단값(cut-off)을 양성으로 간주하였으며, 이 경우 6주 이내에 대장내시경검사를 시행할 것을 권유하였다. 분변잠혈검사가 음성인 경우에는 위음성(false-neg-ative) 여부를 판별하기 위하여 연구 종료시점에 대장내시경검사를 시행하였다. 대장내시경검사군으로 배정된 대상자는 대장내시경검사를 시행한 후 결과에 따라 진행성 종양이 없는 경우에는 5년 후, 진행성 종양으로 폴립절제술을 시행한 경우에는 3년 후 추적 대장내시경검사 시행을 권고받았다. 진행성종양은 크기가 10 mm 이상이거나 융모상 구조(tubulovillous or villous architecture) 혹은 고도 이형성(high-grade dysplasia)을 동반한 선종 또는 점막내암(intramucosal carcinoma, pTis)으로 정의되는 진행성 선종(advanced adenoma)이거나, 점막근층(muscularis mucosa) 이상을 침범한 침습암(invasive cancer)으로 정의하였다. 대상자는 본인에게 배정된 검사를 원하지 않을 경우 반대의 검사를 선택할 수 있도록 허용되었다. 주요 평가지표(main study outcome)는 양군 간의 진행성 종양을 검출할 확률(probability)의 비교로 하였고, 그 차이의 절대값이 95% 신뢰구간(95% confidence interval)으로 ±3% 오차를 벗어나지 않는 경우를 ‘동등하다’고 정의하였다. 연구 결과 양 군 간에 인구학적 특성과 각 검사의 순응도에 있어서는 차이가 없었지만, 분변잠혈검사군에서 대장내시경으로 변경을 원한 대상자가 대장내시경검사군에서 분변잠혈검사 시행을 원한 대상자보다 유의하게 많았다(6.5% vs. 1.9%; p＜0.001). 그리고 실제로 분변잠혈검사를 시행한 대상자748명 중에서 3회 모두 완료한 경우는 37.5%에 불과하였으며, 2회와 1회만 시행한 경우는 각각 35.1%, 27.3%였다. 분변 잠혈검사에서 양성 판정을 받은 112명(15.5%)은 모두 대장내시경검사를 시행하였고 29명에서 진행성 종양이 발견되었으며, 그 중 23명(79.1%)은 첫 번째 분변잠혈검사에서 양성 판정을 받은 대상자였다. 반면, 대장내시경검사를 시행한 대상자 798명 가운데 48명(6.0%)에서 진행성 종양이 확인되었는데, 이는 분변잠혈검사를 시행하여 발견된 진행성 종양(4.0%)과 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.08). 검진의향 분석(intention-to-screen analysis) 결과 진행성 종양의 발견율은 대장내시경검사군이 분변잠혈검사군보다 약간 높은 경향성을 나타냈지만 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으며(5.6% vs. 4.2%; p=0.14), 이는 계획서순응 분석(per-protocol analysis)에서도 동일한 결과를 보였다(5.8% vs. 3.9%; p=0.08). 또한 분변잠혈검사의 참여도가 대장내시경검사보다5-20% 더 높다고 가정하고 시행한 동등성 분석(equivalence analysis) 결과, 대장내시경검사와 반복적인 분변잠혈검사의 진행성 종양의 발견율 차이는 모든 설정된 참여도에서 95%신뢰구간으로 ±3% 오차를 벗어나지 않았다. 즉, 각 검사의 참여도에 관계없이 대장내시경검사와 반복적인 분변잠혈검사의 진행성 종양의 발견율에는 차이가 없었다. 진행성 종양 1개를 발견하기 위하여 검진을 받아야 하는 대장암 환자의 일촌 가족의 수는 분변잠혈검사군에서 25명, 대장내시경검사군에서 16명이었다. 그러나 실제로 시행한 대장내시경검사를 기준으로 하면, 대장내시경검사군(18명)이 분변잠혈검사군(4명)보다 1개의 진행성 종양을 발견하기 위하여 대장내시경검사를 필요로 하는 대상자 수가 4배 이상 더 많았다. 마지막으로 대장내시경 추적검사 결과, 41개의 진행성 종양 중 16개(39%)는 분변잠혈 검사에서 놓친 것으로 확인되었지만 그 중대장암이 포함된 경우는 없었다. 결론으로 매년 1회씩 3년간 반복적인 면역화학 분변잠혈검사는 대장암의 고위험군인 대장암 환자의 일촌 가족에서 진행성 종양을 발견하는 데 있어 대장내시경검사와 동일한 진단적 효능을 보인다. 그러므로 면역화학 분변잠혈검사가 대장내시경검사보다 높은 검사 순응도를 보이는 지역에서는 분변잠혈 검사가 대장내시경을 대체하여 대장암 환자의 일촌 가족에서 진행성 종양을 발견하기 위한 검진방법으로 고려될 수 있으며, 이로 인하여 불필요한 대장내시경검사를 줄이는 효과를 기대할 수 있겠다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Equivalency of Fecal Immunochemical Tests and Colonoscopy in Familial Colorectal Cancer Screening

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